《傷寒論》證候分類綱目
——太陽中風表虛證
姚荷生 原撰 整理：伍炳彩 姚梅齡
（江西中醫(yī)學院姚荷生研究室 江西南昌 330006）
本證屬《傷寒論》中的“太陽中風”，為太陽病表證中的一種病證；同時，“中風”為《傷寒論》中以病因命名的一個病名。中，去聲，讀為“眾”，中傷的意思。風性善行數(shù)變，從外侵犯人身時，如矢石中人，所以論名為中風，其實即后世所謂“傷風”的一種，與《金匱》所載的“中風”屬于卒中經絡臟腑及“類中風”的屬于肝風內動者不同。
【相關原文】
1. 太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒。 （ 1）
2. 太陽病，發(fā)熱，汗出，惡風，脈緩者，名曰中風。 （ 2）
3. 太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者熱自發(fā)，陰弱者汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。
桂枝湯方：
桂枝三兩（去皮） 芍藥三兩 甘草二兩（炙） 生姜三兩（切） 大棗十二枚（擘）
右五味，
4. 太陽病，頭痛發(fā)熱，汗出惡風，桂枝湯主之。 （ 13）
5. 太陽病，外證未解，脈浮弱者，當以汗解，宜桂枝湯。 （ 42）
6. 太陽病，發(fā)熱汗出者，此為營弱衛(wèi)強，故使汗出，欲救邪風者，宜桂枝湯。 （ 96）
7. 太陽中風，……若脈微弱，汗出惡風，…… （ 38）
8. 太陽病，先發(fā)汗，不解，而復下之，脈浮者不愈。浮為在外，而反下之，故令不愈。今脈浮，故知在外，當須解外則愈，宜桂枝湯主之。 （ 45）
9. 傷寒差已后，更發(fā)熱……脈浮者，以汗解之，…… （393）
10.太陽病，外證未解，不可下也，下之為逆；欲解外者，宜桂枝湯主之。 （ 44）
11.吐利止而身不休者，當消息和解其外，宜桂枝湯小和之。 （386）
12.病發(fā)熱頭痛，身疼惡寒，吐利者……此名霍亂……又利止，復更發(fā)熱也。 （381）
13.太陽病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯，方用前法；若不上沖者，不可與之。 （ 15）
14.桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱，汗不出者，不可與也。當須識此，勿令誤也。 （ 17）
15.若酒客病，不可與桂枝湯，得湯則嘔，以酒客不喜甘故也。 （ 18）
16.咽喉干燥者，不可發(fā)汗。 （ 84）
17.淋家，不可發(fā)汗，…… （ 85）
18.瘡家，雖身疼痛，不可發(fā)汗，…… （ 86）
19.衄家，不可發(fā)汗…… （ 87）
20.太陽病，十日已去，脈浮細而嗜臥者，外已解也……。 （ 37）
21.太陽病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，圊便欲自可，一日二三度發(fā)，脈微緩者，為欲愈也…… （ 23）
22.風家，表解而不了了者，十二日愈。 （ 10）
23.太陽病，欲解時，從已至未上。 （ 9）
24.傷寒一日，太陽受之，脈若靜者為不傳也。頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也。（4）
【原文詞解】
1.陽浮而陰弱（12條）：陽與陰在此處分別代表脈之浮取與沉取，原文12條的所謂脈“陽浮而陰弱”，即脈浮取搏動明顯，且有一定力度，而沉取則脈搏力度顯著減弱，指下覺軟，屬張仲景對太陽中風證“脈浮緩”的具體描述和解釋。由此可見，中風證的緩脈，不宜完全理解為緩慢之緩，而應理解為馳緩軟弱之緩，正好與太陽傷寒表證的”脈陰陽俱緊”相反。
2.翕翕發(fā)熱（12條）：翕翕為難開難合之貌，此處形容患者發(fā)熱時高時低，時有時無的自覺癥狀。反映在臨床上，汗收時患者覺發(fā)熱或發(fā)熱升高，自汗出時又覺不發(fā)熱或發(fā)熱降低。
3.鼻鳴（12條）：患者呼吸時鼻中發(fā)出的鳴響聲音。鼻鳴為寒風上犯清竅，呼吸之機為之不利的后果。憑此癥可知外犯與上犯并不能分割，非若溫病學家所強調，只有溫邪才可以上受。
4.漐漐（12條）：原意為小雨貌。“漐漐微似有汗”意即身體微汗出，觸之如小雨淋于身而后用手觸皮膚的感覺。
5.小促役期間（12條）：是指服第二次桂枝湯（即一劑藥的第二次）后仍不出汗，可敦促患者進行輕微勞動以促彼汗出，然后再服第三次藥（一劑藥的最后一次）。
6.其氣上沖（15條）：此為自覺癥狀，即患者自覺氣上沖胸。因太陽之氣出入于心胸，若其氣并未因誤下內陷而成為結胸，亦未形成胸中痞硬、氣上沖咽喉不得息之證，反而出現(xiàn)氣上沖正說明氣機仍欲上行外達，治法即當以桂枝湯導邪外出。廣而言之，“其氣上沖”還包括咳、喘、胸滿、干嘔，以及郁冒（陣作頭眩冒）、頭痛不已、脈促，亦屬患者身體氣機趨于向上向外之勢。
【臨床現(xiàn)癥】
主癥：頭項強痛，惡風寒，發(fā)熱，自汗出而不徹，身體痠疼，脈浮緩。
或現(xiàn)癥：鼻鳴，干嘔，流清涕，噴嚏，四肢痠疼，腰痠疼，脈浮弱或浮數(shù)，舌苔薄白。
【病因病機】
本證由感受風寒，侵犯太陽經所致。太陽經脈上額交巔，入絡腦，還出別下項；而風主疏泄、寒性凝斂，風邪挾寒束表故仍可壓迫經脈而頭痛項強；肌表感受外邪，毛竅仍欲閉拒而嗇嗇惡寒；欲閉而不能自充、藩蘺空疏而淅淅惡風；此難開難合形成翕翕發(fā)熱，開則營弱汗出，而熱勢暫低，合則汗不得出衛(wèi)陽浮于表與寒邪相爭則熱勢復高；同時，也就造成患者一時自汗出，一時又欲汗出而不得汗出，即所謂自汗出而不徹的癥象；毛竅開合不利，鼻亦難獨任呼吸，壅塞不通而或鼻鳴；肌肉受邪，影響脾胃升降失常而干嘔。邪正相爭于表，衛(wèi)陽較強，故脈?。粻I陰偏弱，稍按又覺馳緩無力，故脈又現(xiàn)緩弱之象；邪犯通體之衛(wèi)氣，營血因之阻滯，故而身體四肢及腰痠疼。
從以上分析可以看出，本證與太陽傷寒表證在病因病機方面主要有三點明顯區(qū)別：第一．本證的病因是挾有寒邪的風邪，與傷寒表證的病因是挾有風邪的寒邪相較，主因有偏風與偏寒的不同；第二．導致本證的風邪，其性主動，主疏泄，所以即使是挾寒的風邪，也沒有寒邪凝閉壓抑衛(wèi)氣的作用強，故本證與太陽傷寒表證無汗不同，時而能自汗；第三．正因為本證無寒閉衛(wèi)氣較甚的機理，故衛(wèi)氣奮起與邪爭之力亦不強，衛(wèi)氣盛實的程度亦較表寒證稍遜，加之本證尚具營弱之機，則相對表寒的麻黃湯證而言，常被傷寒注家稱為表虛證，然就其實質而言，本證乃屬以寒風之邪偏盛為主，衛(wèi)營不足為次的偏實證候。
【鑒別診斷】
1. 與傷寒表實證鑒別：
本證有汗，傷寒表實證無汗；本證脈浮緩或浮弱而不緊，傷寒表實證脈浮而緊，不至于浮而弱；本證因衛(wèi)氣與邪爭之力不強，加之時自汗出，故本證所現(xiàn)之寒熱與肢體疼痛一般均較傷寒表實證為輕。
2. 與風濕鑒別：
太陽風濕表證?，F(xiàn)頭身疼痛且沉重，或首如裹；同時一般風濕證汗出不能下達，甚至無汗，且寒熱都不太顯著，只是不欲去衣被，手足溫溫發(fā)熱而不能自覺；但風濕過重突發(fā)而且體壯實者，亦有振寒壯熱、頭痛身痛呻吟不已者。此類現(xiàn)癥特征，太陽中風證均不具備，故二證不難鑒別。
【治療方法】
1．治法：辛溫疏風散寒，和營解肌。
2．方藥：桂枝湯：
桂枝10g 白芍10g 炙甘草8g 生姜10g 大棗6g（擘）。
注意此方煎煮宜微火。
3．宜忌：
（1）服藥后宜飲熱粥以助藥力；避風寒，增加衣被。在飲食方面應忌生冷。其它有關《傷寒論》桂枝湯方后記載的飲食禁忌，作者研究不夠，只是一般叮囑此類患者飲食宜清淡，盡量少食葷油、過腥、粘膩、酒酪等食物，不吃腐敗惡臭之品。
（2）桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，惡寒發(fā)熱汗不出者，不可與服之。素喜飲酒者即使患本病亦不可與桂枝湯，因為喜飲酒者往往濕邪內蘊，不喜甘味，服桂枝湯易嘔。素體陰虛者應慎用桂枝湯，因為桂枝辛溫，易傷陰助熱動血。
（3）本證忌物理降溫，理由詳見麻黃湯證“宜忌”。
【預后轉歸】
太陽中風表證，可于六七天左右自愈；有少數(shù)患者在癥狀減輕后，延至十二天左右方自愈者；有的患者于患病數(shù)天后，轉現(xiàn)熱多寒少，一日二三度發(fā)，如瘧狀而不嘔，二便正常，脈微微現(xiàn)弱象者，為欲愈。
臨床上太陽中風證患者服桂枝湯后，有的先煩而后汗解，先煩之時患者欲去衣被，此屬正?，F(xiàn)象；服桂枝湯后戰(zhàn)慄而汗解者，作者平生僅遇過一例。
【病案舉例】
胡某某，女，32歲，1983年6月2日初診。（伍炳彩經治）
患者發(fā)熱5天，體溫波動在38～38.5℃之間，伴頭痛，身體疼痛，口不渴，用西藥治療發(fā)熱不退，乃請我出診。就診時患者發(fā)熱有汗，問其惡風否？矢口否認，但房間窗戶全關閉，囑其丈夫開窗，患者訴說怕風，視其舌苔白、質淡，切其脈浮數(shù)而弱，診斷為表虛受風，用桂枝湯治療。
桂枝10g 白芍10g 生姜3片 炙甘草6g 大棗6枚（擘）。
二劑，每日一劑。
囑：服藥期間避風，不食滑膩之物。
患者服一劑熱退惡風除，再劑諸癥皆平。
【整理備注】
1、關于太陽中風表證“脈浮緩”的問題，姚荷生教授在講課和臨床帶教中有多次的闡述，前面【原文詞解】第一條對“陽浮而陰弱”的解釋，只是其對“脈浮緩”中的一種情況的解釋。也就是說由于臨床上“脈浮緩”的強弱力度尚有多種不同情況，所以《傷寒論》中就有“脈緩”（第2條）、“脈浮弱”（第42條）和“陽浮而陰弱”（第12條）的不同記載與描述，姚老也因此有多種解釋。從總體來說，姚老認為太陽中風表證的“脈浮緩”，在臨床多數(shù)情況下，指下的感覺為其脈位為浮，且無論其浮取還是沉取均有弛緩軟弱之感。
2、《傷寒論》中有關桂枝湯加減及化裁方治療各種證候，姚荷生教授在為研究生講課時列舉不少，由于內容龐雜，且與后面內容不少重復，故整理者未予整理敘述。
然而，內中有一處屬姚老獨創(chuàng)，對讀者亦頗有裨益，整理者不忍刪除，故列于此以供同道參考，即：姚老身處江南，遇濕熱陰虛素體者不少；姚老認為，即使此類體質之人患有“太陽中風表證”，亦當慎用甘溫助陽的桂枝湯，尤其當患者癥狀兼現(xiàn)舌尖邊微紅、脈略細數(shù)者，更須注意其雖有表風，然由于其偏營陰不足，此時姚老則主張用“簡易桂枝湯”（姚老語——整理者注）——秦艽10g、炒白芍10g、炙甘草10g。整理者遵姚老此方法用于臨床，屢用屢效。
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