2.2 肺腎同治 《類證治裁?喘癥》中說，“肺為氣之主，腎為氣之根。肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和。若出納升降失常，斯喘作矣”。并且，肺腎陰液互相滋生，肺陰虛可損及腎陰，腎陰虛亦不能上滋肺陰導致肺燥腎虧之證。老年人腎氣虛弱，腎又為五臟之本，治咳喘需治腎。素體腎氣虧虛者，多見于患肺心病、心功能不全的老年人，每遇外邪犯肺，引動沖氣上逆，形成腎虛痰戀之證，見咳嗽喘憋，活動后加重，痰多色黃粘，難咯出，乏力，胸背痛，大便溏，小便量少，尿頻急，舌淡胖紅苔薄白，脈細滑等，治宜清肺補腎，肺腎同治。素體肺腎陰虛，外感表邪而見干咳無痰，或痰少而粘，手足心熱，舌紅少苔或苔剝脫，脈細數(shù)者，宜養(yǎng)陰潤肺滋腎，兼以散邪。肺燥腎虧者宜潤肺納氣。腎不納氣，痰瘀內(nèi)阻者，癥見咳喘，動則甚，吐白稀粘沫，咯吐不暢，胸悶憋氣，乏力，尿頻，咽中粘滯，口唇紫暗，舌淡暗，有瘀斑，舌下脈絡粗大，脈細澀等，宜納氣平喘，化痰瘀。以杜仲、仙茅、仙靈脾、補骨脂補腎納氣;以黨參、黃芪補益肺氣;制半夏、金沸草、川貝母、前胡、百部清肺利肺化痰;蘇葉、防風散表邪，郁金、丹參活血以助祛痰;以炙麻黃、銀杏肉、生熟地、黃精、山萸肉納氣平喘;菊花、白蒺藜清肝明目;兼濕熱者以藿佩、炒白術(shù)、薏米、白蔻、杏仁等健脾化濕;痰瘀互阻則加赤白芍等化瘀之品。
2.3 脾肺同治 肺脾在氣的生存和津液的輸布代謝方面聯(lián)系緊密?！捌樯抵矗螢橘A痰之器”，脾氣虛損常導 致肺氣不足或濕聚成痰，肺病日久亦可致上病及中。素體肺脾氣虛痰伏之人，復感外邪，引動伏痰，即可形成內(nèi)外合邪而遷延難愈的脾虛痰阻的咳喘。癥見咳嗽喘息，咳聲弱，氣短，乏力，納少或納呆，便溏，痰白，平素易外感，舌淡紅胖有齒痕等。治宜健脾益氣，宣肺化痰。肺脾同病多見于素有消化系疾病者。對于素體胃失和降的患者，當外邪肺而致咳喘時，則易形成肺胃同病的病機，癥見咳喘，痰少，口干，食欲不振，惡心，胃脘痞塞，屬肺胃蘊邪，津傷而燥，宜清肅肺胃，潤肺通降。以黨參、白術(shù)健脾;制半夏辛開苦降、化痰;白芷、荊芥散風寒。
脾胃為后天之本，與它臟密切關(guān)系，當機體處于陰陽、上下、五臟皆病的狀態(tài)時，可將中焦脾胃作為整體調(diào)治的切入點，治療脾胃乃正本清源之舉。老年咳喘的病機復雜多變，治從中焦脾胃不僅治療咳喘，更是調(diào)節(jié)全身氣機、陰陽、臟腑，使身體達到平衡狀態(tài)的重要方法。
2.4 心肺同治 心主行血、肺主呼吸，心肺功能正常對于全身氣血的調(diào)暢至關(guān)重要。心氣不足、心陽不振、瘀阻心脈，常影響肺的宣發(fā)肅降，出現(xiàn)咳嗽、氣促等肺氣上逆的病理表現(xiàn)。肺氣虛、肺失宣肅又可影響心的行血功能，導致胸悶、心率改變，唇青舌紫等癥。患肺心病、冠心病、高血脂的老年患者，素體多氣虛血瘀，絡脈不通，感受外邪后，出現(xiàn)胸悶、氣喘、腿腫、不能平臥、咳嗽、痰難咳出、口干不欲飲、小便量少、大便干、納少、舌紅絳胖無苔有裂紋、舌下絡脈粗等。屬心肺陰虛，血分瘀熱，治宜滋心肺之陰，清血熱化痰瘀。心陽不振，痰濁壅肺，癥見咳嗽、咯大量白色粘痰、喘息、納少、多汗、肢體或后背發(fā)涼、怕冷、眠差、夜間不能平臥者，宜溫陽通脈，化痰平喘。以百合、生地、玄參、天麥冬滋陰;水牛角片、丹皮、赤芍涼血活血;車前子、葶藶子、瓜蔞、紫菀、知貝母、黃芩、牛蒡子瀉肺化痰利尿;以炙麻黃、炮附子、細辛溫振心陽;天竺黃、白芥子豁痰下氣。
2.5 肺腸同治 對于平素便秘的患者，多素有腑氣不通的病機存在，由于肺與大腸相表里，在外感邪氣而誘發(fā)咳喘加重時，則易出現(xiàn)肺腸同病的病機。肺熱氣壅，腑實不通，肺氣上迫而作咳喘，癥見咳喘痰黃，煩躁口干，面紅身熱，腹脹便秘，舌紅苔黃厚而干，脈弦滑數(shù)。治宜清肺通腑，止咳平喘。方用麻杏石甘湯合承氣類方。多用瓜蔞、牛蒡子、熟大黃、虎杖化痰通腑，活血行瘀;可選加魚腥草、桑白皮、黃芩、地龍等清肺化痰平喘;若夾積滯可加大腹皮。
2.6 多臟同治 臨床咳喘患者辨證屬多臟同病的相當多見。肺脾腎同病、肺肝腎同病、心肺腎同病、肺脾肝腎同病等等，脾腎虧虛、氣陰兩虛、痰濁阻肺者，宜補脾腎，益氣陰，調(diào)中通降;上盛下虛、肝腎不足者，宜補肝腎，瀉肺實調(diào)補之;肺腎陰虛、肝肺瘀熱者，當滋潤肺腎，平肝化瘀，止咳平喘;心肺陰虛、腎不納氣者，宜滋潤肺腎，補腎納氣;脾腎虧虛、胃失和降而肝氣偏亢者，宜補腎納氣，健脾和胃平肝。臨床上視邪正盛衰的程度、屬性、定位等具體情況采取補中佐攻、攻中寓補、攻上補下、補上攻下等治則。
作者單位:1100700北京東直門醫(yī)院 2110034遼寧省中醫(yī)研究院
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