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　　表3 脈候三因表

　　(3) 以 “三因” 總類病 (證),依脈息再析細(xì)因
　　《三因極一病證方論》建立了以病因、脈象為綱的辨證論治方法體系,或者叫審因論治,即病因辨證論治方法體系。而辨別區(qū)分病因的首要方法就是脈診,即如陳言所謂 “醫(yī)事之要,無出三因。辨因之初,無遇脈息” ( 《三因極一病證方論·序》)。陳言的序是這樣講的,那么從其《三因極一病證方論》全書的編撰內(nèi)容與其體例結(jié)構(gòu)來看,也基本印證了陳氏自序所言。全書共18卷,其中總論部分占1.3卷,即卷一與卷二部分; 各論占16.7卷,即卷二部分至卷18?？傉撝忻}學(xué)、脈診內(nèi)容為15篇,即全書第一卷全為脈學(xué),占全部總論內(nèi)容的70%。各論,即每一病之脈病證治系統(tǒng),仍以脈診為審因辨證之首要任務(wù),即陳氏所言學(xué)醫(yī)行醫(yī)之四科“脈、病、證、治” 中,脈居首位,作為審因論治中辨別病因的首要依據(jù)。
　　脈診內(nèi)容一般在各病的 “敘論”及各病的 “證治” 中,如中風(fēng)敘論、中風(fēng)證治; 痰飲敘論、痰飲證治等,均作為辨證求因的重要依據(jù),詳加論述。如《敘中風(fēng)論》: “然四氣皆能中人,在證亦有緩縱攣急搐溺痹瘁奄忽不知人者,不可不以脈別。故論曰: 寒熱諸痹所有征候,皆如風(fēng)狀,須得脈別可也,要知脈浮則為風(fēng),緊則為寒,細(xì)則為濕,數(shù)則為熱?！?以浮、緊、細(xì)、數(shù)分別為辨析“四氣”病因風(fēng)、寒、濕、熱之綱脈。就風(fēng)邪致病而言,其脈象必以浮為特點。在各論的諸病證治中,首先是審證求因,其次為治法方藥,其中審證求因包括兩部分內(nèi)容,其一是由癥狀表現(xiàn)辨其病因,其二是以脈象特點審其病因,而且從論述次序上看,往往是先依脈辨因,后依癥狀辨因。
　　如《三因極一病證方論·五臟中風(fēng)證》: “肝中風(fēng)者,人迎并左關(guān)上脈浮而弦。在天為風(fēng),在地為木,在人臟為肝。肝虛,喜中風(fēng)為類相從,故脈應(yīng)在左關(guān)。肝風(fēng)之狀,多汗,惡風(fēng),色微蒼,頭目??, 左脅偏痛, 嗜甘, 如阻婦狀, 筋急攣痹不伸,診在目,其色青?！?“心中風(fēng)者,人迎與左寸口。脈洪而浮,在天為熱,在地為火,在人臟為心。心虛,因中邪風(fēng),乃子母相因,故脈應(yīng)在左寸口,心風(fēng)之狀,多汗,惡風(fēng),色微赤,翕翕發(fā)熱,瘖不能言,欲飲食,食則嘔,診在舌,其色赤焦?！?五臟中風(fēng),病因雖然均為風(fēng),脈象均以浮為特點,但因所中臟腑不同,其脈象及臨床表現(xiàn)均不同,應(yīng)先從脈象上辨證求因,然后運用五行及天人相應(yīng)學(xué)說分析其病因病機,即所以形成此脈象的脈理機制。脈診及脈理論述之后,才是依據(jù)臨床癥狀表現(xiàn)進(jìn)行辨證求因的內(nèi)容。
　　五臟中風(fēng),究其病因,總為風(fēng)邪所致,然風(fēng)邪又有常常兼夾他邪共同侵襲人體而致病的特點,所謂風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥、風(fēng)濕等。又根據(jù)各臟腑對六淫邪氣之親和性的不同,故有風(fēng)邪多中肝、風(fēng)熱多中心,風(fēng)濕多中脾,風(fēng)燥多中肺,風(fēng)寒多中腎?；蛘邚膶徸C求因的角度看,也可以這樣說,肝中風(fēng)者多表現(xiàn)為風(fēng),心中風(fēng)者多表現(xiàn)為風(fēng)熱,脾中風(fēng)者多表現(xiàn)為風(fēng)濕,肺中風(fēng)多表現(xiàn)為風(fēng)燥,腎中風(fēng)者多表現(xiàn)為風(fēng)寒。既然風(fēng)邪致病多所兼夾,風(fēng)中五臟,從病因或?qū)徸C求因的病因診斷上看,有風(fēng)、風(fēng)熱、風(fēng)濕、風(fēng)燥、風(fēng)寒相對應(yīng)與肝、心、脾、肺、腎之不同,那么在風(fēng)中不同臟腑之脈象表現(xiàn)上也一定有所區(qū)別。即如《三因極一病證方論·五臟中風(fēng)論》言: “肝中風(fēng)者,脈浮而弦,在天為風(fēng),在人臟為肝?！?“心中風(fēng)者,脈洪而浮,在天為熱,在人臟為心?！?“脾中風(fēng)者,脈浮而微遲,在天為濕,在人臟為脾?！?“肺中風(fēng)者,脈浮澀而短,在天為燥,在人臟為肺?！?“腎中風(fēng)者,脈浮而滑,在天為寒,在人臟為腎。” 五臟中風(fēng),總為風(fēng)邪所傷,故脈象總為浮象,由于挾邪與中臟的不同,脈象上就有浮而弦、浮而洪、浮而微遲、浮澀而短、浮而滑的不同。
　　(4) “因脈以識病,因病以辨證,隨證以施治”
　　《三因極一病證方論·五科凡例》 曰:“凡古書所詮,不出脈病證治四科”?！胺矊W(xué)醫(yī),必識五科、七事。五科者,脈病證治及其所因; 七事者,所因復(fù)分為三。故因脈以識病,因病以辨證,隨證以施治,則能事畢矣?！棵魅?內(nèi)外不濫,參同脈證,盡善盡美?！薄度驑O一病證方論》將醫(yī)書、學(xué)醫(yī)及診斷治療疾病的全過程,高度概括為四個字,即 “四科”: 脈、病、證、治,再加一 “因” 字即病因,為“五科”,將病因一分為三,即 “內(nèi)因”、“外因”、“不內(nèi)外因”,加上 “四科”合為“七事”。脈病證治四科,是疾病診治過程的四個步驟。脈即脈學(xué)、脈診,病即審病、辨病,證即審證、辨證,治即治法、方藥。前人醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)浩瀚,要之,均不出上述四科。四科內(nèi)容繁雜,雖各有其要,如 “脈有浮沉遲數(shù),病有風(fēng)勞氣冷,證有虛實寒熱,治有汗下補吐” (《三因極一病證方論·五科凡例》)。但仍需要對其進(jìn)行由博反約提綱挈領(lǐng)的整理與歸納,使學(xué)者面對汗牛充棟、繁蕪雜糅的醫(yī)籍及紛繁復(fù)雜的疾病證候能夠執(zhí)簡馭繁,握其樞要,從而達(dá)到 “一覽無遺”、“病無余蘊” 的學(xué)用境界?！度驑O一病證方論》認(rèn)為這個綱領(lǐng)、樞要即是“三因”。如其《三因極一病證方論·序》言: “醫(yī)事之要,無出三因”,“儻識三因,病無余蘊?！?又如其《三因極一病證方論·五科凡例》所言:“若于三因推明,外曰寒熱風(fēng)濕,內(nèi)曰喜怒憂思,不內(nèi)外曰勞逸作強,各有證候,祥而推之,若網(wǎng)在綱,有條不紊?！?/span>
　　舉如 《三因極一病證方論》對水腫病的脈病證治。水腫一病“原其所因,則冒風(fēng)寒暑濕屬外; 喜怒憂思屬內(nèi); 飲食勞逸,背于常經(jīng),屬不內(nèi)外,皆致此疾。治之,當(dāng)究其所因及諸禁忌而為治也” (《三因極一病證方論·水腫敘論》)。認(rèn)為水腫病雖然復(fù)雜,但究其發(fā)病原因,不外外感六淫之邪,或內(nèi)傷七情,或不內(nèi)外因飲食勞逸所傷而致。水腫病從證候分類上講又有正水 “十水”,即 “心水”、“肝水”、“肺水”、“脾水”、“腎水”、“膽水”、“大腸水”、“膀胱水”、“胃水”、“小腸水”;以及外證四水,即 “外有風(fēng)水、皮水、石水、黃汗” 等。正水 “十水”,各有其證候,如 “短氣,不得臥為心水,兩脅疼痛為肝水……各隨其經(jīng)絡(luò),分其內(nèi)外,審其脈證而甄別之。”外證四水中 “風(fēng)合歸肝,皮合歸肺,黃汗合歸脾,石合歸腎。”
　　不同的水腫證候,多系由不同的病因所致,然而臨床上又如何依脈、據(jù)癥辨別呢?《三因極一病證方論·水腫證治脈例》謂: “風(fēng)水,脈浮,必惡風(fēng); 皮水,(脈)亦浮,按不沒指,(但) 不惡風(fēng); 石水,脈沉,腹?jié)M不喘; 黃汗,脈沉遲,發(fā)熱多涎,久而不愈,必致癰膿。正水,寸口脈浮而遲,浮則熱,遲則譖,熱潛相搏,名曰沉; 趺陽脈浮而數(shù),浮則熱,數(shù)則止,止熱相搏,名曰伏。沉伏相搏名曰水。沉則絡(luò)脈虛,伏則小便難,虛難相搏,水走皮膚,即為正水。” “所以用寸口趺陽二脈者,蓋水氣不在一經(jīng)也,大抵浮脈帶數(shù),即是虛寒潛止于其間,久必沉伏,沉伏則陽虛陰實,為水必矣,要知水脈必沉。”此節(jié)文字,祥述了 “正水” (內(nèi)臟十水)的脈象特點、形成機理及外證四水的脈癥鑒別要點,外證四水脈象表現(xiàn)為兩類,即風(fēng)水、皮水,脈象均顯浮脈; 石水、黃汗,脈象均顯沉脈。那么又如何區(qū)別風(fēng)水與皮水或石水與黃汗呢?除了脈診尚需結(jié)合臨床主癥,加以詳細(xì)區(qū)別。如風(fēng)水、皮水雖脈象均顯浮脈,但風(fēng)水必兼惡風(fēng),皮水則按不沒指,(且) 不惡風(fēng)。正水脈象均顯沉或沉伏的特點,那么又如何進(jìn)一步區(qū)分鑒別十種內(nèi)臟水腫之證候呢? 同樣,也必須結(jié)合其不同主癥而加以鑒別。
　　《三因極一病證方論·水腫證治脈例》即有詳細(xì)鑒別主癥,即 “以短氣,不得臥為心水; 兩脅疼痛,為肝水; 大便鴨溏,為肺水; 四肢苦重,為脾水; 腰疼,足冷,為腎水; 口苦、咽干,為膽水; 乍虛、乍實,為大腸水; 腹急、肢瘦,為膀胱水; 小便秘澀,為胃水; 小腹急滿,為小腸水。各隨其經(jīng)絡(luò),分其內(nèi)外,審其脈證,而甄別之?！北娌”孀C既明,則隨病證施治,對證處方用藥,自然水到渠成,藥到病除。以外證四水為例,《三因極一病證方論· (水腫) 料簡》言: “病有風(fēng)水、皮水、石水、黃汗,皆與正水同,為治則別。大豆湯,治風(fēng)水,通身腫,骨節(jié)疼,惡風(fēng),自汗,眼合不得,短氣欲絕,其脈浮……。五皮飲,治皮水,四肢頭面悉腫,按之沒指,不惡風(fēng),其腹如故,不喘,不渴,脈亦浮……。澤漆湯,治石水,四肢瘦,腹腫,不喘,其脈沉……。黃汗,依五疸法治之,用黃芪酒?！?/span>
　　再如《三因極一病證方論·咳嗽敘論》對“咳嗽”病的脈病證治。認(rèn)為“世治嗽之藥極多,而卒不能遍效者,蓋其致病之因不一。世謂五嗽,且以五臟而言之。要之內(nèi)因七情,外合六淫,飲食,起居,房勞,叫呼,皆能單復(fù)倚互而為病。故經(jīng)云,五臟六腑,感寒熱風(fēng)濕,皆令人咳,又微寒微咳,厲風(fēng)所吹,聲嘶發(fā)咳,熱在上焦,咳為肺痿,秋傷濕,冬咳嗽,皆外所因; 喜則氣散,怒則氣激,憂則氣聚,思則氣結(jié),悲則氣緊,恐則氣卻,驚則氣亂,皆能發(fā)咳,即內(nèi)所因; 其如飲食生冷,房勞作役,致嗽尤多,皆不內(nèi)外因。其可一法而治之”。說明咳嗽一病,不論病因還是病證表現(xiàn)均較為復(fù)雜,咳嗽的病位雖表現(xiàn)在肺,但《黃帝內(nèi)經(jīng)》有言“五臟六腑兼令人咳,非獨肺也?！?世間治療咳嗽的藥雖多,但療效往往不佳,究其原因,實為沒有分析病因,即未審證求因,隨因施治之故。
　　咳嗽證候雖然復(fù)雜,但要之不外內(nèi)因七情,外因六淫,不內(nèi)外因飲食、起居、房勞、叫呼等。三因既可單獨致咳,又可多因相兼致咳。應(yīng)詳審病因,隨因而治,只用止嗽止咳一法,豈能有效。在談到咳嗽具體治法時,又進(jìn)一步指出 “治之,當(dāng)推其三因,隨脈證治療,散之,下之,溫之,吐之,以平為期?！?強調(diào)治療咳嗽,應(yīng)首先審其三因,通過辨脈辨證,采取相應(yīng)的治療方法。
　　外感咳嗽,由六淫外邪侵襲所致,如何進(jìn)一步辨別不同病邪所致的咳嗽證,《三因極一病證方論·外因咳嗽證》 言:“診其脈,浮為風(fēng),緊為寒,數(shù)為熱,細(xì)為濕,隨其部位,與人迎相應(yīng),推其臟腑,則見病源也。”外因所致疾病,脈位應(yīng)在人迎,如何進(jìn)一步辨脈求因 (六淫),應(yīng)體測其脈象之浮、緊、數(shù)、細(xì),脈浮為風(fēng)邪所致,脈緊為寒邪所致,脈數(shù)為熱邪所致,脈細(xì)為濕邪所致。再結(jié)合臟腑證候,則辨證自明。
　　內(nèi)所因咳嗽,由七情內(nèi)傷所致,涉及五臟六腑,即經(jīng)言五臟六腑兼令人咳,其臟腑定位,通過咳嗽的相應(yīng)癥狀不難判斷,但如何辨別疾病的性質(zhì),即寒、熱、虛、實、痰、淤,《三因極一病證方論·內(nèi)因咳嗽證》言: “診其脈,隨其部位,與氣口相應(yīng)。浮緊則虛寒,沉數(shù)則實熱,弦澀則少血,洪滑則多痰,以此類推,無施不可?！闭J(rèn)為內(nèi)所因,即情志內(nèi)傷的咳嗽,其脈位應(yīng)在氣口,進(jìn)一步區(qū)分其寒熱虛實痰淤,則脈浮緊為虛寒,脈沉數(shù)為實熱,脈弦而澀為血虛血瘀,脈洪而滑為痰飲。
　　不內(nèi)外因所致咳嗽,多因 “房勞傷腎,饑飽傷脾,疲極傷肝,叫呼傷肺,勞神傷心” ( 《三因極一病證方論·不內(nèi)外因咳嗽證》) 所致,那么如何從脈象上加以鑒別,又曰: “診其脈,隨其類,假如尺脈浮澀而數(shù),則知傷腎,右關(guān)脈濡,則知飲食傷脾,左關(guān)脈弦短,則知疲極傷肝。但不應(yīng)人迎、氣口者,即是不內(nèi)外因,皆類推?！迸袛嗖粌?nèi)外因致咳,應(yīng)首先從脈象顯現(xiàn)部位上排除外感、內(nèi)傷情志二因,即先取人迎、氣口,若不應(yīng),則可推斷為不內(nèi)外因所致。再進(jìn)一步根據(jù)尺脈之浮澀而數(shù),斷其病傷在腎,右關(guān)脈出現(xiàn)濡脈,斷其病所傷在脾,右關(guān)脈出現(xiàn)弦短,斷其病所傷在肝。
　　審因辨證既明,則可根據(jù)咳嗽的不同證型,在治法所列眾方中選擇相應(yīng)的方劑對證治療,即所謂 “隨證以施治?！?如傷風(fēng)冷嗽,用款冬花散; 外感寒邪,發(fā)熱咳嗽,用太白丹; 寒濕咳嗽用五味子湯; 肺虛咳嗽用人參散; 腎陽虛咳嗽用蛤蚧散等。
　　3. 《三因極一病證方論》 “脈病證治因”病因辨證論治方法體系
　　陳言《三因極一病證方論》既是一部中醫(yī)病因?qū)W專著,同時更是一部將病因?qū)W基礎(chǔ)理論運用于臨證實踐,以病因類歸疾病,建立了以病因為綱,病證為目的疾病分類體系,在三因?qū)W說的統(tǒng)屬下,系統(tǒng)論述了各種疾病的脈、病、證、治、因病因辨證論治方法的專著。其證治內(nèi)容涉及外感疾病及內(nèi)、外、婦、兒、五官等各科疾病。
　　全書十八卷,分180門,載方1050首。其卷一至卷二的前三分之一內(nèi)容為總論部分,主要論述“三因”學(xué)說、脈學(xué)及病因辨證在“脈病證治” 中的重要地位和作用等。卷二部分至卷七為外所因疾病,首敘《外所因論》一篇,總述六淫致病特點,各論包括“中、傷風(fēng)寒暑濕、瘟疫、時氣,皆外所因”,屬外感病邪所致,故合為一大類,約占全書內(nèi)容的三分之一。依次討論了中風(fēng)、中寒、中暑、中濕、痹、歷節(jié)、腳氣、傷風(fēng)、傷寒、陰毒、陽毒、結(jié)胸、胸痞、勞復(fù)、陰陽易、發(fā)斑、壞傷寒、狐惑、譫語、傷暑、傷濕、寒濕、風(fēng)濕、風(fēng)濕寒、風(fēng)濕溫、暑濕風(fēng)溫、時氣、疫、瘧、疝、厥、眩暈、痓、破傷風(fēng)等34種外感疾病的脈、病、證、治。建立了較為完整系統(tǒng)的外感疾病診療體系。
　　卷八始論述內(nèi)所因疾病之脈病證治因。首立《內(nèi)所因論》、《內(nèi)所因治說》兩篇,提出內(nèi)所因疾病是“本藏十二官冷熱盈虛而為病,非外感淫邪及故為背理者所比?！泵鞔_指出內(nèi)所因疾病是十二臟腑功能失調(diào),表現(xiàn)為寒熱虛實的一類疾病。究其病因,非外感六淫邪氣及有背常理(不內(nèi)外因)所致,而是“內(nèi)所因惟屬七情交錯,愛惡相勝而為病。”推其病機,即所謂“五臟為陰,六腑為陽,此十二官不得相失者,正由陰陽消息盈虛,當(dāng)隨四序而調(diào)養(yǎng)之,不可使其偏勝,偏勝則偏復(fù),偏復(fù)則偏害,勝克流變,則真病生焉。夫陰陽虛實者,乃臟腑更相勝復(fù)也?！?說明七情過勝,造成臟腑之間相乘、相侮,功能失調(diào),是導(dǎo)致內(nèi)所因疾病的根本病因病機。
　　對內(nèi)所因疾病的治療原則,指出 “治傷寒有法,醫(yī)雜病有方,方即義方,法即法令。外病用法令,猶奸邪外擾,非刑不除,內(nèi)病用義方,猶父子兄弟不足,以禮格之而已。故內(nèi)外之治,由是而分,外邪難辨,當(dāng)以例明; 內(nèi)證易知,只敘方證?！闭f明外所因疾病,即外感病,病因病機較為復(fù)雜,病情變化多端,需要詳加辨析,治法上當(dāng)以祛邪為主; 內(nèi)所因疾病即內(nèi)傷雜病,病因單純,不涉外邪及他犯,治則上當(dāng)以和解調(diào)理為主。在編輯體例內(nèi)容上,外感病不但敘論多詳,且方證之后多有隨癥加減用藥及病因、病機、疾病傳變轉(zhuǎn)歸等論述。而內(nèi)所因疾病則敘論較為簡明,治療內(nèi)容多為只列方證,略于辨難分析。
　　卷八均為內(nèi)所因疾病,包括五臟六腑虛實寒熱諸證、痼冷積熱、五積六聚、息積、五勞、六極、七氣、五隔等病證,另卷九的胸痞、健忘、狂證及卷十的驚悸均為單純內(nèi)所因所致。
　　至于不內(nèi)外因及其所致疾病的脈、病、證、治,《三因極一病證方論》只是在總論即卷二《三因論》中概述了其所涉范圍,即 “其如飲食饑飽,叫呼傷氣,盡神度量,疲極筋力,陰陽違逆,乃至虎狼毒蟲、金瘡踒折、疰忤附著、畏壓溺等有背常理,為不內(nèi)外因?！?由于不內(nèi)外因,均為有背常理之事,病因較為明確,不像六淫、七情需要詳加分辨,故在各論中并未設(shè)置詳細(xì)的專論。只是從卷九開始多數(shù)疾病涉及不內(nèi)外因,這些疾病包括內(nèi)、外、婦、兒、五官等各科病證約160多種,除卷九的勞瘵、疰忤、中惡、中蟲、五絕, 卷十一的?氣, 卷十二的九蟲, 卷十三的虛損等病為單純的不內(nèi)外因所致外,其余疾病從病因?qū)W的角度看,均較為復(fù)雜,非單純某一類病因所致,大多涉及三因,或者三因中任何一因均可導(dǎo)致該病,或者三因中兩因、三因相兼而導(dǎo)致該病。
　　這些可由多因?qū)е碌募膊?包括從九卷開始的虛煩、失血、癥瘕、癲癇、九痛、自汗、消渴、五疸、脹滿、霍亂、嘔吐、噦逆、泄瀉、滯下、秘結(jié)、脫肛、淋閉、遺尿、咳嗽、痰飲、喘、腰痛、水腫、 陰??、 癰疽、瘰疬、 附骨疽、 癭瘤、丁腫、 腸癰、 五痔、 腸風(fēng)、 瘡瘍、 ??風(fēng)、癬、妬精瘡、大風(fēng)、斑瘡、丹毒、胡臭漏腋、頭痛、眼病、鼻病、唇病、口病、齒病、舌病、咽喉病、耳病、不孕、妊娠惡阻、漏阻、子煩、腹痛下利、小便病、胎水、滑胎、產(chǎn)難、產(chǎn)科二十一證、蓐勞、陰脫、乳汁不行、惡露、虛煩、虛渴、淋閉、產(chǎn)后雜病、婦科(雜病)、36病 (七癥、八癥、 九痛、 十二帶下)、 ?瘡、 小兒初生氣欲絕、小兒初生大小便不通、小兒臍風(fēng)撮口、小兒變蒸、夜啼四證、積熱、急慢驚風(fēng)、解顱、鬾病、疳病、不行等150多種病證及被列入卷八之前外所因疾病中的瘧、厥、眩暈等病證。
　　總觀《三因極一病證方論》 “脈病證治因”病因辨證論治方法體系,由以下幾個特點: 其一,以病因類歸疾病,將復(fù)雜的疾病分為外所因病證、內(nèi)所因病證及不內(nèi)外所因病證三大類,建立了以病因為綱,病證治為目的疾病分類學(xué)體系; 其二,每述一病證,均有論有治,論即理法,治即方藥。首列敘論,審其病因,依脈、癥以識病,因病以辨證,隨證以施治,確立了審證求因,以病因提挈脈病證治的中醫(yī)病因辨證論治方法學(xué)體系; 其三,《三因極一病證方論》在論及三因致病時,并非三因并重,而是根據(jù)外因、內(nèi)因、不內(nèi)外因三因辨證的難易程度及結(jié)合臨證辨證施治的實際而有所側(cè)重,有所詳略,即詳于外所因疾病的論述,略于內(nèi)所因疾病的論述,至于不內(nèi)外因,由于病因單純明了,且各種不內(nèi)外因多單一致病,互不相干,故對不內(nèi)外因疾病并沒有以專卷的形式列出,也沒有 “不內(nèi)外因論” 總論出現(xiàn)。只是在卷九以后間有部分不內(nèi)外因所致疾病的論述,而且大多數(shù)情況是將不內(nèi)外因作為某些病因較為復(fù)雜疾病的三因之一,加以介紹而已。
　　綜上所述,《三因極一病證方論》奠定了中醫(yī)病因辨證論治方法體系的基本結(jié)構(gòu)框架。需要指出的是,《三因極一病證方論》作為中醫(yī)病因辨證論治方法的奠基之作,雖然確立和構(gòu)建了中醫(yī)病因辨證論治體系基本框架,但這一體系的內(nèi)涵結(jié)構(gòu)尚嫌粗糙,主要表現(xiàn)在以下兩個方面:
　　其一,總論與各論有所脫節(jié),如總論特別強調(diào)脈診在辨析病因中的首要作用,如《三因極一病證方論·序》言: “醫(yī)事之要,無出三因,辨因之初,無逾脈息?！薄度驑O一病證方論·五科凡例》言: “凡學(xué)醫(yī),必識五科七事,五科者,脈病證治及其所因,七事者,所因復(fù)分為三,故因脈以識病,因病以辨證,隨證以施治?！钡诟髡摷膊≈?除外感疾病敘論中有脈診內(nèi)容外,內(nèi)所因疾病及不內(nèi)外所因疾病的大多敘論中缺乏脈診內(nèi)容,在具體的方證論述中,就更少有脈診內(nèi)容,大多方證只列主治癥狀、體征而缺乏脈診內(nèi)容,與總論刻意強調(diào) “因脈以識病”不太符合。
　　其二,《三因極一病證方論》雖然以因類證(病),建立了以病因為綱,病證為目的疾病分類體系,但這一分類體系尚不夠嚴(yán)謹(jǐn),如卷七之前的30余種外所因疾病中,有三種疾病,即眩暈、厥、瘧,均涉及三因,而非單純由外所因所致。又如卷八雖為專門的內(nèi)所因疾病,但其中也有個別疾病,如痼冷積熱、五積等,實際事涉二因,即由內(nèi)因七情與不內(nèi)外因飲食二因相兼為病,亦非單純的內(nèi)所因為病。再如卷九以后的疾病,以三因及不內(nèi)外因所致病證為主,但不內(nèi)外因疾病,既沒有總的敘論,又沒有專卷集中介紹,而是散見于卷九之后的各卷之中?？傊?卷九以后的疾病,病因分類較為混亂,雖大多疾病病因復(fù)雜,涉及三因,即內(nèi)、外、不內(nèi)外三因均可導(dǎo)致該病,或單獨而為,或相兼而致,但也有部分疾病系由單一病因(三因之一) 所致,但亦相間其中,因而顯得較為混亂,如卷九的胸痞、健忘、狂證,卷十二的驚悸,卷十六的齒病等,均為內(nèi)所因疾病。卷十五的??風(fēng)、癬證, 卷十六的癮疹等又為單純的外所因病證等。
　　下文試從三個方面結(jié)合圖示形式,對《三因極一病證方論》“脈病證治因”病因辨證論治方法體系的具體內(nèi)容作一些粗淺探討。
　　(1) “四科”、“五科”、“七事” 與三因體系 (表4)

　　表4 “四科”、“五科”、“七事”與三因體系表

　　圖3 三因類歸疾病體系示意圖

圖4 外所因及其病證系統(tǒng)示意圖

　　圖5 《傷寒論》外感病六經(jīng)病證候系統(tǒng)示意圖

　　仲景六經(jīng)傳變次序,基本與上述相同,只不過稍微靈活一些,不完全受固定時日拘束,并有越經(jīng)、直中、表里傳等變化情況而已。陳言對此質(zhì)疑,并提出不同觀點。如其《三因極一病證方論·傷寒傳變次序》言: “《素問·熱論》論傷寒云:太陽為諸陽主氣,傷寒必先自太陽始。至漢諸師。凡外所因,皆曰太陽病,未為了義。足太陽寒水,其位居辰,辰為六氣化源,故丙辛遁起戊子,至辰為壬辰水,而太陽正化居焉。在天為寒,在地為水,寒喜歸水,故寒必首傷太陽,以此例推,寒既自太陽入,風(fēng)當(dāng)自少陽入,濕當(dāng)自陽明入。經(jīng)曰: 陰為之主,陽與之正,別于陽者,知病從來,別于陰者,知死生之期,此之謂也。或問傳變次序,當(dāng)如何邪?然陰陽流行,出入次序,固有定說,及其中病,或喜入,或成虛,或成兩感,或守一經(jīng),其可拘也。但當(dāng)以脈證分別陰陽、表里、盛虛為治,尤不可以日數(shù)期也?！?/span>
　　陳氏對“凡感外邪,例自太陽始” 的看法進(jìn)行質(zhì)疑,認(rèn)為外感六淫邪氣,不一定兼自太陽而入,提出 “風(fēng)當(dāng)自少陽入,濕當(dāng)自陽明入,暑當(dāng)自三焦入”。至于熱與燥,因 “暑熱一氣,燥濕同源”,故不別論。對于傷寒病的六經(jīng)循日傳變,提出不同看法,認(rèn)為外感熱病的傳經(jīng)次序與時日,因受各種因素的影響,會有不同的情況,不可拘泥于循經(jīng)和時日。應(yīng)當(dāng)以臨床脈象、癥狀、體征為依據(jù),辨別疾病之屬陰、屬陽、在表、在里及邪正的盛衰情況,然后確定相應(yīng)的治則。尤其不能拘限于固定的 “以日數(shù)期”。
　　4.對外感六淫所致病證輕重緩急的認(rèn)識不同
　　《傷寒論》 以六經(jīng)論傷寒,以外感風(fēng)寒邪氣由表入里、由經(jīng)絡(luò)到臟腑的六經(jīng)次弟相傳及其不同階段、不同部位所出現(xiàn)的不同代表性證候群為研究范疇,建立了外感熱病的六經(jīng)辨證方法體系。對外感病邪致病的輕重深淺,根據(jù)病邪的進(jìn)退,臟腑氣血的盛衰進(jìn)行判斷,認(rèn)為人體感邪致病,有在表在里、經(jīng)證腑證、在三陽與在三陰之不同。在表為輕,在里為重; 經(jīng)證為輕,腑證為重; 病在三陽經(jīng),多屬熱證、實證,說明邪雖盛而正不衰,患病時間短暫,相對病情較輕,病入三陰經(jīng),多屬寒證、虛證,說明邪雖不盛,但正虛明顯,且患病時間較長,相對病情較重。
　　《三因極一病證方論》則以病因論外感,以外感病的致病因素為研究范疇,建立了外感病的病因辨證方法體系。認(rèn)為六淫致病,從病因的角度分析,有 “漸、頓、淺、深” 之區(qū)別。如其《三因極一病證方論· (中風(fēng)) 料簡類例》: “輕則為傷,重則為中”。輕者如 “傷風(fēng)證”、“傷寒證”、“傷暑證”、“傷濕證” 等; 重者如“中風(fēng)證”、“中寒證”、“中暑證”、“中濕證”等。用陳言的話說,即 “輕者,得之頓而淺; 重者,得之漸而深” (《三因極一病證方論·敘腳氣論》)。從《三因極一病證方論》所建立的外感病系統(tǒng)來看,系將由外感六淫所致的病證,按輕、重、淺、深之不同劃分三個級別,即輕、重、重中之重三類病證。另將因季節(jié)氣候反常所致的五運時氣、六氣時行病,特別是感四時不正之氣及天地之害氣所致的具有強烈傳染性,嚴(yán)重威脅群體生命健康的疫病等,單列門類,重點介紹,以示與一般外感病之區(qū)別。如圖6所示:

　　圖6 《三因極一病證方論》外感病范疇及病變輕重示意圖

　　舉如 《三因極一病證方論》對風(fēng)邪致病輕、重、緩、急的認(rèn)識較之《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒雜病論》確有新的突破?！端貑枴わL(fēng)論》謂: “風(fēng)者,百病之長”,并載有許多帶有風(fēng)字的病名,如五臟之風(fēng)及胃風(fēng)、首風(fēng)、漏風(fēng)、腸風(fēng)飧泄、內(nèi)風(fēng)等。到張仲景 《傷寒雜病論》則正式出現(xiàn) “中風(fēng)”之病名。這一病名含義有二。其一如《金匱要略方論·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》所述: “夫風(fēng)之為病,當(dāng)半身不遂……中風(fēng)使然”。其二為《傷寒論·辨太陽病脈證并治》所述: “太陽病,發(fā)熱汗出,惡風(fēng)脈緩者,名曰中風(fēng)?！?/span>
　　陳言則認(rèn)為外感風(fēng)邪致病有輕、重、緩、急之分,明確提出 “輕則為傷、重則為中”并以此對中風(fēng)病加以區(qū)別。如《三因極一病證方論·敘中風(fēng)論》: “其經(jīng)絡(luò)空虛而中傷者,為半身不遂,手腳癱瘓……”,并指出 “人或中邪風(fēng),鮮有不斃者?！贝藶椤爸酗L(fēng)”病,病勢急而病情重者,故列為 “中風(fēng)證”。而象《傷寒論》“太陽病”篇所述之“中風(fēng)”,病勢緩而病情輕,則應(yīng)與中風(fēng)不同,當(dāng)另名之曰“傷風(fēng)”。而且 “傷風(fēng)” 與 “傷寒” 二病也不同,需將“傷風(fēng)”從太陽病中分出,另立門類,加以專病論述,以示區(qū)別。如其《三因極一病證方論·敘傷風(fēng)論》 所言:“表中風(fēng)在經(jīng)絡(luò)中,循經(jīng)流注,以日傳變,與傷寒無異。但寒澀血,無汗,惡寒; 風(fēng)散氣,有寒,惡風(fēng),為不同。仲景正以此格量太陽經(jīng)傷寒、傷風(fēng),用藥不同。而纂集者,不識門類,遂雙編二證,使后學(xué)混濫,卒不知歸。甚者,以傷風(fēng)、暑、濕、時氣、疫疹,凡太陽病者,皆謂之傷寒。晉人不經(jīng),類皆如此,固不足道,但名義乖錯,惑于后世。不可不與之辨。今別立傷風(fēng)一門與四淫之前,且依先哲以太陽為始,分注六經(jīng),學(xué)者當(dāng)自知?！?陳氏認(rèn)為“傷風(fēng)”及“傷暑”、“時氣”、“疫病” 與“傷寒”,均系各自不同的疾病,有著不同的病因、病情及病變規(guī)律,將其混合一同編入太陽病中,籠統(tǒng)地都叫做傷寒,實為“名義乖錯”,概念混亂不清。盡管陳氏認(rèn)為這可能并非仲景《傷寒雜病論》原著原義,可能系后世整理編纂者所為。但因“名義乖錯” 已 “惑于后世”,并造成“后學(xué)混濫”、“不識門類”卻是事實,到了需要重新分門別類,“不可不與之辨” 的時候了。
　　故陳言在其所創(chuàng)立“三因?qū)W說” 的基礎(chǔ)上,采用以病因分類外感病疾的方法,對外感病系統(tǒng)重新加以分類歸納,其病因類歸外感疾病體系,見前文圖4。需要指出的是,陳氏首次將“傷風(fēng)” (感冒輕證)單獨列出,單立門類,對 “傷寒”、“中風(fēng)” (實指傷風(fēng)) 在概念上給予嚴(yán)格的區(qū)分。概念的分化與確立,標(biāo)志著學(xué)術(shù)研究的深入和學(xué)術(shù)水平的提高。盡管外感病邪必須通過人體內(nèi)在陰陽氣血及臟腑功能的失調(diào),才能導(dǎo)致各種各樣的病證發(fā)生,但外感疾病,病因畢竟以來自外界自然氣候的各種變化為主。以外感淫邪為主,對外感疾病進(jìn)行分類研究,更符合外感病發(fā)病的客觀規(guī)律。
　　因此,陳言從病因,即感邪不同導(dǎo)致疾病不同的角度,對外感疾病加以重新歸納整理并系統(tǒng)分類,且據(jù)此建立了以外感病邪為綱的外感病病因辨證論治方法體系。這種以病因類歸外感疾病的外感病病因辨證方法較之以六經(jīng)類歸外感疾病的外感病六經(jīng)辨證方法,更符合外感病的臨床實際,使外感病的分類,更趨客觀合理,更為完善全面,有其明顯的合理性和先進(jìn)性。可以說是中醫(yī)外感疾病基本理論與診療方法發(fā)展史上的一次重大突破。
　　5.對《傷寒論》 中雜病方證的認(rèn)識與歸類不同
　　《傷寒論》是專論傷寒,僅為外感病的辨證論治而設(shè)?還是同時適用于內(nèi)傷雜病,即討論整個辨證論治規(guī)律,為整個辨證論治而設(shè)? 換言之,既然明言 《傷寒論》 “六經(jīng)辨證”是一種適用于外感熱病的辨證方法,那么,對其中的許多雜病方證,又如何看待?是仲景原書原義?還是后人整理錯簡、妄加增刪而致?是將其繼續(xù)保留在外感疾病辨證論治方法之中?還是應(yīng)該重新歸類,將其歸于適用于內(nèi)傷雜證的有關(guān)辨證論治方法中去?
　　一般認(rèn)為,東漢張仲景所撰寫的 《傷寒論》是我國第一部系統(tǒng)闡述因外感風(fēng)寒之邪而導(dǎo)致發(fā)熱疾病的外感熱病專著。《傷寒論》所創(chuàng)立的外感熱病辨證論治方法——六經(jīng)辨證法,是在《素問·熱論》六經(jīng)分證的基礎(chǔ)上,結(jié)合傷寒病的證候、病變特點與疾病傳變規(guī)律而總結(jié)出來的,是一種主要適用于外感熱病的辨證論治方法。
　　然而,《傷寒論》 中卻存在著大量的適用于內(nèi)傷雜病的方證和辨證方法。如何看待這一現(xiàn)象?后世傷寒學(xué)派,乃至整個中醫(yī)學(xué)術(shù)界對此長期爭論不休,且至今未決。主要觀點,不外下述兩派。一派認(rèn)為,《傷寒論》是論述外感熱病的專著,外感熱病從發(fā)生、發(fā)展到不同的轉(zhuǎn)歸,是一個極其復(fù)雜的過程,其間根據(jù)感邪的輕重、人體正氣的強弱、臟腑氣血的盛衰,以及治療方法的恰當(dāng)與否,會出現(xiàn)各種不同的證候及不同的病變趨勢和演化過程。再者,在外感疾病過程中,《傷寒論》重點討論的是“證”,“證”是一種在特定時相內(nèi)反映疾病本質(zhì)的疾病概念,中醫(yī) “同病異治”、“異病同治” 的著眼點就在于“證”。即 “證” 同治亦同,“證” 是超越內(nèi)、外、婦、兒各科的?！白C”也是超越外感與內(nèi)傷疾病的。所以,在外感熱病過程中,出現(xiàn)許多似乎反映內(nèi)傷雜“證” 的方證及辨證方法,是很自然的事。不管這些方證有多少,其外感寒邪為主,病變由表及里,由淺入深,循三陽三陰 (即六經(jīng))傳變的規(guī)律及其傳變過程中所伴隨出現(xiàn)的一系列可以預(yù)見的證候表現(xiàn),卻是貫穿《傷寒論》全書始終的一條主線。總之,《傷寒論》六經(jīng)辨證及其治療方法(含所有方證) 是適用于外感疾病特別是外感熱病的辨證論治方法。持這一觀點者,不在少數(shù),甚至現(xiàn)代許多中醫(yī)教科書、辭書均以這種觀點為主。
　　另一派觀點則認(rèn)為,《傷寒論》所創(chuàng)立的 “六經(jīng)辨證法”,是普適于整個臨床疾病診斷和治療的方法,它不僅為外感病立法,而且能廣泛地運用于各種內(nèi)傷疾病。即所謂《傷寒論》為 “醫(yī)門之規(guī)矩”、“治病之宗本”、“方書之鼻祖”、“傷寒通治百病” 等等。
　　持這種觀點者如清代醫(yī)家柯韻伯,他在《傷寒論翼》 中說: “仲景自序云: ‘雖未能盡愈諸病?！?其留心諸病可知,故于諸病之表里陰陽,分為六經(jīng),令各得所司,清理脈證之異同,寒熱之虛實,使治病者只在六經(jīng)下手,行汗吐下和等法而無所失也。傷寒不過六經(jīng)之一證,叔和不知仲景之六經(jīng),而非經(jīng)絡(luò)之經(jīng),妄引 《素問·熱論》作序例,以冠仲景之書,而混其六經(jīng)之證治……夫仲景之六經(jīng),所該者廣,雖以脈為經(jīng)絡(luò),而不專在經(jīng)絡(luò)上立說,凡風(fēng)寒溫?zé)?內(nèi)傷外感,自表及里,有寒有熱,或虛或?qū)?無所不包。所以六經(jīng)提綱,各立一局,不為經(jīng)絡(luò)所拘,弗為風(fēng)寒劃定也?！笨率线€明確指出,“六經(jīng)之為病,不是六經(jīng)之傷寒,乃是六經(jīng)分司諸病之提綱,非專為傷寒一病立法也?！奔膊　安∶喽?不可以計數(shù),故立六經(jīng)以分司之,傷寒之中,最多雜病,內(nèi)外夾雜,虛實互呈,故將傷寒雜病互而參之,正以合中而見涇渭之清濁,此扼要法也?！?/span>
　　明代醫(yī)家方有執(zhí)在其所著《傷寒論條辨》 中說: “六經(jīng)之經(jīng)與經(jīng)絡(luò)之經(jīng)不同,若以六經(jīng)之經(jīng)斷然直作經(jīng)絡(luò)之經(jīng),則不盡道,惑誤不可勝言。后世謬誤,蓋由于此?！敝倬白孕蚝头?、柯二家之說都明確指出,六經(jīng)與六病不同,《傷寒論》討論的是六病,而不是太陽傷寒一病。六病是辨證論治之總綱,是囊括百病的辨證論治方法論,不僅為傷寒 (外感熱病)一病立法。
　　上述兩種觀點,雖有《傷寒論》適用于外感疾病與傷寒通治百病之不同,但《傷寒論》 中存在大量適用于內(nèi)傷雜證之方證,卻是雙方不爭之事實。然而早在南宋時期,陳無擇即在其《三因極一病證方論》外所因即外感疾病的論述中,就多處對當(dāng)時的通行本《傷寒論》 (經(jīng)晉王叔和整理的傳世本) 提出質(zhì)疑。認(rèn)為經(jīng)晉人(王叔和) 整理、編次的《傷寒論》 由于錯簡或脫簡等,已非仲景原書本義。
　　如《三因極一病證方論·敘傷風(fēng)論》曰: “晉人不經(jīng),類皆如此,固不足道,但名義乖錯,惑于后世,不可不與之辨。”“至?xí)x不解其義,隨行論集,遂行于世,此后蹈襲者,不可勝計……雖有意于廣傳,皆未明其義類,緣晉集不識偏正,以此類預(yù)備之方,雜于正治,而正治之方,多所簡脫,故使典籍愈翳,后學(xué)固封,不削繁蕪,罔知樞要” (《三因極一病證方論·傷寒辨正》)。故陳氏在繼承《傷寒論》外感病證治方法,建立外所因疾病證治體系時,并未兼收并蓄,而是將《傷寒論》中與傷寒病,即外感疾病及其相關(guān)病證關(guān)系不大的雜病部分內(nèi)容果斷予以剝離,將其歸于內(nèi)所因或部分不內(nèi)外所因疾病診療體系之中,從而達(dá)到內(nèi)、外不亂,涇渭分明的目的。如其 《三因極一病證方論·(傷寒)料簡》所言: “凡傷寒中雜病,證狀非一,當(dāng)隨門類,量酌施治可也。如發(fā)黃,則多用五疸中藥,只依黃疸治之。發(fā)狂,已見陽毒門。吐衄、便利瘀血,見失血門。下痢,見滯下,奔豚,見五積,陰陽厥見厥論,嘔噦、喘咳,各見本門。其他更不繁錄?！?/span>
　　6.太陽一經(jīng)有傷寒、中風(fēng) (傷風(fēng))與六經(jīng)兼有傷寒、傷風(fēng)之不同
　　《傷寒論》 “辨太陽病脈證并治”第2條曰: “太陽病,發(fā)熱、汗出、惡風(fēng),脈緩者,名為中風(fēng)?！钡?2條曰: “太陽中風(fēng),陽浮而陰弱,陽浮者熱自發(fā),陰弱者汗自出,嗇嗇惡寒,淅淅惡風(fēng),翕翕發(fā)熱,鼻鳴干嘔者,桂枝湯主之?！钡?條曰: “太陽病,或已發(fā)熱,或未發(fā)熱,必惡寒、體痛、嘔逆,脈陰陽俱緊者,名為傷寒?！钡?5條: “太陽病,頭痛發(fā)熱,身疼腰痛,骨節(jié)疼痛,惡風(fēng),無汗而喘者,麻黃湯主之?！比缟纤?《傷寒論》于太陽病篇重點討論了 “中風(fēng)” (實則為“傷風(fēng)”) 與“傷寒”二病的主證、主方與加減諸法。
　　陳言《三因極一病證方論》則認(rèn)為,根據(jù)《素問·熱論》之本義,六經(jīng)兼應(yīng)有傷寒、傷風(fēng),而非指太陽一經(jīng)。而且,在他看來,傳世本《傷寒論》 (經(jīng)晉人王叔和等整理傳世) 只有足太陽膀胱一經(jīng)有傷寒證,即 “麻黃湯證”; 傷風(fēng)證,即 “桂枝湯證”。而其余五經(jīng)之“傷寒”、“傷風(fēng)”證治,未見敘述。究其原因,可能有二:其一,仲景只列舉了太陽經(jīng)傷寒、傷風(fēng)二證,并對之以麻黃湯、桂枝湯二方及其加減諸法治之,意在示人以法,即同屬一經(jīng),有傷寒、傷風(fēng)病證治之別,余經(jīng)類推,故略。如《三因極一病證方論·敘傷寒論》所言: “至?xí)x集仲景論,于太陽經(jīng)出麻黃、桂枝二方,治傷寒、傷風(fēng),并錄備救生加減之法,甚詳。至陽明、少陽與三陰經(jīng)傷風(fēng)證治,則蔑聞矣。故知仲景只就太陽一經(jīng)格量二病,令勿差互,編集既不詮辨,后學(xué)懵無所知,昏翳典墳,千有余載,略不加省,良可嘆息,今輒提其六經(jīng)傷寒,合用對治諸方,以為宗兆?！逼涠?仲景原作據(jù)《素問·熱論》六經(jīng) (足三陰三陽) 傷寒傳變立論,以伊尹《湯液經(jīng)》湯方作治法,六經(jīng)傷寒、傷風(fēng)證治方藥俱備,但因佚文脫簡、錯簡等因,造成除足太陽一經(jīng)有傷風(fēng)、傷寒病外,其余五經(jīng)有關(guān)內(nèi)容脫失。如《三因極一病證方論·傷寒辨正》言: “《內(nèi)經(jīng)》論傷寒,惟說足三陰三陽,六經(jīng)傳變……至張長沙以伊尹湯液作治法。兼述傷風(fēng)、暑、濕等,詳略各不同,格理互顯,使后學(xué)舉隅而反。至?xí)x不解其義,隨行編集,遂行于世。此后蹈襲者,不可勝計,所謂百問、證治、提綱、目錄、撮要、備全、活人書、傷寒論乃至圖形、指脈皆剝采晉集,初無反隅,雖有意于廣傳,皆未明其義類,緣晉集不識偏正,以此類預(yù)備之方,雜于正治,而正治方,多所簡脫,故使典籍愈翳,后學(xué)固封?！?/span>
　　陳氏不但提出足經(jīng)三陰三陽均應(yīng)有傷寒、傷風(fēng)病脈證并治,而不只限于足太陽一經(jīng)的觀點。而且將“傷風(fēng)”、“傷寒”病均單列門類,詳加論述; 如在其“敘傷風(fēng)論” 中指出: “今別立傷風(fēng)一門于四淫之前,且依先哲以太陽為始,分注六經(jīng)?！奔锤鶕?jù)《素問·熱論》傷寒三陰三陽傳變次序: 足太陽→足陽明→足少陽→足太陰→足少陰→足厥陰。增補足太陽以下五經(jīng)證治內(nèi)容。在“傷寒?dāng)⒄摗?中指出: “今輒提其六經(jīng)傷寒,合用對治諸方,以為宗兆……初不敢取諸胸臆,蓋有所本于圣經(jīng)也?！?即列傷寒一門,依《素問·熱論》論傷寒,足三陰三陽六經(jīng)傳變次序立論,將仲景原文中涉及六經(jīng)傷寒的病證及其相對應(yīng)的治方(無相應(yīng)治方者另增補之) 提取出來,加以類歸。經(jīng)陳言《三因極一病證方論》 “傷風(fēng)證治” (門)、“傷寒證治”(門),整理編撰的足三陰三陽六經(jīng)傷風(fēng)、傷寒證治系統(tǒng),使外感風(fēng)邪、寒邪導(dǎo)致的外感病系統(tǒng),更加全面而系統(tǒng)。
　　《三因極一病證方論》新建的 “傷風(fēng)證治”、“傷寒證治”病證治系統(tǒng)如表5、表6。

　　表5 傷風(fēng)證治

六經(jīng)傷風(fēng)證	證候表現(xiàn)	治方
足太陽膀胱經(jīng)傷風(fēng) 　　足陽明胃經(jīng)傷風(fēng) 　　足少陽膽經(jīng)傷風(fēng) 　　足太陰脾經(jīng)傷風(fēng) 　　足少陰腎經(jīng)傷風(fēng) 　　足厥陰肝經(jīng)傷風(fēng)	有汗,惡風(fēng),不惡寒,頭項強,腰脊痛 　　口燥,煩渴,自汗,嗜臥,身重,小便難 　　身熱,惡風(fēng),自汗,項強,脅滿 　　自汗,胸滿,腹痛,四肢倦怠 　　口燥,舌干,咽痛,心煩,自汗 　　自汗,惡風(fēng)而倦,小腹急滿	宜桂枝湯 　　宜杏子湯 　　宜柴胡加桂湯 　　宜桂枝芍藥湯 　　宜桂附湯 　　宜八物湯

　　表6 傷寒證治

六經(jīng)傷寒證	證候表現(xiàn)	治方
足太陽膀胱經(jīng)傷寒 　　足陽明胃經(jīng)傷寒	頭項痛,腰脊強,無汗,惡寒 　　身熱,目痛而鼻干不得臥,不惡寒,腹?jié)M,咽 　　干,口燥而渴	麻黃湯 　　重證:大承氣湯;輕 　　證:大柴胡湯
足少陽膽經(jīng)傷寒 　　足太陰脾經(jīng)傷寒 　　足少陰腎經(jīng)傷寒 　　足厥陰肝經(jīng)傷寒	胸脅痛,耳聾,口苦咽干,往來寒熱,目眩 　　手足溫,自利,不渴,腹?jié)M時痛,咽干 　　口燥,舌干而渴,背惡寒,反發(fā)熱倦怠 　　煩滿,發(fā)熱,往來如瘧,或囊縮,小腹急痛	小柴胡湯 　　治中湯 　　附子細(xì)辛湯 　　麻黃桂枝各半湯

　　(四) 陳無擇方劑應(yīng)用的初步研究
　　1.分類特點
　　在繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》 的病因論的基礎(chǔ)上,又對張仲景的內(nèi)外因說作了補正,引申了仲景的不內(nèi)外因觀點。以三因來辨病施治,對方劑進(jìn)行分類。
　　2.由博返約的方劑研究方向
　　陳氏的三因分類只是手段,其主要目的在于走出一條方劑學(xué)的由博返約路徑。因為經(jīng)過唐宋醫(yī)學(xué)經(jīng)驗的積累,陸續(xù)出現(xiàn)大批大部頭方書,如《太平圣惠方》、《圣濟(jì)總錄》都收方逾萬,但方多藥眾,浩如煙海,反而使臨床無所適從,仍需通過實踐重新檢驗,以致治療成為檢驗療效的手段。因此,對眾多方藥進(jìn)行篩選鑒別,確認(rèn)療效,使漫無邊際的方書由博返約,以求規(guī)范化、實用化、普及化,則成為醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢。在 《三因極一病證方論》 自序中陳無擇指出: “俗書無經(jīng),性理乖誤”,“不削繁蕪,罔知樞要”。因而削繁知要成為其著作本書的目的之一。其卷二《大醫(yī)習(xí)業(yè)》更明確地指出,方書之盛,動輒千百卷,若《太平圣惠方》等,“豈特汗牛充棟而已哉”? “博則博矣,倘未能反約,則何以適從?予今所述,乃收拾諸經(jīng)筋髓,其亦反約之道也”,這才是“大醫(yī)習(xí)業(yè)” 的路徑。
　　當(dāng)時的官修方書《和劑局方》就代表了這種由博返約的趨勢,《三因極一病證方論》 主張以因辨病,按因施治,從脈象、病源、病候入手,使方藥簡約而有章可循,體現(xiàn)了其由博返約的方劑研究方向。盡管如此,《三因極一病證方論》仍不能避免有同名異方的現(xiàn)象,如附子湯曾出現(xiàn)在卷之二“四氣兼中治法” 和 “不內(nèi)外因中風(fēng)凡例” 中,清脾湯曾出現(xiàn)在卷之六“瘧病不內(nèi)外因證治” 和卷之八“脾胃經(jīng)虛實寒熱證治”等等。
　　3.用藥特點
　　陳無擇用藥以辛香溫燥為主,這種用藥特點的產(chǎn)生既有歷史淵源又有地土之宜,即一方面受當(dāng)時官修方書《和劑局方》的影響,由于《局方》是官書,并極普遍,當(dāng)時醫(yī)家很受影響,幾乎所有的醫(yī)方都以 “辛香溫燥”為主要組成部分,另一方面受環(huán)境條件的影響,當(dāng)時陳無擇長期僑居溫州,溫州依山傍海,冬無嚴(yán)寒,夏少酷暑,四季濕潤,屬海洋性氣候,濕之為患尤多,故用藥偏于辛溫燥熱。如陳氏在平胃散的基礎(chǔ)上增添藿香、茯苓、人參、附子、草果等藥物,創(chuàng)制養(yǎng)胃湯,此方一出,即廣泛流傳,風(fēng)行一時。在《三因極一病證方論》“脾胃經(jīng)虛實寒熱證治”中共列清脾湯、平胃散、補脾湯、養(yǎng)胃湯等四方,在這四方中多含有草果、人參、桂心或干姜、附子等溫?zé)嵯阍镱愃幤?。溫州醫(yī)生至今在臨床上仍習(xí)用平胃散、藿香正氣散和養(yǎng)胃湯之類芳香化濕理氣和胃的方劑,自有其地土之宜和歷史淵源。又如陳氏在“癰疽證治” 中用治一切惡核、瘰疬、癰疽、惡腫等病的五香連翹湯中含有丁香、沉香、桑寄生、木香等溫?zé)崴幬铩?/span>
　　雖然受到歷史及地域的影響,陳無擇用藥偏于辛香溫燥,但并不能否認(rèn)陳氏也同時擅于辨證論治。如 “圣散子”是由溫?zé)崴幬锝M成,用治寒疫的著名方劑,蘇東坡曾著文推崇,一時天下通行。東坡說:“時疫流行,平旦輒煮一釜,不問老少良賤各飲一大盞,則時氣不入其門; 平居無病,能空腹一服,則飲食快美,百疾不生”,盛贊其為“真濟(jì)世衛(wèi)生之寶也”,而陳氏目睹了 “辛未年,永嘉瘟疫,被害者不可勝數(shù)。”且將此作為圣散子之害的事實證據(jù)收錄于著作之中,并說“然不妨留以備寒疫”。時至今日,溫州醫(yī)家臨床還忌用麻黃之類辛燥溫?zé)崴幬?推究其源,似可遠(yuǎn)及宋代的陳無擇。
　　4.方劑來源
　　陳無擇序言,本書“得方一千五十余道”,但我們統(tǒng)計該書收載872方 (無重復(fù)使用),即使將重復(fù)使用的方劑計算入內(nèi),在將正文所有方劑統(tǒng)計之后為970方,仍不足陳無擇自序所言之“一千五十余”,其中的差別是如何產(chǎn)生,尚未可知。
　　在本書收載的方劑中,除陳無擇自擬方之外,多源自 《傷寒論》、《金匱要略》、《局方》、《千金要方》、《千金翼方》、《外臺秘要》、《產(chǎn)科經(jīng)驗寶慶集》等。
　　5.劑型特點
　　方劑的劑型,通常在方劑的名稱中即有標(biāo)識,《三因極一病證方論》也不例外,但深入研究發(fā)現(xiàn),該書實際制成的劑型與方名所示劑型每有失符之處。詳見表7。

　　表7 全書872方方名劑型及實際劑型對照表

	湯	散	丸	丹	膏	酒	煎	飲	餅	取汁	外治	不明
方名劑型 　　實際劑型	297 　　14	258 　　561	172 　　182	50 　　48	25 　　25	15 　　14	8 　　1	23 　　0	2 　　2	2 　　4	18 　　18	2 　　3

　　據(jù)此表可知,全書共涉及湯、散、丸、丹、膏、酒、飲、餅等12種劑型(還有一方未列明方劑類型),據(jù)方名所示劑型可知,使用頻率由高到低依次是湯(34%)、散 (30%)、丸 (20%)、丹(6%)、膏 (2.9%); 而實際制成劑型并非如此,使用頻率由高到低依次是散(64%)、丸 (21%)、丹 (5.5%)、膏(2.9%)、湯 (1.6%)、酒 (1.6%)?？梢钥闯銎渲猩┖屯鑴?yīng)用較多,這可能與散劑、丸劑比較容易保存及攜帶有關(guān)。另外值得我們關(guān)注的是在方名所示為湯劑的劑型實際制成后僅有14例為傳統(tǒng)湯劑,而絕大多數(shù)為按照既定要求制成粗末或細(xì)末,再加水煎煮或沸水點服,前者實為煮散,雖始創(chuàng)于仲景,但《傷寒論》 中僅半夏湯一方用此,至 《局方》則頗為常見,后者則類似現(xiàn)在的沖劑,這是《三因極一病證方論》用藥的特點,如此煎服,有節(jié)省藥材的優(yōu)點。如《傷寒論》 中大陷胸湯原方用量為大黃六兩、芒硝一升、甘遂一錢匕,而《三因極一病證方論》 中用量為大黃半兩、芒硝四錢、甘遂半錢,用法為“右各為末,水三盞,先煮大黃至一盞,入硝煮镕,下甘遂末,煮一沸,分二服,得利止?！爆F(xiàn)代研究也表明,煮散較之飲片湯劑,既方便實用,節(jié)省藥材,又可提高療效,值得推廣應(yīng)用。
　　6.后世誤引舉例
　　陳氏所選諸方,雖有吳澄氏在《易簡歸一·序》 中: “近代醫(yī)方,惟陳無擇議論最有根柢,而其藥多不驗” 的評價,但從后世醫(yī)家的不斷應(yīng)用與實踐的情形來看,也不完全是“藥多不驗”之謂也。后世醫(yī)家引用陳氏方時,偶然也出現(xiàn)誤將他人之方歸屬于《三因極一病證方論》情況,為了達(dá)到不沒其實,且是非有歸的目的,特將此例拈出:
　　《本草綱目》卷14假蘇條“發(fā)明” 中時珍曰: “許學(xué)士謂有神功……陳無擇隱為舉卿古拜散,夫豈無故而得此隆譽哉?按《唐韻》: 荊字舉卿切,芥字古拜切。蓋二字之反切,隱語以秘其方也?！辈榻癖尽度驑O一病證方論》 中并無“舉卿古拜散”一方,正如李時珍舉例所說陳氏之前許叔微氏 (1079～1154?) 的 《普濟(jì)本事方》卷10“婦人諸疾” 中的確載有此方,其文曰:
　　“治產(chǎn)后中風(fēng),口噤,牙關(guān)緊急,手足瘛疭,愈風(fēng)散。
　　荊芥穗輕焙過一兩,細(xì)末。
　　每服二錢,溫酒調(diào)下。
　　《經(jīng)驗》、《產(chǎn)寶》 皆有此方,陳選方中用舉卿、古拜二味,蓋切腳隱語以秘之也。此藥委有奇效神圣之功。大抵產(chǎn)室但無風(fēng)為佳,不可衣被帳褥太暖,太暖即汗出,汗出則腠理開,易于中風(fēng),便致昏冒。曾記有一婦人,產(chǎn)后遮護(hù)太密,閤內(nèi)更生火,睡久及醒則昏昏如醉,不省人事,其家驚惶。醫(yī)用此藥,佐以交加散,屬云服之必睡,睡中必以左手搔頭,覺必醒矣,果如其言。”
　　許叔微所言“陳選方”暫不知其確指何書,但似非其后陳言《三因極一病證方論》之指。李時珍恐將此處的 “陳選方”之“陳”誤作 “陳無擇” 理解了。此外,曾與陳無擇有過切磋交往的盧祖常氏《易簡方糾謬》卷1中也引用了該方: “有若婦人新產(chǎn)中風(fēng),名曰蓐風(fēng),宜以荊芥一味,新瓦上焙干為末,溫酒或豆淋酒調(diào)服,甚而角弓反張,亦能作效。古人秘惜其方,尚名為舉卿古拜散,蓋舉卿,荊字; 古拜,芥字,妙可見矣,因并著之”。亦未嘗言此方出自陳無擇氏。
　　綜上所述,我們基本可以肯定,“舉卿古拜散”非陳無擇氏所選錄之方。通過溫習(xí)、討論《三因極一病證方論》相關(guān)方劑之原文,可以糾正李時珍《本草綱目》的誤引、誤記一則,亦屬研究陳氏諸方之一端。