第十章. 理氣劑處方法
一、概說
理氣劑是由理氣藥物為主組成，具有疏暢氣機(jī)，調(diào)整臟腑功能的作用，治療各種氣分病證的一類方劑。故欲組成理氣劑，首先應(yīng)對氣分病證、理氣法，以及理氣藥物的性效有一深入了解。
氣為人身之本，貴在沖和。當(dāng)其和平之時，外可護(hù)衛(wèi)皮毛，充實腠理；內(nèi)可導(dǎo)引血脈，升降陰陽，周流一身，運行不息，萬病不生。一有怫郁，則諸病生焉。故《內(nèi)經(jīng)》有：“百病皆生于氣”之論，可見氣分病證的范圍頗廣，病情變化亦很復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多種多樣。大的方面就有氣虛(見補益劑)、氣滯、氣逆三大類別。本章所論的氣病，主要指氣滯與氣逆兩類，多由氣機(jī)阻滯，臟腑功能失調(diào)所致。其病機(jī)多與肝、肺、脾胃有關(guān)。
氣滯的臨床表現(xiàn)以發(fā)病部位不適、脹悶、疼痛為特征，如肝氣郁結(jié)所致的氣滯脅肋脹痛、痛經(jīng)、疝氣痛；肺氣[月+賁]郁所致的胸部脹痛憋悶。
氣逆是以喘咳、噯氣、嘔吐等癥為主。如胃氣不和所引起的胃脘脹痛、氣逆嘔吐；肺氣上逆之喘咳等癥。
這是氣病的一般情況。因此治療之法宜著意調(diào)理氣機(jī)，使其歸于沖和。
關(guān)于理氣法，早在《內(nèi)經(jīng)》就提出了：“結(jié)者散之，散者收之，逸者行之，上之下之，開之發(fā)之”等治則，為理氣法奠定了理論基礎(chǔ)。此后歷代醫(yī)家結(jié)合臨床經(jīng)驗又進(jìn)行了充實。如沈金鰲曰：“滯者導(dǎo)之”，從而使理法更為具體。若細(xì)言之因氣分病的病因、表現(xiàn)不同，其治法亦因各異，概括起來，有補氣、行氣、降氣三種。補氣屬于補法，見補益劑，這里只討論行氣與降氣兩法。行氣法主治氣滯證；降氣法主治氣逆證。但由于氣滯是以肝氣郁結(jié)和脾胃氣滯為主；氣逆是以胃氣上逆和肺氣上逆為主，故治法又可細(xì)分為：疏肝理氣，和胃理氣，降逆止嘔，降氣定喘等法。又氣機(jī)紊亂常兼血瘀、痰濕、火熱、食積等，故在使用理氣劑的同時，往往需與祛瘀、化濁、清熱、消導(dǎo)等法配合使用。
理氣藥的性效，從總體來看，大多辛溫香散，歸肝、脾兩經(jīng)，皆能疏通氣機(jī)，消除氣滯，治療氣病。分而言之，又各具特點。
就歸經(jīng)而言，有偏于肝經(jīng)(青皮、香附等)，脾、胃經(jīng)(陳皮、枳實)，肝和脾胃經(jīng)(香櫞、玫瑰花)，和兼入肺經(jīng)(薤白、檀香)，腎經(jīng)(沉香、烏藥)等的區(qū)別。這樣，其作用部位也就有了側(cè)重。
就性味來說，有寒溫之別。溫性藥(木香、厚樸)宜于偏寒的氣滯證，寒性藥(川楝子、白菊花)宜于氣滯而有熱者。
就功效而言，有行氣、降氣兩大類。在行氣藥中，又有長于疏肝氣、行腸胃氣和行氣止痛的不同。
大抵是：青皮、香附、荔(枝)核、橘核、川楝子均長于疏肝行氣。其中青皮力強(qiáng)，偏于疏肝破氣止痛，并能消積化滯健胃；香附長于疏肝理氣，并能調(diào)經(jīng)止痛，為婦科良藥；荔(枝)核并能散寒止痛，主治肝經(jīng)寒凝氣滯之疝痛及少腹痛；橘核能行氣散結(jié)止痛，治睪丸脹痛、疝氣痛；川楝子苦寒性降，兼能疏泄肝熱，并可殺蟲止痛。
(大)腹皮、枳實、枳殼、陳皮長于行腸胃之氣。其中(大)腹皮功善行氣導(dǎo)滯，利水消腫；枳實力強(qiáng)，善行氣消痰，散結(jié)消痞；枳殼力緩，主行氣寬胸，治胸腹氣滯；陳皮功效全面，既能行氣消脹，燥濕化痰，又能和胃止嘔。
木香、佛手、薤白、檀香、烏藥長于行氣止痛。其中木香主行腸胃氣滯，兼行肝膽氣滯而止痛；佛手具青皮、陳皮兩者之長，既行氣止痛，又能和胃化痰，但力較和緩；薤白長于通陽散結(jié)，下氣導(dǎo)滯，主治胸痹；檀香行氣止痛散寒開胃，心腹諸痛皆宜，尤宜于胃寒氣滯作痛；烏藥兼散寒溫腎，主治寒凝氣滯之胃痛、痛經(jīng)、寒疝及虛寒遺尿。
在降氣藥中亦略有區(qū)別。其中柿蒂長于降逆止嘔而治呃逆；沉香降逆平喘，亦可行氣止痛，溫中散寒；降(真)香降氣辟穢，并可散瘀。
總之，理氣藥中有行氣與降氣之別，有歸肝經(jīng)或脾胃經(jīng)的側(cè)重，有寒溫之分，也有行氣降氣之中兼具散瘀(降(真)香、玫瑰花)、溫腎(九香蟲、烏藥、沉香)、散寒(檀香、荔枝核)、化痰(陳皮、香櫞、佛手)、清熱(川楝子、白菊花)等的區(qū)別。這是理氣藥的性效特點，應(yīng)密切注意。
二、理氣劑處方原則
理氣劑為氣滯和氣逆兩種氣病而設(shè)，而氣滯和氣逆，除表現(xiàn)有在上、在下、在肝、在胃，和屬寒、屬熱的區(qū)別外，還有挾虛、挾濕、挾痰、挾食、挾瘀血等的不同。因此組成理氣劑時，第一應(yīng)辨清其病情是氣滯還是氣逆；第二應(yīng)辨清具體病證的性質(zhì)及涉及部位；第三應(yīng)辨清有無兼挾及兼挾何邪。從而做到氣滯以行，用行氣藥為主；氣逆以降，用降氣藥為主；在肝著重疏肝；在胃著重和胃；屬寒佐以溫散；屬熱佐以清泄；兼虛佐以扶正；兼痰、濕、食、瘀血，佐以祛痰、化痰、消導(dǎo)、祛瘀。庶幾主次分明，配伍咸宜，方能組成與病情相適應(yīng)的理氣方劑。
三、各類理氣藥處方法
(一)行氣劑處方法
行氣劑是以疏利氣滯藥物為主組成，功能調(diào)暢氣機(jī)，解郁通結(jié)，治療氣機(jī)郁滯病證的一類方劑。但氣滯有肝氣郁滯和脾胃氣滯之分，故組方法度各有不同，若屬肝氣郁滯，當(dāng)在疏肝理氣法指導(dǎo)下，組成疏肝理氣之劑；若屬脾胃氣滯，當(dāng)在和胃理氣法指導(dǎo)下，組成和胃理氣之劑?，F(xiàn)分述于下：
1、疏肝理氣劑處方法
疏肝理氣劑是在“木郁達(dá)之”治則的指導(dǎo)下，以疏肝理氣藥物為主組成，具有疏肝解郁作用，治療肝氣郁結(jié)病證的一類方劑。
肝在生理上，主疏泄、藏血，性喜條達(dá)，其經(jīng)脈布于胸脅。在病理上，每因情志不遂，暴怒傷肝，或感受某種邪氣，以致肝氣不利，脈絡(luò)不暢，郁滯不通所致。臨床以脅部脹痛、少腹脹痛、噯氣、善怒或怒后癥狀加重、苔薄、脈弦為特征，故治宜疏肝理氣。處方以香附、柴胡、郁金、青皮、川楝子、臺烏(藥)、橘核、荔(枝)核等善于疏理肝氣的藥物為主組成。但要視其兼癥為何，適當(dāng)配伍相應(yīng)藥物，以為輔佐。“氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血瘀”，而肝的疏泄功能失常，血亦隨之而瘀，于是形成氣滯挾瘀之證。此際，當(dāng)配入活血化瘀藥(如歸尾、赤芍、川芎、丹參、乳香、沒藥、元胡(索)之屬)，組成疏肝活血之劑，代表方如疏肝解郁湯(《中醫(yī)治法與方劑》)，柴胡疏肝散、丹參飲。
“痛不通，氣血壅”，故若氣滯血瘀，疼痛顯著者，可更加行氣止痛藥或活血止痛藥，如木香、川楝(子)、薤白、玄胡(索)等共奏疏肝行氣，活血止痛之效。如舒肝丸(《上海市藥物標(biāo)準(zhǔn)》)，金鈴子散。
氣能運濕，氣行則濕行，氣化則濕化。氣機(jī)不順，津液運行不暢，可停而為濕，聚而成痰，導(dǎo)致兼濕、兼痰。此時又需與化濕(蒼術(shù)、藿香、茯苓、木通)、化痰藥(半夏、貝母、瓜蔞實、桔梗)配伍，組成疏肝化痰、化濕之劑。越鞠丸、瓜蔞薤白白酒湯即體現(xiàn)了這一配伍方法。
寒主收引，寒是引起肝氣郁滯的重要原因之一。故若寒侵肝經(jīng)，寒凝氣滯者(如寒疝疼痛)，又當(dāng)伍用散寒止痛藥(如(高)良姜、肉桂、吳(茱)萸、小(茴)香等)，組成疏肝散寒止痛劑。代表方如暖肝煎，導(dǎo)氣湯(《沈氏遵生方》)、天臺烏藥散。
若肝郁日久化熱，癥兼郁熱者，當(dāng)佐以清熱藥(梔子、黃連、黃芩、黃柏)，組成疏肝清熱(瀉火)之劑，方如化肝煎、丹梔逍遙散。
肝體陰用陽，肝氣太過可致肝血暗傷，理氣藥多香燥，易傷陰血，故用理氣藥應(yīng)防止傷血。特別是兼見肝血(陰)不足者，更應(yīng)注意。此時當(dāng)配伍養(yǎng)陰(血)柔肝之品(當(dāng)歸、生地(黃)、白芍、枸杞)，組成柔肝護(hù)陰疏郁之劑。一貫煎即體現(xiàn)了這一配伍方法。
由于肝脈挾胃貫膈，布于胸脅，木又能克土，所以當(dāng)肝郁氣滯時，則常可橫犯脾胃，以致胃失和降，而見嘔吐、腹痛等癥。此時當(dāng)與和胃或健脾之品(木香、厚樸、砂仁、豆蔻仁、白術(shù)、炙(甘)草)相配，組成疏肝健脾(和胃)之劑。代表方如舒肝和胃散(《實用中醫(yī)學(xué)》，北京中醫(yī)學(xué)院編)，逍遙散。
【臨床實踐舉例】
例一：方?，男。由于憂慮起病，已三月余，頭暈、胸脘脹悶、精神呆滯、頻吐白色粘痰、四肢冷、大便數(shù)日一解、舌質(zhì)紅、苔膩、脈弦滑。治宜疏肝解郁，寬胸滌痰。處方：藿(香)(紫)蘇梗各9g、白蒺藜9g、制香附9g、柴胡9g、姜半夏9g、制南星4.5g、丹參15g、菖蒲9g、制川軍(大黃)6g。上方加減治療二月余而愈。(《內(nèi)科學(xué)》，上海中醫(yī)學(xué)院主編，上海人民出版社，1975年10月版，111頁)
例二：陳?，女。肝氣抑郁不舒，左脅又復(fù)作痛、牽引胸膈、口鼻烙熱、目澀頭脹。肝氣不舒，引動肝陽上亢。擬平肝清熱，兼開氣郁。處方：郁金6g、金鈴子9g、制香附9g、炒枳實3g、丹皮6g、木香9g、元胡(索)9g、干橘葉4.5g、冬桑葉6g、甘菊(花)9g。(《內(nèi)科學(xué)》，上海中醫(yī)學(xué)院主編，上海人民出版社，1975年10月版，111頁)
按：二例均屬肝氣郁結(jié)所致之郁證，但由于兼癥不同，治法與處方法各有側(cè)重。例一屬肝氣郁結(jié)，并夾痰濕為患，所以用柴胡、香附等疏肝解郁；藿(香)(紫)蘇梗寬胸順氣化濕；半夏、南星、菖蒲等化痰，體現(xiàn)了疏肝理氣與化痰(濕)相配合的處方法。例二屬肝郁化火，所以除胸脅作痛外，還見口鼻烙熱、目澀頭脹、，故用藥除用金鈴子、郁金、香附等疏肝解郁之外，還用菊花、丹皮等清肝泄熱，組成疏肝平肝清熱之劑，體現(xiàn)了疏肝理氣與清熱相配伍的形式。
2、和胃理氣劑處方法
和胃理氣劑是以疏理脾胃氣滯藥物為主組成，具有行氣(降氣)和胃作用。治療胃氣不和證(氣滯、氣逆)的一類方劑。
“脾宜升則健，胃宜降則和”。若中焦氣滯不暢，則會引起胃氣郁滯，出現(xiàn)脘腹脹滿疼痛、噯氣吞酸、大便失常等癥。此時治宜疏利脾胃氣滯，以復(fù)升降健運之職。處方當(dāng)選用木香、陳皮、枳殼、厚樸、檳榔、砂仁、藿香等善于行脾胃氣滯之品為主組成。由于引起脾胃氣滯的原因多種多樣，組方時必須善于選擇配伍。
若中焦寒凝氣滯者，配伍溫中祛寒藥，如干姜、吳(茱)萸、(高)良姜等，共成行氣祛寒劑，如良附丸。
若系濕阻氣滯者，配伍化濕之品，如藿香、澤瀉、茯苓、(白)豆蔻等以化濕行氣，方如排氣飲(《成方切用》)。
若寒濕并見而致氣滯者，則溫中散寒與化濕同時配入，代表方如厚樸溫中湯。
中焦氣滯，脾失健運，易于停食，故理氣和胃又常與消導(dǎo)藥物(焦三仙、萊菔子、雞內(nèi)金)相伍，共成行氣健脾消食劑，方如開胸順氣丸(《上海市藥品標(biāo)準(zhǔn)》)。
“脾為生痰之源”，若思慮過度，脾氣郁結(jié)，導(dǎo)致津液停留，聚濕生痰，形成痰氣郁結(jié)證，又當(dāng)配伍化痰藥(半夏、陳皮、茯苓)以行氣解郁，化痰散結(jié)，方如半夏厚樸湯。
如痰濕挾熱者，又當(dāng)佐以清熱，如黃連溫膽湯之用黃連。
“氣滯則血瘀”，胃氣郁滯日久可致血瘀，合并血瘀征象。此時配入活血化瘀藥(丹參、蒲黃、乳香、沒藥)亦屬必要。丹參飲(《醫(yī)宗金鑒》)，十香止痛丸(《中醫(yī)方劑手冊》)，胃氣痛片(《上海市藥物標(biāo)準(zhǔn)》)等方即寓有此種配伍方法。
若氣滯而又氣虛則輔以補脾益氣(如人參、黃芪、白術(shù))，補氣與行氣兼施。香砂枳術(shù)丸、香砂六君子湯即體現(xiàn)了這一精神。
胃氣郁滯除與脾胃本身的病理改變密切相關(guān)外，亦可涉及其他臟腑，尤其是肝氣橫逆。因而若見有肝氣犯胃之癥狀，當(dāng)佐以疏肝(如青皮、柴胡、香附)，以奏疏肝和胃之效，方如調(diào)氣飲。
若肝氣犯胃，氣郁化火，又當(dāng)在疏肝和胃的基礎(chǔ)上，佐以清熱，如化肝煎在用青皮、陳皮的同時又用丹皮、梔子等。
【臨床實踐舉例】
例一：梁?，男，42歲。胃脘疼痛反復(fù)發(fā)作已十五年，1964年鋇檢發(fā)現(xiàn)“胃小彎潰瘍”。今年(1974年)住院三個月，用西藥治療，再次鋇檢發(fā)現(xiàn)潰瘍?nèi)缁ㄉ讟哟笮?。出院后仍有胃痛。目前胃脘嘈雜泛酸、噯氣、、痛時有燒灼感、怕冷、晚上尤甚、平時喜熱飲、苔薄膩、脈弦滑。脾胃虛寒、肝氣橫逆，胃失和降，以致氣滯作痛。治擬溫中止痛，泄肝和胃。處方：制香附9g、木香9g、蓽菝4.5g、半夏9g、川楝子9g、白芍9g、黨參9g、陳皮9g、煅瓦楞(子)30g，水煎服。上方連服二十一劑，胃痛已瘥，惟晨起噯氣惡心、胃納尚好、口粘膩、苔薄、脈弦滑。再守原方加川(厚)樸6g，上方又連服十四劑，胃脘脹痛、燒灼感等癥，均已消失，但晨起噯氣、略有惡心、脈弦，苔薄膩。再予益氣和胃降逆之法，處方：黨參9g、白術(shù)9g、白芍9g、陳皮9g、姜竹茹6g、制香附9g、木香6g、川(厚)樸6g、煅瓦楞(子)30g，六劑。(《黃文東醫(yī)案》，上海中醫(yī)學(xué)院附屬龍華醫(yī)院編，上海人民出版社，1977年9月版，118頁)
例二：符?，男，37歲。去年11月份胃痛較甚，經(jīng)西藥治療，迄未見效。X線鋇餐檢查，診斷為“胃竇炎”。目前胃痛偏右側(cè)、自覺胃脘似有物頂塞，大便干燥、每天一次，無噯氣泛酸、舌質(zhì)紅、脈細(xì)弦。氣滯作痛，痛有定處，乃久病入絡(luò)，夾有瘀血之癥。治以調(diào)氣化瘀之法。處方：廣木香6g、制香附9g、元胡索9g、當(dāng)歸9g、赤白芍各9g、炙甘草4.5g、金鈴子9g、青陳皮各6g，七劑。藥后胃痛已瘥，胃脘部仍似有物頂塞、大便已潤、脈細(xì)弦、舌質(zhì)紅。再守前方加紅花一錢半(4.5g)，七劑。服后胃痛消失、有物頂塞感已減、排氣增多、自覺舒適、大便正常、寐安、舌紅、脈細(xì)帶弦。前方加丹參12g，七劑。胃痛未發(fā)、胃脘部有物頂住感續(xù)減……再守原法，鞏固療效。(《黃文東醫(yī)案》，上海中醫(yī)學(xué)院附屬龍華醫(yī)院編，上海人民出版社，124頁)
按：兩例患者，均屬祖國醫(yī)學(xué)“胃痛”范疇，均有胃氣郁滯情況，但證情同中有異，組方法度各有特點。例一確診為“胃小彎潰瘍”，黃醫(yī)師抓住怕冷、喜熱飲作為胃寒的主要辨證依據(jù)，診斷為脾胃虛寒，胃氣郁滯證，藥用蓽菝、香附、木香等溫胃理氣以止痛；白芍柔肝；瓦楞(子)制酸；黨參益氣扶正，共奏溫中理氣和胃之功。服藥三十余劑，胃脘脹痛、燒灼感等癥均告消失，體現(xiàn)了和胃理氣與溫中補虛相配伍的組方方法。例二確診為“胃竇炎”，黃醫(yī)師抓住辨證關(guān)鍵在于胃痛已久，痛有定處，認(rèn)為此癥不僅氣滯作痛，已進(jìn)一步發(fā)展到瘀阻胃絡(luò)。處方用木香、香附、陳皮等辛香理氣；當(dāng)歸、紅花等辛柔和血，使氣機(jī)流暢，瘀血蠲除，癥情漸減而胃痛終于消失，體現(xiàn)了理氣和胃與活血化瘀相配伍的組方法。
(二)降氣劑處方法
降氣劑是以降氣平喘或降逆止嘔藥為主組成，治療氣機(jī)上逆病證的一類方劑。由于氣機(jī)上逆病證有肺氣上逆和胃氣上逆之不同，病因有寒熱虛實之分別，故組方方法亦同中有異。肺氣上逆宜降肺平喘，胃氣上逆宜降胃止嘔。若兼見它邪或正氣不足，或涉及其它臟腑，則分別選加相應(yīng)藥物，組成各種降氣劑。茲分述如下：
1、降逆平喘劑處方法
降逆平喘劑，是以降肺氣藥物為主組成，功能降氣定喘，止咳，治療肺氣上逆病證的一類方劑。
肺主氣，司呼吸，主宣發(fā)肅降。但又為嬌臟，諸凡外邪侵襲或腎不納氣，或邪氣內(nèi)擾，皆可導(dǎo)致肺氣失于宣降，形成肺氣上逆之證。臨床以咳喘短氣、胸悶氣粗為主要表現(xiàn)。
對肺氣上逆而見喘咳者，需本“高者抑之”，“降可去升”的原則，治以降逆平喘之法。處方以蘇子、杏仁、紫菀、(款)冬花、沉香等降肺氣藥物為主組成。但在組方時，還須詳查病因，酌情選配相應(yīng)藥物。
如系風(fēng)寒束肺，肺氣郁閉，氣失宣降者，當(dāng)與辛溫宣肺解表藥(如麻黃、桂枝)配伍組方。
若痰飲壅肺，肺失宣降者，配伍溫化寒飲之品(如細(xì)辛、干姜、半夏、白芥子)，組成溫肺化飲，降逆平喘之劑，小青龍湯、射干麻黃湯、蘇子降氣湯即體現(xiàn)了上述組方方法。
若屬痰熱內(nèi)蘊，肺失肅降，氣機(jī)上逆者，配伍以清肺化痰之味(黃芩、桑(白)皮、瓜蔞、貝母)，組成清熱化痰平喘之劑，方如定喘湯(《攝生眾妙方》)，清金化痰湯(《統(tǒng)旨方》)。
又如兼見氣虛，則輔以益氣之品(人參、蛤蚧、炙(甘)草)，組成益氣扶正，降逆平喘之劑，方如人參蛤蚧散。
若系陰血不足者，又當(dāng)伍用滋養(yǎng)肺腎之品(如二冬、二地、沙參、山藥)，組成滋陰平喘之劑，代表方如月華丸(《醫(yī)學(xué)心悟》)。
又正常的呼吸，除靠肺氣肅降外，還需腎臟攝納之衣，因而更兼見腎虧，或年老體弱，腎不納氣，呼長吸短、動則喘息若甚、氣不得續(xù)者，當(dāng)伍以溫腎納氣之品(肉桂、沉香)，組成降氣平喘，補腎納氣之劑，蘇子降氣湯亦體現(xiàn)了這一組方法。
【臨床實踐舉例】
例一：王?，男，56歲。喘咳已十余年，近來癥狀日益加重，痰多色白、呼吸不利、咳逆不得平臥。診其脈弦、舌潤而胖。遂診為痰飲凝滯，肺氣不利之病(西醫(yī)診斷為肺氣腫)。初用苓甘五味姜辛湯，溫肺化飲，斂氣平喘，但藥后效果不顯。細(xì)察其脈、寸弦而兩尺軟，并有尿多、神疲、體倦、腰腿無力等癥，始知屬上盛下虛，腎不納氣之故。投蘇子降氣湯(肉桂與沉香并用)，另加人參、冬蟲(夏)草各6g。一劑咳喘大減，即能平臥，精神與體力皆有好轉(zhuǎn)。前后共服九劑，喘勢重時再加蛤蚧一對，基本痊愈。(《內(nèi)科學(xué)》，上海中醫(yī)學(xué)院主編，上海人民出版社，1975年10月版，26頁)
例二：李?，女，16歲。患者因三歲患肺炎后得哮喘癥，嗣后經(jīng)常感寒則發(fā)，喘咳聲嘶、不得平臥、整天氣急喘促、不能參加勞動、甚至連家務(wù)亦難勝任。擬先宣肺平喘、清熱化痰。處方：炙麻黃3g、炙紫菀5g、蘇子10g、桔梗5g、紫蘇10g、桑白皮10g、制半夏10g、炒吳(茱)萸1.5g、制款冬(花)10g、杏仁10g、瓜蔞仁10g、白果10粒(炒香)、焦(黃)芩10g。服上藥七劑后，喘咳略減，但病延十余年，非短期湯劑所能奏效，特另擬標(biāo)本兼顧之方以緩圖之：太子參90g、紫蘇30g、白前45g、桔梗20g、陳皮45g、坎氣2條、川桂枝30g、制半夏30g、炒吳(茱)萸15g、淮山藥90g、炙款冬(花)30g、遠(yuǎn)志肉30g、杏仁45g、補骨脂30g、茯苓60g。上藥共研細(xì)末，用蜂蜜半斤煉后為丸，每日三次，每次9g。連服兩料，患者已能幫助其母刺繡，每天可工作六小時。(《黃一峰醫(yī)案醫(yī)話集》，蘇州市中醫(yī)院整理，江蘇科技出版社，1979年9月版，8頁)
按：兩例患者雖皆屬喘證，但病情不盡相同，立法、處方各有側(cè)重。例一證屬上盛下虛，腎不納氣之喘咳，故用溫肺化飲，斂氣平喘治之效果不顯。后改用蘇子降氣湯(肉桂與沉香并用)，另加人參、冬蟲(夏)草，降氣化痰，溫腎納氣，標(biāo)本兼顧，一劑咳喘大減，九劑基本痊愈，體現(xiàn)了降肺氣與化痰，益腎納氣相配伍的組方方法。例二證屬風(fēng)寒外束，痰熱內(nèi)蘊之哮喘證，故以定喘湯加味為治。方中用麻黃宣肺定喘‘蘇子、杏仁、半夏降逆化痰；桑皮、黃芩、(款)冬花、瓜蔞清熱肅肺；白果定喘，兼以斂肺，防麻黃耗散肺氣。諸藥合用，以奏宣肺平喘，清熱化痰之功。繼則肺腎兩顧，改用丸劑調(diào)治，哮喘漸得平定，體現(xiàn)了宣降肺氣與清熱化痰相配合的組方法。
2、降逆止嘔劑處方法
降逆止嘔劑是以降氣和胃藥為主組成，功能和胃降逆，治療胃氣上逆證的一類方劑。
“胃宜降則和”，如因飲食所傷或邪氣所阻，皆可致胃失和降，形成胃氣上逆之證。臨床以嘔吐、呃逆為主要見癥。本“氣升當(dāng)降，氣逆當(dāng)調(diào)”的原則，治宜降逆和胃止嘔之法。處方以旋復(fù)花、代赭石、半夏、生姜、竹茹、柿蒂等長于降逆和胃之品為主組成。但由于導(dǎo)致胃氣上逆的原因有寒熱虛實之不同，組方時當(dāng)根據(jù)胃氣上逆的具體病情配伍適當(dāng)藥物予以兼顧。
脾胃職司運化，脾之清陽上升，胃之濁陰下降，升降協(xié)調(diào)，自無胃氣上逆之癥。
若因久病或誤治傷中，中陽不振，寒從中生，失其升清降濁之職，即病胃氣不降，塞阻氣逆，呃逆嘔吐者，此際當(dāng)與溫中降逆藥(吳(茱)萸、生姜、干姜、丁香)配伍以溫中散寒，和胃降逆，方如丁香柿蒂湯，吳茱萸湯。
如胃熱而氣逆不降者，又當(dāng)與清熱藥(竹茹、黃連、黃芩)相伍，以清熱止嘔，方如橘皮竹茹湯，加味黃連蘇葉湯(《廈門醫(yī)學(xué)》)，芩連橘茹湯(《上海第一醫(yī)學(xué)院附屬產(chǎn)院方》)。
若系痰阻氣機(jī)，胃氣不降者，配伍化痰藥(半夏、陳皮)，以化痰降逆，和胃止嘔，方如小半夏湯(《金匱要略》)。
若久病胃虛，或吐下后耗傷胃氣，氣失和將而嘔吐呃逆者，佐以益氣，共成益氣和胃，降逆止嘔之劑。旋復(fù)代赭湯及橘皮竹茹湯之配用人參、炙(甘)草、大棗，即體現(xiàn)了這一配伍方法。
如系寒熱錯雜，虛實并見，而胃氣上逆，呃逆嘔吐者，則寒熱并用，補氣與降氣兼施。《江蘇醫(yī)藥雜志》降逆止呃湯，既用(代)赭石、旋復(fù)花、丁香、麥冬，又用太子參、甘草；《金匱要略》大半夏湯既用半夏，又用人參、蜂蜜，即是其例。
胃氣失于和降，除胃本身的因素外，有時與肝膽、肺亦有關(guān)系。如屬肝氣犯胃所致之嘔吐、呃逆，當(dāng)配合疏肝理氣之品(柴胡、香附)，組成疏肝和胃止嘔劑。
肺胃同司肅降，胃氣上逆，配伍少量宣降肺氣藥，以助胃氣下降，亦是臨床有效之法。加味黃連蘇葉湯、半夏厚樸湯中配用蘇葉一味即寓有此意。
【臨床實踐舉例】
例一：曲?，男，30歲。二月以來，呃逆頻頻、胸脘滿悶、不思納食、大便不暢、睡眠不實、舌苔白、根部略厚、脈象沉弦。證屬胃虛氣滯，出入升降失其中和，治宜降逆和中順氣法。處方：白芝麻30g(生研)、云丁香3g、干柿蒂7枚、厚樸花6g、炒枳殼5g、代赭石(旋復(fù)花6g同布包)10g、代代花6g、廣陳皮5g、米黨參10g、清半夏10g、云(茯)苓塊10g、炒荷葉6g。二診：前方服三劑，呃逆大減，仍有時發(fā)作，胸脘微覺不舒，食欲增進(jìn)但仍不如常，大便通暢。前方加谷麥芽各10g以助胃氣。(《施今墨臨床經(jīng)驗集》，祝諶予等整理，人民衛(wèi)生出版社，1984年6月版，60頁)
例二：龔?，男，70歲?；挤谓Y(jié)核已多年，因痰中帶菌而住某醫(yī)院治療。自4月5日起呃逆頻作(實已呃逆16日)，噯聲響亮、有時自覺從小腹或肋部上咽喉、其氣帶有臭味、偶然伴有胸悶塞憋氣、胃納減少、稍多吃更不舒服、形體消瘦、性情常易急躁、大便每日兩次成形、小便略黃。曾用多種西藥治療。蒲老診其脈沉細(xì)弦微數(shù)，舌質(zhì)暗、苔穢膩。據(jù)脈證分析屬肝胃氣逆，宜疏肝和胃降逆。處方：茯苓9g、法半夏6g、廣陳皮4.5g、旋復(fù)花9g(布包)、代赭石9g(布包，醋制三次)、竹茹6g、柿蒂6g、炒麥芽6g、蘇梗6g、伏龍肝30g(另包)開水泡浸一小時取汁煎藥，三劑。服藥后見好轉(zhuǎn)，呃逆明顯減輕，飲食略好轉(zhuǎn)，二便正常。脈沉弦數(shù)，舌質(zhì)正常、苔減退。續(xù)宜和胃降逆，原方加：木瓜3g、降(真)香1.5g，三劑。服上藥一劑后噯氣已平，亦無氣上沖現(xiàn)象，納谷尚少，因肺部不健已多年，輕微咳嗽，有少量泡沫痰，脈弦細(xì)有力，舌質(zhì)淡、苔薄黃膩。逆氣已平，宜調(diào)肺胃，疏利痰濕善其后。(《蒲輔周醫(yī)案》，高輝遠(yuǎn)等整理，中醫(yī)研究院委員會主編，人民衛(wèi)生出版社，1975年1月版，39頁)
按：兩例俱屬胃失和降之呃逆證，皆治以和胃降逆之法。但由于導(dǎo)致胃失和降的原因和證情不盡相同，故立法處方各有特點。例一系胃虛氣滯，出入升降失其中和所致之呃逆，故治宜降逆和中順氣之法，以丁香柿蒂湯和旋復(fù)代赭湯加減，降逆順氣為主。佐以黨參益氣補虛；白芝麻、枳殼、荷葉、厚樸花、代代花、谷麥芽潤燥，利胸膈以和胃調(diào)氣。全方重點突出，緊扣病機(jī)，體現(xiàn)了降逆和胃與益氣、調(diào)氣、潤燥相配合的組方方法。例二屬肝胃氣逆之呃逆，蒲老以疏肝和胃降逆為治，借用旋復(fù)代赭湯靈活加減，因中氣不虛，呃逆突出，故去(人)參、(甘)草、(大)棗，加陳皮、竹茹、茯苓、蘇梗、柿蒂、伏龍肝，和胃理氣。投三劑后呃逆即明顯減輕，繼用原方加降(真)香、木瓜續(xù)服三劑，諸證皆愈，體現(xiàn)了和胃降逆與疏肝相合組方的方法。兩例雖皆用旋復(fù)代赭湯，前例仍用(人)參、后例去(人)參，說明組成降逆和胃劑，必須分清虛實，這是提高療效的關(guān)鍵。
四、組成理氣劑應(yīng)注意的事項
(一)掌握理氣藥的配伍用法
理氣劑大多以理氣藥為主組成。理氣藥種類繁多，其中以陳皮、青皮、枳實、木香、烏藥、薤白、香附、川楝子、大腹皮、沉香、柿蒂最為常用。且往往因配伍藥物不同，其功效主治亦各有側(cè)重。掌握它們的配伍方法，對組成理氣劑十分重要。其具體配伍是：
陳皮：配青皮，調(diào)氣和中，伐肝止痛；配白術(shù)、具有攻補兼施之義，補而不滯，行氣而不耗氣；配生姜、健脾和胃，降逆止嘔；配半夏，燥濕，理氣化痰；配熟地(黃)，補而不滯；配木香，行氣寬中，開胃止痛；配蒼術(shù)、厚樸，燥濕健脾，和胃理氣；配竹茹、黃連，清熱化痰，理氣止嘔。
青皮：配柴胡，疏肝解郁止痛；配烏藥、小(茴)香，散寒理氣止痛；配山楂、麥芽，理氣消食化滯；配三棱、莪術(shù)，行氣活血，消積散結(jié)；配白芥子，開氣消痰；配鱉甲，破氣散結(jié)。
枳實：配白術(shù)或黨參，一補一瀉，消食補脾；配厚樸，破氣寬脹；配大黃，寬脹通便；配白芍，行氣和血，破積止痛；配瓜蔞，行氣寬胸散結(jié)。
木香：配青皮或厚樸，行氣止痛，健胃寬脹；配檳榔，行氣導(dǎo)滯止痛；配砂仁，理氣和中，消食化滯；配黨參、白術(shù)，益氣健脾消食，補而不滯，行氣而不耗氣。
烏藥：配益智仁，溫腎攝溺；配木香，行氣止痛；配吳茱萸，疏肝散寒止痛。
薤白：配瓜蔞、半夏，開結(jié)、止痛、化痰；配黃柏，燥濕化濁，解毒治?。慌涞?、紅花，通陽活血止痛；配枳實，行氣導(dǎo)滯。
香附：配烏藥，行氣止痛調(diào)經(jīng)；配艾葉，行氣止痛，調(diào)經(jīng)止血；配柴胡、白芍，疏肝行氣止痛；配(高)良姜，散寒行氣止痛；配當(dāng)歸、川芎，疏肝行滯，調(diào)和氣血；配木香，疏理肝脾，行氣止痛；配蒼術(shù)，疏肝健脾燥濕。
川楝子：配延胡索，行氣止痛；配枸杞子、白芍，柔肝疏肝止痛；配小茴香、吳茱萸，散寒行氣止痛；配檳榔、使君子，殺蟲止痛；配青皮，疏肝理氣，散結(jié)破堅止痛。
大腹皮：配厚樸、陳皮，行氣寬中化濕；配桑(白)皮、茯苓皮，行氣利水消腫；配木瓜、通絡(luò)下氣、化濕利水。
沉香：配檀香，行氣止痛；配肉桂、補骨脂，溫腎納氣定喘；配烏藥，降逆行滯，醒脾散寒；配蘇子、半夏，降氣化痰平喘；配丁香，溫降調(diào)中；配砂仁，溫胃降逆，行氣止痛。
柿蒂：配沉香，溫腎暖胃，止嘔呃；配丁香或半夏，溫胃止呃；配竹茹、茅根，清熱降逆止嘔。
(二)注意理氣劑的用法
理氣劑多以理氣藥為主組成，而理氣藥大多氣香味辛，不宜煎之過久，亦不宜頻頻打開鍋蓋，以免藥性揮發(fā)，藥效降低，甚或改變。對某些含揮發(fā)油，且借揮發(fā)油起效的芳香藥，如木香、沉香等，宜在一般藥物即將煎好時下，煎四五分鐘即可，以防有效成分走散。
(三)辨清虛實兼夾，勿犯虛虛實實之戒
氣分病有虛實之別，理氣劑是為氣病實證而設(shè)。若為假象所惑，辨證不清，氣滯實證當(dāng)行反補，則助其壅而氣滯更甚；反之，脹滿而因于虛者，當(dāng)補氣反而行氣，則傷其正氣而氣更虛。若病情復(fù)雜，氣實挾虛，可與行氣中加入少許補氣之品，以虛實并調(diào)，標(biāo)本兼顧。
(四)注意理氣劑的治療宜忌
理氣劑的組成多屬辛溫香燥之品，容易耗氣傷陰，應(yīng)適可而止，勿使過劑。單純氣虛，及陰虛火旺者忌用；對于氣滯兼有陰液虧損者，以及孕婦，均應(yīng)慎用。非用不可者，可于理氣劑中加甘寒生津之品，養(yǎng)血之品，使氣病得除而陰血不傷。
--第十章完--
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