在傷寒太陽(yáng)病理過(guò)程中，由于治療方法的錯(cuò)誤，以及病人機(jī)體的宿因而造成種種繼發(fā)性雜病。這類繼發(fā)證與傷寒是不同的病因引起的病理過(guò)程，因而有不同的發(fā)展規(guī)律和各自不同的治療方法。由于傷寒與其繼發(fā)性雜病有著時(shí)間上的連續(xù)關(guān)系，看來(lái)似乎是一波未平一波又起。然而仲景之傷寒六經(jīng)，以提綱為界說(shuō)，區(qū)分了傷寒與繼發(fā)性雜病。《傷寒論》作為一部完整的辯證治療的著作，論治傷寒不能不同時(shí)論治其繼發(fā)性雜病。這樣在《傷寒論》中，傷寒與繼發(fā)性雜病的證治形成一個(gè)兼容并蓄的形式。傷寒與繼發(fā)性雜病，歷代醫(yī)家皆未能于病理上加以區(qū)分，甚至多以雜病為傷寒的。這便使得傷寒理法混亂不清，不能認(rèn)識(shí)傷寒六經(jīng)辯證法的本質(zhì)。今以仲景六經(jīng)病理界說(shuō)為依據(jù)，從病因、病位、病性、病勢(shì)的整體辯證觀點(diǎn)來(lái)看傷寒過(guò)程與繼發(fā)性雜病，則明如觀火，千年疑案可以立決。今將繼發(fā)性雜病從傷寒中析出，另立一章分別討論。太陽(yáng)病理過(guò)程中的繼發(fā)證共十二種，分述如下。
1.“發(fā)汗過(guò)多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。”
按：心悸是自覺(jué)心臟跳動(dòng)不安。發(fā)汗過(guò)多，例如：汗家更發(fā)汗，或發(fā)汗不如法而如水流漓。汗為心之液，奪汗者無(wú)血，汗出過(guò)多則脈氣空虛，心臟則起代償性搏動(dòng)以維持有效循環(huán)。叉手自冒心是心悸病人的體態(tài)。因病人以按心而圖稍安。此證發(fā)生于太陽(yáng)表解后，因汗出過(guò)多心悸。
“桂枝甘草湯方：
桂枝56克甘草28克
上二味，以水600毫升，煮取200毫升，去滓，頓服。”
按：桂枝辛溫味甘，補(bǔ)中益氣，溫經(jīng)通脈。甘草通經(jīng)脈而利血?dú)饩徏?，所謂緩急有鎮(zhèn)靜神經(jīng)末梢的作用。桂枝用量為56克，是仲景用桂枝的最大量。
2.“發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。”
本條發(fā)汗后并非誤發(fā)汗，也非過(guò)發(fā)汗，用常規(guī)用藥發(fā)汗之后“臍下悸”，即臍下部位陣發(fā)性悸動(dòng)。“欲作奔豚”是從進(jìn)一步的病情發(fā)展而言。“臍下悸”是下焦停飲所致。悸動(dòng)是水飲停蓄導(dǎo)致的神經(jīng)證狀。主以苓桂甘棗湯，茯苓利小便以泄下焦蓄水，桂枝通陽(yáng)化氣溫煦下焦助茯苓利水，甘草通血利脈緩急，大棗除腸中癖氣。
“茯苓桂枝甘草大棗湯方：
茯苓112克桂枝56克甘草28克大棗15枚
上四味，以甘瀾水2000毫升，先煮茯苓減400毫升，內(nèi)諸藥，煮取600毫升，去滓，溫服200毫升，日三服。作甘瀾水法：取水6000毫升，置大盆內(nèi)，以杓揚(yáng)之，水上有珠子五六千顆相逐，取用之。”
按：“甘瀾水”不知何意，以臆度之：凡含礦物質(zhì)極少的輕水，如以杓揚(yáng)之則有無(wú)數(shù)水珠在水面滾動(dòng)。若含礦物質(zhì)多的水則揚(yáng)不出或出而甚少滾動(dòng)的水珠。淡水利于利小便以泄蓄水，而且用淡水煮藥溶解亦佳。
二 水逆
1.“太陽(yáng)病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈；若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。”
按：“太陽(yáng)病”當(dāng)汗解，若汗出多傷津液，胃中干燥，因而煩躁不得眠。但太陽(yáng)已解，得到飲水則津液恢復(fù)，即所謂胃氣和則愈。少少與飲是因病后胃氣虛弱。欲得飲水是口渴之意，不說(shuō)渴而說(shuō)欲得水，是病去津液少之思飲與病證之渴相區(qū)別而言。若太陽(yáng)病汗后表解而脈浮微熱消渴，小便不利，是胃中停水之證。水與熱相結(jié)，水的代謝障礙，因而口渴，小便不利。所飲之水停于胃中而不氣化，所以水入即吐。
“五苓散方：
豬苓10克澤瀉7克白術(shù)10克茯苓10克桂枝7克
上五味，搗為散，以白飲和服2.74毫升，日三服，多飲暖水，汗出愈，如法將息。”
按：茯苓、豬苓、澤瀉、白術(shù)俱有利小便的作用。茯苓甘淡入心利小便，豬苓甘平瀉膀胱水，澤瀉甘寒入腎消停水，白術(shù)健脾消腫利小便，桂枝通陽(yáng)化氣助四苓以利水。小便通利，水的新陳代謝功能恢復(fù)，則渴自止。脈浮微熱不是傷寒過(guò)程，太陽(yáng)表證發(fā)熱必惡寒。發(fā)熱而渴不是陽(yáng)明里熱，陽(yáng)明渴而引飲，此證以水入即吐，小便不利而區(qū)別于陽(yáng)明。方中行以此證為太陽(yáng)經(jīng)邪傳腑，這是根據(jù)經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)而杜撰的東西。方氏不了解仲景傷寒六經(jīng)病理界說(shuō)，因而也便不能區(qū)分傷寒與雜病。五苓散服量太小，臨床當(dāng)酌加其用量。
2.“發(fā)汗已，脈浮數(shù)，煩渴者，五苓散主之。”
此條是承上條而說(shuō)，上條說(shuō)太陽(yáng)病發(fā)汗后，本條說(shuō)發(fā)汗已即太陽(yáng)病已發(fā)汗之謂。脈浮數(shù)煩渴者，既以五苓散主之，則知表證已解，而有小便不利，水入即吐之證。此條與上條不同之處在脈浮與脈浮數(shù)。
3.“傷寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之。”
按：渴感是由于組織缺水而引起的末梢刺激所產(chǎn)生的調(diào)節(jié)機(jī)能反應(yīng)，而導(dǎo)致組織缺水的原因有很多種，如多汗、多尿、嘔吐、泄瀉及失血等等皆可因體液?jiǎn)适Ф鹂矢?。?dāng)發(fā)生渴感，應(yīng)分析為何種病理原因所致。如陽(yáng)明病熱盛傷津而渴，撤其熱而渴即止；又如糖尿病與尿崩證之渴是因新陳代謝機(jī)能紊亂大量排尿而造成渴感；五苓散證的渴是因胃中停水，不得氣化而致組織缺水引起渴感。因水液不得氣化所以小便不利，又因水停在胃中所以水入即吐。所謂微熱消渴，是說(shuō)明熱微而不足以傷津，渴并不是因熱，這是五苓散證之渴的辯證。本條傷寒汗出為太陽(yáng)發(fā)熱惡寒之表證，渴而小便不利，自是五苓散證。若小便不利不渴者，則知不是胃中停水，顯然是水液滯留在組織中，所以用茯苓甘草湯通利小便，組織中之潴水得利即病解。因水液潴留組織中所以不引起渴感，因小便不利而造成水潴留組織之中。歷代傷寒注家多認(rèn)為此條有缺文，說(shuō)茯苓甘草湯證狀不具備，只憑不渴不足為茯苓甘草湯之依據(jù)。予以為不然，如將五苓散諸條合成一條來(lái)看，各條脈證相互補(bǔ)充、相互發(fā)明，則見(jiàn)其全貌，此條是論治五苓散證，自然以五苓散證為主，茯苓甘草湯只為鑒別五苓散證，所以不論其余。在《厥陰篇》中有：“傷寒，厥而心下悸者，宜先治水，當(dāng)服茯苓甘草湯。”由此看來(lái)，茯苓甘草湯證應(yīng)為：心下悸，小便不利，不渴者。
“茯苓甘草湯方：
茯苓42克桂枝28克甘草14克生姜42克
上四味，以水800毫升，煮取400毫升，去滓，分溫三服。”
按：此方去生姜加大棗為苓桂甘棗湯，但茯苓桂枝用量大；若去姜加術(shù)為苓桂術(shù)甘湯，苓桂用量亦稍大。三方證治有共同性質(zhì)，也有特殊性質(zhì)。細(xì)細(xì)勘核三方證的病理與藥物效能，會(huì)在相互證明中得到較深的認(rèn)識(shí)。
4.“中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入即吐者，名曰水逆，五苓散主之。”
按：此條與以上三條亦須合勘。中風(fēng)發(fā)熱乃初病之時(shí)，六七日不解而煩是六七日以來(lái)病未解除，并非太陽(yáng)中風(fēng)發(fā)熱惡寒不解，而是煩熱，渴欲飲水，水入即吐，小便不利不解。傷寒過(guò)程與其繼發(fā)證常有一波方平一波又起的連續(xù)關(guān)系，從現(xiàn)在看來(lái)似乎是一個(gè)過(guò)程，但從病理上卻為截然不同的兩個(gè)過(guò)程。仲景常于此用“病不解”三字說(shuō)明它們的繼發(fā)關(guān)系，往往被讀者誤認(rèn)為病不解為傷寒不解，這是不明病理之故。本條文中說(shuō)“有表里證”，表證指發(fā)熱汗出，里證指小便不利渴欲飲水，決不是太陽(yáng)與陽(yáng)明證。太陽(yáng)表證必惡寒，陽(yáng)明里證之渴無(wú)水入即吐與小便不利，而且太陽(yáng)與陽(yáng)明亦無(wú)利水之法。仲景說(shuō)名曰水逆，這是仲景以此證與傷寒過(guò)程相區(qū)別的指示。
此證的主要特征為渴欲飲水、小便不利、水入即吐。但凡消渴之飲水，必有消水的出路，或從汗出，或從小便出，或潴留于組織，等等。今此證渴欲飲水，小便不利，無(wú)大熱大汗，組織中無(wú)大量潴水，水停在胃中，不得氣化，則組織缺水而引起渴感。
此證乃太陽(yáng)病理階段中的繼發(fā)證名為水逆。但以經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)解傷寒六經(jīng)的注家指此證為太陽(yáng)經(jīng)邪傳腑，由于不能從病理上區(qū)別傷寒與雜病，不能從病因上區(qū)別太陽(yáng)與水逆證的特殊性質(zhì)，就必然惑于它們?cè)诎l(fā)展過(guò)程中的連續(xù)關(guān)系，而混為同一個(gè)過(guò)程。這是他們杜撰經(jīng)邪傳腑、經(jīng)腑俱病之臆說(shuō)的由來(lái)。
5.“病在太陽(yáng)，應(yīng)以汗解，反以冷水噀之，若灌之，其熱被劫不得去，彌更益煩，肉上粟起，意欲得水，反不渴者，服文蛤散，若不差與五苓散。”
按：病在太陽(yáng)應(yīng)以汗解，指麻黃湯桂枝湯等。噀音巽，《說(shuō)文》：“含水噴也”?！读鶗罚?/span>“噀，刷洗也。”灌音貫，莊子《逍遙游》：“時(shí)雨降矣而侵灌。”用冷水噀灌為古時(shí)一種強(qiáng)迫降體溫的方法，這一方法是違反傷寒太陽(yáng)病理規(guī)律的。體表組織在冷水的刺激下，外周血管與汗腺急起收縮，所以肉上粟起。這種強(qiáng)迫降溫的方法，只能使體溫一時(shí)降下，但血管與汗腺俱起收縮，病理物質(zhì)不得代謝，體溫不得調(diào)節(jié)，所以更加煩熱。如欲得水反不渴者，是表熱深入，肺臟必因散熱而喘促。欲得水因有熱，反不渴是有停水。服文蛤散應(yīng)是文蛤湯，《金匱》載：“吐后渴欲得水而貪飲者，文蛤湯主之。”文蛤湯方是：麻黃杏仁石膏甘草文蛤姜棗。蓋吐后而渴是很自然的，因貪飲則應(yīng)預(yù)防新吐胃氣虛而發(fā)生停水，這顯然是不應(yīng)用麻黃石膏杏仁等輩的。文蛤散為文蛤一味為散，止渴利小便治十二種水滿，咳逆上氣喘息。如因胃氣新虛貪飲以防停水，服文蛤散為宜。本條欲得水反不渴，無(wú)汗煩熱而喘應(yīng)以文蛤湯主治。文蛤散與文蛤湯應(yīng)互易。條文中說(shuō)：若不差與五苓散，是指服文蛤湯后，煩擾而喘已解，欲得水反不渴一證不差與五苓散，這并非文蛤湯藥不對(duì)病。應(yīng)知文蛤湯清熱平喘利水之劑，有熱而喘之停水為文蛤湯所主。仲景的理法俱是從實(shí)踐中來(lái)的真正的東西，如以為服文蛤湯，若不差與五苓散是仲景用藥而改弦易轍，則是不了解《傷寒論》。
“文蛤湯方：
文蛤70克麻黃42克生姜42克石膏70克
杏仁50枚大棗12枚甘草42克
上七味，以水1200毫升，煮取400毫升，溫服200毫升，汗出即愈。”
按：本方即麻杏石甘湯加文蛤生姜大棗。文蛤咸平止渴利小便，主十二種水滿，咳逆上氣喘息。麻杏石甘湯治熱喘，加姜棗以走表助汗，文蛤湯為清熱利水止喘之劑。
6.“本以下之故，心下痞，與瀉心湯，痞不解，其人煩渴而口燥，小便不利者，五苓散主之。”
本條是誤下太陽(yáng)而致心下痞。心下痞服瀉心湯則病解，今與瀉心湯而痞不解，其人煩渴而燥，小便不利，則知其痞非氣痞乃水停心下之水痞。所以瀉心湯不能解其痞，以五苓散化氣利水則解。此證因水停心下不得氣化，所以煩渴口燥而小便不利。瀉心湯證之痞無(wú)煩渴小便不利證。陸淵雷先生說(shuō)：“以仲景之圣猶有投藥不中病而易方者，醫(yī)事之難如此。”
三 脹滿
1.“發(fā)汗后，腹脹滿，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之。”
按：腹脹滿一證的發(fā)生原因很多，在陽(yáng)性與陰性病理過(guò)程中皆可出現(xiàn)。本條之脹滿發(fā)生于太陽(yáng)病發(fā)汗之后，表證已解，無(wú)身熱、口渴、嘔吐、下利等任何證狀，乃是腸胃功能病后虛弱，食物發(fā)酵分解而生產(chǎn)大量氣體，積滯于胃腸管腔而致腹脹滿。
“厚樸生姜半夏甘草人參湯方：
上五味，以水2000毫升，煮取500毫升，去滓，溫服200毫升，日三服。”
按：厚樸溫中下氣，除胸腹脹滿冷疼。生姜半夏消心腹胸膈濕痰滿結(jié)，下氣止嘔。人參補(bǔ)元?dú)饨∥?。此方治氣虛脹滿。
四、停飲
飲與痰為同類物，以黏稠為痰，稀薄的為飲，停潴于臟器腔間。飲與痰皆是病理產(chǎn)物。痰飲產(chǎn)生于分泌、吸收、排泄等機(jī)能障礙。如《圣濟(jì)總錄》說(shuō)：“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也。三焦通調(diào)，氣脈平勻，則能宣通水液，行入于經(jīng)，化而為血，灌溉全身。若三焦氣塞，脈道雍閉，則水飲停滯，不得宣行，聚成痰飲，為病多端。”
1.“傷寒，若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊；發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者；苓桂術(shù)甘湯主之。”
此條證為傷寒吐下后之繼發(fā)停飲證。因其人胃氣素虛，或有水飲宿疾，在傷寒吐下后而發(fā)生。心下逆滿即飲邪留于心下不得宣行則上逆而滿，上逆之勢(shì)盛則有沖胸之感覺(jué)。頭眩為飲邪的化學(xué)性質(zhì)致身體神經(jīng)中毒的表現(xiàn)。若發(fā)汗則傷表陽(yáng)，陽(yáng)虛則筋肉抽搐動(dòng)搖。緊脈為脈管收縮拘急之象，為水飲之常脈。苓桂術(shù)甘湯主之一句接脈沉緊讀。發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)二句是不準(zhǔn)發(fā)汗之告誡。
“苓桂術(shù)甘湯方：
茯苓56克桂枝42克白術(shù)、甘草各28克
上四味，以水1200毫升，煮取600毫升，去滓，分溫三服。”
按：《金匱》說(shuō)：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之。”所謂溫藥即溫性之藥物，因痰飲為機(jī)能衰弱而產(chǎn)生，所以常稱為寒飲。所謂和之，即調(diào)整其機(jī)能之意。茯苓桂枝通陽(yáng)利水，白術(shù)健脾化濕以促進(jìn)運(yùn)化，甘草緩急。本方為通陽(yáng)化飲，健脾運(yùn)化水濕之劑。
2.“傷寒，吐下后發(fā)汗，虛煩，脈甚微，八九日心下痞硬，脅下疼，氣上沖咽喉、眩冒，經(jīng)脈動(dòng)惕者，久而成痿。”
按：“脈甚微”已見(jiàn)其陰陽(yáng)俱虛，“心下痞硬”甚于心下逆滿，“脅疼”甚于脅下滿，“氣上沖咽喉”尤甚于氣上沖胸。“虛煩”與枝子豉湯證熱煩不同，而與建中湯證之陽(yáng)虛而煩同機(jī)。“經(jīng)脈動(dòng)惕”與動(dòng)經(jīng)是文辭的變化，意相同。“久而成痿”是日久失治的結(jié)果。本條證較上條證重一等。成痿之前為苓桂術(shù)甘湯所主，成痿之后當(dāng)以郭白云所說(shuō)之振痿湯斟酌治療。
五 虛煩
所謂虛煩，是對(duì)胃家實(shí)之不大便之煩而說(shuō)。此證以心胸?zé)岵幻邽橹饕C候，常發(fā)生于傷寒陽(yáng)性病理過(guò)程之后。
1.“發(fā)汗，吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復(fù)顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之；若少氣者，梔子甘草豉湯主之；若嘔者，梔子生姜豉湯主之。”
虛煩之證，繼發(fā)于傷寒汗吐下后，而并不因?yàn)楹雇孪碌姆欠ǎ艘虿『笥酂?。所謂虛煩，并非虛弱，是因胃腸無(wú)食積、痰飲等結(jié)實(shí)之物，所以稱虛煩。虛煩即無(wú)結(jié)實(shí)之心煩。因心煩亂而不得眠，思緒躁擾不安，反復(fù)顛倒槎枕槌床而不得入睡。心中懊憹不能安臥。劉完素《傷寒直格》說(shuō)：“煩心熱躁悶亂不寧也。”從中醫(yī)理論說(shuō)，胃熱則心煩。梔子豉湯為清熱除煩之劑。胃中無(wú)熱則心神安定。少氣者并非呼吸淺表，是病人自覺(jué)氣少，乃病人的一種急迫感，所以加甘草以緩解。嘔為胃氣不降，故加生姜以降胃氣而止嘔。
“梔子豉湯方：
梔子14枚（擘）香豉80毫升（綿裹）
上二味，以水800毫升，先煮梔子取500毫升，內(nèi)豉，煮取300毫升，去滓，分為二服。溫進(jìn)一服，得吐者，止后服。”
按：梔子苦寒，治胃中熱氣、面赤。香豉苦寒治煩躁滿悶，殺諸毒。從梔子消胃中熱氣、面赤、目赤熱疼、止諸熱出血的功能看，梔子能清泄胃腸之熱，所以梔子合香豉以清胃腸之熱而治熱上充血的懊憹不眠。服法中說(shuō)“得吐止后服”，以梔子豉湯為涌吐之劑。這是明顯的錯(cuò)誤，決非《傷寒論》原文。看梔子豉湯證凡六條，其中并無(wú)一吐字；何況若嘔者更加生姜以止嘔降逆；從梔子豉湯本身看，并無(wú)催吐作用的記載，從病理說(shuō)，虛煩不眠并非可吐的趨勢(shì)；予臨床三十年中未見(jiàn)有服梔子湯而得吐者。
“梔子甘草豉湯方：
梔子14枚（擘）甘草28克香豉80毫升
上三味，以水800毫升，先煮梔子甘草取500毫升，內(nèi)豉，煮取300毫升，去滓，分二服。”
按：香豉不耐火，宜輕煮。
“梔子生姜豉湯方：
梔子14枚（擘）生姜70克香豉80毫升，去滓，分二服。”
2.“發(fā)汗，若下之，而煩熱，胸中窒者，梔子豉湯主之。”
按：窒音至，《說(shuō)文》：“塞也”。《廣雅》：“窒滿也”。煩，《說(shuō)文》：“熱頭疼也”。
本條承上條而說(shuō)，傷寒吐下發(fā)汗之后，傷寒過(guò)程已解而余熱不清。煩熱即心煩熱悶。“胸中窒”即胸中滿塞之感。此條證與虛煩心中懊憹病機(jī)相同。
3.“傷寒五六日，大下之后，身熱不去，心中結(jié)疼者，未欲解也，梔子豉湯主之。”
按：本條傷寒五六日大下之后身熱不去，不是太陽(yáng)大下身熱不去，亦非少陽(yáng)下后之證。身熱不去是只身熱一證不去，其他證悉去。心中結(jié)疼而身熱，病情重于上條煩熱胸中窒。因當(dāng)大下之后，胃腸無(wú)結(jié)實(shí)之物，虛煩、懊憹自不必說(shuō)。仲景文法，常言其特殊而不言其一般性；舉其重而略其輕者，說(shuō)其或然而省其必然。此條與上二條病機(jī)相同，方法亦同。
4.“傷寒下后，心煩腹?jié)M，起臥不安者，梔子厚樸湯主之。
此條心煩，起臥不安與心煩不眠反復(fù)顛倒證狀相同，但腹?jié)M一證不同。而此證之腹?jié)M因心煩身熱證明為陽(yáng)性之熱滿，與厚樸生姜半夏甘草人參湯證腹?jié)M病機(jī)不同。此則以梔子清熱除煩，厚樸枳實(shí)除滿。
“梔子厚樸湯方：
梔子14枚（擘）厚樸56克枳實(shí)4枚（水浸，炙令黃）
上三味，以水700毫升，煮取300毫升，去滓，分二服。”
按：此方與小承氣湯相近。小承氣湯用大黃，因胃家有結(jié)實(shí)之熱；本方以梔子，因胃家有熱而非結(jié)實(shí)。厚樸枳實(shí)去脹滿。本方證所謂虛煩，并非虛熱之虛，更加明白。某些注家拘泥于汗吐下后應(yīng)虛，而條文中又言“虛煩”便以煩為虛性之煩，熱為虛性之熱。如此只嚼字皮不知病理，豈不自誤誤人！
5.“傷寒，醫(yī)以丸藥大下之，身熱不去，微煩者，梔子干姜湯主之。”
此條是傷寒下后余熱。身熱心煩為梔子所主，但以丸藥下之，常因藥力緩而持久，造成大便通后利不自止。如《傷寒論》109條說(shuō)：“下之以不得利，今反利者，知醫(yī)以丸藥下之，此非其治也。”本條證所以用干姜是有下利一證，如無(wú)下利，方中干姜便無(wú)目的。
“梔子干姜湯方：
梔子14枚干姜28克
上二味，以水700毫升，煮取300毫升，去滓，分溫二服。”
按：干姜溫中止利。本方治熱煩而下利或便溏無(wú)結(jié)實(shí)之熱。
6.“凡用梔子湯，病人舊微溏者，不可與服之。”
此條為梔子湯的禁法。因梔子清心胃三焦大小腸之熱，平素便溏之人服之恐其下利。若便溏之人有虛煩懊憹不眠證須用梔子，佐干姜未為不可。
六 蓄血
蓄血證是太陽(yáng)病理階段中的繼發(fā)證之一。在熱性傳染病過(guò)程中，由于循環(huán)機(jī)能或局部血管舒縮神經(jīng)的障礙，以及病理因素影響血管的通透性，使液體滲出血管而造成血液濃縮，又因酸性代謝物質(zhì)變更血液的物理化學(xué)性質(zhì)而引起紅血球的膨脹和粘連。由此種種原因造成局部組織瘀血，因而發(fā)生所謂蓄血證。
1.“太陽(yáng)病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈；其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外；外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。”
本證是太陽(yáng)病過(guò)程中繼發(fā)蓄血證。太陽(yáng)病未解，熱結(jié)膀胱，是太陽(yáng)表證未解發(fā)生膀胱局部蓄血證。因?yàn)榻M織中之瘀血在發(fā)熱過(guò)程中破壞腐敗，有害物質(zhì)進(jìn)入循環(huán)中，大腦神經(jīng)受累而出現(xiàn)神志狂亂的證狀。當(dāng)瘀血之組織壞死潰爛，在生理功能的作用下，破壞的瘀血從尿道或大便排出，有害物質(zhì)已去則病愈。所以說(shuō)“血自下，下者愈”。這是說(shuō)蓄血有自行排除的機(jī)轉(zhuǎn)。然而不可消極待其自行排出，應(yīng)攻逐其蓄血以結(jié)束病程。但太陽(yáng)病表證未解時(shí)則不可攻下，誤攻則表邪內(nèi)陷。當(dāng)先用桂枝湯或麻黃湯解表，表解之后，只少腹急迫而有結(jié)聚物不去的乃可用桃核承氣湯攻其瘀血。熱結(jié)膀胱與少腹急結(jié)義同。熱結(jié)膀胱言病機(jī)，少腹急結(jié)言病狀，可相互印證。
“桃核承氣湯方：
桃仁50枚（去皮尖）大黃56克桂枝28克
甘草28克芒硝28克
上五味，以水1400毫升，煮取500毫升，去滓，內(nèi)芒硝，更上火微沸，下火。先食服100毫升，日三服，當(dāng)微利。”
按：桃仁破瘀血。桂枝通血脈。大黃瀉實(shí)熱積滯通行瘀血。大黃芒硝甘草為調(diào)胃承氣湯，合桃仁桂枝為攻逐瘀血之劑。
2.“太陽(yáng)病，六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿；小便自利者，下血乃愈。所以然者，太陽(yáng)隨經(jīng)之熱在里故也，抵當(dāng)湯主之。
此條證與上條證病機(jī)相同，病情重一等。太陽(yáng)病六七日表證仍在，寓有誤下之意。反不結(jié)胸一句更足證明為誤下之后表證仍在。脈微而沉知血管收縮血流減弱，自是導(dǎo)致瘀血的循環(huán)因素。其人發(fā)狂少腹硬滿而小便自利以區(qū)別于大結(jié)胸與陽(yáng)明燥屎。大結(jié)胸自心下至少腹硬滿而疼無(wú)如狂之腦證。陽(yáng)明燥屎腹硬滿而疼譫語(yǔ)而小便赤澀短少。唯瘀血在少腹，硬滿如團(tuán)，雖發(fā)熱如狂而小便自利，下其蓄血乃愈。用抵當(dāng)湯而不用桃核承氣湯，因少腹硬滿病情較重。在熱性傳染病中，由于前述的種種原因，多有發(fā)生局部瘀血之證。在上部的有衄血，在下部有膀胱蓄血，熱入血室等等。雖發(fā)生蓄血的部位不同，但都有出血后自愈的同一性質(zhì)。
“抵當(dāng)湯方：水蛭（熬）、虻蟲（熬）各30個(gè)（去翅足）
桃仁20個(gè)大黃42克（酒洗）
上四味，以水1000毫升，煮取600毫升，去滓，溫服200毫升，不下更服。”
按：水蛭逐瘀血，治跌撲蓄血，血瘀經(jīng)閉。在國(guó)外有用水蛭放置心前區(qū)吮血治心肌梗塞的報(bào)告。虻蟲破積血，通利血脈，除賊血在胸腹五臟者。嘗見(jiàn)夏月虻蟲叮牛馬吮血，叮處常滴血不止。因思：虻蟲口吻細(xì)如發(fā)絲，所以能得吸血入腹而血不凝，必是虻蟲吮血前先注入所泌之毒液以破壞凝血因子。否則，血液通過(guò)虻蟲口吻管是不可能的。細(xì)看虻蟲叮處長(zhǎng)時(shí)間出血，而且所出之血又長(zhǎng)時(shí)間不凝。此足證明虻蟲破瘀血的作用。虻蟲水蛭與桃仁大黃相伍，破凝逐瘀的作用峻于桃核承氣湯。
3.“太陽(yáng)病，身黃，脈沉結(jié)，少腹硬，小便不利者，為無(wú)血也；小便自利，其人如狂者，血證諦也，抵當(dāng)湯主之。”
本條是蓄血證與黃疸的鑒別法。身黃脈沉結(jié)，少腹硬為黃疸與蓄血證所共有的證狀。在太陽(yáng)過(guò)程中，身黃、脈沉結(jié)、少腹硬滿、小便自利、其人如狂為下部蓄血。因脈沉為血管收縮血流衰弱，結(jié)脈為動(dòng)而中止。這足以構(gòu)成蓄血的重要原因。身黃為熱溶血性黃疸，少腹硬為蓄血部位，與少腹急結(jié)同義。小便自利其人如狂是審知血證的證據(jù)。因?yàn)辄S疸性肝炎亦有身黃脈沉結(jié)，少腹硬滿之證。但黃疸性肝炎因腦垂體后葉抗利尿激素增多而小便不利，而且無(wú)意識(shí)狂亂之證。蓄血證因無(wú)傷津液的原因，所以小便自利。因壞死的瘀血中之有害物質(zhì)進(jìn)入血循環(huán)而引起意識(shí)如狂。審知為蓄血，以抵當(dāng)湯破血逐瘀。文中說(shuō)“為無(wú)血也”一句是無(wú)蓄血之意。
4.“傷寒有熱，少腹?jié)M，應(yīng)小便不利，今反利者，為有血也，當(dāng)下之，不可余藥，宜抵當(dāng)丸。”
本條當(dāng)與上條合看，有熱次于身黃；腹?jié)M次于少腹硬。滿未必硬，硬則必滿。有熱不必身黃，而黃則必有熱。此條較上條證輕一等。此條仍以小便自利來(lái)辨認(rèn)蓄血。因身熱小便不利為陽(yáng)明證。此證蓄血因病情較緩，無(wú)意識(shí)狂亂證，所以用抵當(dāng)丸而不用湯方。丸藥較緩，病緩藥亦應(yīng)緩，病急藥亦峻也。
傷寒太陽(yáng)病理階段中的繼發(fā)證蓄血，與傷寒過(guò)程的病因是各自特殊的，因而其發(fā)展規(guī)律也是各自不同的。所以，必須把太陽(yáng)病與蓄血證加以區(qū)別。蓄血證是熱性傳染病過(guò)程中的繼發(fā)性雜病，不屬于傷寒過(guò)程。但以經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)解傷寒六經(jīng)者，以蓄血證為太陽(yáng)腑病。這是但據(jù)條文中“熱結(jié)膀胱”一語(yǔ)，而且又發(fā)生于太陽(yáng)過(guò)程之中，而膀胱又為足太陽(yáng)之腑，從而引申為傷寒太陽(yáng)腑病。然而仲景在太陽(yáng)病提綱中明白相示：“太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)疼而惡寒。”仲景從未說(shuō)太陽(yáng)病有經(jīng)腑之分。太陽(yáng)篇中，只有汗法與誤下之變，絕無(wú)用下奪之法。蓄血證并非僅只繼發(fā)于太陽(yáng)病過(guò)程之中，陽(yáng)明病中過(guò)程中有“其人喜忘者，必有蓄血。”少陽(yáng)病過(guò)程中有熱入血室“暮則譫語(yǔ)，如見(jiàn)鬼狀”。而且蓄血證也并非傷寒病所僅有，在溫?zé)岵∵^(guò)程亦有繼發(fā)者。例如：“時(shí)欲漱口不欲咽，大便黑而易，有瘀血也，犀角地黃湯主之。”再如：“少腹堅(jiān)滿，小便自利，夜熱晝涼。大便閉，脈沉實(shí)者，蓄血也，桃仁承氣湯主之，甚則抵當(dāng)湯。”溫病過(guò)程中亦有熱入血室之證。所以無(wú)論從哪一方面說(shuō)，太陽(yáng)過(guò)程中的膀胱急結(jié)決不是傷寒太陽(yáng)腑病，所謂經(jīng)病腑病之說(shuō)，實(shí)系經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)解傷寒六經(jīng)者的杜撰，這是肯定的。
“抵當(dāng)丸方：
水蛭（熬）、虻蟲各20個(gè)（去翅足）桃仁25個(gè)大黃42克
上四味，搗分四丸，以水200毫升，煮一丸，取140毫升服之，晬時(shí)當(dāng)下血，若不下當(dāng)更服。
按：湯方與丸方，藥與量相同，湯方煮服三分之一，丸搗煮四分之一，藥物效能與藥力緩峻當(dāng)無(wú)大區(qū)別。
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