《素問》五臟病機在臨床的應(yīng)用
：本文介紹了作者在臨床上運用《素問》病機十九條中“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”、“諸寒收引，皆屬于腎”、“諸氣(月賁)郁，皆屬于肺”、“諸濕腫滿，皆屬于脾”四條經(jīng)文的體會。
《素問·至真要大論》歸納的病機十九條，幾千年來一直指導(dǎo)著中醫(yī)臨床醫(yī)生的辨證施治，是辨證求因，審因施治的準(zhǔn)則。今就其中的臟腑病機在臨床應(yīng)用的體會略以舉隅，以求同道指正。
“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”
臨證凡見頭暈?zāi)垦?、震顫動搖、抽搐或癥狀倏來倏逝者，皆為內(nèi)風(fēng)所致，病機所及之臟多屬于肝。肝藏血，開竅于目，主筋，風(fēng)氣通于肝，肝為體陰用陽之臟，肝陰不足，肝失柔潤，諸筋失于濡養(yǎng)則可見于抽搐、抖動、震顫、痙攣等；肝失條達，肝郁陽亢則有頭暈?zāi)垦＃鮿t氣血逆亂而昏仆等癥。病機已明示于醫(yī)家，病及內(nèi)臟，而責(zé)之于肝，故指導(dǎo)臨床從肝論治則不言而喻。然治肝之法，有疏肝、柔肝、養(yǎng)肝、平肝、清肝等諸法，必當(dāng)辨其病因之由而施法處方。
病案一：頭痛風(fēng)動，柔肝論治
唐××，女，65歲，醫(yī)?？ㄌ枺?000578416-02。初診日期：2003年12月10日。頭持續(xù)性作脹、掣痛8年。病人自訴，自1995年起，睡眠漸差，整日重脹頭暈不爽，終致頭痛不休，且伴腦中噼啪作響。在上海某市級醫(yī)院作顱腦CT及腦電圖檢查，均無異常提示，腦血流測定為基底動脈供血不足。時診：頭痛抽掣昏脹，雙眼沉重有壓迫感而難睜開，雙目干澀充血。頭痛劇烈時可有不自主頭搖動。夜失眠，心煩易怒，口干入夜尤甚，皮膚干燥，常有皮疹起伏瘙癢，二便尚調(diào)。舌質(zhì)暗紅，苔薄淡黃少津。初觀此頭痛為肝陽亢盛之屬，然細辨患者頭痛劇時有頭動搖，腦中風(fēng)響，皮疹起伏，此乃風(fēng)之征象，雙目干澀，口干夜甚又為肝陰虛之見。故辨其證屬肝陰不足，水不涵木，陽亢風(fēng)動。治擬滋水涵木，清平肝風(fēng)，佐以解郁活血。擬方：女貞子、桑椹子、生地、龜板各15g，龍膽草6g，生山梔10g，夏枯草20g，珍珠母、石決明各30g，天麻12g,，鉤藤15g，赤芍、丹皮、郁金、紅花、桃仁各10g，丹參15g，炒地龍30g，全蝎3g，炒棗仁30g，7劑。藥后頭痛目脹霍減，病人形容為頭部揭去一層殼，眼部搬去兩塊鉛，夜能入寐但易醒。再診見雙目仍充血，急躁易怒，且有潮熱陣作。舌質(zhì)暗紅，苔薄，脈滑。初已見效，守法繼進。上方去女貞子、桑椹子，加青龍齒30g，百合15g，知母10g，續(xù)服7劑。
三診：頭痛程度大減，且僅局限于巔頂，雙目充血基本消退，睜開正常，口干稍覺，皮疹復(fù)現(xiàn)，瘙癢脫屑。上方去川楝子、紅花，加紫草20g，凌霄花15g，白鮮皮15g，14劑。此后守法略事加減，服藥共二月余，頭痛基本消失。勞累用腦過度偶有發(fā)作，但能自緩。按：此證歷經(jīng)8年，雖無明顯器質(zhì)病變，但患者卻倍受痛苦。觀前醫(yī)之法，有清肝瀉火龍膽湯之意，有活血化瘀、通絡(luò)止痛之用，亦有重鎮(zhèn)潛陽平肝之圖，均不失為治療頭痛之常法。筆者蹈前人之路，幸有捷徑，棄單一之法，取諸法之融，增其滋水柔肝之用，且為君藥之主，竟獲良效，實切中其肝為體陰用陽之器，肝之舒緩條達，全賴陰血之濡養(yǎng)，體失所養(yǎng)，用之陽亢，陽亢風(fēng)動則諸證疊起。單施清肝平肝，強制難平，更耗其陰，而滋水涵木以柔肝體，育陰而熄內(nèi)風(fēng)則平肝清肝之效托顯，頭痛自解。
“諸寒收引，皆屬于腎”
寒主收引，指寒邪具有收縮、牽引、內(nèi)斂之特性，具體癥狀可表現(xiàn)出腠理的閉塞，經(jīng)絡(luò)筋脈的收縮、拘攣，氣血的凝滯，而見有肢體關(guān)節(jié)疼痛、脘腹急痛，即《素問·舉痛論》言：“寒則氣收?！痹谖迮K病機中，認為內(nèi)寒所生，多由腎陽之衰所致。腎為先天之本，內(nèi)藏元陰元陽，能溫煦激發(fā)全身的臟腑、經(jīng)絡(luò)、形體、官竅之陽，腎陽能促進機體之運動、興奮和氣化之功能，所以腎陽旺則全身之陽氣皆旺，腎陽虛則全身之陽皆衰，張介賓《類經(jīng)圖翼·大寶論》強調(diào)指出：“天之大寶，只此一丸紅日；人之大寶，只此一息真陽?！惫誓I陽不足，寒從內(nèi)生，臟腑、經(jīng)絡(luò)、筋脈、形體、諸竅、諸骸均失溫養(yǎng)而見功能低下，氣血運行遲緩，筋脈痙攣拘急、收引、疼痛，伴有畏寒肢冷，面色蒼白，精神委靡等。當(dāng)然陰寒所勝，應(yīng)辨內(nèi)外之由，外邪入侵，客于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)也可見拘攣疼痛，如侵于關(guān)節(jié)則疼痛屈伸不利，客于太陽之經(jīng)絡(luò)可見項背僵硬不舒、頭痛等癥，但外寒多可引動內(nèi)寒，影響到腎陽，故《內(nèi)經(jīng)》五臟病機中強調(diào)諸寒之癥狀表現(xiàn)均應(yīng)重視溫腎之陽。
病案二：寒滯痛經(jīng)，溫腎論治
周××，女，26歲，未婚，門診號：022377。初診日期：2003年7月2日。原發(fā)痛經(jīng)10年。患者15歲初潮不久始現(xiàn)痛經(jīng)，且背部常發(fā)皮疹痤瘡起伏。近年來月經(jīng)周期推遲，痛經(jīng)漸重，經(jīng)行第一天小腹開始隱痛，并漸加劇，伴頭痛泛嘔，面色蒼白，冷汗，需服止痛片方可緩解。曾服中藥1年，初服藥痛經(jīng)減輕，但兩個月經(jīng)周期后，腹痛更甚，又添頭痛，故放棄治療?？淘\：末次月經(jīng)6月29日，前次5月10日，現(xiàn)未凈，小腹墜痛如絞，伴頭痛，嘔吐1次，后服止痛片得漸緩。平素小腹及腰骶部畏寒喜暖，卻常感口干喜熱飲，帶下量多質(zhì)稀，近數(shù)月來，月經(jīng)周期遲后15-25天左右。B超檢查：子宮、附件未提示異常，背部見有散發(fā)性皮疹。舌尖紅，苔薄白，脈細澀。方以《金匱要略》溫經(jīng)湯加減：吳茱萸3g，艾葉3g，桂枝6g，當(dāng)歸12g，川芎6g，生姜5g，制牛膝9g，烏藥9g，白芍12g，香附9g，川連3g，菟絲子15g，蓯蓉15g，杜仲15g，紅花9g，炙甘草6g，肉桂3g。經(jīng)行前于上方中加細辛、全蝎以增強溫通化瘀止痛之力，而細辛、吳茱萸又可上巔頂通腦絡(luò)而治頭痛。此法調(diào)治后第1個月經(jīng)周期痛經(jīng)明顯有減，頭痛、嘔吐未作，經(jīng)周期遲后6天，背部皮疹隱而偶發(fā)，原方略事出入調(diào)治3個月經(jīng)周期，痛經(jīng)基本已平，僅在經(jīng)行時稍有少腹墜脹。月經(jīng)周期落后僅2-3天。囑經(jīng)后服烏雞白鳳丸滋補溫養(yǎng)精血，經(jīng)前服用暖附暖宮丸，以溫腎暖宮，成藥緩圖善后以固療效。
按：該女有腰骶少腹畏寒喜暖，帶稀而量多，為虛寒內(nèi)盛可見?！爸T寒收引，皆屬于腎”，腎中命火，系人身陽氣之根本。腎陽虛，沖任、胞宮失于溫煦，每于經(jīng)行，血海空虛，內(nèi)寒更盛，則胞絡(luò)收引拘急則痛經(jīng)作。陽虛血寒，久不得溫解，則血行滯緩，寒瘀交結(jié)，痛經(jīng)更甚且經(jīng)水周期延遲。腎主骨生髓通于腦，若寒凝血瘀阻于腦絡(luò)則頭痛。腎陽不能溫煦脾胃，中焦寒盛，胃氣失于和降，則可嘔吐。腎陽虛不能蒸化水液而上承于口，故患者常有口干之現(xiàn)，然畢竟虛寒之本，雖有口干但思熱飲。心火上炎不能下溫腎水則見舌尖紅，此證應(yīng)屬虛寒痛經(jīng)。遵“諸寒收引，皆屬于腎”之旨，以溫腎暖宮，散寒通脈為治則。方中肉桂、吳茱萸、艾葉，溫經(jīng)散寒通脈；烏藥、香附，溫散陰寒，行氣止痛；白芍、甘草緩急止痛。前均以溫散已凝之寒，通緩已滯之脈為首要。菟絲子、蓯蓉，溫補腎陽，培補命門為治本；當(dāng)歸、川芎、紅花，養(yǎng)血活血調(diào)經(jīng)以溫行血運，化其血瘀，半夏和胃降逆，共以為佐。川連、肉桂，清心火，引浮陽下歸真元以為使。
“諸(月賁)氣郁，皆屬于肺”
肺為五臟之華蓋，主一身之氣，司呼吸而喜宣降。是五臟中與氣關(guān)系最密切之臟，肺對全身的氣機起著調(diào)節(jié)的作用，肺之宣降呼吸即是氣機的升降出入在肺中的具體表現(xiàn)。而肺氣的升降出入又帶動著全身的氣機進行著升降出入的運動。肺的肅降正常，則呼吸勻調(diào)，呼濁吸清，氣之生成與氣機調(diào)暢也就能保持正常。肺的宣發(fā)正常，則能宣散衛(wèi)氣于全身，發(fā)揮固表御邪，溫養(yǎng)臟腑、肌肉、皮毛，調(diào)控腠理開合等作用。而一旦肺氣失宣，則會出現(xiàn)衛(wèi)氣閉郁，易受外感，惡寒無汗，或汗?jié)癫坏眯付∧w疹痤郁癤。若肺氣失降，水道失通，則痰濕壅滯，氣促胸滿等。故《內(nèi)經(jīng)》提綱挈領(lǐng)，高度總結(jié)，凡見有氣機(月賁)郁，胸滿壅滯者，從肺論治，宣肺、降肺、肅肺、開宣(月賁)郁以暢通氣機，順氣之升降而為之。
病案三：胸悶喘息，通腑肅肺
邱××，男，37歲，門診號：020939，初診日期：2003年11月30日。主訴：胸悶，喘促一周。近周來，自覺胸中憋悶重壓感，喘促息滿，口干思飲，飲不解渴，偶有咳嗽，咯痰不暢，大便素干結(jié)難解，常數(shù)日一行，病人自稱身體向壯無疾，望舌質(zhì)微紅，苔黃濁少津，脈沉滑，就診時，病人飲水不斷，且息粗氣促，辨證屬肺燥失降，治以潤燥宣肺清肅，方用清燥救肺湯加減：玄參15g，麥冬15g，生地11g，麻仁15g，枇杷葉12g，鮮蘆根30g，冬桑葉12g，生甘草6g，冬瓜子2g，7劑。然時過3天，患者再臨，訴上藥服后，喘悶未解，大便2天1次，雖有所見軟，但粘滯難行，反排出量少，更增腹脹之苦，故余劑未盡再診。展前方，心思量，莫非是前辨證有誤？然謬在何處？細斟酌其主訴，胸悶憋喘氣促為主，而非咳喘。經(jīng)云：“諸氣(月賁)郁，皆屬于肺”，所涉之臟在于肺無疑，但肺氣不降而壅滿胸中，病機何在？忽思病人大便素干結(jié)，數(shù)日乃行，肺與大腸相表里，腑氣不通，肺氣不降，若腸腑一通，豈不是肺氣得通降，胸滿得寬而氣促喘息可平？前之著眼于燥，而疏忽于氣，潤而不通怎收良效？復(fù)立通腑瀉肺之法，方以瀉白承氣湯加減，三劑便通氣降而喘促平。
理肺主一身之氣，為華蓋之臟，肺氣的宣發(fā)、肅降直接影響著全身氣機的升降調(diào)暢，尤其上焦氣壅(月賁)郁，更是與肺氣不得宣降直接關(guān)系，然肺雖為主氣之臟，但令肺氣失于宣降之因并非僅肺一臟，誠如《素問·咳論》言：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也?！敝T氣(月賁)郁，從肺表現(xiàn)，但治病求本，尚需尋根究因。本案一診失治，未重氣逆而輕從燥論，二診中的，從氣滿息促仍肺氣壅滯失肅之外在表象，推其腑氣不通，阻其肺氣肅降為其病本，表里相系，通腑仍為瀉降肺之壅滯之氣，不失經(jīng)文訓(xùn)導(dǎo)之意。
“諸濕腫滿，皆屬于脾”
脾主運化升清，統(tǒng)攝血液。脾之運化，包括運化水谷與水液。飲食入胃，在脾氣的運化下，腐熟吸收，化生精微，轉(zhuǎn)輸周身，營養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)、四肢百骸、表里內(nèi)外，故《素問·厥論》有言：“脾之為胃行其津液者也?！薄端貑枴て娌≌摗酚醒裕骸胺蛭逦度肟冢赜谖?，脾為之行其精氣。”而脾主運化水濕功能體現(xiàn)在水液代謝中的有調(diào)節(jié)、推動、運轉(zhuǎn)作用。將人體所需之水液吸收轉(zhuǎn)化，布散全身而發(fā)揮滋養(yǎng)濡潤作用，同時也將利用后的多余水液，及時轉(zhuǎn)輸于肺和腎臟，通過肺之宣降，通調(diào)水道；腎之氣化，轉(zhuǎn)化為汗液、尿液而排出體外。因此，一旦脾之運化失健，水液代謝失調(diào)，不能正常利用和排出，則停滯潴留在體內(nèi)，產(chǎn)生水濕痰飲、腫滿等病理變化，臨床常見脾虛生濕水腫，及水濕痰飲滯留在肌膚、經(jīng)絡(luò)、腸胃等處，因痰濕而腫滿的病機變化與脾臟功能失調(diào)有密切關(guān)系，故治療上要考慮脾的功能特性來論治。
病案四：痰濕閉經(jīng)，從脾論治。
益××，女，27歲，門診號：2007679，初診日期：2001年7月28日?；颊咦?8年始間斷性停經(jīng)，每遇停經(jīng)3個月不行則自服安宮黃體酮促經(jīng)，形體漸胖。B超示：子宮：35mm×34mm×21mm，右側(cè)卵巢（ROV）：16mm×14mm×13mm，左側(cè)卵巢（LOV）：16mm×15mm×12mm。激素測定：黃體生成素（LH）：20.4mIu/ml，促卵泡成熟素（FSH）：9.6mIu/ml，比值>2。時診：末次月經(jīng)4月中旬，因已有三個月經(jīng)水未行，故來診前一天已自服安宮黃體酮。病人平素胸悶短氣，咽中痰粘，四肢欠溫，體胖（身高：160 cm，體重：73kg），帶下質(zhì)稀，近1年來量漸少，大便干稀不調(diào)。舌質(zhì)暗紫，苔薄白，脈細。證屬痰濕阻滯，壅塞沖任胞絡(luò)。因其已服黃體，故先行疏通氣血，順勢利導(dǎo)，并囑測基礎(chǔ)體溫。
二診8月25日，8月5日經(jīng)行，量少，6天凈，基礎(chǔ)體溫至今36.3-36.4℃，平臺走勢未上升。自訴除前癥外，而有口淡乏味，口干不思飲。舌脈同前。治擬運脾化濕，理氣行滯，活血調(diào)經(jīng)。方用六君四物湯加減：白術(shù)12g，蒼術(shù)12g，陳皮12g，半夏12g，茯苓15g，香附15g，當(dāng)歸15g，川芎6g，砂仁6g，炒山藥15g，炒谷麥芽各15g，川樸9g，石菖蒲12g，蓯蓉15g，仙茅15g，仙靈脾15g，炒補骨脂15g，14劑。囑觀察基礎(chǔ)體溫變化。三診9月8日，經(jīng)期已過而經(jīng)水未按時而至，基礎(chǔ)體溫于9月2日上升至36.5～36.7℃，現(xiàn)已持續(xù)5天，咽中痰粘已消，仍感胸悶不舒，大便已實，日行1次，法已奏效，于上方加全瓜蔞15g，紅花10g，桂枝6g，川牛膝10g，益母草30g，再繼7劑。四診9月15日，患者欣告，9月12日經(jīng)行量正常，有塊，稍有腹痛。后守上法于前方隨兼癥出入，每于基礎(chǔ)體溫上升10天左右加活血行氣之品，當(dāng)血海盈滿之時則行推動之力，順勢而促其溢泄。后分別于2001年10月28日、12月7日及2002年1月10日、2月21日每月不服用黃體而經(jīng)水能自行，周期稍有遲后，患者堅持服藥近1年。自2002年6月始間歇服中藥，周期維持在30～40天，體重由原73kg減至65kg。2003年1月電話隨訪，月經(jīng)沿正常而行。
按：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，痰濕內(nèi)盛，責(zé)之脾失健運，痰濕困阻，陽氣不運水濕，不能蒸化上承，故胸悶，痰粘，四肢不溫，口干不思飲；水液不能布運，而濕聚痰盛，阻滯氣血，壅塞沖任則經(jīng)閉不行。此例病在沖任，因在脾虛，病機在痰濕，故從健脾入手，健脾氣，振脾陽，化痰濕，并培腎元而溫脾土，氣化水濕而驅(qū)痰阻，并疏理阻滯之胞絡(luò)，使氣血生化正常，沖任充盈，地道通暢而經(jīng)水按時而至。
病機分析在臨床的應(yīng)用
《素問·至真要論》歸納的病機十九條，幾千年來直指導(dǎo)著中醫(yī)臨床醫(yī)生的辨證施治，是辨證求因，審因施治的準(zhǔn)則。
“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”
臨證凡見頭暈?zāi)垦?、震顫動搖、抽搐或癥狀倏來倏逝者，皆內(nèi)風(fēng)所致，病機所及之臟屬于肝。肝藏血，開竅于目，主筋，風(fēng)氣通于肝，肝為體陰用陽之臟，肝陰不足，肝失柔潤，諸筋失于濡養(yǎng)則可見于抽搐、抖動、震顫、痙攣等；肝失條達，肝郁陽亢則有頭暈?zāi)垦?，甚則氣血逆亂而昏仆等癥。病機已明示于醫(yī)家，病及內(nèi)臟，而責(zé)之于肝，故指導(dǎo)臨床從肝論治則不言而喻。然治肝之法，有疏肝、柔肝、養(yǎng)肝、平肝、清肝等諸法，必當(dāng)辨其病因之由而施法處方。
病案一：頭痛風(fēng)動，柔肝論治
唐××，女，65歲。初診日期：2003年12月10日。頭持續(xù)性作脹、掣痛8年。病人自訴，自1995年起，睡眠漸差，整日重脹頭暈不爽，終致頭痛不休，且伴腦中噼啪作響。在上海某市級醫(yī)院作顱腦CT及腦電圖檢查，均無異常提示，腦血流測定為基底動脈供血不足。時診：頭痛抽掣昏脹，雙眼沉重有壓迫感而難睜開，雙目干澀充血。頭痛劇烈時可有不自主頭搖動。夜失眠，心煩易怒，口干入夜尤甚，皮膚干燥，常有皮疹起伏瘙癢，二便尚調(diào)。舌質(zhì)暗紅，苔薄淡黃少津。初觀此頭痛為肝陽亢盛之屬，然細辨患者頭痛劇時有頭動搖，腦中風(fēng)響，皮疹起伏，此乃風(fēng)之征象，雙目干澀，口干夜甚又為肝陰虛之見。故辨其證屬肝陰不足，水不涵木，陽亢風(fēng)動。治擬滋水涵木，清平肝風(fēng)，佐以解郁活血。擬方：女貞子、桑椹子、生地、龜板各15g，龍膽草6g，生山梔10g，夏枯草20g，珍珠母、石決明各30g，天麻12g,，鉤藤15g，赤芍、丹皮、郁金、紅花、桃仁各10g，丹參15g，炒地龍30g，全蝎3g，炒棗仁30g，7劑。藥后頭痛目脹霍減，病人形容為頭部揭去一層殼，眼部搬去兩塊鉛，夜能入寐但易醒。再診見雙目仍充血，急躁易怒，且有潮熱陣作。舌質(zhì)暗紅，苔薄，脈滑。初已見效，守法繼進。上方去女貞子、桑椹子，加青龍齒30g，百合15g，知母10g，續(xù)服7劑。
三診：頭痛程度大減，且僅局限于巔頂，雙目充血基本消退，睜開正常，口干稍覺，皮疹復(fù)現(xiàn)，瘙癢脫屑。上方去川楝子、紅花，加紫草20g，凌霄花15g，白鮮皮15g，14劑。此后守法略事加減，服藥共二月余，頭痛基本消失。勞累用腦過度偶有發(fā)作，但能自緩。按：此證歷經(jīng)8年，雖無明顯器質(zhì)病變，但患者卻倍受痛苦。觀醫(yī)之法，有清肝瀉火龍膽湯之意，有活血化瘀、通絡(luò)止痛之用，亦有重鎮(zhèn)潛陽平肝之圖，均不失為治療頭痛之常法。筆者蹈前人之路，幸有捷徑，棄單一之法，取諸法之融，增其滋水柔肝之用，且為君藥之主，竟獲良效，實切中其肝為體陰用陽之器，肝之舒緩條達，全賴陰血之濡養(yǎng)，體失所養(yǎng)，用之陽亢，陽亢風(fēng)動則諸證疊起。單施清肝平肝，強制難平，耗其陰，而滋水涵木以柔肝體，育陰而熄內(nèi)風(fēng)則平肝清肝之效托顯，頭痛自解。
“諸寒收引，皆屬于腎”
寒主收引，指寒邪具有收縮、牽引、內(nèi)斂之特性，具體癥狀可表現(xiàn)出腠理的閉塞，經(jīng)絡(luò)筋脈的收縮、拘攣，氣血的凝滯，而見有肢體關(guān)節(jié)疼痛、脘腹急痛，即《素問·舉痛論》言：“寒則氣收。”在五臟病機中，認為內(nèi)寒所生，多由腎陽之衰所致。腎為先天之本，內(nèi)藏元陰元陽，能溫煦激發(fā)全身的臟腑、經(jīng)絡(luò)、形體、官竅之陽，腎陽能促進機體之運動、興奮和氣化之功能，所以腎陽旺則全身之陽氣皆旺，腎陽虛則全身之陽皆衰，張介賓《類經(jīng)圖翼·大寶論》強調(diào)指出：“天之大寶，只此一丸紅日；人之大寶，只此一息真陽。”故腎陽不足，寒從內(nèi)生，臟腑、經(jīng)絡(luò)、筋脈、形體、諸竅、諸骸均失溫養(yǎng)而見功能低下，氣血運行遲緩，筋脈痙攣拘急、收引、疼痛，伴有畏寒肢冷，面色蒼白，精神委靡等。當(dāng)然陰寒所勝，應(yīng)辨內(nèi)外之由，外邪入侵，客于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)也可見拘攣疼痛，如侵于關(guān)節(jié)則疼痛屈伸不利，客于太陽之經(jīng)絡(luò)可見項背僵硬不舒、頭痛等癥，但外寒多可引動內(nèi)寒，影響到腎陽，故《內(nèi)經(jīng)》五臟病機中強調(diào)諸寒之癥狀表現(xiàn)均應(yīng)重視溫腎之陽。
病案二：寒滯痛經(jīng)，溫腎論治
周××，女，26歲，未婚。初診日期：2003年7月2日。原發(fā)痛經(jīng)10年?；颊?5歲初潮不久始現(xiàn)痛經(jīng)，且背部常發(fā)皮疹痤瘡起伏。近年來月經(jīng)周期推遲，痛經(jīng)漸重，經(jīng)行第一天小腹開始隱痛，并漸加劇，伴頭痛泛嘔，面色蒼白，冷汗，需服止痛片方可緩解。曾服中藥1年，初服藥痛經(jīng)減輕，但兩月經(jīng)周期后，腹痛更甚，又添頭痛，故放棄治療?？淘\：末次月經(jīng)6月29日，前次5月10日，現(xiàn)未凈，小腹墜痛如絞，伴頭痛，嘔吐1次，后服止痛片得漸緩。平素小腹及腰骶部畏寒喜暖，卻常感口干喜熱飲，帶下量多質(zhì)稀，近月來，月經(jīng)周期遲后15-25天左右。B超檢查：子宮、附件未提示異常，背部見有散發(fā)性皮疹。舌尖紅，苔薄白，脈細澀。
方以《金匱要略》溫經(jīng)湯加減：吳茱萸3g，艾葉3g，桂枝6g，當(dāng)歸12g，川芎6g，生姜5g，制牛膝9g，烏藥9g，白芍12g，香附9g，川連3g，菟絲子15g，蓯蓉15g，杜仲15g，紅花9g，炙甘草6g，肉桂3g。經(jīng)行前于上方中加細辛、全蝎以增強溫通化瘀止痛之力，而細辛、吳茱萸又可上巔頂通腦絡(luò)而治頭痛。此法調(diào)治后第1個月經(jīng)周期痛經(jīng)明顯有減，頭痛、嘔吐未作，經(jīng)周期遲后6天，背部皮疹隱而偶發(fā)，原方略事出入調(diào)治3個月經(jīng)周期，痛經(jīng)基本已平，僅在經(jīng)行時稍有少腹墜脹。月經(jīng)周期落后僅2-3天。囑經(jīng)后服烏雞白鳳丸滋補溫養(yǎng)精血，經(jīng)前服用暖附暖宮丸，以溫腎暖宮，成藥緩圖善后以固療效。
按：該女有腰骶少腹畏寒喜暖，帶稀而量多，為虛寒內(nèi)盛可見。“諸寒收引，皆屬于腎”，腎中命火，系人身陽氣之根本。腎陽虛，沖任、胞宮失于溫煦，每于經(jīng)行，血?？仗摚瑑?nèi)寒更盛，則胞絡(luò)收引拘急則痛經(jīng)作。陽虛血寒，久不得溫解，則血行滯緩，寒瘀交結(jié)，痛經(jīng)更甚且經(jīng)水周期延遲。腎主骨生髓通于腦，若寒凝血瘀阻于腦絡(luò)則頭痛。腎陽不能溫煦脾胃，中焦寒盛，胃氣失于和降，則可嘔吐。腎陽虛不能蒸化水液而上承于口，故患者常有口干之現(xiàn)，然畢竟虛寒之本，雖有口干但思熱飲。心火上炎不能下溫腎水則見舌尖紅，此證應(yīng)屬虛寒痛經(jīng)。遵“諸寒收引，皆屬于腎”之旨，以溫腎暖宮，散寒通脈為治則。方中肉桂、吳茱萸、艾葉，溫經(jīng)散寒通脈；烏藥、香附，溫散陰寒，行氣止痛；白芍、甘草緩急止痛。前均以溫散已凝之寒，通緩已滯之脈為首要。菟絲子、蓯蓉，溫補腎陽，培補命門為治本；當(dāng)歸、川芎、紅花，養(yǎng)血活血調(diào)經(jīng)以溫行血運，化其血瘀，半夏和胃降逆，共以為佐。川連、肉桂，清心火，引浮陽下歸真元以為使。
“諸(月賁)氣郁，皆屬于肺”
肺為五臟之華蓋，主一身之氣，司呼吸而喜宣降。是五臟中與氣關(guān)系最密切之臟，肺對全身的氣機起著調(diào)節(jié)的作用，肺之宣降呼吸即是氣機的升降出入在肺中的具體表現(xiàn)。而肺氣的升降出入又帶動著全身的氣機進行著升降出入的運動。肺的肅降正常，則呼吸勻調(diào)，呼濁吸清，氣之生成與氣機調(diào)暢也就能保持正常。肺的宣發(fā)正常，則能宣散衛(wèi)氣于全身，發(fā)揮固表御邪，溫養(yǎng)臟腑、肌肉、皮毛，調(diào)控腠理開合等作用。而一旦肺氣失宣，則會出現(xiàn)衛(wèi)氣閉郁，易受外感，惡寒無汗，或汗?jié)癫坏眯付∧w疹痤郁癤。若肺氣失降，水道失通，則痰濕壅滯，氣促胸滿等。故《內(nèi)經(jīng)》提綱挈領(lǐng)，高度總結(jié)，凡見有氣機(月賁)郁，胸滿壅滯者，從肺論治，宣肺、降肺、肅肺、開宣(月賁)郁以暢通氣機，順氣之升降而為之。
病案三：胸悶喘息，通腑肅肺
邱××，男，37歲。主訴：胸悶，喘促一周。近周來，自覺胸中憋悶重壓感，喘促息滿，口干思飲，飲不解渴，偶有咳嗽，咯痰不暢，大便素干結(jié)難解，常數(shù)日一行，病人自稱身體向壯無疾，望舌質(zhì)微紅，苔黃濁少津，脈沉滑，就診時，病人飲水不斷，且息粗氣促，辨證屬肺燥失降，治以潤燥宣肺清肅.
方用清燥救肺湯加減：玄參15g，麥冬15g，生地11g，麻仁15g，枇杷葉12g，鮮蘆根30g，冬桑葉12g，生甘草6g，冬瓜子2g，7劑。然時過3天，患者再臨，訴上藥服后，喘悶未解，大便2天1次，雖有所見軟，但粘滯難行，反排出量少，更增腹脹之苦，故余劑未盡再診。展前方，心思量，莫非是前辨證有誤？然謬在何處？細斟酌其主訴，胸悶憋喘氣促為主，而非咳喘。經(jīng)云：“諸氣(月賁)郁，皆屬于肺”，所涉之臟在于肺無疑，但肺氣不降而壅滿胸中，病機何在？忽思病人大便素干結(jié)，數(shù)日乃行，肺與大腸相表里，腑氣不通，肺氣不降，若腸腑一通，豈不是肺氣得通降，胸滿得寬而氣促喘息可平？前之著眼于燥，而疏忽于氣，潤而不通怎收良效？復(fù)立通腑瀉肺之法，方以瀉白承氣湯加減，三劑便通氣降而喘促平。
理肺主一身之氣，為華蓋之臟，肺氣的宣發(fā)、肅降直接影響著全身氣機的升降調(diào)暢，尤其上焦氣壅(月賁)郁，更是與肺氣不得宣降直接關(guān)系，然肺雖為主氣之臟，但令肺氣失于宣降之因并非僅肺一臟，誠如《素問·咳論》言：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也?！敝T氣(月賁)郁，從肺表現(xiàn)，但治病求本，尚需尋根究因。本案一診失治，未重氣逆而輕從燥論，二診中的，從氣滿息促仍肺氣壅滯失肅之外在表象，推其腑氣不通，阻其肺氣肅降為其病本，表里相系，通腑仍為瀉降肺之壅滯之氣，不失經(jīng)文訓(xùn)導(dǎo)之意。
“諸濕腫滿，皆屬于脾”
脾主運化升清，統(tǒng)攝血液。脾之運化，包括運化水谷與水液。飲食入胃，在脾氣的運化下，腐熟吸收，化生精微，轉(zhuǎn)輸周身，營養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)、四肢百骸、表里內(nèi)外，故《素問·厥論》有言：“脾之為胃行其津液者也?！薄端貑枴て娌≌摗酚醒裕骸胺蛭逦度肟冢赜谖?，脾為之行其精氣?！倍⒅鬟\化水濕功能體現(xiàn)在水液代謝中的有調(diào)節(jié)、推動、運轉(zhuǎn)作用。將人體所需之水液吸收轉(zhuǎn)化，布散全身而發(fā)揮滋養(yǎng)濡潤作用，同時也將利用后的多余水液，及時轉(zhuǎn)輸于肺和腎臟，通過肺之宣降，通調(diào)水道；腎之氣化，轉(zhuǎn)化為汗液、尿液而排出體外。因此，一旦脾之運化失健，水液代謝失調(diào)，不能正常利用和排出，則停滯潴留在體內(nèi)，產(chǎn)生水濕痰飲、腫滿等病理變化，臨床常見脾虛生濕水腫，及水濕痰飲滯留在肌膚、經(jīng)絡(luò)、腸胃等處，因痰濕而腫滿的病機變化與脾臟功能失調(diào)有密切關(guān)系，故治療上要考慮脾的功能特性來論治。
病案四：痰濕閉經(jīng)，從脾論治。
益××，女，27歲?；颊咦?8年始間斷性停經(jīng)，每遇停經(jīng)3個月不行則自服安宮黃體酮促經(jīng)，形體漸胖。B超示：子宮：35mm×34mm×21mm，右側(cè)卵巢（ROV）：16mm×14mm×13mm，左側(cè)卵巢（LOV）：16mm×15mm×12mm。激素測定：黃體生成素（LH）：20.4mIu/ml，促卵泡成熟素（FSH）：9.6mIu/ml，比值>2。時診：末次月經(jīng)4月中旬，因已有三個月經(jīng)水未行，故來診前一天已自服安宮黃體酮。病人平素胸悶短氣，咽中痰粘，四肢欠溫，體胖（身高：160 cm，體重：73kg），帶下質(zhì)稀，近1年來量漸少，大便干稀不調(diào)。舌質(zhì)暗紫，苔薄白，脈細。證屬痰濕阻滯，壅塞沖任胞絡(luò)。因其已服黃體，故先行疏通氣血，順勢利導(dǎo)，并囑測基礎(chǔ)體溫。
二診8月25日，8月5日經(jīng)行，量少，6天凈，基礎(chǔ)體溫至今36.3-36.4℃，平臺走勢未上升。自訴除前癥外，而有口淡乏味，口干不思飲。舌脈同前。治擬運脾化濕，理氣行滯，活血調(diào)經(jīng)。方用六君四物湯加減：白術(shù)12g，蒼術(shù)12g，陳皮12g，半夏12g，茯苓15g，香附15g，當(dāng)歸15g，川芎6g，砂仁6g，炒山藥15g，炒谷麥芽各15g，川樸9g，石菖蒲12g，蓯蓉15g，仙茅15g，仙靈脾15g，炒補骨脂15g，14劑。囑觀察基礎(chǔ)體溫變化。三診9月8日，經(jīng)期已過而經(jīng)水未按時而至，基礎(chǔ)體溫于9月2日上升至36.5～36.7℃，現(xiàn)已持續(xù)5天，咽中痰粘已消，仍感胸悶不舒，大便已實，日行1次，法已奏效，于上方加全瓜蔞15g，紅花10g，桂枝6g，川牛膝10g，益母草30g，再繼7劑。四診9月15日，患者欣告，9月12日經(jīng)行量正常，有塊，稍有腹痛。后守上法于前方隨兼癥出入，每于基礎(chǔ)體溫上升10天左右加活血行氣之品，當(dāng)血海盈滿之時則行推動之力，順勢而促其溢泄。后分別于2001年10月28日、12月7日及2002年1月10日、2月21日每月不服用黃體而經(jīng)水能自行，周期稍有遲后，患者堅持服藥近1年。自2002年6月始間歇服中藥，周期維持在30～40天，體重由原73kg減至65kg。2003年1月電話隨訪，月經(jīng)沿正常而行。
按：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，痰濕內(nèi)盛，責(zé)之脾失健運，痰濕困阻，陽氣不運水濕，不能蒸化上承，故胸悶，痰粘，四肢不溫，口干不思飲；水液不能布運，而濕聚痰盛，阻滯氣血，壅塞沖任則經(jīng)閉不行。此例病在沖任，因在脾虛，病機在痰濕，故從健脾入手，健脾氣，振脾陽，化痰濕，并培腎元而溫脾土，氣化水濕而驅(qū)痰阻，并疏理阻滯之胞絡(luò)，使氣血生化正常，沖任充盈，地道通暢而經(jīng)水按時而至。
病機是病能中的
部分，病機二字的意思，王冰解釋
“病之機要”，謝利恒解釋為“病之機括”，我們可以把它解釋為引起疾病發(fā)生、癥狀出現(xiàn)與變化以及病情發(fā)展的原因與機理，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“病理”有所近似
病機十九條載于《內(nèi)經(jīng)?素問》二十二卷七十四篇的“至真要
論”。病機十九條的內(nèi)容廣泛，意義十分重要，它涉及病因（外感與內(nèi)傷）、出現(xiàn)各
癥狀的機理、眾
癥狀之間內(nèi)在聯(lián)系、辨證方法等，還通過一種病因能夠引發(fā)幾種不同癥狀與不同病因也能引發(fā)相同癥狀的現(xiàn)象，說明治療疾病不能采用見癥治癥的簡單方法，強調(diào)對于病因病機的了解分析，應(yīng)該“審察病機，無失氣宜”，做到“謹守病機，各司其屬”，才能達到“疏其氣血，令其條達，而致和平”的治療目的。
一、諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝
本條涉及的癥狀為“掉?！保∫驗椤帮L(fēng)”，病位所在的臟腑是“肝”。肝屬木，木生風(fēng)，肝為風(fēng)臟，風(fēng)氣通于肝，肝病可以生風(fēng)，發(fā)生以動為特征的證候。本條所論屬于內(nèi)傷，所指乃肝病生風(fēng)引發(fā)的掉眩癥狀，屬于內(nèi)風(fēng)范疇，如：肝熱生風(fēng)，肝陽化風(fēng)，郁勃生風(fēng)，此為肝臟本身的病證，又腎者水臟，主水藏精，真陰所寄，陰即水也，木賴水涵，精化為血，血能養(yǎng)肝，若腎陰內(nèi)虛，水不涵木則木燥而生風(fēng)，精虛血少，血不養(yǎng)肝則血虛而生風(fēng)，此乃病在腎而證在肝，乙癸同源，腎病及肝。常用的如辛涼化風(fēng)、清熱熄風(fēng)、疏肝平肝、養(yǎng)血柔肝、滋陰平肝，或參介類以潛，石類以鎮(zhèn)，或佐通絡(luò)治掉等治法，俱按上述不同的證候與病機辨證以進，肝病如此，他臟之病亦如此，推此及彼，舉一反三，細細推敲，必有所獲。掉眩也有病不在肝者，如《內(nèi)經(jīng)?素問》有上氣不足，頭為之苦暈，目為之眩的記載，在《金匱要略》中亦有郁冒證的論述。治療方面，上氣不足所致眩暈，我常用黃風(fēng)湯、補中益氣湯為主方，至于郁冒證，《金匱要略》已有澤瀉湯成法。編者按：經(jīng)典是傳統(tǒng)的具有權(quán)威性的著作，濃縮了古代圣賢的思想精華和實踐經(jīng)驗。每一次重讀經(jīng)典，就像一次發(fā)現(xiàn)的航行，使我們有新的受益。中醫(yī)經(jīng)典內(nèi)容浩繁，文字古奧，研習(xí)不易。為此，本版特開辟讀經(jīng)典欄目，希冀并歡迎廣大讀者從不同層面、不同角度解讀、闡釋經(jīng)典醫(yī)籍，交流心得、體會，爭鳴學(xué)術(shù)觀點。
《素問?至真要大論》中的“病機十九條”，古往今來，多有闡述，但每人都有不同角度、深度的體會。浙江省中醫(yī)院主任醫(yī)師李學(xué)銘是全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，曾師從葉熙春、史沛棠，對《內(nèi)經(jīng)》有深刻的研究心得，擅長應(yīng)用經(jīng)典理論指導(dǎo)臨床?，F(xiàn)刊登李學(xué)銘對“病機十九條的研究體會，”希望有助于讀者對經(jīng)典的研讀和運用。
二、諸寒收引，皆屬于腎
本節(jié)致病之因為“寒”，出現(xiàn)的癥狀是“收引”，病在五臟之“腎”。腎主北，在天為寒，在地為水，屬陰中之陰而內(nèi)藏元陽?！鹅`樞?本臟篇》曰：“經(jīng)脈者，所以行氣血而營陰陽，濡筋骨而利關(guān)節(jié)”?！鹅`樞?調(diào)經(jīng)論》云：“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣而不流，溫則消而去之”。經(jīng)脈喜溫而惡寒，血氣在經(jīng)脈中，寒者泣澀，溫者通利。若腎中元陽不足，內(nèi)生陰寒，不能正常地溫煦經(jīng)脈，則經(jīng)脈不利，氣血行泣而失其暢行。同時“正氣存內(nèi)，邪不可干”，陽氣既虛，血行不暢，局部經(jīng)脈缺少血氣的正常涵養(yǎng)，則寒邪乘隙襲入，寒主收引，寒邪痹阻經(jīng)脈，初則關(guān)節(jié)疼痛，活動不利，久而出現(xiàn)經(jīng)脈攣急，關(guān)節(jié)拘攣難以曲伸。按以上病機分析，本節(jié)所病之寒邪，既有陽虛之內(nèi)寒，又有外寒之襲入，正虛邪客，內(nèi)外合邪，虛實夾雜。如若病程冗長，除了陽氣之虛，還有氣血之損，以及久病所生之瘀，寒郁所釀之痰，陳寒不除，痰瘀難消，寒、痰、瘀三邪互結(jié)而成痼疾，已不能單純應(yīng)用溫腎祛寒為治，宜以化瘀祛痰為主，佐入溫經(jīng)補虛，也許尚能減輕癥狀。以上所說的證候以經(jīng)脈攣急，關(guān)節(jié)曲伸不利為主癥，臨床中也有因經(jīng)脈攣急而出現(xiàn)局部肌肉、經(jīng)脈疼痛者，如常見的腓腸肌痙攣，中醫(yī)稱之為轉(zhuǎn)筋證，同樣可以應(yīng)用本節(jié)原文的理論指導(dǎo)治療。所以讀《內(nèi)經(jīng)》不能死啃，必須活解，要結(jié)合臨床去思考、去理解、去引伸，否則，真所謂：盡信書，則不如無書。
三、諸氣月賁郁，皆屬于肺
張景岳解釋：“月賁，喘急也。郁，痞悶也。”肺主氣，司呼吸，主肅降，因多種不同的原因造成肅降無權(quán)，肺氣上逆，氣結(jié)胸中，則出現(xiàn)胸部塞悶、呼吸急促的病癥，故曰其病在肺。本節(jié)描述的癥狀類似以胸悶氣急為主癥的喘證，若兼有咳嗽痰多則為肺脹，伴以胸痛則與胸痹相近，兼有汗出肢冷脈微即為虛喘重證。臨床所見如肺氣大虛，氣無所主，或如痰濁壅肺，氣降受阻，均可出現(xiàn)呼吸失常，胸悶喘息的臨床癥狀，皆屬病在于肺之例。又腎為氣之根，腎主納氣，大凡腎氣大虛者肺氣亦虛，下則攝納無權(quán)，氣不歸根，上則肺氣耗散，主氣無力，以致氣浮于上，胸悶喘息，肢冷汗泄，其病在腎，由腎及肺，此為虛喘之重者。尚有病起大怒，怒者氣上，肝氣迫肺而致胸悶喘息者，其病在肝，由肝及肺，是實喘之一。所以出現(xiàn)月賁郁癥狀，除了肺臟本身以外，涉及肝腎二臟，病在的臟腑不同，病因病機亦不同，還有疾病性質(zhì)的屬虛屬實、屬寒屬熱的區(qū)別，治法迥異，必須詳為辨析。
四、諸濕腫滿，皆屬于脾
本節(jié)病證的癥狀是“腫滿”，“腫”在全身皮膚，“滿”為腹內(nèi)脹滿，腫者現(xiàn)于外而醫(yī)者可見，滿者病于內(nèi)唯患者自知。引發(fā)的病因為“濕”，病在的臟腑是“脾”。脾屬太陰，為卑濫之濕土，屬陰中之至陰，性喜溫燥而惡寒濕，號稱陰土，脾居人體之中，轉(zhuǎn)運上下，又稱樞軸。但坤軸之旋運，賴陽氣之溫煦。如若脾陽內(nèi)虛，一則土德不振，旋運失職，水谷精氣不能依賴脾氣散精而上歸于肺，二則土不生金，肺虛則無力行其通調(diào)水道，下輸膀胱之職能，于是水津不能四布，五經(jīng)焉得并行，揆度失其常態(tài)，導(dǎo)致清者難升，濁者失降，水谷之濕郁而不化，積于腹中則氣行受阻而發(fā)為脹滿，外溢皮膚則積于肌腠而成浮腫，這是腫滿之證生于脾病之正局。也有脾虛土不生金，肺虛衛(wèi)失固密，外邪乘隙襲入，邪郁肌腠，肺失宣達，三焦失利，水道不通，以致水濕泛濫，發(fā)為浮腫，濕乘于脾，而致脹滿，此屬《金匱要略》之風(fēng)水證，其病在肺，但細究病機，脾病亦包括在內(nèi)，故立方用越婢加術(shù)湯、黃芪防已湯。再者腎為水臟而內(nèi)寄元陽，元陽即真陽，亦稱少火，少火生氣，脾土有賴腎陽之溫煦，腎陽不足，脾陽亦虛，旋運隨之失職，脾不制水，腎難主水，氣不化水，水濕停滯，溢于外則浮腫，郁于內(nèi)則中滿，治用《金匱要略》八味腎氣丸合春澤湯之類，如若氣為水阻，氣水互結(jié)而水腫脹滿嚴(yán)重者，治用實脾飲，此方以附子溫腎，干姜溫脾，白術(shù)健脾，茯苓滲濕，草果燥濕，木瓜化濕，大腹皮、木香、厚樸行氣散滿，再加一味甘草調(diào)和諸藥，以上二種，乃腫滿之證生于脾病的變局。按本條所云，水濕內(nèi)停而生腫滿，雖首責(zé)脾土，實非局限在脾。
五、諸痛癢瘡，皆屬于心
本節(jié)原文應(yīng)改為“諸瘡?fù)窗W，皆屬于心。”這樣與前面四句的文法相符。以上證候在初起時患處皮膚微紅而癢，疼痛尚輕，此后迅速加重，則局部皮膚掀紅灼熱，疼痛日益加重，李中梓云：“熱輕則癢，熱重則痛”。瘡瘍初起病輕，病輕則熱輕，熱輕則癢，延久病重，病重則熱熾，熱熾則痛，進而熱極化火，血受火灼，腐而成膿，此類病證屬于陽毒熱證，陰疽不在其例。我治療瘡癤癰毒初起，常用《本草從新》所載之忍冬藤酒一方，該方由忍冬藤、生草與黃酒三味藥物組成，藥味少而藥量大，符合《內(nèi)經(jīng)》“大方”的組方要求，方中忍冬藤用量特大為每劑五兩（舊制），加入黃酒一碗同煎，忍冬藤與黃酒二味有清熱解毒、活血通絡(luò)的功用。治療疔癰瘡癤時一般不用涼血清心之品，這也印證了本節(jié)心字的涵義所在，雖然別疔瘡、發(fā)背重證，熱毒熾盛時也可出現(xiàn)邪陷血分、高熱不退、神識不清的癥狀，屬于邪入營血、熱傷心神，這屬于疾病反常發(fā)展的個例。因此本節(jié)“皆屬于心”的“心”字不能死扣，必須活解。
六、諸痿喘嘔，皆屬于上
病機十九條中“上”、“下”二條的內(nèi)容與其它各條不同，只有癥狀，沒有病因，只有上下的部位，未點明確切的臟腑，因此學(xué)習(xí)時的思維空間與思考的廣度大。本節(jié)癥狀為痿、喘、嘔吐，病變所在為上。上指上焦，即胸中，內(nèi)藏心肺，其中的心與痿、吐二癥無直接的關(guān)聯(lián)，惟有肺與痿、喘、嘔三癥的關(guān)系密切，如《素問?痿論》曰：“五藏因肺熱葉焦，發(fā)為痿躄。”又痰壅于肺則病喘、飲邪迫肺亦病喘、肺氣大虛亦能病喘。再則肺主氣之降，肝氣主氣之升，一升一降，合為和平，若其人肺虛，金不平木，以致肺降不及而肝升太過，肝逆犯胃，胃氣上逆而病嘔吐與喘息，此類證候，治不在胃而在乎肺，或肺胃同治，葉香巖應(yīng)用麥冬、沙參、枇杷葉、石斛、竹茹等治療惡心嘔吐的佐金平木法，臨床中應(yīng)用旋覆代赭湯治療嘔吐、氣喘，俱屬此類。以上痿、喘、嘔三證發(fā)生皆系乎肺，故曰“皆屬于肺”。但臨床所見亦非盡然，舉痿證而言，按《內(nèi)經(jīng)?素問》太陰陽明論“四肢皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉?！迸c《素問?生氣通天論》中“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿”的理論，筆者治療痿證圍繞清濕熱、理中焦、補中虛、復(fù)中運的原則展開，重點在中焦脾胃，而非本條所講的上焦肺。臨床中下肢痿軟無力的患者，表現(xiàn)為肺陰不足或肺腎陰虛、肝腎陰虛者也非罕見，但采用相應(yīng)的清養(yǎng)肺陰、滋養(yǎng)肺腎、滋補肝腎的治法，療效明顯的不如清濕熱、理中焦、補中虛、復(fù)中運的治法。
七、諸厥固泄，皆屬于下
本節(jié)涉及的癥狀有“厥”、“固”、“泄”，病變所在為“下”?！跋隆奔础跋陆埂保迮K中位于下焦的有肝、腎二臟。厥，輕者四肢厥冷，重者人事不省，《素問?厥論》分厥證為寒厥與熱厥，曰：“陽氣衰于下則為寒厥，陰氣衰于下則為熱厥。”《內(nèi)經(jīng)》還有“腎氣虛則厥”之說，都屬于因虛至厥。陽氣指元陽，陰氣指元陰，腎氣即元氣，腎陰即元陰，皆藏于腎，為生命之根，由此可見厥證與腎密切相關(guān)，故曰“皆屬于下”，“下”即“腎”也。再如血氣奔逆之大厥，大怒血菀于上之薄厥，煩勞陽氣內(nèi)張之煎厥，以上三種厥證，大怒與煩勞皆屬誘因，血氣奔逆乃引發(fā)厥證的病機，腎陰不足乃本證的主要病因。良以腎陰大虛，水不制火，肝陽暴張，風(fēng)火相煽，以致血氣奔逆，升而不降，而成厥證，其病在肝，亦在乎腎，乙癸同源，肝腎同處下焦，亦符合“皆屬于下”。總之，厥證從性質(zhì)講有虛寒、實熱之異，從標(biāo)本論，有在腎、在肝之別，從致病的原因來說，主要在于下焦之腎。固是前后不通，泄為二陰不固。腎主二陰，前后二陰之不約或不利，與腎的關(guān)系密切，亦系“皆屬于下”之例。如常用之四神丸治五更泄瀉，半硫丸治老年虛閉，右歸丸、縮泉丸治遺尿或尿后余瀝不盡，以及濟生腎氣丸、滋腎通關(guān)丸治小便癃閉證等，都按照其病在腎，治亦在腎的機理處理。
八、諸熱瞀瘛，皆屬于火
本節(jié)癥狀“熱”、“瞀”、“瘛”，病因為“火”。熱為發(fā)熱；瞀，河間謂昏也，如酒醉而心火熱甚，神濁昧而瞀昏；瘛，動也，惕跳動瘛。發(fā)熱昏昧與抽搐癥狀同時存在，屬于火邪所致。熱者火之漸，火者熱之極，熱之與火，質(zhì)本一體，程度不同而已。外感溫?zé)嶂?，表邪?nèi)傳，陷入厥少，每每出現(xiàn)發(fā)熱、神昏、抽搐等危癥。心藏神，主神明，中醫(yī)把屬于意識、思維、記憶等部分大腦活動功能歸屬于心，當(dāng)熱?。ú徽搨?、溫?。O期，發(fā)熱不退，營陰內(nèi)耗，正虛邪陷，熱入營血，邪犯厥少，除高熱不退，口乾舌焦，尿少色赤以外，熱傷心神，神無所主，神志昏瞀，熱盛生風(fēng)，風(fēng)淫四末，四肢抽搐，甚者肢體僵直，角弓反張，歸入痙厥范疇。瞀瘛癥狀多見于外感熱病的極期。一般來說，溫病初期，葉氏曰：“溫邪上受，首先犯肺，”邪在上焦肺衛(wèi)，不致于出現(xiàn)發(fā)熱與瞀瘛并見的危重癥狀。亦有例外者，如高年營陰久虛，嬰幼稚陰未充，或因所感邪熱特甚，以致發(fā)病未幾，隨即內(nèi)傳，陷入心包，熱擾心神，風(fēng)因熱起，此為逆?zhèn)餍陌C，屬于熱病之反常傳變，證見高熱、神昏，幼兒與年老體弱者也可出現(xiàn)四肢抽搐。邪陷營血與逆?zhèn)餍陌鶎僦刈C，癥狀有所類同，其病程的長短與營陰耗傷的程度具有明顯的區(qū)別，治療時，在祛邪與扶正的藥物的應(yīng)用上，孰主孰次，孰輕孰重，迥然不同。熱病發(fā)展至熱入心包或邪陷厥少的時候，熱勢已熾，熱之極便是火，因此曰：“皆屬于火”，這也符合五氣俱從火化的道理。
九、諸禁鼓慄，如喪神守，皆屬于火
本節(jié)癥狀有“禁”、“鼓”、“慄”、“如喪神守”，病因是“火”。禁與噤通，失語，不出聲也；鼓者鼓頷，戰(zhàn)齒也；慄為身體抖動，即寒戰(zhàn)；如喪神守，即神不守舍，輕度的精神失常。一般的風(fēng)熱外感與傷寒、溫病初起，其邪在衛(wèi)表，不致出現(xiàn)上述嚴(yán)重見癥，當(dāng)外感熱病發(fā)病多日，高熱不退，邪熱熾盛，一則里熱難以外達，陽郁不伸，出現(xiàn)真熱假寒，寒戰(zhàn)、戰(zhàn)齒之假象，若兼見四肢厥冷，即為熱深厥深，二則熱傷心神，表現(xiàn)為失語及神不守舍。這樣的證候在傷寒陽明證與溫病氣分證中亦可出現(xiàn)，屬于表邪傳里，里熱熾盛的外感熱病的劇期。不爾，勢將入營劫液，直至耗血動血，昏昧狂亂，種種危象相繼迭現(xiàn)。本條的癥狀除了寒戰(zhàn)、戰(zhàn)齒、失語、神不守舍以外，應(yīng)當(dāng)與上條一樣具有發(fā)熱癥狀，在原文中沒有提及，屬于省略。諸熱瞀瘛與諸禁鼓慄，如喪神守二條的共同癥狀都是發(fā)熱、神昏（失語），前者伴有抽搐，后者兼見寒戰(zhàn)、戰(zhàn)齒，病因都是火邪，癥狀的差異，尤其后者出現(xiàn)了寒戰(zhàn)、戰(zhàn)齒的假象，只有通過病機分析，才能不為假象所惑，避免診斷與治療失誤，這正是“病機十九條”所體現(xiàn)的強調(diào)辨證的核心思想，顯示了中醫(yī)學(xué)的客觀與科學(xué)。
十、諸痙項強，皆屬于濕
本節(jié)癥狀“痙”、“項強”，病因為“濕”。痙為肢體強直，項強是頸項強直不能轉(zhuǎn)側(cè)，二者性質(zhì)相同，惟有程度上的區(qū)別，以上癥狀由濕邪所引發(fā)。對于本節(jié)原文，先賢頗有爭議。姑且存而不論。
十一、諸逆沖上，皆屬于火
本條涉及癥狀為“逆”、“沖上”，病因是“火”。逆為上逆，應(yīng)降而反升為之逆，沖上即逆上，要注意這個沖字，它含有突然與相對嚴(yán)重的意思，與中風(fēng)證的中字相近，沖上者，突然而較劇的逆上也。臨床中突然出現(xiàn)而相對較重的逆上癥狀如外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)，風(fēng)氣上逆，升而不降的中風(fēng)；外感風(fēng)熱，挾痰迫肺，肺氣上逆的咳喘，暑熱犯胃，胃氣逆上之嘔吐等?；鹦匝咨?，暴病多實，李士材曰：“陽邪急速，其病必暴?！币陨喜∽C發(fā)病驟急，證情相對較重，屬熱屬實者居多，熱之極謂之火，故曰“皆屬于火”。治療方法，亦以清熱、瀉實、降逆為法。
十二、諸腹脹大，皆屬于熱
本條癥狀“腹脹腹大”，病因為“熱”。腹脹又兼腹大者，其證為臌，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的腹水征。按河間解釋，“陽熱氣盛，則腫脹也。”李中梓曰：“大抵陽證必?zé)?，熱者多實。”可見本條中“皆屬于熱”的熱字不能單從字面去解釋，它含有陽證、實證與熱證的意思，但畢竟熱證與實證、陽證不同，因此把它作陽證與熱證解釋也許更為恰當(dāng)。不論氣臌、水臌、血臌、蟲蠱，多屬于有余之陽證與實證，有表現(xiàn)為熱證的，也有表現(xiàn)為寒證的。臨床中治臌脹，如柴胡疏肝加吞蘇合香丸治氣臌，實脾飲、附子理中合五苓、已椒藶黃合四苓等治水臌，調(diào)營飲加減治血臌，以及十棗湯、舟車丸之攻逐等，用藥有溫有涼、有峻有緩，以消實積除脹滿為其共同功用。
十三、諸躁狂越，皆屬于火
本節(jié)癥狀是“躁”、“狂越”，病因為“火”。躁與狂越均由心神失治所至。躁者自覺煩躁不安，神志不昧，其證尚淺；狂越者，昏狂無制，或登高而歌，或棄衣而走，病已危篤。躁與狂越皆系熱擾心神，神明失治所致。臨床中常見外感熱病出現(xiàn)躁狂越癥狀者，躁證多見于氣分無形熱盛與陽明實熱證中，為熱擾心神之輕者，表現(xiàn)為神情煩躁，躁動不安，有時譫語而問之能答，應(yīng)用辛涼重劑以清熱，或投通腑瀉實以泄熱，熱清則神安，自然告愈?？裾叨嘁娪谛跋葚噬僦?，熱傷營陰，邪熱熾盛，內(nèi)陷心包，神明被擾，神識昏昧，胡言譫語，甚者登高而歌，棄衣而走，或伴肢痙項強，治用清營湯加吞安宮牛黃丸之類，以挽危急。此為熱擾心神之極者，故曰“皆屬于火”。
十四、諸暴強直，皆屬于風(fēng)
本節(jié)癥狀“暴”、“強直”，病因為“風(fēng)”。暴，形容發(fā)病之突然與病勢之危重；強直，即頸項強直，四肢僵硬，角弓反張。對于四肢強直，角弓反張癥狀，在《金匱》稱為痙證，分剛痙與柔痙，剛痙由外風(fēng)所致，柔痙系內(nèi)風(fēng)引發(fā)，剛痙屬外感，柔痙為內(nèi)傷，外感之痙，起病急驟，內(nèi)傷之痙，發(fā)展稍緩，但證情同樣嚴(yán)重，而且具備風(fēng)的特征。本條證候起病驟急，當(dāng)屬外感所致，由外邪襲傷而驟發(fā)強直癥狀者如小兒臍風(fēng)（破傷風(fēng)），亦包括熱病邪犯營血，病入厥少之熱極生風(fēng)而致的痙搐者?！帮L(fēng)性動”、“風(fēng)者善行而速變”，正由于本證發(fā)病驟急、病情進展迅速、癥狀變化多端，具有動的特征，因此曰“皆屬于風(fēng)?！钡氾L(fēng)傷于外風(fēng)襲入，熱病中出現(xiàn)之強直癥狀為熱極生風(fēng)所引發(fā)，屬于內(nèi)風(fēng)范疇，二者治法迥異，不可同日而語。
十五、諸病有聲，鼓之如鼓，皆屬于熱
本節(jié)所述癥狀是，在人體的某個部位，以手鼓之有聲，聲如鼓音，病因為熱。人體各部以手鼓之有聲者，唯有胸腹。中醫(yī)在診斷臌脹證時也采用以手扣腹的診法，聽其聲音，響亮如鼓聲者為無形氣滯，屬氣臌，音低而沉悶者乃有形邪積，為水臌、血臌、蠱臌之類。本節(jié)癥狀為扣之有聲，聲如鼓音，系中空無物之特征，常見于氣臌。氣臌由肝失疏泄，氣滯失運，結(jié)于腹中，引起腹脹，甚者腹大，病邪為郁結(jié)之氣，其證為實但未必屬熱，治療方藥如柴胡疏肝合沉香蘇合丸，藥性偏于辛溫，符合“藏寒生脹滿”之經(jīng)旨，故“皆屬于熱”的熱字，也不宜純作熱邪、熱證解釋，姑且存而不論。
十六、諸病胕腫，疼酸驚駭，皆屬于火
本文提到的癥狀有“胕腫”、“疼酸”、“驚駭”，病因為“火”。張景岳《類經(jīng)》把胕腫解釋為浮腫，似乎不妥。《醫(yī)經(jīng)精義》把胕腫改為跗腫，跗者足跗，即足背浮腫，比較合適。臨床中出現(xiàn)足部浮腫，伴有酸痛，同時因此而出現(xiàn)驚駭不安之狀者，如丹毒（急性淋巴管炎），熱痹（急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、急性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）等，這些證候除了足部局部腫痛以外，往往兼有患處皮膚焮紅，撫之灼熱，由于疼痛烈劇，怕按怕碰，往往會出現(xiàn)驚駭不安之狀。上述證候，屬于陽證、實證，且為熱之甚者，熱之極便是火，故曰“皆屬于火?！北竟?jié)原文也不能死讀，不能被胕（跗）字印定眼目，要舉一反三，不論肢體任何部位出現(xiàn)上述癥狀者，同樣符合“皆屬于火”的病機特點，治則亦基本類同。
十七、諸轉(zhuǎn)反戾，水液渾濁，皆屬于熱
本節(jié)癥狀有“轉(zhuǎn)”、“反戾”與“水液渾濁”，病因為“熱”。轉(zhuǎn)為扭轉(zhuǎn)，反為角弓反張，戾為曲，即曲身，水液指小便。凡出現(xiàn)肢體扭曲，角弓反張而尿黃混濁者，由熱邪所引發(fā)。在病機十九條中論述肢體扭曲、四肢強直、角弓反張癥狀者，有“諸痙項強，皆屬于濕”，“諸暴強直，皆屬于風(fēng)”，與本條“諸轉(zhuǎn)反戾，水液渾濁，皆屬于熱”，涉及的病因有濕、風(fēng)、熱三種。濕為陰邪，熱為陽邪，風(fēng)為百病之長，三者的屬性不同而引發(fā)的癥狀相同，因此本節(jié)原文中水液渾濁的現(xiàn)象，是反映熱邪致病的癥狀特點之一，也是與由風(fēng)濕二邪致病相區(qū)別的辨證要點之一。由此可見病機十九條十分強調(diào)辨證的重要，必須根據(jù)細微的癥狀變化，通過辨證，才能進行正確的病機分析，進而確立恰當(dāng)?shù)闹蝿t方藥，獲取療效。有人把水液渾濁作為一個并列的癥狀進行詮釋，似乎欠妥。
十八、諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒
本節(jié)無具體癥狀，只指出“水液澄澈清冷”，病因為“寒”。水液，泛指人體所有的排泄物，澄澈清冷即透明稀薄，與上條水液渾濁之稠厚濃濁相對照，作為鑒別證候之寒熱虛實的辨證方法。例如：痰熱咳嗽者痰稠厚，風(fēng)寒咳嗽者痰稀白；癰毒的膿液稠黃，陰疽的膿液清??；經(jīng)血色淡而稀多虛寒，稠厚色深為實熱；腹瀉之大便清稀多水為虛寒，稠厚惡臭屬實熱；外感鼻塞涕出稠厚者屬風(fēng)熱，涕出清稀者多風(fēng)寒；小便量多清澈為寒，量少混黃屬熱；帶下清稀如水為虛寒，濃稠色黃為實熱；嘔吐物完谷不化為寒，腐濁酸臭屬熱等，都是臨證時常用的辨證依據(jù)。寒熱虛實之陰陽有別，治則方藥亦迥然不同，本條所指并非一個特定的證候，而是一種辨證的方法，病機十九條體現(xiàn)了辨證在中醫(yī)治療中的重要地位。
十九、諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱
本條癥狀有“嘔”、“吐酸”、“暴注下迫”，病因為“熱”。嘔是嘔吐；吐酸即嘔酸，或曰泛酸；暴者形容起病急重；注，“一瀉如注，”形容瀉勢之甚；暴注即嚴(yán)重的急性腹瀉；下迫，肛門的窘迫癥狀，如里急后重。急性腹瀉，一瀉如注，伴有里急后重，以及嘔吐，泛酸者，屬于實熱證，如急性胃炎、急性腸炎之類。胃統(tǒng)六腑，六腑以通為用，胃氣以降為順，今熱邪與宿食互結(jié)，壅積在胃，胃氣不降而反上逆，遂致嘔吐，吐酸。熱壅腸道，小腸不能受承，大腸無以化物，傳導(dǎo)失其常度而腹瀉，暴注下迫。凡此皆為實熱之證，故曰皆屬于熱。如三黃瀉心湯，既治胃家實熱之嘔吐、泛酸，亦可通因通用治療實熱腹瀉。
我們學(xué)習(xí)“病機十九條”，應(yīng)結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》本身的有關(guān)內(nèi)容相互印證，參考后世諸賢的有關(guān)注述加深理解，更要注意連系臨床實例深入思考，想想原文的內(nèi)容是否切合臨床，是否能應(yīng)用于臨床，在臨床中如何應(yīng)用，這樣才能增加收獲，提高理論與學(xué)術(shù)水平，達到學(xué)有所本、論有所據(jù)、法有所依，臨床工作時視野開擴、思路活躍、辨證精細、治法多樣、處方簡約、用藥靈動，療效不斷提高。最后補充一點，在十九條病機中，每條所涉及的癥狀多少不一，其間或由病因所聯(lián)系，或因辨證所需要，把幾個癥狀聯(lián)系成一組，一般來說不要把它割裂成為一個個單獨的證候或癥狀去理解，以免有失偏頗。
運用“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”治療多發(fā)性抽動癥 某男，16歲，不自主反復(fù)發(fā)作性上肢抽動6年，精神緊張時易發(fā)，頭暈脹痛，間歇期如常人，智力正常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查除不自主上肢抽動外，還有發(fā)作性抬肩、挺胸、挺腹、喉中發(fā)出“哼哼”聲，腦電圖未見異常，脈緩，苔黃，診斷為多發(fā)性抽動癥。患者因病情影響學(xué)習(xí)，服用硫必利等取效不佳，情緒低落，而來就診。中醫(yī)診斷：風(fēng)證，證屬肝風(fēng)內(nèi)動。治以平肝潛陽，祛風(fēng)舒筋。處方：天麻209，鉤藤159，全蝎69，僵蠶69，蜈蚣209，鱉甲209，木瓜309，白芍209，葛根309，熟地129，酸棗仁209，白芷l09，伸筋草209，辛夷69，白蒺藜209服30劑。病情好轉(zhuǎn)，后以此方為基礎(chǔ)，隨證加減，服用半年，未見病情發(fā)作。停藥半年隨訪亦無再發(fā)。
按鮑師分析本例以肢體動搖不定為特征，歸屬風(fēng)證范疇，病機十九條第一條“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，肝藏血，主身之筋膜，開竅于目。肝屬木，木生風(fēng)，肝為風(fēng)臟，風(fēng)氣通于肝，肝生筋，肝血不足，木失滋榮，傷及所合之筋，所主之竅，肝病生風(fēng)，是以不自主肢體抽動，目眩頭暈。治宜平肝潛陽，滋水涵木佐以祛風(fēng)舒筋之品。方中天麻、鉤藤平肝潛陽，全蝎、僵蠶、蜈蚣、鱉甲等鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，以止抽動；木瓜、白芍、葛根、熟地、酸棗仁滋補肝腎，柔肝斂陰；白芷、伸筋草、辛夷、白蒺藜祛風(fēng)舒筋。諸藥相配，漸獲全效。
運用“諸痛癢瘡。皆屬于心”治療偏頭痛
某女，30歲，反復(fù)發(fā)作性左側(cè)頭痛8年余，經(jīng)年不愈。近1年發(fā)作頻率增加，呈刺痛跳痛，多數(shù)持續(xù)約1天，無先兆癥狀，每20天一l月左右發(fā)作l次，天氣變化、月經(jīng)期、情緒刺激誘發(fā)，母親有偏頭痛病史，發(fā)作時無惡心嘔吐、無復(fù)視，但有畏聲、輕度眩暈感。此次系與他人爭吵后頭痛暴作，痛勢甚劇，口苦面紅，舌紅，苔膩，脈弦數(shù)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常體征。中醫(yī)診斷：偏頭風(fēng)，證屬心火熾盛。治以清熱瀉火，涼血通絡(luò)，處方：五味消毒飲加味，金銀花309，菊花209，川連8g，紫花地丁20g，紫背天葵子6g，石斛6g，麥冬6g，川芎12g，赤芍15g，蜂房6g，炒梔子10g，天麻8g。服3劑頭痛止，共服l4劑，隨訪3個月未發(fā)。
按：鮑師指出病機十九條第八條“諸痛癢瘡，皆屬于心”，所指多痛癢及其瘡瘍之類的熱證，大都屬于心的病變。該患者情志不遂，爭吵后頭痛較劇。分析原因心為陽臟主火，主身之血脈，心陽偏亢，火熱熾盛，氣血運行不暢，不通則痛。另五志過極皆可化火，特別心肝氣郁化火，多為實火。心火熾盛，火性炎上，灼傷絡(luò)脈而致頭痛，治宜清熱瀉火；心主血脈，是以涼血通絡(luò)。方中金銀花、菊花、川連、紫花地丁、紫背天葵子、清熱解毒，散心中實火；石斛、麥冬、川芎、赤芍、蜂房、天麻、炒梔子養(yǎng)陰清熱，涼血通絡(luò)而收效。
運用“諸濕腫滿，皆屬于脾”治療急性吉蘭一巴雷綜合征
某男，43歲，感冒發(fā)熱后四肢無力1周，四肢肌力Ⅲ一Ⅳ度，呈袖套、襪套樣，淺痛覺減退。實驗室檢查血鉀正常，肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，腦脊液示蛋白細胞分離，脊髓MRl未見異常，癥狀逐漸加重，臨床診斷急性吉蘭．巴雷綜合征。癥見四肢痿軟，面色萎黃，氣短乏力，神倦納呆，脘腹脹滿，便溏，小便不利，舌胖大有齒痕，脈濡弱。中醫(yī)診斷：痿癥，脾虛失運證。治以健脾利濕，益氣溫陽。處方：參苓白術(shù)散合五苓散化裁，白參10g，茯苓30g，白術(shù)15g，蘇梗8g，砂仁6g，蒼術(shù)8g，陳皮12g，姜半夏8g，豬苓20g，澤瀉20g，桂枝10g，桑白皮8g，大腹皮12g，黃連4g，黃芩6g，蘆根20g，佛手6g，竹茹12g，甘草5g，服21劑后癥狀逐步改善，能夠行走。后改服白參10g，茯苓30g，白術(shù)15g，陳皮12g，姜半夏8g，蘇梗8g，竹茹12g，蘆根20g，砂仁6g，佛手6g，肉桂6g，甘草5g，共服40劑，完全恢復(fù)正常，肌力5級。隨訪半年未再發(fā)。 ．
按：本證屬痿癥范疇，鮑師分析此人雖無肢體浮腫表現(xiàn)，但病機十九條第四條“諸濕腫滿，皆屬于脾”，勿忘多種脘腹脹滿之類的濕病，亦大都屬于脾的病變。脾主運化水濕，主四肢，應(yīng)大腹，若脾失健運，水津失布，內(nèi)聚中焦，則見脘腹脹滿。脾胃虛弱，受納運化功能失常，津液精血生化之源不足，肌肉筋脈失養(yǎng)，則肢體痿軟不用。故補脾虛同時兼以化濕為法。因此，鮑師臨證治療此病以參苓白術(shù)散合五苓散化裁，參苓白術(shù)散健脾益氣利濕，用于脾胃虛弱，健運失常，水濕內(nèi)盛；五苓散溫陽化氣行水，化裁后諸藥共奏健脾利水，益氣溫陽之效。
運用“諸氣腋郁，皆屬于肺”治療抑郁障礙
某男，35歲，慢性腸炎病史4年余，自述工作壓力大，情緒低落、興趣索然、思維遲緩、反應(yīng)遲鈍、寐后易醒、心煩易驚、時有干咳，納谷不香、胸部悶脹，大便于，病情漸重，就診?？漆t(yī)院，診斷為抑郁障礙，曾服用氟西汀、舍曲林、帕羅西汀等，初期癥狀有所緩解，但停藥后癥狀反復(fù)，越來越重，慕名來就診。診見苔薄黃，舌質(zhì)紅，脈細弦。中醫(yī)診斷：郁證，證屬肺失宣肅，治以：處方：百合固金湯合逍遙散化裁。百合20g，生地黃l5g，熟地黃10g，當(dāng)歸10g，醋柴胡8g，芍藥20g，甘草6g，浙貝母6g，麥冬6g，桔梗6g，玄參6g，玉竹6g，石斛20g，何首烏l0g，青皮6g，綠萼梅l0g，佛手9g，瓜萎9g，30劑后諸證緩解，續(xù)服30劑后改以香砂養(yǎng)胃丸、三仁湯等調(diào)理半年而愈。
按：鮑師指出目前抑郁障礙中醫(yī)治療臨床常用柴胡疏肝散、逍遙散等，源于“肝主疏泄”、“肝為樞紐”的理論，但臨床療效并非時常令人滿意。一來抑郁障礙因為病情遷延l3久，致病情錯綜復(fù)雜，諸多問題糾結(jié)，顧一點而忽視其余，往往難以取效；二來病機十九條第三條“諸氣胰郁，皆屬于肺”指出抑郁障礙不可以忽視對肺的調(diào)理。肺病宣降失常，氣壅郁于肺或上逆，則見時有干咳，胸部悶脹。肺主氣，司呼吸，主肅降，宗氣出焉，理一身之氣；金克木，可以平上逆的肝氣；金生水，可以滋水涵木，正合“肝體陰而用陽”之意。故治療初期以潤肺、肅降肺氣為主兼以柔肝滋胃、健脾寧神，再合逍遙散治療，肺氣平、肝氣暢則寐安，諸證漸除。
《內(nèi)經(jīng)》分析病機的方法 □ 翟雙慶 北京中醫(yī)藥大學(xué)
《內(nèi)經(jīng)》的各個篇章中都蘊含了豐富的病機理論，《內(nèi)經(jīng)》以邪正盛衰、陰陽失調(diào)、升降失調(diào)闡釋病變的基本機理，提出了著名的“邪氣盛則實，精氣奪則虛”以及“百病皆生于氣”的學(xué)術(shù)論斷。《素問·至真要大論》是《內(nèi)經(jīng)》中唯一明確提出“病機”的篇章，該篇中對臨床常見癥狀的病機進行了歸納和總結(jié)，其中“審察病機，無失氣宜……謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之”，則明確指出了《內(nèi)經(jīng)》分析病機的方法。
謹守病機 各司其屬
分析病機，首先要做到“謹守病機，各司其屬”，找尋主病之因。而主病之因找尋的主要方法是：以疾病表現(xiàn)之象為對象，根據(jù)藏象理論中有關(guān)五臟、六氣的特性，運用類比的方法，進行分類歸屬、辨別判斷。探求其發(fā)生的六氣之因、五臟之位等，即找出病象與病因、病位的所屬關(guān)系。
在病因方面，《內(nèi)經(jīng)》用六氣加以概括，正如《素問·至真要大論》所云：“夫百病之生也，皆生于風(fēng)寒暑濕燥火，以之化之變也。”而六氣各自的特性特點又不同，所致疾病的表現(xiàn)也各異，因此，根據(jù)六氣的特性對疾病所表現(xiàn)出來的癥狀進行分析，就可以探求病變發(fā)生的原因，從而指導(dǎo)治療。如火性炎上，有上沖之勢，故病象若見有逆而沖上之象的則認為大多是火盛之因，如嘔吐、呃逆、噦、咳喘、氣上沖胸等，病機十九條以“諸逆沖上，皆屬于火”概之。當(dāng)然，這里的六氣既指外邪，也包括內(nèi)在機體失調(diào)所導(dǎo)致的病理變化，病變是外邪所致，還是內(nèi)生六氣所為，還需細辨。
在病位方面，《內(nèi)經(jīng)》認為五臟是人體臟腑組織器官的總概括，而五臟又分屬五行，各有其特殊的功能特點，故雖然病變之象千差萬別，但總能根據(jù)五臟之性來分別歸屬判斷，確定五臟之病位，進而治療。如腎位居北方，五行屬水，其性為寒，而寒又主收引、凝斂，故病變之象見有軀體蜷縮、肢體不伸、關(guān)節(jié)拘攣者，大多歸屬于腎，正所謂病機十九條中的“諸寒收引，皆屬于腎”。當(dāng)然，這里的五臟指的是五臟系統(tǒng)，包括各自所主的腑、體、竅、華、經(jīng)脈等，各自的功能所主也不單一，判斷某臟的哪個系統(tǒng)層次、哪方面功能異常，還需根據(jù)具體的病變表現(xiàn)加以分析。
《內(nèi)經(jīng)》這一分析病因、病位的方法，實為后世病因辨證、五臟辨證的雛形，也為中醫(yī)學(xué)辨證論治的形成奠定了基礎(chǔ)。
有者求之 無者求之
“有者”、“無者”歷代注家大致有四種解釋：一是癥狀的有無；二是氣候有無寒熱溫涼燥的變化；三是“有者”為實，“無者”為虛；四是“有”指經(jīng)文中已經(jīng)有明確論述的，“無”指經(jīng)文中未述及的。綜合原文語境及臨床實踐考察，第一種解釋較為合理。
“有者求之，無者求之”意為有此癥狀或無此癥狀的，均要求探求其所以然，并對臨床出現(xiàn)的癥狀，同中求異、異中求同，明確真相，明確病機。其中，這里的第一個要求是對某種病象是否出現(xiàn)必須準(zhǔn)確判斷，即到底是“有”還是“無”，不能模棱兩可，因為病象是否有無是進行病因、病位分析的前提。若舌、脈判斷不準(zhǔn)，四診又失全面，則真相不明，難以辨證。其次，要對出現(xiàn)的病象探求其出現(xiàn)的原因，其所用的方法是辨別異同。同一病證，可具有不同的病機，即所謂“證同機異”。如病機十九條中的“掉?！薄ⅰ笆找?、“暴強直”、“痙項強”、“轉(zhuǎn)反戾”、“瞀瘛”均指筋脈拘攣、抽搐之證，但病位卻有屬肝、屬腎之別，病因則有屬風(fēng)、屬濕、屬熱、屬火之異。而“諸濕腫滿”、“諸脹腹大”、“諸病有聲，鼓之如鼓”皆有脘腹脹滿之證，但病機卻有屬脾、屬熱之異。同樣，不同的病證，其病機卻基本相同，即所謂“證異機同”。如病機十九條中的“瞀瘛”、“禁鼓慄”、“躁狂越”、“胕腫，疼酸驚駭”、“逆沖上”等證均由火邪所致，而“嘔吐酸，暴注下迫”、“轉(zhuǎn)反戾，水液渾濁”、“病有聲，鼓之如鼓”等皆由熱所為。因此，根據(jù)癥狀的有無是判斷病機的關(guān)鍵，是辨證論治的前提。
盛者責(zé)之 虛者責(zé)之
“盛者責(zé)之，虛者責(zé)之”，意在強調(diào)虛實辨證，是分析病機的重要環(huán)節(jié)，也是臨床診治的重要前提?！端貑枴ねㄔu虛實論》云：“邪氣盛則實，精氣奪則虛”，這里的“邪氣”可以理解為一切致病因素，包括六淫以及滯氣、瘀血、痰飲、積食、諸蟲等?！熬珰狻奔凑龤?，包括營衛(wèi)、宗氣、臟腑之氣、經(jīng)絡(luò)之氣以及精血、津液等在內(nèi)，其中任何一種損耗，都可形成正氣的虛弱。
大家知道，疾病的發(fā)生，就是正氣與邪氣相互作用的結(jié)果，凡邪氣強盛的屬于實證，正氣虛弱的屬于虛證。但不能把“邪氣盛”和“精氣奪”割裂開來理解，因為臨床上虛實常常同時存在。從發(fā)病學(xué)角度而言，《素問·評熱病論》云“邪之所湊，其氣必虛”，邪之所以能入侵人體，則是因為有正虛之隙可乘。而在疾病的恢復(fù)階段，可能邪氣表現(xiàn)得已不明顯，滯氣、瘀血、痰飲、積食等病理性產(chǎn)物亦不可忽視。因此，《內(nèi)經(jīng)》所言虛實，是建立在對正邪力量對比上的綜合判斷之上的，是對病象的主要方面的概括總結(jié)，臨床病證并無單純的實證與單純的虛證，而且虛與實也是相對的、動態(tài)變化的，并不是固定不變的。
另外，《素問·調(diào)經(jīng)論》還有“血氣離居，一實一虛”之說，其主要著眼點在于經(jīng)脈中氣血的輸布失調(diào)，氣血所并之處為實，氣血所離之處為虛，以氣血有無為評判標(biāo)準(zhǔn)，這又是運用經(jīng)絡(luò)理論治病的各種療法，如針刺、艾灸、按摩等的理論基礎(chǔ)。疾病的主要矛盾方面，我們一旦判定并給予解決，則疾病問題亦可迎刃而解，因此，判斷虛實是分析病機的重要方法，后世八綱辨證中專有“虛實辨證”，也是以說明它的重要性。
審察病機 無失氣宜
氣宜，指六氣的循序主時；無失氣宜，即要求我們審察、分析病機要從六氣主時出發(fā)，而治療時亦不要違背六氣主時的規(guī)律，是中醫(yī)診治因時觀點的反映，也是重視“人與天地相參”的整體觀念的體現(xiàn)。這里的六氣主時，從某種角度而言也可理解為季節(jié)變化，而《內(nèi)經(jīng)》認為季節(jié)氣候變化對人體疾病的影響甚大。
首先，季節(jié)氣候變化是自然界陰陽消長的結(jié)果，而陰陽消長直接影響著疾病的發(fā)生發(fā)展，正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》所云：陽盛病“能冬不能夏”，陰盛病“能夏不能冬”。
其次，各季節(jié)、各主氣之時有自己的主氣，若淫盛太過，則可見季節(jié)多發(fā)病，或伏而至下一季節(jié)發(fā)病；若主氣不及，則可見他氣或乘或侮而發(fā)病。
再次，五臟與各季節(jié)存在著通應(yīng)關(guān)系，故季節(jié)的變化，也對各臟腑病變產(chǎn)生著重大影響，如《靈樞·順氣一日分為四時》說：“以臟氣之所不勝時者甚，以其所勝時者起也”?！端貑枴づK氣法時論》云：“夫邪氣之客于身也，以勝相加，至其所生而愈，至其所不勝而甚，至于所生而持，自得其位而起”。
現(xiàn)代研究也表明，各種氣象因素，包括氣溫、氣壓、濕度、風(fēng)速等對人體的病理過程均會產(chǎn)生一定的影響。如“冷鋒”、“低氣壓”等氣候狀況可以促使心絞痛病證的惡化，“高濕度”氣候可引起心肌梗死的發(fā)作，“氣壓降低伴高濕”天氣可導(dǎo)致多發(fā)性關(guān)節(jié)炎的復(fù)發(fā)，“不穩(wěn)定冷空氣及逆溫層”氣候可加重支氣管哮喘的發(fā)作，“濕熱”氣候可加重胃潰瘍的發(fā)病等。
正是由于季節(jié)氣候變化對疾病有重要影響，所以作為分析病機的方法，《內(nèi)經(jīng)》提出“無失氣宜”，則應(yīng)引起我們的高度重視。
五臟病機
臟腑病機是疾病在其發(fā)生、發(fā)展過程中，臟腑的正常生理功能發(fā)生失調(diào)的內(nèi)在機理。任何疾病的發(fā)生，無論是外感還是內(nèi)傷，都勢必導(dǎo)致生理功能紊亂而臟腑陰陽氣血失調(diào)。因此，臟腑失調(diào)的病機，在病機理論中占有重要的地位，是辨證論治的主要理論依據(jù)。
疾病既已發(fā)生，則患病機體勢必出現(xiàn)一系列的病理變化及臨床表現(xiàn)。一般來說，這些病理和臨床表現(xiàn)反映出人體發(fā)生疾病時的邪正盛衰、陰陽失調(diào)、氣血失調(diào)以及升降失常等變化。但若要確切判明病變的部位、性質(zhì)及對機體功能活動的影響，則必須將病機分析落實到臟腑上，才能保證其具有較強的針對性。因此，研究臟腑病機，對于進行臨床辨證論治具有非常重要的現(xiàn)實意義。
人體是一個有機整體，人體各臟腑之間，在生理上是密切聯(lián)系的，在病理上也是相互影響的。任何一個臟腑發(fā)生病變，都會影響到整個機體，而使其他臟腑發(fā)生病理改變，臟病及臟、臟病及腑、腑病及臟、腑病及腑，產(chǎn)生了臟腑組織之間病變的傳移變化?因此，在研究臟腑病機時，不僅要注意臟腑本身的病理變化，而且要重視臟腑之間病理變化的相互影響。
五臟病機
五臟的陰陽、氣血，是全身陰陽、氣血的重要組成部分。各臟的陰陽和氣血之間的關(guān)系是：氣屬于陽，血屬于陰，氣和陽，均有溫煦和推動臟腑生理活動的作用，故陽與氣合稱為“陽氣”；血和陰，均有濡養(yǎng)和寧靜臟腑組織及精神情志的作用，故陰與血合稱為“陰血”。
但是，從陰陽、氣血和各臟生理活動的關(guān)系來說，則陽和氣、陰和血又不能完全等同。一般來說，臟腑的陰陽，代表著各臟生理活動的功能狀態(tài)，是興奮還是抑制，是上升或下降，還是發(fā)散或閉藏。臟腑的氣血，是各臟腑生理活動的物質(zhì)基礎(chǔ)。氣不僅具有推動和溫煦各臟腑生理活動的作用，同時還具有重要的固攝作用。
各臟之陰陽，皆以腎陰腎陽為根本，因此，各臟的陰陽失調(diào)，久必及腎。各臟之氣血，又均化生于水谷精微，因此，各臟的氣血虧虛，又與脾胃氣血生化之源的關(guān)系極為密切。由于各臟的生理功能各有其特點，故各臟的陰陽失調(diào)和氣血失調(diào)的病理變化也不完全相同。
氣血病機
氣血是構(gòu)成機體的物質(zhì)基礎(chǔ)，是人體生命活動的動力源泉。同時，氣血又是臟腑功能活動的產(chǎn)物。人體的生理現(xiàn)象，病理變化均與氣血有著十分密切的關(guān)系。故《本草衍義?衍義總敘》說:"夫人之生以氣血為本，人之病未有不先傷其氣血者。"
氣在人體有推動、溫煦、防御、固攝、氣化等重要作用;血在人體有營養(yǎng)、滋潤臟腑及各種組織器官的作用。氣、血生成之后，在體內(nèi)循行不已，無處不到，以發(fā)揮其各種正常的生理作用。當(dāng)各種原因使氣血的生成、運行、功能等發(fā)生異常時，就會導(dǎo)致氣血疾病的產(chǎn)生。
由于氣血的循行無處不到，而且全身各臟腑組織均離不開氣血的溫煦、濡潤，因此，可以說無論外感、內(nèi)傷各種病證，均在不同程度上與氣血有關(guān)。本章著重論述氣、血本身主要病變的病機，關(guān)于臟腑、經(jīng)絡(luò)疾病而涉及到氣、血的部分，可參閱臟腑病機及經(jīng)絡(luò)病機的有關(guān)內(nèi)容。
早在《內(nèi)經(jīng)》，就對氣血的生成、循行、生理功能等有比較深刻的認識，并認為氣血不和是疾病發(fā)生的基本病機。如《素問?調(diào)經(jīng)論》說:"人之所有者，血與氣耳", "五藏之道，皆出于經(jīng)隧，以行血氣，血氣不和，百病乃變化而生，《素問?舉痛論》強調(diào)說: "百病生于氣也。怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，靈則氣泄，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結(jié)"。
《難經(jīng)?二十二難》說: "氣主煦之，血主濡之。氣留而不行者，為氣先病也;血壅而不濡者，為血后病也"，對氣血的作用進行了高度概括，并著重指出氣血運行不暢可導(dǎo)致疾病。 漢?張仲景的《金匱要略》及《傷寒論》是我國最早的，理法方藥比較完善的，研究雜病及外感熱病辨證論治的專書，雖未單獨列出氣血疾病的專章，但將氣血理論融匯貫通于各有關(guān)病癥中，對后世臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展產(chǎn)生了很大的影響?！督饏T要略，驚悸吐下血胸滿瘀血病篇》及《傷寒論》關(guān)于蓄血的內(nèi)容，即是對血病中出血及瘀血病機和治法的論述。
《諸病源候論》專設(shè)《氣病諸侯》一卷，列有上氣、奔氣、結(jié)氣、逆氣、短氣、乏氣、七氣、九氣等二十五候，除肺以外，還涉及到心、胃、肝．腎等臟腑的病變。而《血病諸侯》則著重論述幾種常見血證的病因病機。 宋，楊士瀛對氣血的生理、病理均有較詳論述。精辟地提出，氣血失調(diào)會形成多種病癥?！吨敝阜?血榮氣衛(wèi)論》說:"人之一身，所以得全其性命者，氣與血也。蓋氣取諸陽，血取諸陰，人生之初，具此陰陽，則亦具此血氣。血氣者，其人身之根本乎!血何以為榮?榮行脈中，滋榮之義也。氣何以為衛(wèi)?衛(wèi)行脈外，護衛(wèi)之意也。……夫惟血榮氣衛(wèi)，常相流通，則于人何病之有?一窒礙焉，百病由此而生矣!故氣之作蓋，發(fā)而為寒、熱、志、怒、喜、憂、愁;聚而為積、痞、疝、艘、眩、癖;上為五鬲，下為臍間動氣，或喘促，或咳噫;聚則中滿，逆則足寒。凡此者，氣使之然也。血之為患，其妄行則吐腕，其衰涸則虛勞;蓄之在上其人忘，蓄之在下其人狂;逢寒則筋不榮而攣急，挾熱則毒內(nèi)瘀而發(fā)黃;在小便者為淋痛，在大便者為腸風(fēng);其于婦人，月事進退，漏下崩中，病尤不一。凡此者，血使之然也。"
李東垣重視脾胃，強調(diào)"益元氣"的重要性，在《脾胃論》里，制定了補中益氣湯等方劑，對氣虛，氣陷病機的認識及治療，作出了貢獻?！兜は姆?六郁》十分重視氣血的正常運行，認為"氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁。"
明?張景岳對中醫(yī)理論有較深造詣，對氣血病機作了較好的概括，并堤出了比較豐富的治療方藥。在《景岳全書?諸氣?論調(diào)氣》里強調(diào)指出，各種疾病，歸根到底是由于氣機不調(diào)所致。"夫百病皆生于氣，正以氣之為用，無所不至，一有不調(diào)，則無所不病。故其在外則有六氣之侵，在內(nèi)則有九氣之亂，而凡病之為虛為實，為熱為寒，至其變態(tài)，莫可名狀，欲求其本，則止一氣宇足以盡之。蓋氣有不調(diào)之處，即病本所在之處也。"所以，張氏非常贊同"行醫(yī)不識氣，治病從何據(jù)"的說法，認為: "旨哉斯言，是實治身治病第一大綱。"(《景岳全書?總論氣理》)在同書《血證》中說: "妄行于上則見于七竅，流注于下則出乎二陰，或壅瘀于經(jīng)絡(luò)，則發(fā)為癰疽膿血，或郁緒于腸臟，則留為血塊血癥，或乘風(fēng)熱則為斑為疹，或滯陰寒則為痛為痹，此皆血病之證也"。對出血的病機，則概括為火盛與氣虛兩大端， "火盛則逼血妄行"，"氣傷則血無以存"。
《醫(yī)宗必讀，古今元氣不同論》對氣血也十分重視，提出:"氣血者，人之所賴以生者也。氣血充盈，則百邪外御，病安從來。"
清?李用粹《證治匯補，氣癥章》在總結(jié)前人論述的基礎(chǔ)上，對氣病病癥作了較好的歸納: "氣之為病，生痰動火，升降無窮，燔灼中外，稽留血液，為積為聚，為腫為毒，為瘡為瘍，為嘔為咳，為痞塞，為關(guān)格，為脹滿，為喘呼，為淋瀝，為便閉，為胸脅脹痛，為周身刺痛，久則凝結(jié)不散，或梅核窒礙于咽之內(nèi)，發(fā)則痛絕"。
王清任十分重視氣血，《醫(yī)林改錯?氣血合脈說》說:"治病之要訣，在明白氣血"。王氏對血瘀有深刻認識，創(chuàng)制了血府逐瘀湯、補陰還五湯等二十二首活血化瘀的新方，對血瘀證治作出了突出貢獻。
唐容川《血證論》對出血及血瘀的病機及證治有較大貢獻。該書將血瘀所致的多種病癥作了歸納，并對其病機進行了探討;結(jié)合出血的病機，將止血、消瘀、寧血、補血作為治血四法。
凡感受外邪，內(nèi)傷情志，或飲食勞倦等各種病因，使氣血的質(zhì)量變異(如生成不足、疾病消耗、出血過多、性質(zhì)改變、功能異常等)，或運行失常(如循行阻滯、升降失度、氣機逆亂、血液妄行等)，或相互關(guān)系失于協(xié)調(diào)時，都會導(dǎo)致氣血疾病的產(chǎn)生。正如《素問，調(diào)經(jīng)論》說: "血氣不和，百病乃變化而生"?！夺t(yī)宗必讀?古今元氣不同論》說， "氣血虛損，則諸邪輻揍 百病叢集。"《格致余論?痛風(fēng)論》說: "氣行脈外，血行脈內(nèi)，晝行陽二十五度，夜行陰二十五度，此平人造化也。得寒則行遲而不及，得熱則行速而太過。內(nèi)傷于七情，外傷于六氣，則血氣之運或遲或速，而病作矣。"氣血疾病的傳變及轉(zhuǎn)歸主要有下述兩種情況:
(一)由實轉(zhuǎn)虛。氣血疾病有著和其它疾病相似的一般規(guī)律，通常初病多實，久病多虛。初起由于病邪初客，正氣尚充，故以實證表現(xiàn)為多。如氣病之中，初病以氣郁、氣滯、氣逆等屬實的證候為多見;血病之中，則以血熱、血郁為多見。久病則由于氣血虧耗，或臟腑功能失調(diào)，氣血生化不足，以致轉(zhuǎn)化為氣虛、氣陷、氣脫，或血虛等虛證。也有氣滯而又氣虛，或血瘀而又血虛等虛實夾雜的病理演變。
(二)、由氣及血，或由血及氣，以致氣血俱病。氣血兩者之間，無論在生成來源，生理功能相病理變化等方面，都有密切關(guān)系。氣與血相依相成。氣以生血，血以養(yǎng)氣;氣為血帥，血為氣母;氣以運血，血以載氣;氣非血不和，血非氣不運。 《直指方?血榮氣衛(wèi)論》說:"蓋氣者，血之帥也。氣行則血行，氣止則血止，氣溫則血滑，氣寒則血凝，氣有一息之不運，則血有一息之不行。"正由于氣血的這種關(guān)系，所以氣病可以影響及血，如氣滯而血瘀，氣衰而血少，氣逆而血亂，氣虛而血失統(tǒng)攝。血病可以影響及氣，如血瘀而氣滯，血虛而氣少，血脫則氣隨血去。氣病日久必及于血，血病日久必及于氣，所以病程久者，常為氣血俱病。
氣血病機關(guān)系到臨床多科的多種病癥，尤其是氣病病機涉及的范圍更為廣泛。從廣義來說，各種疾病無不與氣有關(guān)。如前引《景岳全書》所說:"而凡病之為虛為實，為熱為寒，至其變態(tài)莫可名狀，欲求其本，則止一氣字足以盡之。蓋氣有不調(diào)之處，即病本所在之處也。"張景岳據(jù)此進而認為各種治法，皆隸屬于"調(diào)氣"之下。指出:"夫所謂調(diào)者，調(diào)其不調(diào)之謂也。凡氣有不正，皆賴調(diào)和。如邪氣在表，散即調(diào)也;邪氣在里，行即調(diào)也。實邪壅滯，瀉即調(diào)也;虛贏困敗，補即調(diào)也。由是類推，則凡寒之、熱之、溫之、清之、升之、降之、抑之、舉之、發(fā)之、達之、劫之、奪之、堅之、削之、泄之、利之、潤之、燥之、收之、澀之、緩之、峻之、和之、安之，正者正之，假者反之，必清必靜，各安其氣，則無病不除，是皆調(diào)氣之大法也"。但本節(jié)只從比較狹義的氣出發(fā)，討論以氣血本身病變?yōu)橹鞯谋孀C論治要點。
氣血病機的治療原則，主要是氣病治氣，血病治血．并根據(jù)虛實之不同而分別來用補氣益氣，理氣行氣，補血養(yǎng)血，行血活血的基本治則。《素問?調(diào)經(jīng)論》即已談到:"病在脈，調(diào)之血。病在血，調(diào)之絡(luò)。病在氣，調(diào)之衛(wèi)。"《醫(yī)宗必讀?辨治大法論》說: "氣血者，氣實則宜降宜清，氣虛則宜溫宜補;血虛則熱，補心肝脾腎，兼以清涼。血實則瘀，輕者消之，益者行之;更有因氣病而及血者，先治其氣。因血病而及氣者，先治其血。"《雜病源流犀燭?諸氣源流》則對氣病病機的治療概括為: "氣虛當(dāng)補，氣升當(dāng)降，氣逆當(dāng)調(diào)，氣實當(dāng)破，循是四法，再能各因病癥而治之，自無不效矣。"在治氣與治血的關(guān)系上，由于氣為血帥，所以相對而言，尤應(yīng)重視調(diào)氣在氣血病機治療中的意義。如《直指方?血榮氣衛(wèi)論》說:"病出于血，調(diào)其氣，猶可以導(dǎo)達;病原于氣，區(qū)區(qū)調(diào)血何加焉!故人之一身，調(diào)氣為上，調(diào)血次之。"《證治匯補?血癥章》進一步闡述說:"凡涼血必先清氣，氣涼則血自歸經(jīng);活血必先順氣，氣降而血自下行;溫血必先溫氣，氣溫而血自運動;養(yǎng)血必先養(yǎng)氣，氣旺而血自滋生。"可謂深得要旨o(jì)
氣病病機基本可歸納為氣郁、氣滯、氣逆、氣虛、氣陷、氣脫等六類，前三者屬實，后三者屬虛。氣郁的辨證要點是:以心憤抑郁、胸部滿悶、脅肋脹痛為主要癥狀;并常有精神抑郁、情志內(nèi)傷的病史。以理氣開郁為基本冶則。氣滯以病變部位表現(xiàn)脹滿或疼痛為辨證要點，理氣導(dǎo)滯為基本治則。氣逆則隨病及臟腑的不同，表現(xiàn)為咳嗽、喘促、呃逆、噯氣，惡心，嘔吐，頭脹，頭痛，眩暈，甚至昏厥等癥狀，以理氣降逆為基本治則。氣虛以短氣、懶言、倦怠乏力、食少、自汗、舌淡、脈虛無力等表現(xiàn)為辨證要點，而以補氣益氣為基本治則。氣陷的辨證要點是在氣虛表現(xiàn)的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)下腹墜脹、內(nèi)臟脫垂等癥狀，治療應(yīng)益氣升提。氣脫為氣虛的重危病變，以面色蒼白，四肢厥冷，大汗淋漓，脈微弱等為辨證要點，治療應(yīng)益氣固脫。
血病病機基本可歸納為血瘀、血虛、血溢(出血)三類。血瘀屬實，血虛屬虛，血溢則有屬實者，亦有屬虛者。血瘀以病變部位刺痛，或有瘀積腫塊、肌膚甲錯，舌質(zhì)青紫或有瘀點瘀斑，脈象弦澀等為辨證要點，治療應(yīng)行血活血。出血之由熱盛迫血妄行所致者，于出血同時表現(xiàn)發(fā)熱、口苦、口渴、便秘、舌紅、苔黃、脈滑數(shù)等癥，治療應(yīng)浦熱瀉火，涼血止血;由陰虛火旺所致者，則兼見口干咽燥;午后潮熱，五心煩熱，盜汗，舌紅少，苔薄或無苔，脈細數(shù)等癥，治療應(yīng)滋陰降火，涼血止血;屬氣虛不攝所致者，則兼見頭暈眼花，心悸，納差，舌質(zhì)淡，脈細弱等證，治療應(yīng)補氣攝血，養(yǎng)血止血。血虛則以頭暈眼花，心悸，失眠，面色蒼白或萎黃，唇甲淡白，舌質(zhì)淡，脈細為辨證要點，治療應(yīng)補血養(yǎng)血;由于脾胃為氣血生化之源，所以常配伍益氣健脾之品，以促進血之化生。
