一00.傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯，不差者，小柴胡湯主之。五十一。用前方。100
小建中湯方
桂枝三兩，去皮甘草二兩，炙大棗十二枚，擘芍藥六兩生姜三兩，切膠飴一升
上六味，以水七升，煮取三升，去滓，內(nèi)飴，更上微火消解，溫服一升，日三服。嘔家不可用建中湯，以甜故也。
1.傷寒，陽脈澀，澀為不足之象，陽脈澀就是寸澀，就是上面的不足。陰脈弦，陰脈就是尺脈，弦一般主寒、主痛。所以后面一句，法當(dāng)腹中急痛，弦脈屬于陰脈，而這里陽脈、陰脈的對(duì)舉是指的寸和尺，尺脈弦，那肚子里的寒，當(dāng)然就可以是肚子痛了。陰脈眩的肚子痛，應(yīng)該用小建中湯，可是用了小建中湯，不差，就是不見好，怎么辦？就用小柴胡湯主之。這是為什么？小柴胡湯也能治血弱氣盡的虛，就是你用甘補(bǔ)法不行的時(shí)候，你考慮它里面結(jié)聚的比較嚴(yán)重一些時(shí)候，用柴胡發(fā)散一下。所以治腹痛的，法當(dāng)用小建中湯，小建中湯治腹痛是一個(gè)常法，如果常法不行，你就考慮小柴胡，所以小柴胡的治證是非常之廣。那么腹痛是否要去黃芩加芍藥呢，前面提到了，可以考慮，小柴胡湯變化一下來治。
2.這首次提到了小建中湯，六兩芍藥一升飴，這是和桂枝湯的區(qū)別。這里提到小建中湯飴是用升的，那肯定不是塊狀的。那半夏也是塊狀的，用升也可以。
3.假如說是腹中急痛，見嘔的，那就直接用小柴胡湯，不要用小建中湯了，小建中湯是甘的，嘔家不喜甘。嘔的人你給吃甜的嘔得更厲害，以甜故也。
4.小建中湯在《金匱》虛勞篇中是重點(diǎn)講的一個(gè)方子。在太陽傷寒篇中，首次這提到，講到治腹痛，就很明確了。還提到這個(gè)腹痛治得不行的，見到這個(gè)脈象的，可以用小柴胡。那么這兩個(gè)方子就對(duì)比先后、輕重、緩急、何時(shí)選擇，有個(gè)選擇的余地，有個(gè)鑒別的過程。你守著一個(gè)方子不行的時(shí)候，你知道這個(gè)應(yīng)該用小柴胡散一散。這里講小建中是相對(duì)小柴胡來講的。
一零一.傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復(fù)與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復(fù)發(fā)熱汗出而解。101
1.就這個(gè)“但見一證便是，不必悉具”，有人在講方證對(duì)應(yīng)的時(shí)候，就覺得有這一個(gè)證了，就肯定是。但要注意到，首先要確定病是傷寒，再一個(gè)確定是中風(fēng)證，再一個(gè)還得有柴胡證。這怎么理解？首先是外感性的病，有汗出惡風(fēng)這一類的，有柴胡證呢，往來寒熱，默默不欲飲食，它這一大套病或是或然證中的這一些呀，不一定全部有，你不要以為僅僅是見到其中一個(gè)口苦、咽干、目眩、往來寒熱、默默不欲飲食、胸脅脹滿，這幾個(gè)證中見到一個(gè)應(yīng)該是可以的。但假如說或渴又咳嗽呢，那你就不行了。傷寒中風(fēng)咳嗽行不行呢？就不一定行了。所以你還得有柴胡證。這有個(gè)但見一證，那柴胡證是什么呢？他應(yīng)該說的在明確了柴胡證整體的狀態(tài)下，別的那些但見一證便是。而我認(rèn)為柴胡證最典型的表現(xiàn)就是脅滿痛，往來寒熱也可以沒有的，不必悉具。在前面首先提到小柴胡的時(shí)候，它重點(diǎn)提出來的就是這個(gè)脅痛或者脅脹滿，兩脅的癥狀。
2.看著是在半表半里，柴胡湯證，往來寒熱，你用了下法，用了調(diào)胃承氣了，或大柴胡了，或是瀉藥。瀉了以后，還有柴胡證，那么還可以再用柴胡湯。
3.你下了以后，柴胡證還在的，你再用的時(shí)候，它能通過汗了來解了，柴胡湯下了以后身體虛的，它可以振而發(fā)汗，這個(gè)蒸蒸而振應(yīng)該是指有寒戰(zhàn)現(xiàn)象。用量大了以后，有時(shí)候這個(gè)身上熱乎乎的，發(fā)熱發(fā)不出來，發(fā)熱以前那種寒戰(zhàn)，然后呢，出了汗就解了，這個(gè)在臨床中是可以見到的，說的是很真實(shí)的情況。因?yàn)樗€有柴胡證沒完全好，沒完全成里證，你用里證下了，是不行的，雖然下，下了以后，傷了點(diǎn)正氣，但表邪并沒有解，還是在半表半里之間。
一零三.太陽病，過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡。嘔不止，心下急（一云，嘔止小安），郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈。方五十三。103
柴胡半斤黃芩三兩芍藥三兩半夏半升，洗生姜五兩，切枳實(shí)四枚，炙大棗十二枚，擘
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，溫服一升，日三服。一方加大黃二兩。若不加，恐不為大柴胡湯。
1.過經(jīng)十余日，是指?jìng)鹘?jīng)傳遍，傳過以后十多天了？還是指病程經(jīng)過十多天了？這個(gè)沒有區(qū)別，你知道病程是十多天了，就行了，病在里面過不過經(jīng)，是不是按經(jīng)傳，反正天數(shù)是傳了的，你知道這是病程就行了。十余日，十天以上，還多些，反二三下之，應(yīng)該是病程久了，身體虛了，不應(yīng)該下而下，所以說是反下。還不是一次下，是二三下之。前面說了，下了可以傷里，導(dǎo)致里虛。
2.二三下之以后，過了四五日，或者說太陽病過了經(jīng)的這十余日之中的后邊四五日。也有的說是治前的四五日，沒有二三下之后。四五日之后，柴胡證仍在的，不是十余日了，先與小柴胡湯。這個(gè)有沒有區(qū)別？我認(rèn)為是一樣的，為什么這么說，前面有根據(jù)，——凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復(fù)與柴胡湯，下了以后有的，你可以用柴胡湯證，沒經(jīng)過下，在太陽病剛開始的四五日有柴胡證的也可以用小柴胡。那么這說明什么問題呢？和上面一0一條對(duì)比著看說明什么問題？就是說柴胡證治療的病機(jī)不是以時(shí)間的長(zhǎng)短的傳變?yōu)楦鶕?jù)來運(yùn)用，也不會(huì)以經(jīng)過沒經(jīng)過治療以后來運(yùn)用，也不會(huì)以是否經(jīng)過誤治以后來運(yùn)用。那么是以什么為據(jù)？前面一0一條講到的“柴胡證不罷”。還有前面提到的，“有柴胡證，但見一證便是”。這強(qiáng)調(diào)以具體見到的臨床表現(xiàn)為依據(jù)，而不是以你理論推想的，按經(jīng)傳變?yōu)橐罁?jù)。也不是以經(jīng)過誤下以后，可能出現(xiàn)的病機(jī)為依據(jù)。所以按著天數(shù)、日期、病程的推算，那是理論的推算，按照用藥以后的病機(jī)變化，同樣也是一種理論的推測(cè)、可能的情況，而實(shí)際的運(yùn)用，必須以具體的見證為據(jù)。
3. 101條和103條對(duì)比著講，是說了柴胡證的重要性，辨證論治，而辨病機(jī)、辨病因、辨病程在其次。
4.102條和103條對(duì)舉著講，說明柴胡證的部位重要性，講了一個(gè)中，心中，而這個(gè)呢，是在心下；102條講了心中悸而煩；而這些條呢，沒有具體講辨證，只說是柴胡證。而在這個(gè)地方，對(duì)比著心中的，應(yīng)該從部位對(duì)比著來說，應(yīng)該是胸脅證，脅下證，兩脅。
5.一個(gè)嘔不止，心下急，說明了什么？說明柴胡湯證帶著嘔，可以嘔吐的。應(yīng)該是有著柴胡證，有嘔，用了以后呢，嘔還不止。心下急，急是什么？是拘急、痙攣、板硬、疼痛，非常緊急的情況，位置在心下。
6.郁郁微煩者，——有郁悶感，堵塞感，不痛快感，微煩，和上面的那個(gè)悸而煩比的話，這個(gè)煩的要差，但是急的要重。那個(gè)悸動(dòng)感以煩為主，而這個(gè)心下急，微煩，看著有嘔吐的，心下脹滿疼痛的這些表現(xiàn)，用了小柴胡湯，這嘔呢，沒有止住，并且出現(xiàn)了心下的急，多少有點(diǎn)內(nèi)在煩的感覺。這個(gè)為未解也。你用小柴胡湯辦不了了，吃了以后解不了，那怎么辦，用大柴胡湯下之。別從外面和解少陽，讓它從外走了，讓它汗出而解了。要讓他下而解。
7.為什么少陽證，可以用汗，也可以用下。在半表半里，從表上解不了，就從里解，在里面呢，它有心下急，就在里面結(jié)住了，所以知道柴胡證有兩解，可以從表解也可以從里解。實(shí)際在臨床中，用大柴胡湯我是用大黃的。
8.嘔吐，心下急，這是在什么情況見？闌尾炎、腸梗阻、膽系的感染、膽石證、膽管的阻塞，急性的胃腸系的病等現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)的一些診斷，都可以見到。而在臨床上見到的脅，心下急，帶著吐不止，或者有大便不通，適合用下法的，或者有發(fā)熱惡寒，這個(gè)方可以用。但是闌尾炎下面有個(gè)單獨(dú)的常用方，它如果是闌尾炎它的闌尾方向往上擺，帶著嘔吐，心下的滿急疼，或者兩胸脅的證狀為主的話，這方完全可以考慮，所以你是以部位和證狀來為主，那個(gè)診斷是可以參考考慮的。但是明確的你摸著，下腹部有個(gè)包塊的，那就是典型的腸癰，就得用瀉下法，有大黃牡丹湯，就不用這個(gè)方子了。但是用大黃是一致的。你用這個(gè)方的話，雖然不完全對(duì)病，但是有這二兩大黃的話，也能起到作用。當(dāng)然針對(duì)性對(duì)病有專方就更好些。
9.在這說的是小柴胡，大柴胡的區(qū)別。如果沒有心下急的話，一般就用小柴胡從外面解。里面結(jié)住解的話，就用大柴胡從下解。還有象膽石證，膽管阻塞，它那個(gè)脅下板硬一塊，很硬很硬，那就用大柴胡。你看上次的一個(gè)病例，雖然是膽石證，一摸很軟，根本沒有急的證狀，暫時(shí)就不用，小柴胡就行了，從外解就行了。所以你辨病，外在表現(xiàn)很重要，里面的那個(gè)東西可以參考。而里面沒有表現(xiàn)出來的，雖然B超、CT發(fā)現(xiàn)了它這個(gè)病灶的時(shí)候,不要過份的依賴這個(gè)東西。為什么整體的表現(xiàn)比這個(gè)儀器檢查更重要,就是說它這個(gè)病理損害在里面,沒有對(duì)全身形成一個(gè)干擾,整體的表現(xiàn)沒有到大柴胡湯的那個(gè)狀態(tài),你就不適合用。有排石的，用雞內(nèi)金，用半夏，用金錢草這類的，利膽排石也行，那個(gè)就是平和法，你用這大的方，下的方不行。再嚴(yán)重的滿腹的帶著急腹證感染的，我用大柴胡湯的時(shí)候加芒硝，后面會(huì)說到柴胡加芒硝湯。大柴胡湯里可以加芒硝，瀉的厲害些。一付下來石頭的有，就在根據(jù)各人的體質(zhì)來找出這個(gè)量的恰當(dāng)大小來。
這個(gè)也是去滓重煎的，和小柴胡湯一樣。這里所說但見一證便是的話，大柴胡湯和小柴胡湯的區(qū)別就是這一個(gè)急字。一定要注意。一般的胃腸病，他也有心下的急，腹部的急，一摸，板硬一塊，象帶著一個(gè)燒餅一樣，很硬的，那個(gè)不一定用大柴胡，內(nèi)傷的病。所以說這個(gè)“急”呀，病人自己感覺也是一個(gè)方面，腹診的時(shí)候也能看出來。如果是心下帶兩脅急的話，那就更典型是大柴胡湯證了。滿腹急，帶著口苦了，那都是很典型大柴胡湯。這個(gè)方子在中醫(yī)急救中非常管用。
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