不明高熱案（中日友好醫(yī)院風(fēng)濕免疫科請(qǐng)會(huì)診病例）
安某 女 66歲 醫(yī)師
2007年2月26日，一診
反復(fù)發(fā)熱2周
患者于2月15日中午無明顯誘因自感發(fā)熱，測(cè)體溫37.5攝氏度。至晚上出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、無汗，體溫3９.5攝氏度，就近就診于中日醫(yī)院急診科，除自感發(fā)熱口干、乏力外，無咽痛、體痛、吐瀉、噴嚏、頭痛等癥，血常規(guī)示：ｗｂｃ：１．５＊１０１２／L，在留觀室靜滴先鋒霉素３天熱不退，后又合用清開靈３天，靜滴清開靈出現(xiàn)過敏，寒戰(zhàn)高熱，用激素急救后緩，但熱仍不退。停用清開靈，又用阿奇霉素及先鋒霉素靜滴３天，癥狀仍如上，遂收入風(fēng)濕免疫科治療。
當(dāng)時(shí)癥見：上午有汗，晚上寒戰(zhàn)高熱無汗，體溫最高４０.４攝氏度，半夜汗出熱退，畏風(fēng)，如此天天反復(fù)，口干，乏力，脈浮，苔白膩
各種西醫(yī)檢查除血常規(guī)示：ｗｂｃ：１．2＊１０１２，小便常規(guī)（鏡檢）：白細(xì)胞０—３個(gè)，余無異常
辨證論治
此為“時(shí)發(fā)熱”——屬營衛(wèi)不和，定時(shí)而作的太陽病桂枝湯證。
桂枝10ｇ、白芍10ｇ、炙甘草6生姜12ｇ、大棗4枚，需啜粥溫覆一劑
問：一診時(shí)寒戰(zhàn)高熱，隨后汗出熱退，如此天天反復(fù)，是否屬寒熱往來之屬，何不用小柴胡湯？
答：屬寒熱往來?！秱摗返?/font>54條“病人臟無他病，時(shí)發(fā)熱，自汗出，而不愈者，此衛(wèi)氣不和也。先其時(shí)發(fā)汗則愈，宜桂枝湯”。就是指這種熱型。小柴胡湯所治之寒熱往來，有心下痞硬、納差、惡心嘔吐等胃虛見證，除了這種，大部分的寒熱往來都屬桂枝湯證。惜今人受《傷寒論．傷寒例》“桂枝下咽，陽盛即斃”的影響，皆不敢用桂枝湯來退熱，當(dāng)年胡老收治了很多經(jīng)溫病學(xué)派醫(yī)師治過的頑固發(fā)熱病人，屬桂枝湯證的－用就好。
2007年2月27日二診
服藥后汗出多，未再出現(xiàn)寒戰(zhàn)。微熱，37.6攝氏度，口干，乏力，脈浮，苔白厚膩
患者發(fā)熱，口干，汗出多為太陽陽明合病，符合麻杏石甘湯。
但屋內(nèi)曖氣太熱，考慮口干、汗出多可能與此有關(guān)，舌苔厚膩，因此暫予麻杏苡甘湯以發(fā)表清熱化濕
麻黃10ｇ、杏仁10ｇ、苡米30ｇ、炙甘草6ｇ、一劑
2007年2月28日三診
服藥后汗出淋漓，晚上未再出現(xiàn)寒戰(zhàn)發(fā)熱，但全身濕冷、怕風(fēng)，難以入睡
問：二診服藥后出現(xiàn)大汗出，是什么原因？
答：當(dāng)時(shí)考慮得多了點(diǎn)。考慮口干、汗出多可能與屋內(nèi)曖氣太熱有關(guān)外，又因其發(fā)熱較久，體力消耗大，怕其胃虛，不敢用石膏，致清熱之力不夠，現(xiàn)回過頭來想，還是用麻杏石甘湯貼切。此外，西藥用了較久的抗生素及激素，致體虛，這可能也是大汗出的原因。
問：三診大汗出，怕風(fēng)，煩躁不得寐，是否與《傷寒論》第２０條“太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸”相似，診為少陰病，用桂枝加附子湯會(huì)不會(huì)更好？
答：正因?yàn)闆]有“小便難，四肢微急，難以屈伸”等津液大虧之癥，故用桂枝甘草龍骨牡蠣湯加味。
老師：此汗多亡陽也，予溫化斂汗
桂枝10ｇ、炙甘草6ｇ、生龍牡各15ｇ、酸棗仁15ｇ、三劑
問：用酸棗仁何意？
答：斂汗、安神。
藥后汗止，稍疲乏，末再發(fā)熱。
按：此病例較典型，一診可作《傷寒論》第54條“病人臟無他病，時(shí)發(fā)熱，自汗出，而不愈者，此衛(wèi)氣不和也。先其時(shí)發(fā)汗則愈，宜桂枝湯”的注腳。
二診可作《傷寒論》第６３條“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”的注腳。
三診可作《傷寒論》第１１２條“傷寒脈浮，以火迫劫之，亡陽必驚狂，臥起不安”及第１１８條，“火逆下之，因燒針而煩躁者，桂枝甘草龍骨牡湯主之”的注腳。并應(yīng)與《傷寒論》第２０條“太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸”相鑒別。
有人說《傷寒雜病論》是為救逆而設(shè)，確實(shí)，臨床中病情瞬息萬變，一個(gè)病除了掌握常見方證，重要的是不可死執(zhí)一方，而應(yīng)靈活針對(duì)現(xiàn)證處理——“知犯何逆，隨證治之”，方能處亂不驚。
癥瘕案
魏某男72歲已退休
2004年9月14日一診
發(fā)現(xiàn)肝脾腫大3年?；颊?/font>60年代時(shí)曾患有膽囊炎，灰指甲，６９年因灰指甲吃灰黃黃霉素而損傷肝功，２００１年仍因灰指甲嚴(yán)重而吃斯匹仁諾幾個(gè)月，雖然灰指甲好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)肝功異常，血小板下降，診斷為藥物性肝炎，肝脾綜合征，經(jīng)西醫(yī)治療無效。就診前的西醫(yī)檢查結(jié)果：
血常規(guī)：Wbc4.6＊１０１２／L，Rbc3.93＊１０１２／L，Plt59＊１０9／L
B超示:脂肪肝,肝大,脾大(肝肋間厚156mm，脾肋間厚70mm)
肝功示:Ast45IU／L，Tp8.4g／DL，Ggt76IU／L，Tba37umol／L
刻下癥見：乏力,早起口干,常胸悶,矢氣多,苔白根膩,脈弦細(xì)
辨證論治
胸悶為少陽；
口干為陽明；
乏力兼合太陰。
以小柴胡加石膏湯加味
柴胡12ｇ、黃芩10ｇ、清半夏15ｇ、黨參10ｇ、枳實(shí)10ｇ、陳皮30ｇ、生姜12ｇ、大棗4枚炙甘草6ｇ、茵陳15ｇ、丹參15ｇ、天花粉12ｇ、鱉甲10ｇ、五味子10ｇ、生石膏45ｇ、七劑
問：古時(shí)的人參是黨參或白曬參、高麗參之屬？
答：觀仲景方中人參應(yīng)用較多，應(yīng)該是黨參才能滿足如此大的需求。
問：一診用小柴胡湯，日本也每用小柴胡湯治肝炎，是否其對(duì)肝炎有特效？
答：否，中醫(yī)治病有其自身體系，并不受西醫(yī)診斷的影響，日本濫用小柴胡湯治肝炎，出現(xiàn)了震驚世界的小柴胡湯風(fēng)波，就是因?yàn)樗麄儾皇菗?jù)證用藥，而是根據(jù)西醫(yī)診斷來用藥，從正統(tǒng)中醫(yī)角度來看，這是他們用錯(cuò)了藥，是誤治，而非小柴胡湯的副作用，這個(gè)病例用了這么久的小柴胡湯，也沒有見到所謂的副作用，也可作為證明，這一點(diǎn)我已發(fā)表了多篇文章以正視聽。這是中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師們所應(yīng)吸取的教訓(xùn)。
2004年9月21日二診
胸悶不明顯,仍乏力,矢氣多
上方去生石膏,加陳皮30ｇ、七劑
另大黃螫蟲丸3ｇ、日一次
2004年10月8日三診
矢氣減,大便如常
一診方中加陳皮30ｇ、,蒼術(shù)15十四劑
2004年10月22日四診
胸悶不明顯，腹脹背癢，走路久則乏力，早起不口干
見乏力、口和等太陰虛證為主。
以外臺(tái)茯苓飲合養(yǎng)血祛瘀軟堅(jiān)之品治療
清半夏10ｇ、黨參10ｇ、枳殼10ｇ、陳皮30ｇ、蒼術(shù)10ｇ、茯苓12ｇ、白芍10桃仁10ｇ、當(dāng)歸10ｇ、川芎6ｇ、茵陳15ｇ、丹參15ｇ、鱉甲10ｇ、五味子10ｇ、七劑
之后每見口干、苦，肝功見轉(zhuǎn)氨酶升高，以一診方加減；
腹脹，乏力，口不干苦，則以四診方加減。
至2005年4月后，因常見口苦、下肢乏力，苔白膩，脈弦細(xì)，癥屬血虛水盛、寒熱錯(cuò)雜之厥陰病，故后期基本以柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散為主治療。
如此前后治療約1年，腹脹、納呆、乏力已基本消失，精神好轉(zhuǎn)。2005年7月復(fù)查B超示：1、肝彌漫性病變（肝內(nèi)光點(diǎn)增粗不均），2、脾大、脾門靜脈增寬（肝肋間厚110mm,脾肋間厚50mm）。癥狀改善，肝脾縮小，予停藥觀察
師生問答
問：一診用小柴胡湯加減，四診用外臺(tái)茯苓飲，后期又以柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散為主治療，是否說明半表半里可傳里，里病也可傳半表半里？
答：不是這樣的，－般疾病的傳變是因津液的衰減而由表——半表半里——里傳變的，病有少陽傳陽明者，而絕無陽明傳少陽者，故曰陽明病“無所復(fù)歸”。而本病本身是半表半里與里合病的，據(jù)其偏重以用藥。
問：據(jù)說胡老受《皇漢醫(yī)學(xué)》影響較大，胡老與日本醫(yī)家研究仲景之學(xué)有何異同？
答：兩者皆重視仲景之學(xué)，不重病因及推理思辨，皆以八綱辨證的觀點(diǎn)來研究經(jīng)方，講求方證相對(duì)，認(rèn)為六經(jīng)為百病立法。胡老在王徵祥老師的教導(dǎo)下，并受《皇漢醫(yī)學(xué)》啟示，進(jìn)一步科學(xué)系統(tǒng)地破譯出了《傷寒雜病論》的自身獨(dú)特理論體系，認(rèn)識(shí)到六經(jīng)實(shí)質(zhì)及疾病由表向里傳變規(guī)律，使整部《傷寒雜病論》親切可讀，可以說比較符合仲景原意。日本亦求方證相對(duì)，而重腹證為其特色，但總體感覺其論病時(shí)以方帶證較機(jī)械死板、用藥量偏小，特別是研究漢方者皆必須是西醫(yī)出身的，思維上易先入為主，易跟著西醫(yī)走，小柴胡湯風(fēng)波是有其背景的。
按：本病是半表半里與里合病的，有時(shí)表現(xiàn)為少陽陽明合病，有時(shí)又以太陰為主，后期又以厥陰為主。從本例可看出：辨證不要受西醫(yī)診斷影響，首先要辨六經(jīng)，是先確保了大方向的正確，進(jìn)一步辨方證也正確了，則有形之積也會(huì)得以消除。
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