三八、「太陽(yáng)病」「桂枝證」,醫(yī)反下之。利遂不止,脈促,喘而汗出者,表未解也,「葛根黃芩黃連湯」主之。
原本有桂枝表證,被醫(yī)生攻下,或不小心吃壞肚子造成下利,結(jié)果利下不止,脈促,喘而汗出者,表末解也,也就是病人被攻下,血都往下跑,血往下力量很強(qiáng),脈會(huì)跳得很快稍微停一下,這時(shí)葛根湯沒用,要用「葛根黃芩黃連湯」,有表證,誤下,造成表邪,就是表面的病毒滲透到汗腺里,進(jìn)入腸子,血往下走,病毒跟著下來(lái),像阿米巴痢疾,可以用「葛根黃芩黃連湯」。
黃芩、黃連是非常寒涼的藥,所以它能去熱,熱就是炎,所以也是消炎的藥,黃芩黃連不僅可以內(nèi)服,還可以外敷,如果皮膚破,可用黃芩黃連。如果化膿,可以加去濕的藥,黃芩殺菌的力量很強(qiáng),阿米巴痢疾的時(shí)候,大腸的壁都破洞了,下利都是血,下利久了人會(huì)脫水,所以用葛根升水,用炙甘草,把腸子的津液補(bǔ)足,用黃芩、黃連解毒,黃芩、黃連等量,小兒之痢疾熾熱難用下劑之證多效。
表邪未陷者,重于解表,已陷而成為里熱者,重于清里,本來(lái)是桂枝湯證,結(jié)果下利,這時(shí)候要重于清里,改成「葛芩連湯」,虛寒者為脈微無(wú)力,實(shí)熱者為脈數(shù)有力,為什么摸到脈數(shù)？就是里面有東西堵到了,發(fā)炎了,病人會(huì)發(fā)燒。虛寒者舌苔淡白,實(shí)熱者為舌紅苔黃,實(shí)熱者為舌苔黃的,黃的再進(jìn)就紅,再進(jìn)就黑了,就是壯熱了。虛寒者為下利不熱,色黃淡,實(shí)熱者下利熱灼,色黃赤而臭熱,肛門沒有灼熱的感覺,就是不熱,實(shí)熱的大便很臭,而且肛門有灼熱的感覺。
葛根黃芩黃連湯方
葛根半斤 甘草二兩炙 黃苓三兩 黃連三兩
右四味,以水八升,先煮葛根,減二升,內(nèi)諸藥,煮取二升,去滓,分溫再服。
阿米巴痢疾的時(shí)候,大劑的用,葛根可以用到六七錢,如果不大量的用葛根,病人下利不止會(huì)脫水,如果沒有「葛根黃芩黃連湯」,寒利可以灸肚臍,熱利的時(shí)候針「曲池」、「合谷」、「天樞」、「關(guān)元」、「三陰交」。有臨床上的案例西醫(yī)所謂的腸病毒的案例,其實(shí)就是表邪下陷,到了腸子變成熱利,所以有葛芩連湯證的時(shí)候,結(jié)果病人喝到葛芩連湯,病人覺得不苦,反而覺得很甜很好喝。
倪海廈中醫(yī)師
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中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)
[原文]
太陽(yáng)病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。(34)
葛根半斤 甘草二兩，炙 黃芩三兩
黃連三兩
上四味，以水八升，先煮葛根，減二升，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓，分溫再服。
[提要]
論里熱挾表下利的證治。
[闡論]
太陽(yáng)病，桂枝證反用瀉下法，是為誤治。“利遂不止”，乃誤下后損傷胃腸，邪氣內(nèi)陷所致。“脈促”，即脈數(shù)而促迫，非數(shù)中有止之促脈。此脈反映其人陽(yáng)氣盛，有抗邪外達(dá)之勢(shì)，表邪未能全部?jī)?nèi)陷，故曰“表未解”。既有表邪未解，又有里熱下利，故可稱之謂里熱挾表邪而下利，或稱“協(xié)熱下利”。表里熱邪迫肺，肺氣不利故喘。里熱逼迫津液外越故汗出。綜上分析，此屬表里同病，里熱挾表下利之證，治療采取表里兩解之法，用葛根芩連湯清熱止利。
葛根芩連湯中的葛根為主藥，其味辛性涼，既可解肌熱，又可清腸熱，還可升胃腸津液。黃連苦寒，苦能勝濕，寒能勝熱，能降一切有余之實(shí)火，通腹痛之滯下，故為治痢之最。諸苦寒藥多泄，惟黃連，性冷而燥，能降火去濕而止泄利。黃芩、黃連合用，苦寒專清里熱，堅(jiān)陰止利。甘草和胃安中，協(xié)調(diào)諸藥。四藥配伍，能外解表熱，內(nèi)清里熱，故為表里雙解之劑。
據(jù)條文來(lái)看，本證成因是太陽(yáng)中風(fēng)誤下所致。但從臨床觀察，此證的發(fā)生，很少有中風(fēng)表證誤下，而常常是病之初起既現(xiàn)。因此，審證時(shí)不可拘泥于條文所述。
本證病機(jī)是表里皆熱?！皡f(xié)熱下利”的表現(xiàn)是表證占三分，里證占七分。辨證要點(diǎn)應(yīng)掌握：外有身熱，內(nèi)見下利，大便黏穢，肛門灼熱，并伴有口渴，苔黃膩，脈數(shù)等。條文中的“喘而汗出”不是必備之癥，如陸淵雷曰：“凡有里，而病勢(shì)仍宜外解者，皆葛根黃芩黃連湯所主，利與喘汗，皆非必俱之癥，黃芩黃連，俱為苦寒藥，寒能瀉熱，所謂熱者，充血及炎性機(jī)轉(zhuǎn)是也。”
本方證之下利，與葛根湯所治之下利不同。葛根湯證以二陽(yáng)合病的表實(shí)證為主，辨證的關(guān)鍵為無(wú)汗；本證以里熱為主，辨證的關(guān)鍵為汗出。故葛根湯證重在解表，本證則重在清里。
筆者臨床應(yīng)用
(1)急性腸炎：證見發(fā)熱口渴，瀉下臭穢，肛門灼熱，尿短而赤，苔黃膩，脈滑數(shù)等，可酌加金銀花、馬齒莧、黃芩、芍藥等清熱利濕之品。
(2)菌痢：下痢，便膿血，里急后重，身熱腹痛，苔黃脈數(shù)，酌加白頭翁、秦皮、黃柏、黃芩、芍藥等清熱解毒止利之品。
(3)小兒腹瀉：便稀日行數(shù)次，口干苔黃，溲赤，指紋紫，可酌加茯芩、白術(shù)、薏苡仁等健脾利濕之品；若挾食積，酌加雞內(nèi)金、麥芽、山楂、神曲消食導(dǎo)滯之品。
(4)慢性結(jié)腸炎，屬于濕熱下注者：可酌加金銀花、茯苓、白芍、薏苡仁、秦皮、車前子等清熱利濕之品。
(5)咳喘：咳喘胸悶，伴有大腸濕熱便稀泄瀉，宜本方加桑白皮、桔梗、貝母、茯苓等。
本方是治身熱下利之主方，雖為表里雙解之劑，但以清里止利為主，故用于熱痢、熱性腹瀉等，不論有無(wú)表證，皆可應(yīng)用。若兼腹痛者，酌加白芍、木香緩急止痛。若兼嘔吐，可酌加半夏、陳皮、竹茹以降逆止嘔；若熱痢神昏者，可酌加牛黃安宮丸以清熱解毒，芳香逐穢。
醫(yī)案選錄
醫(yī)案一：急性胃腸炎
叢某，1歲，男，1985年10月8日初診。病已一周，身有低熱(37.4℃)，腹瀉嘔吐，稀便日行20余次，挾有不消化食物，食入即吐，吐為胃內(nèi)容物。某院診為急性胃腸炎。經(jīng)服用解熱消炎等西藥，效果不顯。檢查：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)尚可，腹部脹滿，心肺聽診未聞異常，指紋略紫，舌紅苔淡黃。中醫(yī)辨證為濕熱蘊(yùn)結(jié)。脾胃失和所致。治宜清熱利濕、調(diào)和升降，方用葛根10g，黃芩3g，黃連3g，茯苓4g，淡竹茹5g，炙甘草3g，清半夏3g，神曲6g，水煎溫服，進(jìn)三劑而愈。(《聶惠民醫(yī)案》)
醫(yī)案二：泄瀉
安某，男，26歲，學(xué)生。1976年9月初診?；寄c炎近2月，初起身熱，腹瀉日數(shù)行，伴有腹痛下重感，經(jīng)西藥痢特靈等藥物治療，身熱雖退惟腹瀉未愈，便行每日四、五次，稀便惡臭，腹痛則瀉，腸鳴腹脹，便下滯而不爽，肛門灼熱，口干不欲飲，小便短赤，形體壯實(shí)，脈見滑數(shù)，舌苔厚膩，根部淡黃，證屬夏秋之季，飲食不節(jié)，積滯蘊(yùn)熱，濕熱下注，傳導(dǎo)失常，以致泄瀉。治以清熱利濕止利。宗葛根芩連湯化裁，處方：葛根15g，黃芩
9g，黃連9g，杭芍10g，木香3g，甘草3g，茯苓12g，藿香9g，水煎溫服，進(jìn)藥六劑，諸證銳減。前方進(jìn)退，繼服藥六劑而愈。(《聶惠民醫(yī)案》)
醫(yī)案三：痢疾
裴某，2歲，男，1988年5月30日初診?；純猴嬍巢还?jié)，患痢疾三日，服藥不效。下利日六七次，黏液便，腹痛哭鬧，舌紅少苔，指紋紫。中醫(yī)辨證為濕熱蘊(yùn)結(jié)，壅迫大腸而致下利。治當(dāng)清熱止利。宗葛根芩連湯加味。處方：葛根12g，黃連6g，黃芩10g，馬齒莧10g，茯苓10g，炙甘草3g，白頭翁6g，白芍12g，水煎溫服。進(jìn)藥三劑，利止便和，調(diào)理而安。(《聶惠民醫(yī)案》)
醫(yī)案四：喘證
白某，男，60歲，1996年5月初診。患咳喘病數(shù)年，診為過(guò)敏性哮喘，每年夏初之季，咳嗽，喘息發(fā)作，咳嗽有痰，時(shí)伴黃痰，胸悶氣短，甚則平臥諸證加重，服中西藥治療，但仍有復(fù)發(fā)。患者素體較弱，惟喜飲酒，大腸濕熱，經(jīng)常腹瀉，大便每日1～3次。近日喘咳復(fù)作，脈沉略滑數(shù)，苔淡黃。證屬大腸濕熱，薰蒸于肺而致喘，治以清熱利濕，理肺平喘。宗葛根芩連湯加桑白皮、川貝、茯苓、炙百部。七劑水煎服用，藥后喘咳漸輕，守方調(diào)治二月，喘利皆平。次年未見復(fù)發(fā)。(《聶惠民醫(yī)案》)
按：《傷寒論》中所述之喘，病位有表里之別，病性有寒熱之分，病證有虛實(shí)之異，而發(fā)病的機(jī)理主要在肺和腎，因肺為氣之主，司呼吸，外合皮毛，為五臟華蓋；腎為氣之根，主攝納，與肺同司氣之出納，所以喘證的發(fā)生，既可緣于肺，又可因于腎，或由它臟病變累于肺而致。喘在六經(jīng)病癥中，既可見于外感，亦可見于雜病。
喘證的辨證方法：首先要抓住呼吸困難、喘息等主癥，結(jié)合其他兼癥辨別其病性，施以相應(yīng)的治療方法。喘證按病理性質(zhì)分為虛實(shí)兩類。實(shí)喘責(zé)之在肺，虛喘則之于肺、腎兩臟，如葉天士提出“在肺為實(shí)，在腎為虛。”但為了臨床實(shí)用，提出以下辨證特點(diǎn)：
1.表邪之喘：由風(fēng)寒束表，內(nèi)犯于肺而致，辨證關(guān)鍵在于表證兼喘。有兩種類型：一，為“無(wú)汗而喘”，此屬表實(shí)兼喘；二，為微汗而喘，此屬表虛兼喘，二者總以發(fā)熱惡寒，無(wú)汗或微汗出，脈浮緊或浮緩為辨證特點(diǎn)。如麻黃湯、桂枝加厚樸杏子湯等。
2.水飲之喘：由于水飲內(nèi)停，肺氣上逆而致喘，辨證要點(diǎn)在于水飲為患。水邪致喘有三種：其一，寒飲射肺：寒飲停聚心下為主要病機(jī)，喘咳干嘔為其主癥，并在望診上，面部常有不同程度的水邪特征，如①有水色，即面呈青黑色，或下眼瞼及周圍呈青暗色；②有水斑，即面見類似色素沉著樣斑點(diǎn)；③有水氣，即面見虛浮，眼瞼浮腫，下瞼如臥蠶狀；④有水滑苔。其二，水寒凝結(jié)：水邪與陰寒之邪相結(jié)，逆阻肺氣，證見寒實(shí)結(jié)胸而兼咳喘,以無(wú)熱證為特征；其三，水熱膠結(jié)：水邪與熱邪相結(jié)，逆阻肺氣，以熱實(shí)結(jié)胸兼喘為辨證依據(jù)。如小青龍湯、苓桂術(shù)甘湯等。
3.熱實(shí)之喘：由熱邪壅肺或腸腑燥結(jié)而致喘。其辨證特點(diǎn)，一則在熱，一則在實(shí)，若熱邪壅肺致喘，則見“汗出而喘”即喘汗并見，同時(shí)伴有口渴，身熱或外無(wú)大熱。苔黃脈數(shù)等一派熱象。若燥熱結(jié)實(shí)致喘，則見“腹?jié)M而喘”、“喘冒不得臥”，以腑實(shí)證兼喘為辨證特征。如麻杏甘石湯、承氣湯等。
4.陽(yáng)脫之喘：由陽(yáng)衰陰盛，真陽(yáng)欲脫，肺腎兩竭致喘。證屬少陰病危重之候。表現(xiàn)為“息高”之象，此乃呼吸淺表，急促帶喘，是腎氣絕于下、肺氣脫于上的危候，如四逆湯。
喘證的治則：《素問(wèn)·至真要大論篇》提出：“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬。有者求之，無(wú)者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之，必先五勝，疏其氣血，令其調(diào)達(dá)，而致和平?！睋?jù)此治喘當(dāng)首分虛實(shí)，實(shí)則祛邪利氣為主，虛則扶正攝納為宜?！秱摗分未ǎ榔洳煌C(jī)，大致有：外邪則散之，火熱則清之，痰壅則豁之，水飲則蠲之，氣郁則開之，燥邪則攻之，氣虛則補(bǔ)之，陽(yáng)脫則納之，等等。此外，仲景治喘又采取了治表、治里、或表里同治；祛邪扶正、或攻補(bǔ)兼施；清熱或寒熱并用等法，可見其治喘原則，不但繼承了《內(nèi)經(jīng)》之旨，而且又創(chuàng)立了靈活多變的法則。(聶惠民)
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葛根半斤、炙甘草二兩、黃芩二兩（有的作三兩）、黃連三兩，上四味，以水八升，先煮葛根，減二升，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓，分溫再服。
以上為原書中的用量與煎服方法。近人的用量如下可資參考。
葛根15～24克、炙甘草6克、黃芩6～9克、黃連9～12克，用水約1200毫升，先煮葛根，煎至1000毫升，放入其它藥，再煎，煮取400毫升，分兩次溫服，每次服200毫升。
本方為解表清里之劑。主治傷寒頭痛發(fā)熱，惡風(fēng)自汗，本應(yīng)用桂枝湯解表，醫(yī)者誤用下法，致虛其腸胃，熱邪乘虛入里，而造成病人下利不止，脈促（為表邪仍未解），喘而汗出（里熱氣逆）之證。此為邪熱留于太陽(yáng)、陽(yáng)明，協(xié)熱下利，可兼見身熱口渴，胸脘煩悶，自汗氣喘，舌紅，脈數(shù)或偶有一止（促脈）等癥。
方中用葛根專解陽(yáng)明之肌表，又能升陽(yáng)明清氣，而治瀉利，作為主藥。輔佐以芩、連，寒清里熱，苦堅(jiān)里虛，并燥腸胃之濕。使以甘草甘緩和中，協(xié)調(diào)諸藥。四藥相合而成解肌表、清里熱之方，表解里和，不治熱，熱自退，不治利，利自止，不治喘，喘自平。此為太陽(yáng)陽(yáng)明，表里兩解之變法。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的急性腸炎、細(xì)菌性痢疾等病，如出現(xiàn)上述諸癥時(shí)，可用本方加減治療，效果甚佳。
我常用本方加木香9克、厚樸10克、焦檳榔12克、炒白芍12克、馬齒莧10克等，用于急性菌痢出現(xiàn)腸胃濕熱證者，可收良好效果，請(qǐng)?jiān)囉谩?br> 本方與黃芩湯均治傷寒病出現(xiàn)下利者。但要分清本方所治為太陽(yáng)病桂枝證誤不遂下利不止，喘而汗出，脈促者；而黃芩湯（黃芩、白芍、甘草、大棗）則治太陽(yáng)少陽(yáng)合病，自下利者，既有太陽(yáng)證之身熱、頭痛、脊強(qiáng)，又有少陽(yáng)證之耳聾、脅痛、嘔而口苦、寒熱往來(lái)。自下利，「自」是指未曾誤用下法（本方所主為誤用下法所致）而自出現(xiàn)下利之癥，病在半表半里，故以黃芩湯和解之。
如下利帶有膿血，血多膿少，腹痛腹墜，肛門灼熱，里急后重，窘迫使頻，舌苔黃膩，脈象滑數(shù)而弦者，可以本方加白頭翁、秦皮、馬齒莧、生地榆等，有佳效。
寒濕下利及里虛寒下利者，均禁用本方。
焦樹德
《傷寒名醫(yī)驗(yàn)案精選》葛根芩連湯
