·傷寒論的全部藥方12·
第三節(jié) 陽明病三承氣湯用法比較(207—209) [原文] 陽明病，不吐不下，心煩者，可與調(diào)胃承氣湯。(207) 甘草二兩炙， 芒消半升， 大黃四兩清酒洗。 上三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓，內(nèi)芒消，更上微火一二沸，溫頓服 之，以調(diào)胃氣。 陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲 鮮，可攻里也。手足濺然汗出者，此大便已鞭也，大承氣湯主之；若汗多，微發(fā)熱惡寒 者，外未鮮也，一法，輿桂枝蕩。其熱不潮，未可與承氣湯；若腹大滿不通者，可與小承 氣湯，微和胃氣，勿令至大泄下。大承氣湯(208) 大黃四兩酒洗，厚樸半斤炙去皮， 枳實五枚炙，芒消三合。 上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，內(nèi)大黃，更煮取二升，去滓，內(nèi)芒 消，更上微火一兩沸，分溫再服，得下余勿服。小承氣湯方 大黃四兩，厚樸二兩．炙．去皮 枳實三枚。大者。炙 ．上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服。初服湯當更衣，不爾者盡飲 之，若更衣者，勿服之。 陽明病，潮熱，大便微鞭者，可輿大承氣湯，不鞭者不可與之。若不大便六七日， 恐有燥屎，欲知之法，少輿小承氣湯，湯入腹中，轉失氣者，此有燥屎也，乃可 攻之。若不轉矢氣者，此但初頭鞭，後必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也。欲飲水 者，與水則噦。其後發(fā)熱者，必大便復鞭而少也，以小承氣湯和之。不轉失氣者，慎不 可攻也。小承氣湯。(209) [詞解] (1)燥屎：即干結之糞便。 (2)失氣：<玉函>卷三作“矢氣”，是?！笆浮蓖ā笆骸?。矢氣，俗稱放屁。 [提要] 三承氣湯用法比較。 [釋義] 本節(jié)討論三承氣湯證治比較及辨陽明病可攻與不可攻。三承氣湯證的內(nèi)容 當結合所有相關條文方為全面。調(diào)胃承氣湯證的主癥為蒸蒸發(fā)熱，心煩，譫語，腹脹 滿，或不大便，舌紅，苔黃燥，脈滑數(shù)或沉實。病機為燥熱實邪初結胃腸，痞滿不甚。 治療大法為瀉熱潤燥，軟堅通便。大承氣湯證主癥有潮熱，心煩，譫語，手足濺然汗 出，腹?jié)M脹痛或繞臍痛，大便秘結或下利，舌紅，苔黃焦燥，脈滑數(shù)或沉實有力。病機 為陽明燥熱實邪結聚，痞滿亦甚；治療大法為攻下實熱，蕩滌燥結。小承氣湯證主癥有 潮熱，汗出，心煩，譫語，腹脹滿，不大便或下利，舌紅，苔黃。病機為痞滿氣滯為 主，實邪結聚較輕；治療大法為瀉熱通便，消痞除滿。 207條論陽明燥熱內(nèi)盛而心煩者用調(diào)胃承氣湯治療。陽明病不吐不下而心煩者，為 陽明燥熱內(nèi)盛所致。胃熱上擾神明，則心煩，還可有發(fā)熱，腹脹滿，不大便等里熱證。 本條突出“心煩”而不強調(diào)便秘，說明用調(diào)胃承氣湯， 旨在瀉熱和胃。“不吐不下”注 家有不同看法，有認為無嘔吐下利之癥，有認為是指治法，即未經(jīng)吐下之法治療，二說 可并存不悖。本條若為誤用吐下后心煩，當與梔子豉湯證相聯(lián)系。 208條辨大小承氣湯證及其用法。可分三段讀：從“陽明病”至“大承氣湯主之” 為第一段，以辨大承氣湯證。 “脈遲”一般主寒，而陽明病出現(xiàn)脈遲為實熱之邪結聚， 腑氣壅滯，氣血流行不暢，脈道郁滯所致，故當遲而有力?！昂钩霾粣汉睘殛柮鞑⊥?
證，提示表證已去，里熱熾盛。熱盛傷氣，氣機不利則身重。腑氣壅滯，上逆犯肺，則 短氣腹?jié)M而喘?！俺睙帷?，為腑實結聚所致，是陽明腑實證的辨證要點，故日“外欲解， 可攻里”。若又見“手足濺然汗出”者，為熱盛迫津外泄所致，如此反復映證，則可斷 言大便已硬也。以上為陽明里熱熾盛、腑實已成之候，故用大承氣湯攻下“若汗多”至 “未可與承氣湯”為第二段。指出僅見汗多與微發(fā)熱惡寒，而潮熱未出現(xiàn)者，不得用大 承氣湯攻下，強調(diào)表證未解、腑實尚未形成的不可與大承氣湯。從“腹大滿不通者”至 “勿令至大泄下”為第三段，說明外證已解而腹部脹滿嚴重，大便不通，為陽明腑實結 聚較輕，而氣滯較重，宜用小承氣湯輕下，以胃氣和降，大便通暢為度，不得大泄下， 以免出現(xiàn)變證。本條提示陽明病是否可攻，既須辨表證之解否，又辨腑實之成與未成。 而大小承氣湯之選擇又當辨其證情之輕重。 209條論大小承氣湯的配合應用及誤治之變證。陽明病發(fā)潮熱為腑實已成之標志， 故大便已硬，可用大承氣湯攻下。但大承氣湯為峻下之劑，適用于潮熱，心煩，譫語， 手足濺然汗出，腹?jié)M脹痛或繞臍痛，大便秘結或下利，舌紅苔黃焦燥，脈滑數(shù)或沉實有 力之典型腑實證，若大便結實不甚，腑實未成者，不可用之。而對于不大便六七日，可 能有燥屎的腑實疑似證，可用小承氣湯試探。若服小承氣湯后，腹中轉矢氣者，為腑實 結聚已成，且氣機尚有通暢之機，為可攻之證，可進一步用大承氣湯攻下。若不轉矢 氣，為腑實未成，僅大便初硬，后必溏，為熱而不實，或有虛寒，故不可攻，攻之則損 傷脾胃之氣，而出現(xiàn)腹部脹滿，不能食，飲水則噦等變證。證之臨床， “不轉失氣”頗 復雜，或為燥屎未成，或為氣虛津虧，或為腑實已成而氣機嚴重閉塞，故“不轉矢氣 者，可攻與否，當審證求因，審因論治。若攻下后又發(fā)熱者，為邪熱未盡而復熾，腑實 尚存，大便當硬。但證情較前為輕，且已經(jīng)大承氣湯攻下，故用小承氣湯輕下以和之。 三承氣湯證是<傷寒論)陽明病的重要內(nèi)容，約有條文34條。其中大承氣湯有19 條，主要在陽明病篇，僅3條在少陰病篇。從條文內(nèi)容看，其見證有曰晡潮熱，汗出不 惡寒，手足減然汗出，譫語，心煩，獨語如見鬼狀，腹?jié)M脹痛，不大便，大便硬，燥 屎，宿食，脈滑數(shù)或沉實有力等陽明腑實證，以及目中不了了，睛不和，大便難，身微 熱；發(fā)熱汗多，腹?jié)M痛；口燥，咽干；自利清水，色純青，心下痛；腹脹不大便等急下 證?？梢姶蟪袣鉁?lt;傷寒論)中主要用于治療典型的陽明腑實證以及急下證。小承氣 湯條文有7條，主要也在陽明病篇，僅1條在厥陰病篇。其見證有潮熱，譫語，多汗， 腹大滿，大便硬，燥屎等陽明腑實證，但往往同時伴有一些與陽明腑實證不相符合的癥 狀，如脈滑疾、脈弱、微煩等?？梢娦〕袣鉁?傷寒論)中主要用于治療不典型的陽 明腑實證或較輕的陽明腑實證以及熱結旁流證，此外還用作試探法。調(diào)胃承氣湯條文有 8條，5條在太陽病篇，3條在陽明病篇。其見證有蒸蒸發(fā)熱，但熱不寒，心煩，譫語， 腹脹滿，腹微滿等陽明腑實證。但不強調(diào)燥屎內(nèi)結，大便不通等。可知調(diào)胃承氣湯在 (傷寒論)中主要用于治療熱邪偏盛為主的陽明腑實證。 三承氣湯證既有聯(lián)系，又有區(qū)別，臨證當注意辨別。 [選注] <醫(yī)宗金鑒)：陽明謂已傳陽明，不吐，不下，心煩者，謂未經(jīng)吐下而心煩也，其為 熱盛實煩可知。故與調(diào)胃承氣湯瀉熱，而煩自除也。((醫(yī)宗金鑒。訂正仲景全書。傷寒論 注．陽明全篇)) 尤在涇：病在陽明，既不上涌，又不下泄，而心煩者，邪氣在中土，郁而成熱也。 (經(jīng))曰：土郁則奪之。調(diào)胃承氣蓋以通土氣，非以下燥屎也。((傷寒貫珠集。陽明篇 上))
柯韻伯：言陽明病則身熱，汗出，不惡寒反惡熱矣。若吐下后而煩為虛邪，宜梔子 豉湯。未經(jīng)吐下而煩，是胃火乘心，從前來者為實邪，調(diào)其胃而心自和，此實則瀉子之 法。(<傷寒來蘇集．傷寒論注．陽明脈證下)) 周揚俊：此太陽經(jīng)入陽明腑候也。未經(jīng)吐下，忽然心煩，則其煩為熱邪內(nèi)陷之征， 與調(diào)胃下之，庶熱去而煩自止耳。然而不言宜而日可與者，明以若吐后則肺氣受傷，若 下后則胃氣已損，其不可與之意已在言外。雖然調(diào)胃亦有在吐下后可與者正多，且又戒 未極吐下者反不可與，豈仲景自相反耶!但吐下后可與，必有腹?jié)M便硬等證也。不吐下 者反不可與，必有干嘔欲吐等證也。((傷寒論三注。陽明篇)) 成無己：陽明病脈遲，若汗出多，微發(fā)熱惡寒者，表未解也。若脈遲，雖汗出而不 惡寒者，表證罷也。身重，短氣，腹?jié)M而喘，有潮熱者，熱入腑也。四肢諸陽之本，津 液足，為熱蒸之，則周身汗出；津液不足，為熱蒸之，其手足濺然而汗出，知大便已硬 也。與大承氣湯，以下胃熱。(經(jīng))曰：潮熱者，實也。其熱不潮，是熱未成實，故不 可便與大承氣湯，雖有腹大滿不通之急，亦不可與大承氣湯。與小承氣湯微和胃氣。 (<注解傷寒論．辨陽明病脈證并治法)) 尤在涇：傷寒以身熱惡寒為在表，身熱不惡寒為在里。而陽明病無表證者，可下。 有表證者，則不可下。此汗出不惡寒，身重，短氣，腹?jié)M而喘，潮熱，皆里證也。脈雖 遲，猶可攻之。以腹?jié)M便閉，里氣不行，故脈為之濡滯不利，非可比于遲則為寒之例 也。若手足濺然汗出者，陽明熱甚，大便已硬，欲攻其病，非大承氣不為功矣。若汗 多，微發(fā)熱惡寒，則表猶未解，其熱不潮，則里亦未實，豈可漫與大承氣，遺其表而攻 其里哉。即腹大滿不通而急欲攻之者，亦宜與小承氣微和胃氣。而不可以大承氣大泄大 下，恐里虛邪陷，變證百出，則難挽救矣。(<傷寒貫珠集．陽明篇下)) 舒馳遠：陽明病脈遲者，其人里寒勝，多陰也。雖見汗出不惡寒之實證，尚不可 下。然以脈遲終非陽明胃實者比，其身必重也。假如呼吸被阻而短氣，里氣搏聚而腹 滿，濁氣上千而喘逆，如是而更驗其有潮熱者，方為外邪欲解，則雖脈遲身重，亦可攻 其里也。然但言可攻而不出方者，乃是商量下法而有斟酌也。何也?恐便未硬也。然必 手足濺然汗出，此為胃實陽亢，津液受蒸而外越，大便已硬也。乃真陽欲亡，故承氣湯 未可與。若腹大滿不通者，法當急下，何以不用大承氣，而云可與小承氣湯微和胃氣． 且戒其勿令大泄下者，是何故耶?總為脈遲身重，未可遽行大下也。((舒氏傷寒集注。 陽明篇)) 錢天來：脈遲，陽明中寒之脈也。表邪未解，當惡寒而無汗。今雖汗出而不惡寒 者，是脈氣已入陽明之里。然終是脈遲，為陰寒邪氣。脾胃以膜相連，故有其身必重， 短氣，腹?jié)M之太陰兼證也。邪實中焦所以腹?jié)M身重。滿則胃中臏脹，故短氣而喘也。既 汗出不惡寒而又潮熱，乃外證欲解，邪已入胃，可以攻里之候也。然四肢皆稟氣于胃， 胃氣實則手足濺濺然汗出，此為大便已硬，然后可與大承氣湯主之。若其人微發(fā)熱而惡 寒者則又不然。汗多則知邪氣已在陽明，發(fā)微熱惡寒則又知太陽之表證未罷，故曰“外 未解也”。凡邪實于胃，至申酉陽明氣旺之時，必發(fā)潮熱。若其熱不潮，則陽明里邪未 實，大便猶未硬也，故未可與大承氣湯。然雖未可下，若腹大滿不通者，不得已而欲下 之，可與小承氣湯，微和其胃氣，勿令大泄下。何也?終以脈遲之故， 胃中無大實熱， 所以不可與大下也。(<傷寒溯源集．陽明上篇>) 成無己：潮熱者實，得大便微硬者，便可攻之。若便不硬者，則熱未成實，雖有潮 熱亦未可攻。若不大便六七日，恐有燥屎，當先與小承氣湯漬之，如有燥屎，小承氣湯 藥勢緩，不能宣泄，必轉氣下矢。若不轉矢氣，是胃中無燥屎，但腸間少硬爾。止初頭
硬，后必溏，攻之則虛其胃氣，致腹脹滿不能食也。胃中干燥則欲飲水，水入胃中，虛 寒相搏，氣逆則噦。其后卻發(fā)熱者，則熱氣乘虛還復聚于胃中， 胃燥得熱，必大便復 硬，而少與小承氣湯，微利與和之，故以重云不轉矢氣，不可攻內(nèi)，慎之至也。((注解 傷寒論。辨陽明病脈證并治法)) 汪苓友：此條陽明病，以潮熱矢氣示人以可下之法也。陽明病潮熱，雖屬可攻，然 亦必以大便之微硬不硬，以定大承氣湯之與不與。微硬者，猶言略硬也。若潮熱不大便 已六七日，恐其腹中有燥屎。欲知之法，須少與小承氣湯探之。湯入腹中轉矢氣者可 攻，不轉矢氣者不可攻。轉矢氣者，成注云：轉氣下矢也。轉矢氣則知其人大便已硬， 腸胃中燥熱亢甚，故其氣時轉而下，俗謂之屁氣是也。不轉矢氣則腸胃中雖有熱而未至 于燥，猶挾水濕，此但初頭硬后必溏也。故雖六七日不大便，不可以大承氣湯攻之。攻 之則其人腸胃受傷，必至脹滿不能食也。欲飲水者，津液去，思欲得水以自救也。與水 則噦者，胃虛不能消水，以故氣逆而作噦也。設其人于誤攻之后，復發(fā)潮熱，則雖有脹 滿不能食等證，不可為虛，其大便必當復硬。但溏者既去，則所留者雖硬而甚少耳。止 須復以小承氣湯和之足矣。和之者，以腸胃中小熱小實，用小承氣湯下之，則實熱去而 胃氣自和。然亦必轉矢氣者乃可攻之，若仍不失氣，并小承氣不可攻之，蓋慎之至也。 ((傷寒論辨證廣注．辨陽明病脈證并治法)) 柯韻伯：此必因脈之遲弱，即潮熱尚不足據(jù)，又立試法。如胃無燥屎而攻之， 胃家 虛脹，故不能食，雖復潮熱便硬而少者，以攻后不能食故也。要知不轉矢氣者，即渴欲 飲水，尚不可與，況攻下乎?以小承氣為和，即以小承氣為試，仍與小承氣為和，總是 慎用大承氣耳。(<傷寒來蘇集。傷寒論注。陽明脈證下)) [評述] 注家對“不吐，不下”大多認為是治法，尤氏認為指癥狀，也有道理，二 說可并存。本證的“心煩”都認為是熱盛實煩，吳氏指出用調(diào)胃承氣湯瀉熱，尤氏認為 是通土氣，非下燥屎，有灼見?？率吓c虛煩進行了比較，周氏則對吐下后之變證進行了 論述，也有參考價值。舒氏錢氏釋“脈遲”為“里寒勝”“陽明中寒”，錢氏更認為“身 重，短氣，腹?jié)M”是太陰兼證，實屬附會，不可從。尤氏則指出“腹?jié)M便閉，里氣不 行，故脈為之濡滯不利，非可比于遲則為寒之例也”，說理透徹明了。成氏雖對“脈遲” 的屬表屬里辨析，但未得要領。成氏汪氏對209條的注釋，能由淺入深，層層剖析，較 為合理?？率蟿t指出小承氣湯可用作試探法，在注家中高出一籌。 [治法] 1。瀉熱潤燥，軟堅通便。 2．攻下實熱，蕩滌燥結。 3．瀉熱通便，消痞除滿。 [方藥] 1．調(diào)胃承氣湯方。 2．大承氣湯方。 3。小承氣湯方。 [方義] 調(diào)胃承氣湯由炙甘草、芒硝、大黃三味組成。方中大黃苦寒，酒洗，除了 清熱瀉火外，還有推陳致新之功。芒硝咸寒，潤燥軟堅，通利大便。甘草甘平和中，以 緩藥性，使攻下而不傷正。三藥同用具有瀉熱潤燥，軟堅通便之功效。用于治療陽明腑 實證，燥熱偏勝的證型，即通過瀉大便，以達到清熱潤燥的目的。本方先煎甘草、大 黃，后入芒硝。其服法有二：一為“溫，頓服”，用于熱邪偏盛為主的陽明腑實證，意 在瀉熱潤燥，即方后所言“調(diào)胃氣”。一為“少少溫服之”，用于溫藥復陽后胃熱擾心之 譫語，意在泄熱。
大承氣湯由大黃、厚樸、枳實、芒硝四味組成，方中酒大黃清熱瀉火、推陳致新。 芒硝咸寒，潤燥軟堅，通利大便。兩藥配伍具有清熱通便之功。厚樸苦辛溫，行氣散滿 消脹。枳實苦微寒，破氣寬中消痞。二者同用，具有破氣消滯之功。全方相輔相成，具 有攻下實熱、蕩滌燥結之功效。用于實熱結聚、痞滿燥熱俱重之陽明腑實證。本方先煎 厚樸枳實，去滓后再入大黃，避免了厚樸枳實吸收大黃的有效成分的不足，芒硝最后入 藥。分溫再服，大便通暢后即停服。 小承氣湯由大承氣湯去芒硝，除大黃用量不變外，減輕了厚樸枳實的用量。方中大 黃亦當酒洗(疑本條有脫字)，具有清熱瀉火，推陳致新之功，厚樸枳實破氣消滯，本 方功效與大承氣湯略同，惟以去芒硝，則攻下之力較大承氣湯弱。用于治療較輕的陽明 腑實證或不典型的陽明腑實證，以及試探法。本方三藥同煎，分溫二服。大便通暢后即 停服。若大便不通，則可繼續(xù)服用，意在瀉熱除滿。 上述三方均是苦寒攻下之劑，其治療均為陽明腑實證，但由于藥物組成之不同，劑 量輕重之差異，故適應證也有輕重緩急之別，臨床當靈活掌握，辨證應用。 [方論選] 成無己：承，順也。傷寒邪氣入胃者，謂之入府。府之為言聚也。胃為水谷之海， 榮衛(wèi)之源，水谷會聚于胃，變化而為榮衛(wèi)。邪氣入于胃也，胃中氣郁滯，糟粕秘結，壅 而為實，是正氣不得舒順也。(本草>日：通可去滯，泄可去邪。塞而不利，閉而不通， 以湯蕩滌，便塞者利而閉者通，正氣得以舒順，是以承氣名之。王冰日：宜下必以苦， 宜補必以酸。言酸收而苦泄也。枳實味苦寒，潰堅破結，則以苦寒為之主，是以枳實為 君。厚樸味苦溫，<內(nèi)經(jīng))曰：燥淫于內(nèi)，治以苦溫。泄?jié)M除燥，則以苦溫為輔，是以 厚樸為臣。芒硝味咸寒，(內(nèi)經(jīng))曰：熱淫于內(nèi)，治以咸寒。人傷于寒，則為病熱。熱 氣聚于胃則謂之實。咸寒之物，以消除熱實，故以芒硝為佐。大黃味苦寒，<內(nèi)經(jīng))曰： 燥淫所勝，以苦下之。熱氣內(nèi)勝，則津液消而腸胃燥?？嗪?，以蕩滌燥熱，故以大 黃為使，是以大黃有將軍之號也。承氣湯下藥也，用之尤宜審焉。審知大滿大實，堅有 燥屎，乃可投之也。如非大滿，則猶生寒熱而病不除。況無滿實者，而結胸痞氣之屬， 由是而生矣。是以<脈經(jīng))有日：傷寒有承氣之戒。古人亦特謹之。(<傷寒明理論。大 承氣湯方)) 許宏：議曰：中滿者，泄之于內(nèi)。此方乃通泄之劑也。傷寒之邪，自表傳里，若至 陽明則為內(nèi)實之盛也。如譫語有燥屎，大熱便閉，腹?jié)M不得通，煩熱，脈沉實，陽明汗 多，少陰口燥，厥陰囊縮。此非大下泄之劑，不能已也。．輕者小承氣湯，重者用大承氣 湯也。小承氣湯少厚樸而無芒硝，以芒硝性寒而能潤堅。厚樸能破大實，病未至盛，以 此減之。大承氣湯多厚樸而加芒硝，以其病之盛，而大滿大實，非此不能除也。 <經(jīng)) 曰：熱淫所勝，治以咸寒，芒硝是也。燥淫所勝，以苦下之，大黃枳實是也。燥淫于 內(nèi)，治以苦溫，厚樸是也。 議曰：..若大滿大實者，屬大承氣湯。今此大熱大便硬，未至于大實，只屬小承 氣湯也。以大黃為君，而蕩除邪熱。以枳實為臣，而破堅實。以厚樸為佐使，而調(diào)中除 結燥也。((金鏡內(nèi)臺方議。小承氣湯)) 柯韻伯：夫諸病皆因于氣，穢物之不去，由于氣之不順，故攻積之劑必用行氣之藥 以主之?？簞t害，承乃制，此承氣之所由。又病去而元氣不傷，此承氣之義也。夫方分 大小有二義焉。厚樸倍大黃，是氣藥為君，名大承氣。大黃倍厚樸，是氣藥為臣，名小 承氣。味多性猛制大，其服欲令泄下也，因名曰大。味少性緩，制小，其服欲微和胃氣 也，故名目小。二方煎法不同，更有妙義。大承氣用水一斗，先煮枳樸，煮取五升，內(nèi)
大黃煮取三升。內(nèi)硝者，以藥之為性，生者銳而先行，熟者氣純而和緩。仲景欲使芒硝 先化燥屎，大黃繼通地道，而后枳樸除其痞滿，緩于制劑者，正以急于攻下也。若小承 氣則三物同煎，不分次第，而服只四合，此求地道之通，故不用芒硝之峻。且遠于大黃 之銳矣。故稱為微和之劑。 ..不用氣藥而亦名承氣者，調(diào)胃即所以承氣也。(經(jīng))曰：平人胃滿則腸虛，腸 滿則胃虛，更虛更實，故氣得上下。今氣之不承， 由胃家之熱實，必用硝黃以濡胃家之 糟粕，而氣得以下。同甘草以生胃家之津液，而氣得以上，推陳之中便寓致新之義。一 攻一補，調(diào)胃之法備矣。胃調(diào)則諸氣皆順，故亦得以承氣名之。前輩見條中無燥屎字， 便云未堅硬者可用，不知此方專為燥屎而設。故芒硝分兩多于大承氣，因病不在氣分， 故不用氣藥耳。((傷寒來蘇集。傷寒附翼．陽明方總論)) (醫(yī)宗金鑒)：諸積熱結于里而成滿痞燥實者，均以大承氣湯下之也。滿者，腹脅滿 急滇脹，故用厚樸以消氣壅。痞者，心下痞塞硬堅，故用枳實以破氣結。燥者，腸中燥 屎干結，故用芒硝潤燥軟堅。實者，腹痛大便不通，故用大黃攻積瀉熱。然必審四證之 輕重，四藥之多少適其宜，始可與也。若邪重劑輕，則邪氣不服。邪輕劑重，則正氣轉 傷，不可不慎也。((醫(yī)宗金鑒。訂正仲景全書．傷寒論注。陽明全篇)) 吳又可：三承氣湯功用仿佛。熱邪傳里，但上焦痞滿者，宜小承氣湯。中有堅結 者，加芒硝軟堅而潤燥，病久失下，雖有結糞，然多粘膩極臭惡物，得芒硝則大黃有蕩 滌之能。設無痞滿，惟存宿結，而有瘀熱者，調(diào)胃承氣宜之。三承氣功效俱在大黃，余 皆治標之品也。不耐湯藥者，或嘔或畏，當為細末蜜丸湯下。(<溫疫論．注意逐邪勿拘 結糞)) 吳鞠通：承氣者，承胃氣也。蓋胃之為腑，體陽而用陰，若在無病時，本系自然下 降，今為邪氣蟠踞于中，阻其下降之氣，胃雖自欲下降而不能，非藥力助之不可，故承 氣湯通胃結，救胃陰，仍系承胃腑本來下降之氣，非有一毫私智穿鑿于其間也，故湯方 承氣。學者若真能透徹此義，則施用承氣， 自無弊竇。大黃蕩滌熱結，芒硝入陰軟堅， 枳實開幽門之不通，厚樸瀉中宮之實滿。曰大承氣者，合四藥而觀之，可謂無堅不破， 無微不入，故曰大也。非真正實熱蔽痼，氣血俱結者，不可用也。若去入陰之芒硝，則 云小矣。去枳、樸之攻氣結，加甘草以和中，則云調(diào)胃矣。(<溫病條辨。中焦篇)) [點評] 成氏引經(jīng)據(jù)典，闡述方義較為合理，然則大承氣湯是否以枳實為君藥，尚 有爭議。許氏釋大黃為君，并指出大小承氣湯有輕重之別，為一語破的?？率弦詣┝恐?輕重，釋藥之君臣，似有所據(jù)，究非穩(wěn)妥之言。又云調(diào)胃承氣湯專為燥屎而設，亦欠斟 酌。吳謙等釋大承氣湯證之滿痞燥實，有參考價值。吳又可認為三承氣功效俱在大黃， 頗具慧眼，并指出上焦痞滿宜小承氣湯，中有堅結加芒硝，無痞滿，惟有宿結，而有瘀 熱者，調(diào)胃承氣宜之，為經(jīng)驗之談。吳鞠通則指出承氣湯“通胃結救胃陰”，頗有見地。 [臨床應用] (1)張仲景對三承氣湯的應用 大承氣湯 1)治療陽明病痞滿燥實證，如208、209、212、220條等； 2)治療急下證，如252、253、254、320、321、322條等。 小承氣湯 1)治療陽明病以痞滿為主或較輕的陽明腑實證，如213、214、250條等； 2)治療下利伴譫語之熱結旁流證，如374條。 調(diào)胃承氣湯
1)治療陽明病以燥實為主的證候，如207、208、248條等； 2)治療胃熱擾心證，如29、105條等。 (金匱要略)：大承氣湯用于治療痙病、宿食以及婦人產(chǎn)后兼陽明腑實證等。小承氣 湯用于治療熱結旁流證。 (2)后世醫(yī)家對三承氣湯的應用 1)劉完素將三方合為一方，名三一承氣湯，通治大、小、調(diào)胃三承氣湯所主諸證。 2)李中梓(醫(yī)宗必讀)：大承氣湯治“五六日不大便，腹痛煩渴，少陰口燥咽干， 日晡發(fā)熱，脈實，三焦俱有邪”者。用小承氣湯治“六七日不大便，腹脹滿，潮熱，狂 言而喘，專瀉上焦之痞熱”。 3)吳瑭(溫病條辨)：三方分別治療陽明溫病的不同證型，并在三方基礎上增訂了 新加黃龍湯、宣白承氣湯、導赤承氣湯、牛黃承氣湯、增液承氣湯等，擴大了承氣湯的 臨床應用范圍。 (3)現(xiàn)代應用 1)呼吸系統(tǒng)：承氣湯類廣泛用于治療普通感冒、病毒感染、大葉性肺炎、急性支 氣管炎等病證，只要合并陽明腑實證或表現(xiàn)為里實熱證的就可應用。如陽氏用調(diào)胃承氣 湯加減治療上呼吸道感染合并腑實證取得滿意療效。周氏用大承氣湯加連翹、桑白 皮、杏仁、桔梗、貝母等治療小兒肺炎30例療效明顯。 2)消化系統(tǒng) ①腸梗阻 程氏將大承氣湯加萊菔子、赤芍，配合西醫(yī)胃腸減壓與對癥治療，通過 胃管給藥，治療老年性腸梗阻196例，取得癥狀緩解，脹痛消失的滿意療效。 ②急性胰腺炎 韓氏將大承氣湯加黃芩、黃柏、柴胡為基礎方，臨床隨證加減治療 急性胰腺炎48例，獲痊愈。 ③急性膽囊炎 曾氏以大承氣湯加蒲公英、金錢草、三七為基本方，隨證加減治療 急性膽囊炎75例，每日 2劑，一般經(jīng)1—2天治療，癥狀及體征即緩解，總有效率為 97％。 ④膽道蛔蟲證 朱氏對膽道蛔蟲癥患者，令其先飲米醋0。5—0．7ml／kg體重，再服 大承氣湯煎液lOOml，名苦酒承氣湯，治療本病患者20例，除1例并發(fā)膽結石梗阻， 轉手術外，其余均獲痊愈。 ⑤闌尾炎 梁氏將小承氣湯加敗醬草、紅藤、丹參、桃仁、虎杖、白花蛇舌草等， 同時服用滅滴靈，治療闌尾炎150例，痊愈147例，占98％，好轉2例，轉手術治療1 例。與青霉素對照組比較，治愈率有非常顯著差異。 ⑥胃石癥 王氏將小承氣湯加雞內(nèi)金、郁金、萊菔子、代赭石、陳皮、甘草為基本 方，研為細末，每日3次，每次5g，用米醋20ml及開水沖服，治療胃石癥35例，痊 愈23例，有效u例，無效1例，總有效率為96。7％。 ⑦上消化道出血 彭氏將大承氣湯加味治療上消化道出血，辨證屬胃熱熾盛、迫血 妄行或肝火犯胃，絡傷血溢者，取得滿意療效。 ⑧d~Jt,腸套迭 孫氏用30—40％濃度的大承氣湯200—400ml加入5％一10％濃度 的鋇劑，加溫開水適量灌腸，治療小兒腸套迭，療效明顯而安全。 此外承氣湯類方劑還可應用于膽石癥、急性腹膜炎、腸麻痹等消化系統(tǒng)疾病。 3)內(nèi)分泌系統(tǒng) 三承氣湯用于治療皮質(zhì)醇增多癥、糖尿病等病證。薛氏報道用大 承氣湯加生何首烏、龍膽草、黃精等治療皮質(zhì)醇增多癥，糖代謝紊亂者6例，獲痊
愈。證明大承氣湯對防止皮質(zhì)醇增多癥，因糖代謝紊亂，合并糖尿病昏迷等有積極意 義。 4)精神神經(jīng)系統(tǒng) 郭氏將大承氣湯合逍遙散化裁治療癲狂66例，療效明顯，大多 數(shù)患者服8劑就獲效。王氏等用調(diào)胃承氣湯加枳殼、丹參、川芎、桃仁、赤芍、當 歸，名通腑化瘀法，治療中風急性期實證50例，結果基本痊愈21例，占42％，有效 26例，占52％，無效3例，占6％。L13)鄧氏用大承氣湯治療高血壓腦出血，其中1例經(jīng) 一般搶救治療4天未見好轉，經(jīng)服用大承氣湯加減，次日排便7次，后神清熱退，言語 自如。徐氏用大承氣湯加蟬衣、滅滴靈灌腸，配合西醫(yī)抗感染、中和外毒素、止痙、 支持療法等，治療破傷風351例，其中輕型、中型共249例，重型102例，結果輕、中 型全部治愈。重型患者死亡33例，占102例重型患者的32。35％，其經(jīng)驗為務必做到 盡早腑通，保持每天解大便1—2次。 5)泌尿系統(tǒng) 三承氣湯可用于治療尿路感染、尿路結石、腎功能衰竭、尿毒癥等。 李氏報道將大承氣湯加金錢草、海金砂、雞內(nèi)金、穿山甲、王不留行、車前草、木通、 澤瀉等，治療泌尿系統(tǒng)結石138例，結石直徑在lcm以內(nèi)者129例，lcm以上者9例， 結果治愈134例，無效4例，治愈率為97．2％。 6)外科 ①術后粘連 黃氏將大承氣湯加金銀花、赤芍、桃仁、萊菔子治療各種腹部手術后 因粘連造成的腸梗阻14例，結果顯效12例，有效2例。1~17)趙氏用大承氣湯配合綜合療 法預防反復發(fā)生的粘連性腸梗阻術后復發(fā)者47例，與對照組比較，發(fā)現(xiàn)對于促進胃腸 功能的恢復，預防腸梗阻的復發(fā)，具有明顯作用。 ②術后感染 葉氏用大承氣湯加白花蛇舌草、蒲公英、金銀花、玄參等煎汁，于患 者術前3天起，每天下午服頭煎，至術前晚上再用二煎作一次性灌腸，觀察25例腸道 手術患者，發(fā)生切口感染者僅2例，證明大承氣湯具有降低手術切口感染率的作用。 ③術后腸功能紊亂 何氏用小承氣湯為基本方治療腹部手術后胃腸功能紊亂48例， 其中血瘀型加大血藤、烏藥、木香、川楝；氣滯寒痛型加木香、青皮、肉桂、烏藥、小 茴香、干姜；氣結型加木香、陳皮、青皮、砂仁、香附。每天服2劑，每3—4小時1 次。結果10小時內(nèi)排氣者24例占50％，10--24小時排氣者20例占41．67％，24--48 小時排氣者4例占8．33％。明顯早于對照組。 ④腸麻痹 楊氏報道用大承氣湯加減灌腸治療腸麻痹40例，病人除原有臨床表現(xiàn) 外，均存在持續(xù)性腹痛，X線透視見全腹高度脹氣，部分患者有溢出狀嘔吐。經(jīng)大承氣 湯加減灌腸后，獲滿意療效。 ⑤鉛中毒腹絞痛 慢性鉛中毒腹絞痛是臨床急性痛證之一，徐氏用大承氣湯加減治 療本病30例，腹痛劇烈者加玄胡、烏藥，便秘日久者，重用硝、黃，食欲不振者加北 山楂、萊菔子、雞內(nèi)金。結果服藥1—2劑，15例在6—12小時內(nèi)排便，14例在12— 24小時內(nèi)排便。大便一通，腹絞痛即消除或基本緩解。再配合西藥短程間歇祛鉛療法， 全部治愈。 ⑥結腸脾(肝)曲綜合征 常表現(xiàn)為腹脹腹痛，便秘，結腸充氣，噯氣等癥。周氏 將大承氣湯加木香、青皮、郁金、白芍、陳皮等為基本方，嘔吐者加半夏、生姜，腹脹 劇者加萊菔子，腹痛劇者加元胡、川楝子，右上腹脹痛者加柴胡，無便秘者去芒硝，減 輕大黃用量。治療本病13例，結果獲痊愈。 ⑦梗阻性黃疸術后內(nèi)毒素血癥 本病病死率較高，而內(nèi)毒素血癥是本病術后并發(fā)癥 和死亡發(fā)生的主要原因。陳氏等用大承氣湯加茵陳、丹皮、梔子、銀花、蒲公英、黃
芩，組成復方大承氣湯治療本病43例。于手術前5天服用本方，結果梗阻性黃疸臨床 體征明顯減輕或消失，患者術后內(nèi)毒素血癥的發(fā)生率較對照組明顯下降。提示復方大承 氣湯對梗阻性黃疸的內(nèi)毒素血癥有良好的防治作用。 7)骨傷科 ①呼吸窘迫綜合征 本征是由創(chuàng)傷誘發(fā)的急性進行性缺氧性呼吸衰竭為主要特征的 綜合征。起病急，進展快，死亡率高。臨床以呼吸窘迫，發(fā)紺，便秘，鼓腸為主要表 現(xiàn)，與陽明腑實喘滿證相似。劉氏等用大承氣湯治療本病30例，存活26例，有效率為 86．7％，與對照組比較有明顯差異(P<0。01)，具有統(tǒng)計學意義。認為大承氣湯的瀉 下通腑作用，促進了“肺與大腸相表里”機能狀態(tài)的恢復。改善腸道功能，可能促使肺 臟損害的修復。 ②脊椎損傷性氣膨癥 郭氏報道用大承氣湯加番瀉葉、枳殼、紅花、桃仁治療脊椎 骨折后腹部脹滿，上下氣機不通者，獲得滿意療效。 8)傳染病 馬氏報道用大承氣湯加丹皮、赤芍，治療流行性乙型腦炎伴有腑實證， 取得滿意療效。王氏報道，有人曾治流行性出血熱少尿期患者86例，其中77例用 中藥瀉下逐瘀，方用大承氣湯去厚樸，加桃仁、生地、麥冬等，總有效率99．51％{281。 9)其他 三承氣湯還可用于治療婦產(chǎn)科疾病，如子癇、產(chǎn)后發(fā)熱；五官科疾病， 如乳蛾；皮膚科疾病，如蕁麻疹、斑疹；以及痄腮，痔瘡等病證。只要符合三承氣湯的 適應證就可應用。 醫(yī)案選錄 1．疔毒走黃。鄭某，男，17歲。上口唇生一小疹，誤認為粉刺而擠壓。翌晨，紅 腫痛癢增劇，至午后而來診。證見瘡頂紫黯，無膿，上唇外翻，浮腫蔓及西側顴頰，焮 熱拒按，高熱41℃，氣急，鼻翼煽動， 口渴，煩躁不寧，舌質(zhì)紅，苔黃燥，尿短赤， 便秘5日未下，脈滑數(shù)有力，辨為療毒走黃，屬陽明胃腑之燥實證，急宜通里攻下。藥 用：生大黃(后下)、生甘草各6g，芒硝(沖)lOg，麻黃9g，生石膏60g，銀花40g， 菊花12g，赤芍15g， (外用金黃軟膏局敷)。1劑。熱降，便通，尿多，煩躁已安定， 遂依原方去芒硝，減大黃為3g，加連翹15g(外治同前)。2劑，熱降至37．213，腫痛 大減，瘡頂僅有少量膿液，氣急鼻煽均平。宗原方去麻黃，大黃。石膏減量為30g，加 生地，元參各30g，繼進2劑，外治仍以金黃軟膏收功。按：本案療毒走黃，熱毒鴟 張，且腑氣不通，邪熱更熾盛。故用通下法，釜底抽薪，通下級上是也。方中重用大 黃，芒硝、甘草即調(diào)胃承氣湯，以下而解腑實，上病下取是也。又少用麻黃合大量生石 膏，宣肺泄熱。菊花、銀翹解毒。生地、元參、赤芍涼血分之熱，化險為夷。(<中醫(yī)研 究)1994；7(3)：31) 2．腦梗塞。吳某，男，65歲。1990年7月9日初診。平素嗜酒醴肥甘，形體豐 腴，常有頭昏。5日前突然昏仆，不省人事，牙關緊閉，身熱面赤，氣粗痰鳴， 口臭， 右側肢體癱瘓，大便5日未行，小便短赤，舌深絳，苔黃焦生芒刺，脈弦數(shù)。檢查：雙 側瞳孔等大等圓，對光反射可，頸軟無抵抗，病理反射未引出，血壓23／15kPa，CT 示：左側腦梗塞。西醫(yī)診斷：腦梗塞。證屑肝陽上亢，風痰上擾，熱結陽明。而肝陽上 亢、風痰上擾，清竅被蒙，經(jīng)脈阻滯為其本，陽明熱結為其標，急則治其標，治以通腑 瀉熱，滌痰開竅，活血通絡。藥用：大黃(后入)15g，芒硝(沖)12g，菖蒲15g，枳 殼、制南星各10g，瓜蔞、赤芍、桃仁各12g，丹參20g，地龍12g，生甘草10g。另用 安宮牛黃丸2粒，分2次鼻飼灌入，藥后瀉下燥屎10余枚，神志轉清，能說話，但謇 澀不利，右側肢體稍能活動。改用乎肝化痰活血通絡：天麻、菖蒲、遠志各10g，地
龍、當歸、懷牛膝各15g，丹參20g，川芎、鉤藤各12g，并配合針灸治療月余，已能 獨立行走，病告痊愈。(<江西中醫(yī)藥)1995；(5)：12) 3．癲癇?；純海?，6歲半。于1986年5月23日初診。宿有癲癇病史3年余，每 于食香燥之品，大便秘結而誘發(fā)。曾輾轉數(shù)醫(yī)用中西藥治療，不能根治。3天前，突然 昏倒，四肢抽搐，口吐粘沫，口中發(fā)出如羊叫聲，氣粗息高，面紅目赤，口苦，大便秘 結，5日未行，小便黃赤，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)有力，證屬燥屎內(nèi)結，痰火相搏， 上蒙清竅。治宜峻下痰火，佐以熄風止痙，大承氣湯加味治之。處方：枳實10g，厚樸 10g，竹茄10g，，僵蠶6g，全蝎68，生大黃8g(后下)，芒硝6g(沖服)。 藥服1帖，解下如羊屎狀硬便6枚，原方不變，又進1帖，大便4次，質(zhì)稀穢臭量 多，挾有粘液，諸癥消失，仿河車八味丸化裁，調(diào)理而愈。隨訪一年，未見復發(fā)。(<天 津中醫(yī))1989；(5)：45) 4．哮喘。王某，男，50歲。1991年8月26 Et入院。哮喘病史3年，初發(fā)病情較 輕，每因寒溫不調(diào)而突發(fā)胸悶氣促，入冬更甚，緩解后如常人。這次因疲勞后淋雨受涼 誘發(fā)。癥見喘促氣短，張口抬肩，倚息不得臥，胸脘痞悶，吸氣困難，喉中有哮鳴音， 動則喘促更甚，咳嗽有痰，痰多白稠，吐咯不盡，有時痰帶血絲， 口干欲飲，不思飲 食，溲赤，大便5日一行。舌紅，苔黃中心干黑，捫之無津，脈細數(shù)。此乃大腸實熱， 治宜通腑瀉熱。方擬小承氣湯加味，處方：大黃(后下)20g，厚樸5g，杏仁、枳實各 10g，麥冬15g，水煎服。1劑后，大便解出甚多，狀如羊糞，咳嗽減輕。上方大黃減為 15g，再進3劑。藥后大便通暢，日行2次，能平臥及下床活動，思食，黑苔已退。后 以清潤之品調(diào)理1周而愈，隨訪至今未復發(fā)。按：哮喘多因痰飲阻塞氣道，肺失宣降所 致，而發(fā)于肺與大腸者，病變常互為因果。本例為肺熱下移大腸，津液消灼，肺體不 潤，大腸失滋，上下不通之故。運用“上壅者疏其下”之治法，以小承氣湯輕下之，瀉 而平之，可使火熱之邪假陽明為出路而去。((新中醫(yī))1993；(2)：44) 5．中毒性痢疾。唐某，男，5歲。1991年3月15 El入院。患兒因發(fā)熱、腹瀉2天 而入院。其母親代訴患兒素體健康，于3月13日下午出現(xiàn)發(fā)熱，煩躁，在當?shù)蒯t(yī)院作 “感冒”治療，次日發(fā)熱仍不退，腹瀉2次，精神萎靡而于3月15日來我院求醫(yī)。查： T 39．8℃，心率150次／min，腹膨脹，拒按。實驗室檢查：大便常規(guī)：見大量膿細胞和 紅細胞；尿常規(guī)無異常發(fā)現(xiàn)；血常規(guī)：WBC 21×10。／L，N 0．88，L 0。12，入院診斷 為：急性細菌性痢疾(中毒性)。中藥給予白頭翁湯加減，西藥給予靜滴氯霉素、補液、 降溫，口服痢特靈等處理，病情未見好轉。次日，患兒高燒不退，面色青灰，四肢厥 冷，呼吸急促，腹脹明顯，腸鳴音減弱，間見嘔吐，舌質(zhì)紅，苔黃糙，脈細數(shù)有力。除 繼續(xù)用氯霉素靜滴外，并輸氧、肌注洛貝林、物理降溫、肛管排氣及肌注新斯的明，雖 經(jīng)積極處理，但病情尚未能控制，經(jīng)會診決定，中藥用大承氣湯加減為主，以急下存 陰，釜底抽薪，停用氯霉素，保留西藥作適當對癥處理。中藥用：大黃(后下)、厚樸、 枳實、萊菔子、車前子(包煎)各5g， 白頭翁、赤芍、淮山藥各10g，黃連2g，玄明 粉(沖服)1真，將藥濃煎，紗布過濾取汁150ml，分次鼻飼。用藥1劑后，即排出灰褐 色大便1次，患兒腹脹明顯減輕，腹部可聞及較活躍的腸鳴音。氣促改善，精神轉佳。 次日原方去大黃、玄明粉，加廣木香3g，焦三仙10g，每天1劑，連服2天，配合適當 補液、糾正水、電解質(zhì)平衡失調(diào)等對癥處理?；純后w溫下降至37℃一37．5℃之間，腹 脹消失，無嘔吐、腹瀉，呼吸平穩(wěn)，四肢轉溫，病已轉危為安。遂更用健脾益氣養(yǎng)陰 之參苓白術散加減，3劑善后，共住院10天病愈出院。(<陜西中醫(yī))1991；12(11)： 508)
6．急性尿路感染、左輸尿管結石。易某，女，36歲。1990年6月10 El以發(fā)熱， 尿頻、尿急、尿痛，左下腹陣發(fā)性絞痛2天之主訴就診?；颊哂?月8日始，突然出現(xiàn) 發(fā)熱，尿頻、尿急，排尿時小便淋漓刺痛，左下腹陣發(fā)性絞痛，伴嘔吐，頭昏痛，腹脹 痛，拒按，小便色如洗肉水樣，大便2天未解，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。腹部X光平片提 示：左輸尿管下段見有一約0．3cm×0．3cm之密度增高影。尿常規(guī)檢查：白細胞(++ +)，紅細胞(+++)，草酸鈣結晶(+)；血常規(guī)檢查：WBC 13．5×10，／L，N 0．81， L 0．19。入院診斷為：急性尿路感染、左輸尿管結石。經(jīng)西藥靜滴慶大霉素、氨芐青霉 素、止痛藥，中藥煎服八正散加減等治療后，病情無好轉，患者腹脹痛益甚，拒按，發(fā) 熱不退，大便數(shù)Ft未解，脈滑數(shù)，此為陽明腑實已成之證，遂改用小承氣湯加減：大黃 (后下)、厚樸、黃柏、甘草梢各10g，枳殼、滑石(包煎)、車前子(包煎)、丹參、冬 葵子各15g，金錢草30g，白茅根20g，田三七(另煎)5g。每日1劑，濃煎至600ml， 分2次服完。服藥2劑后，大便通暢，發(fā)熱始退，腹脹、腹痛明顯減輕，小便通利。繼 用原方加黨參、麥芽各15g，連服10劑，體溫復常，腹痛止，二便調(diào)，復查腹部X光 平片與6月13日片比較提示：左輸尿管下段結石影已消失。尿常規(guī)：白細胞(+)；血 常規(guī)：WBC 10．5 X 10，／L，N 0。72，L 0．28，改用參苓白術散加減，西藥復方新諾明、 碳酸氫鈉各每次2片，每日2次，以善后。共住院20天，病愈出院。((陜西中醫(yī)) 1991；12(n)：509) 7．破傷風。張某，男，25歲，農(nóng)民，都昌縣人。1988年3月21 Et初診?；颊哐?日前因砍柴左食指被刀所傷，當時自用泥土按壓傷口止血。10余日后，忽感頭痛，惡 寒發(fā)熱，次日牙關緊急，煩躁不安，肌肉痙攣，苦笑面容，四肢抽搐，發(fā)熱而不惡寒， 即入縣人民醫(yī)院治療。經(jīng)用破傷風抗毒素、抗生素、冬眠靈以及對癥處理多日，患者仍 高熱不退(39℃以上)，神志昏蒙，時有譫語，汗出濕衣，項背強急，稍加驚擾則抽搐 不已，甚則角弓反張，大便八九日未下，腹脹板硬如鼓，小便1日未通，病情極為危 篤。西醫(yī)欲行灌腸、導尿，又恐驚擾病者使病情加劇。遂邀余會診。余細察病人，一派 里實熱證，再察舌按脈，見舌苔黃燥，脈沉實有力，即處以大承氣湯加味：大黃(后 下)25g，芒硝(沖)10g，厚樸、枳實各15g，白附子、天南星、天麻、防風各9g。煎 湯鼻飼。藥后數(shù)小時，瀉下臭糞如敗卵數(shù)次，上癥減輕，再以原方2劑，煎湯頻頻灌 服，瀉下甚多，諸癥大減，小便亦通，神志轉清，后經(jīng)中西醫(yī)結合調(diào)治半月而愈。按： 本例患者，素體壯實，由于創(chuàng)傷止血不當，遂致風毒入侵，初犯肌腠經(jīng)脈，營衛(wèi)不得宣 通，故見頭痛惡寒發(fā)熱，牙關緊閉，肌肉痙攣；風毒化熱化燥，內(nèi)傳胃腑，與糟粕相 結，影響腑氣的通降，而成里熱實證，故見上證。 (金匱要略．痙濕暍病脈證治第二) 日：“痙為病，胸滿口噤，臥不著席，腳攣急，必骱齒，可與大承氣湯”。下證俱在，故 用大承氣湯通腑泄熱，急下存陰，配以祛風化痰止痙之品而取速效。(<陜西中醫(yī)) 1996；17(1)：37) 8．不全性腸梗阻。毛某某，女，37歲，工人?；颊?993年3月21 Et在市某醫(yī)院 因“宮外孕”行右側輸卵管切除術，術后臍下反復腹痛，4月2日下午1時許，臍下刺 痛拒按，呈陣發(fā)性加劇，即復診于市某醫(yī)院，該院主張再行手術治療，患者恐懼手術來 我院急診，于當晚11時20分，以“不全性腸梗阻”收入住院。癥見：臍下刺痛，呈陣 發(fā)性加劇，痛甚則抱腹輾轉，頭冒珠汗，腹中雷鳴，時見包塊，此起彼伏。10小時內(nèi) 嘔吐2次胃內(nèi)容物，噯氣呃逆，偶有矢氣，大便未行。舌質(zhì)紅邊見瘀點，苔黃燥，脈沉 弦。查體：急性痛苦面容，腹軟，無固定壓痛點，肝脾未捫及，臍下可見一長約6cm 的手術刀疤，腸鳴音亢進，偶可聞及水過音。腹部B超：可見游離氣體，提示為不全
性腸梗阻。分析此病人，乃手術之后，血瘀氣滯，瘀久化熱，熱即與腸中燥屎相結，阻 滯氣機，失于通降，形成里實熱病證，擬通里瀉下法，用大承氣湯加味：生大黃10g (后下)，芒硝5g(兌入)，厚樸15g，枳實10g，生甘草3g，紅藤15g，忍冬藤15g，1 劑。中藥保留灌腸方：生大黃15g(后下)，芒硝15g(兌入)，厚樸30g，炒枳實15g， 萊菔子30g，廣木香15g。外敷方：芒硝120g(上蓋熱水袋，外敷痛處)。用藥40分鐘 后，患者矢氣增多，開始瀉下稀便多次，次日凌晨腹痛已止，諸癥悉除。再用中藥保留 灌腸方2劑，以鞏固療效。繼以健脾、和胃，理氣行滯方調(diào)理5劑收功，痊愈出院。 按：患者病起于手術之后，血脈瘀阻可知，臨證所見臍下刺痛，舌邊瘀點，均為瘀象。 腹痛拒按，苔黃燥為可下之明征，痞、滿、燥、實悉具，故選用大承氣湯，方中生大黃 瀉熱通便，活血化瘀，實為蕩滌腸胃，推陳致新的猛將。輔以通里瀉下的芒硝，佐以破 氣行滯的厚樸、枳實。使之以紅藤，忍冬藤，清熱解毒，活血化瘀。藥味雖簡，但服后 患者腑氣即通．熱瘀得清，痛隨利減，諸癥悉瘳。值得一提的是，本例采用內(nèi)服與外用 相結合，整體與局部相配合治法，故能相得益彰。(<江西中醫(yī)藥)1995；26(6)：9) 9．鉛中毒腹絞痛。戴某某，男，56歲，瑤田供銷社干部。1986年8月2曰晨初 診，因劇烈腹絞痛5小時，而由家人急送入院?；颊呓?天來腹部隱痛，頑固性便秘4 天，昨半夜起持續(xù)劇烈腹絞痛，入院前曾在鄉(xiāng)村醫(yī)生處肌注阿托品等無效。1年前曾有 類似發(fā)病史，作尿鉛測定后，在某衛(wèi)生院診斷為慢性鉛中毒治療而愈。入院時病人身體 蜷曲，輾轉不安，雙手捧腹，叫號不迭，面色蒼白，頭昏乏力，舌質(zhì)淡紅，苔黃膩，脈 弦數(shù)。檢查：腹平軟，無固定壓痛點，齒齦邊緣有鉛線， 口內(nèi)可聞及金屬味，T 36．8℃，BP 20．0／12．7kPa，RBC．3．8×10”／L，WBC．6。8×10。／L，Hb 9．5g％。當 天尿送檢報告尿鉛0。13mg／L。入院診斷：慢性鉛中毒(中度)，擬方：大黃30g，芒硝 20g，厚樸15g，黨參15g，白芍15g，枳殼15g，元胡10g，牽牛子8g，火麻仁10g，立 即煎服，6小時后排便1次，絞痛明顯緩解，8小時后再便1次，腹痛基本消失，生活 自理。以后連續(xù)兩天，每日服大承氣湯加味1劑， 日排便2—3次不等，便通后來再出 現(xiàn)腹痛，同時行西藥祛鉛治療，第4天出院，改行門診間歇祛鉛治療而痊愈。按：本證 為鉛毒積蓄日久，其病機不外熱毒蘊積中焦，氣機阻滯，腑氣不通，不通則痛。鉛毒乃 病之本，絞痛、腹脹乃病之標，治療重在通腑泄熱，疏暢氣機，排除腸胃積滯，以通為 用。大承氣湯具有行氣導滯，通導大便，峻下熱結之功用，鉛中毒患者，腹絞痛發(fā)作 前，往往均有程度不同的便秘。痞滿燥實之癥皆具備，非用大承氣湯峻下而難收功。 ((江西中醫(yī)藥)1993；24(1)：17) 10．癃閉。云某，女，26歲。1992年12月12日初診，大便不通4天，尿閉1天， 兩天前欲大便，數(shù)登圊而不通，以致肛門、會陰墜脹漸及下腹。次El小便亦難排出，下 腹脹痛難忍，就診前一天下午，到當?shù)匦l(wèi)生院服瀉藥并導尿，但以后仍不能自行排尿， 大便仍未解，故來門診求治。脈弦數(shù)，舌邊尖紅，苔黃膩，腹部微脹氣，膀胱區(qū)輕度充 盈，證屬腸道積滯氣結，下焦?jié)駸?。治宜破氣結，瀉熱，堅陰化氣。方用小承氣湯合滋 胃通關丸加味。藥用大黃lOg，厚樸lOg，枳實lOg，黃連6g，知母lOg，黃柏lOg，桂 枝6g，桔梗6g。1劑。即煎服，囑藥后4小時若二便不通，請去急診室復診。翌晨患 者又至，述藥后二便已通，諸癥消失，一如常人。隨仿麻子仁丸方加減3劑，隔日服用 1劑，乃歸。按：本例之癃閉，續(xù)發(fā)于大便不通之后，若大便通，小便之閉當自然緩 解。而大便不通僅4日，恐尚未形成燥屎的程度，雖有燥結，其勢尚輕，為慎重起見， 應先用小承氣作一次試探。脈弦數(shù)，舌邊尖紅，苔黃膩，下腹脹滿疼痛，屬腸道氣滯結
熱，下焦?jié)駸崽N結。所以選用小承氣湯以大黃瀉實熱，以厚樸、枳實通氣滯，知母、黃 柏、黃連清利膀胱濕熱，膀胱賴氣化以運行，故用桂枝化氣利水，桔梗宣肺氣，使之通 調(diào)水道，下輸膀胱，上焦開，則下焦之水出焉。(<中醫(yī)函授通訊)1994；(1)：27)。 [按語] 三承氣湯是陽明腑實證的主要方劑，在<傷寒論)中除了治療陽明腑實證 外，還治療太陽病的兼變證，熱結旁流證，急下證等。大承氣湯證以潮熱，譫語，腹脹 滿痛，不大便，脈沉實有力為辨證要點，其病機為陽明熱盛，腸胃有實邪結聚。若證情 較輕或不典型者可選用小承氣湯。調(diào)胃承氣湯以潮熱，譫語，腹脹滿等里熱熾盛證為辨 證要點，對于燥熱偏勝而腸胃結聚不盛的腑實證可選用調(diào)胃承氣湯。急下證不必便硬而 后下之，吳又可說“承氣本為逐邪而設，非專為結糞而設”“要知因邪熱致燥結，非燥 結而致邪熱”，主張“有是證則投是藥”?？芍袣鉁灾鹦盀榈谝灰x，具有攻下實 熱，蕩滌燥結之功效，只要是腑熱熾盛就可用承氣湯急下存陰。臨證當根據(jù)病情輕重緩 急區(qū)別應用三方。后世醫(yī)家廣泛運用三承氣湯，不但用于外感熱病，還用于內(nèi)傷雜病， 更用于危重病證，且療效顯著。但承氣湯畢竟是攻下之劑，易于傷正，臨床切勿犯“虛 虛實實”之戒。 臨床應用三承氣湯還當注意煎服法。大承氣湯當先煎厚樸、枳實，去滓后再煎大 ．黃，以避免枳樸殘渣吸收其汁。大黃若用于通便可用生大黃，煎煮時間不宜太長；若用 于清熱可用制大黃。芒硝最后納入，也可沖服。調(diào)胃承氣湯中的甘草大黃不宜與芒硝長 時間同煎，有研究證明，若久煎芒硝能將大黃甘草中的有效成分沉淀。還當注意服藥的 靈活性，調(diào)胃承氣湯有“頓服”與“少少溫服”兩種服法；小承氣湯有“少少與之”的 服法；大小承氣湯均有得下余勿服的要求。臨證應用三承氣湯還當隨證加減使用，吳鞠 通<溫病條辨)的承氣湯類方可參考應用。 [現(xiàn)代研究] 70年代起有關大承氣湯的研究屢有報道，認為大承氣湯具有促進胃腸道的推進機 能、降低毛細血管通透性、抑菌、增加腸血流量、改善腸血循環(huán)、促進腹腔內(nèi)血液吸收 以及預防術后腹腔內(nèi)粘連等作用。近年來在此基礎上有新的研究進展。 (1)對胃腸運動功能的影響 楊氏等通過觀察大承氣湯對豚鼠結腸帶平滑肌細胞電 活動影響，提出直接增加腸道平滑肌的電興奮性是大承氣湯促進腸道運動功能的一種細 胞水乎的機理。L29)康氏等通過觀察大承氣湯對腸梗阻大鼠離體結腸平滑肌45Ca內(nèi)流的影 響，得出腸梗阻的發(fā)生與發(fā)展和平滑肌細胞內(nèi)Ca2+濃度升高有關，大承氣湯抑制梗阻 結腸平滑肌45Ca內(nèi)流增加，可能是該方劑治療急性腸梗阻的離子機制之一。同時還發(fā)現(xiàn) 大承氣湯對平滑肌45Ca內(nèi)流的影響呈雙向調(diào)節(jié)作用。林氏等通過觀察大承氣湯對腸梗 阻大鼠腸粘膜組胺水平的影Ⅱ向、對血漿去甲腎上腺素水平的影響，從細胞分子水平對大 承氣湯促進胃腸運動功能的機理進行了闡述。 (2)對臟器血流變化的影響 張氏等應用生物微球技術測量腹膜炎時兔腹腔主要臟 器的血流變化及大承氣湯對它的影響，結果表明大承氣湯不僅有增加胃腸血流的作用， 而且對腹膜炎時大部分腹腔臟器都有增加其血流的效果。其意義在于可增加腸壁或腹腔 臟器的血氧供應，有利于腹腔內(nèi)滲出物的吸收，炎癥的消失，這是攻下法治療腹膜炎的 機理之一。此外還可使腸蠕動增加，改變炎癥組織的血液循環(huán)，改變腸道細菌狀態(tài)，促 進腐敗物分解排出，預防腸源性感染。 (3)對血管通透性的影。向 大承氣湯通過抑制透明質(zhì)酸酶而防止聯(lián)接毛細血管內(nèi)皮 細胞的粘合質(zhì)中所含的透明質(zhì)酸解聚，從而降低毛細血管通透性，減少炎性滲出物，降 低炎癥病灶的擴散的機理已經(jīng)證實。近年來的研究認為血管活性腸肽(VIP)是所有胃
腸功能的抑制因子。尤氏等通過觀察腸梗阻家兔血管活性腸肽改變及大承氣湯對其影響 后，認為大承氣湯對生理和病理狀態(tài)下的血管活性腸肽(VIP)水平表現(xiàn)為雙向調(diào)節(jié)作 用，L3x表明此機理有待進一步研究。林氏在觀察大承氣湯對家兔實驗性腸梗阻血漿NA 水平的影響后，認為大承氣湯具有抑制早期毛細血管通透性，減少內(nèi)毒素吸收，改善微 循環(huán)，增加腹腔臟器及腸壁組織的血流量，減輕腸梗阻時的缺血、缺氧的功效。 (4)肺與大腸相表里的研究 田氏等對大鼠經(jīng)口服大劑量次碳酸鉍，使大便秘結， 直腸擴張(腸梗阻模型)后，再用大承氣湯攻下。結果表明通過瀉下能增強肺的肅降功 能，刺激肺泡巨噬細胞增多，從而提高肺的免疫力。薛氏制作呼吸窘迫綜合征 (RDS)家兔模型，觀察大承氣湯對肺功能及組織學的影響，表明大承氣湯對模型有提 高Pa02和改善肺組織病變的治療作用。同時認為能增強臟器血流、加快微循環(huán)血流速 度，降低毛細血管通透性的作用。對改善肺組織病變、提高肺的通換氣功能，升高 Pa02有積極意義。 (5)菌毒并治作用機理的研究 多年來大承氣湯在急性胰腺炎、膽系感染、急性腸 梗阻、急性肺炎和化膿性闌尾炎的治療過程中已顯示出具有清熱解毒、通里攻下、抑制 細菌生長繁殖、排除和拮抗內(nèi)毒素以及防治內(nèi)毒素血癥、保護肝腎功能的功效。近年的 研究又有進展，大承氣湯對于內(nèi)毒素血癥的治療和預防作用已得到肯定， 田氏等報道當 大承氣湯稀釋至256倍時，對鱟試劑一一內(nèi)毒素的凝膠反應仍呈阻斷效應。陳氏等 通過復方大承氣湯防治梗阻性黃疸時內(nèi)毒素血癥的臨床研究，認為該方確實具有預防與 治療內(nèi)毒素血癥的作用。解氏等總結國內(nèi)近期文章，將大承氣湯預防和治療內(nèi)毒素 血癥的作用機理歸納如下：①減少內(nèi)毒素的產(chǎn)生和吸收：通過攻下作用使大量細菌和內(nèi) 毒素隨腸內(nèi)容物排出體外，縮小了腸道內(nèi)毒素池。同時大黃等抑制細菌的生長和代謝， 減少了內(nèi)毒素的產(chǎn)生和吸收；②調(diào)動體內(nèi)因素、促進內(nèi)毒素滅活：通過改善微循環(huán)、降 低血管通透性，增強網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞功能等；③對血流中的內(nèi)毒素產(chǎn)生直接拮抗作用； ④對臟器的保護作用：通過對腹腔臟器血流的增加和改善組織微循環(huán)狀態(tài)達到保護臟器 的作用。秦氏等采用酶聯(lián)免疫吸附和放免測定方法觀察腹內(nèi)感染患者血漿內(nèi)毒素、 腫瘤壞死因子及前列腺E2在病程中的演變規(guī)律及對機體的損傷，并通過研究認為大承 氣湯對其異常指標早期得到改善，腫瘤壞死因子的檢出率和含量明顯下降，血漿前列腺 素E：明顯降低，說明大承氣湯確實對于內(nèi)毒素介導的免疫細胞因子有作用。
小承氣湯 (方組、臨證參考用量)大黃(酒洗)12g 炙厚樸6g 炙 枳實9g 上3味，以水800ml，煮取240ml，去渣，分二次溫服。 此方煎服法，不同于大承氣湯，乃三味同煎，不分次第，分 溫二服，初服更衣后(大便已暢)勿服，即“若一服譫語止者， 更莫服”亦即中病即止之意，此求地道之通，故不用芒硝之峻， 且遠于大黃之銳矣。故稱為微和之劑。 (功效）宣氣除滯，清熱通便。 (主治） 主證：潮熱，汗出，腹脹滿，大便硬，舌紅苔干黃，脈 滑疾。 副證：神昏譫語，或腹痛拒按，或熱結旁流下利。 (臨證加減） 1.小承氣湯與厚樸三物湯及厚樸大黃湯之比較：小承氣湯 與《金匱要略》腹?jié)M篇厚樸三物湯；痰飲篇厚樸大黃湯藥味相 同，劑量頗異，故治療三種不同之病證，臨證宜互當慮之。小承 氣以大黃為君，蕩滌胃腸而去燥屎；厚樸為臣，行氣散滿；枳實 為使，破氣導滯，不令大泄，以微和胃氣，更衣者，腸胃調(diào)和之 象，故得和即止?！督饏T要略》腹?jié)M篇：“痛而閉者，厚樸三物湯 主之”。厚樸三物湯由厚樸24g，大黃12g，枳實15g組成，以厚 樸行氣散滿為君，大黃蕩滌腸胃為臣，取其下行為峻，走而不 守；枳實破氣為使，所以不減大黃之量(指與小承氣量同)者， 以其行氣必先通利腸胃，腸胃通則腑氣亦通，通則不痛矣，利則 為通之象?！督饏T要略》痰飲篇云：“支飲胸滿者，厚樸大黃湯主 之?！焙駱愦簏S湯由厚樸15g，大黃18g，枳實12g組成，以厚樸 行氣散滿為君，大黃蕩滌腸胃以行水亦為君，枳實破氣行使，功 在順氣行水，以衰其勢。綜合三方名義。小承氣湯重在泄熱通便 除燥屎；厚樸三物湯重在行氣消脹除腹?jié)M；厚樸大黃湯重在順氣 開胸泄水飲。三者輕重不同，毫厘不爽。張仲景治病不必奇品異 方，而投之即效者，原因在此矣． 2。小承氣湯加減治療腸梗阻：以小承氣湯加減治療粘連性 腸梗阻，大多數(shù)患者在服藥1-3劑后，大量排氣便而愈。[上海中 醫(yī)雜志，1980，(4)，34] 3。小承氣湯加味治療慢性胃炎。列舉選用大黃指征：①胃 中灼熱、灼痛，或嘈雜；②口干咽燥喜飲；③大便干結或秘結不 暢；④伴有胃熱上沖所致之牙痛，⑤胃脘脹滿疼痛，經(jīng)用和胃理 氣藥未效；⑥伴脅肋脹痛，經(jīng)用和胃理氣藥未效。大黃用量6— 12g。[湖北中醫(yī)雜志，1988，(6)。s) 4。小承氣湯酌加甘草治療病毒性肝炎。本方加甘草治療。 [云南醫(yī)藥，1982，(2)。102]
5．小承氣湯治療壞死性腸炎致麻痹性腸梗阻阻：藥用大黃 120g，厚樸、枳實各60g。水煎后用紗布包好，置腹部熱敷，每 日十余次。按順時針方向變換熱敷位置，直至排氣或排便．禁 食、維持水電解質(zhì)平衡、抗感染、應用血管活性藥物等綜合治 療。[實用中西醫(yī)結合雜志，1992，《5，；304] 6．小承氣湯加減降轉氨酶(病毒性肝炎)：基本方為枳實、 厚樸各12g，瓜蔞仁15g，大黃、五味子各lOg。熱重于濕加茵 陳、山梔、虎杖、敗醬草；濕重于熱加郁金、蒼術、滑石；肝郁 脅痛加柴胡、丹參、延胡索、白芍；陰虛加沙參、麥冬、生地． 每日l劑，水煎服，1個月為工個療程，并用參麥飲善后．[中西 醫(yī)結合肝病雜志，1995，(5)；29] 7．小承氣湯作腸道清潔劑之研究：以服用本方及常規(guī)清潔 灌腸，提示小承氣湯作腸道清潔劑的效果良好。[中華放射學雜志， 1980，(3)：194] 8．本方加知母、當歸、芍藥、生地。治溫病數(shù)下亡陰，里 證仍在，并見熱渴者，名承氣養(yǎng)營湯。 9．本方加羌活．治中風外有六經(jīng)之形證，先以加減續(xù)命湯隨 證治之，內(nèi)有便溺之阻隔?復以本方導之，名三土蛀乃。r活法機要l 10。本方加黃連、半夏、瓜蔞。治消渴病三焦俱急，大熱大 渴，舌燥，脈不浮而躁甚，舌色金黃，痰涎壅盛，名承氣合小陷 胸湯。[溫病條辨] 11.本方改為丸劑，治腹中之宿食，陰莖之熱，名三化丸。 [幼科發(fā)揮] 大承氣湯 (方組、臨證參考用量)大黃(酒洗)12g 炙厚樸15g 枳實9g 芒硝9g 上4味，以水2000ml，先煮厚樸、枳實，取1000ml，去 滓；下大黃，以瀉熱結；最后人芒硝，以軟堅化燥。從而達到蕩 滌腸胃，推陳出新之目的。因大黃煎煮過久，會減少瀉下之功。 “蓋生者氣銳而先行，熟者氣鈍而緩，張仲景欲使芒硝先化燥屎， 犬黃繼通地道，而后枳、樸除其痞滿?！盵柯韻伯] 大黃酒洗者，味苦寒，性本泄降，善于下行，專瀉腸胃之 熱、積滿、瘀血復陰邪。“若使病在上脘..誤用人黃..反致 熱結不消，危害不淺?！北痉阶C為陽明腑實，以痞、滿、燥、實 堅為主證，邪熱上擾，氣滯不暢，則致痞滿；邪熱在下，耗傷津 液，則致燥實。大黃浸，既走上也能行下，配伍枳實、厚樸，驅 上焦邪熱于下，又寬中行氣，消痞散滿。 (功能）峻下熱結。 (主治） 主證：潮熱，汗出，不惡寒，大便硬而難，腹脹滿硬，腹痛 或繞臍痛、拒按，舌苔干黃或焦燥起刺，脈沉遲或遲而滑或沉實
有力。 副證：常伴有精神癥狀，如煩躁，心中懊儂，譫語，獨語如 見鬼狀，重則不識人，循衣摸床，惕而不安；或目中不了了，睛 不和；或伴汗出，如汗出不止，手足讖然汗出；或身微熱或煩 熱；或熱結旁流，自利清水，色純青；或腹?jié)M而喘、眩冒。 (臨證加減) 1．大承氣湯的臨床應用：陽明熱結的可下癥狀如下：①熱 型：單惡熱，不惡寒，日晡熱盛，或大熱，或潮熱。②面目：面 赤目赤，齒垢，唇焦紅。③口渴：口燥舌干，喜冷飲，大渴。④ 胸腹：胸痞，腹脹痛滿堅，拒按，或腹部灼熱。⑤神志：神昏， 或不清，煩躁。⑥語聲：譫語，語聲重濁，呼吸俱粗。⑦肢體： 汗出或肢厥。⑧小便：黃赤或澀少。⑨大便：大便不通，或純利 清水，瀉利不爽，大便熱臭，肛門熱痛。⑩脈象：滑數(shù)，沉數(shù)有 力，沉伏。⑩舌象：舌上白苔，干硬如砂皮；或焦黃色如沉香， 甚至起芒刺；或干燥如黃土之黃；或苔中有裂紋，舌質(zhì)干澀蒼 老；或老黃，或灰黃而干；或色黑焦裂。[江蘇中醫(yī)，1963，fl，：32] 2．大承氣湯治療急性腸梗阻：將張仲景大承氣湯(原方) 改成“沖劑”(一般醫(yī)院均可做到)，用于治療急腹癥，特別是各 種急性腸梗阻，各種腹部手術后的通便調(diào)氣，療效顯著，確有藥 到病除之功。 ’ (1)配制方法：①藥用生大黃1200g，芒硝750g，枳實、厚 樸各900g。②將大黃研粗粉，用60％乙醇按滲漉法，浸漬24小 時后，以每分鐘1一3ml的速度緩緩滲漉，收集滲漉液3000ml， 繼續(xù)加乙醇浸漉，使有效成分提完，即得60％乙醇的滲漉液， 備用。③將枳實、厚樸加水煎熬2次，第一次煮沸2小時，第二 次煮沸1．5小時，合并二次藥液，過濾，濾液濃縮至稠膏狀，加 3倍量95％乙醇，靜置24小時，濾過，濾液合并大黃滲漉液， 減壓回收乙醇，濃縮液再改用水浴濃縮至稠膏狀。④將芒硝研 碎，過80目篩，備用。⑤將芒硝粉和適量的白糊精、白糖粉與 上述濃縮液攪拌混勻，過10目篩網(wǎng)制成濕顆粒，干燥，整粒， 分裝100袋即得。 (2)功用主治：峻下熱結。適用于急性腸梗阻，急性膽囊 炎，急性闌尾炎，急性胰腺炎等，癥見便秘，苔黃，脈實及某些 熱性病見陽明腑實之證，皆可酌用。用法：每次一袋，術后通便 用量減半，開水沖服。灌腸每次工一2袋。[中藥通報，1984，f3，：Zf] 3．大承氣湯治療術后腸粘連性腸梗阻：患者人院后行胃腸 減壓、補液、糾正酸堿失衡；豆油或大承氣湯每次50一lOOml -服；阿托品0。5mg肌注：針刺足三里、三陰交、中脘、天樞 等穴；并用溫水或1、2、3液灌腸；系統(tǒng)攻下3次無效行手術。 術后8小時開始從胃管注入加減復方大承氣湯液。藥用川厚樸、 枳實、桃仁、赤芍、白芍、炒萊菔子、大腹皮、生大黃、芒硝。 適用于腸腑熱結證。因寒所致者加焦白術、木香；梗阻因結核加
全蝎、馬鞭草；體弱輕者去芒硝，加番瀉葉。每次60ml，6小 時1次，藥液溫度40---45。C，灌藥后胃管鉗閉1小時。每日排 便1—3次為宜，>4次／日可減少藥量(P<0。01)。L新中醫(yī)，1990， 傅)，一26] 4。大承氣湯治療蛔蟲性腸梗阻：用大承氣湯加驅蛔靈(先 后服藥)，收到較好效果。[新醫(yī)藥學雜志，1978，cl，：28] 5．大承氣湯加硫酸鋇治療腸梗阻及反射性腸脹氣：用大承 氣湯加入硫酸鋇，配制成鋇劑大承氣湯，收到一定效果。并認為 棚療的同時，能進一步明確診斷，有助于確定下一步治療方 粟。[中華醫(yī)學雜志，1978，(58)：120] 6．大承氣湯治療腸梗阻的禁忌證：有下列情況即應考慮為 絞窄性腸梗阻暨本方治療禁忌證：①腹痛發(fā)作急驟、劇烈，呈持 續(xù)性疼痛，陣發(fā)性絞痛；②嘔吐出現(xiàn)早且頻繁；③早期出現(xiàn)全身 性變化，如脈率增加，體溫上升，白細胞計數(shù)增高，或早期即有 休克傾向；④腹膜炎刺激征或有固定局限的壓痛和反跳痛；⑤腹 部有局限性隆起或可能觸及孤立脹大的腸絆；⑥嘔吐物為血陸或 肛門排出血性液體。[吉林中醫(yī)藥，1990：c3，；45] 7．大承氣湯加減治療胃石癥：藥用川軍、芒硝、枳實、厚 樸。嘔吐重加半夏，腹痛明顯者加白芍、元胡。每日Jl~4,蘇打3 次，每次0。5g。[河北新醫(yī)藥，1978，cs，] 8．大承氣湯加減治療乙腦：乙型腦炎神昏抽搐，乃熱極生 風所致。臨床觀察用大承氣湯等通腑泄熱之后，體溫?？呻S瀉而 迅速下降，神清痙止，從而降低死亡率，減少后遺癥。閻氏等報 道用本方加玄參、麥冬而制成乙腦合劑急下存陰等治療乙型腦 炎，患兒一般服藥7一工。小時可見大便，每日3—4次。[中醫(yī)雜 志，1980，(10)：772] 9．大承氣湯合西藥治療急性呼吸窘迫綜合癥：藥用厚樸、 枳實各20g，先煮沸15分鐘；加大黃15g，煮5分鐘；再加芒硝 9g，完全溶解后，取濾液150—200ml。每次50ml，口服或鼻 飼，2小時內(nèi)服完，用7一15日。并抗休克、抗感染；不用抗凝 血劑、腎上腺皮質(zhì)激素、利尿劑、洋地黃類及α一受體阻滯劑。 ． 1O。大承氣湯加味治療潰瘍病穿孔；先以胃腸減壓。用復方 大承氣湯，基本方為大黃、芒硝、枳實、厚樸、桃仁、赤芍、萊 菔子。腹腔感染嚴重加銀花、連翹；瘀血重加紅花、川芎；合并 潰瘍出血加田三七、白芨；脾氣虛加黨參、黃芪。水煎，經(jīng)胃管 注入。電針中脘及雙足三里穴，留針，每次30分鐘，2小時1 次。用雙柏散(黃柏、側柏葉等)水蜜調(diào)敷上腹部，每日2次 用大承氣湯或通腑瀉熱合劑(大黃、龍膽草、梔子、芒硝、萊菔 子、忍冬藤、虎杖、地膽頭)250ml，保留(10一15分鐘)灌 腸，每日2次。配合對癥支持療法．
11．大承氣湯加減治療傷寒(濕溫)：用生大黃(后下)、黃 芩各5一lOg，厚樸、黃連各l0g，枳實10—15g，芒硝3—6g， 茯苓30g，金銀花15-25g。斑疹、黑便加丹皮、生地、赤芍、 茜草根、紫草等；口渴加生石膏、知母、蘆根、天花粉等；陰虛 津涸加玄參、麥冬、生地；脘悶噯氣加白蔻仁、木香；正虛加當 歸、黃芪。每日1劑，水煎服，并配合西藥補液支持治療。[甘肅 中醫(yī)，1997，(6)：253 ． 12．大承氣湯治療重癥顱腦損傷：本方含酒大黃、厚樸各 lOg，枳實、木通、芒硝各6g，丹參20g，紅花、丹皮、當歸各 12g，菖蒲4g。頑固性頭痛且痛有定處加水蛭、虻蟲；失眠加黃 連、遠志或柏子仁、何首烏；眩暈合苓桂術甘湯；肢體功能活動 障礙加穿山甲、土鱉蟲、地龍、絡石藤。每日工劑，水煎服或鼻 飼，10日為1個療程，治療2個療程。并行腦外科常規(guī)搶救。 [河南中醫(yī)，1995，(5)：309] 13。大承氣湯加減治療產(chǎn)后腹痛：用通里攻下治療產(chǎn)后腹 痛．認為產(chǎn)后腹痛多為飲食不節(jié)，而導致腸道閉塞。用通里攻下 之承氣湯類，藥用大承氣湯加檳榔、蒲公英，隨證加減。[新中醫(yī)， 1991，(2)：34] 14．本方加甘草，治傷寒、雜病邪熱內(nèi)盛，積滯不去。癥見 腹?jié)M實痛，煩渴，便秘者；或驚癲狂亂，或濕熱下痢，以及目 疼、口瘡、喉癉、瘡瘍等證，名三二承氣湯。 15．本方加桃仁、赤芍、萊菔子，枳實易枳殼，治一般性腸 梗阻，脹氣較重者，名復方大承氣湯。1 16．本方去大黃、枳實，加木香、烏藥、萊菔子、桃仁、赤 芍、番瀉葉，治輕型粘連性腸梗阻或部分腸梗阻，名腸粘連緩解 湯。[中西醫(yī)結合治療急腹癥] 17．本方加甘草、當歸、人參、桔梗、生姜、大棗，治里熱 實證而見氣血虛弱者。癥見自利清水，色純青，腹痛拒按，譫 語，口苦干燥，口渴，身熱，體倦少氣，或便秘，腹脹滿硬痛， 甚則循衣撮空，神昏肢厥。舌苔焦黃或焦黑，脈虛，名黃龍湯。 [傷寒六書] 18．本方加柴胡、黃芩、甘草，再加鐵銹水三匙，治潮熱自 汗發(fā)渴，譫語，狂妄，斑黃，腹?jié)M便實之陽明腑實證，名六一順 氣湯。[醫(yī)方集解] 19．本方減厚樸合小陷胸湯(黃連、半夏、瓜蔞實)，用于 肺與大腸并治，名陷胸承氣湯。[通俗傷寒址) 20。本方去枳實，加丹皮、梔子、赤芍、木香、元胡，治重 癥胰腺炎(急性出血、壞死性胰腺炎)，名清胰二號．[中西醫(yī)結合 治療急腹癥]
麻子仁丸 (別名：脾約丸、麻仁滋脾丸) (方組、臨證參考用量）麻子仁60g 芍藥15g 大黃30g
厚樸30g 杏仁30g 枳實15g 上6味，共為細末，煉蜜為丸，如梧桐子大，每服工0丸5 或每重9g，每日1一2次，每次1丸。根據(jù)病情，酌減量，改用 湯劑。 (功效)滋液潤燥，泄熱通幽。 (主治) 主證：大便秘結，小便多，脈細澀。 副證：習慣性便秘，或腹微滿不痛，或不更衣十日，無所苦。 (臨證加減) 1．痔瘡便秘，如痔瘡便血，本方加荊芥炭、槐花炭、地榆 炭，以涼血止血；痔瘡便秘，本方加當歸、生地桃仁、赤芍等， 以養(yǎng)血和血。 2．燥熱傷津甚者，本方加柏子仁、瓜蔞仁、生地、生首烏， 以滋陰通便。 3。熱結甚，苔黃脈數(shù)者，重用大黃，加芒硝，以泄熱通便。 4．體虛弱者，宜去大黃，或酌加郁李仁、生首烏、番瀉葉 等，以增加潤腸或潤滑大腸而通幽。 5．加味麻子仁丸治療蛔蟲性腸梗阻：藥用麻子仁丸加川楝 子、烏梅、陳皮、檳榔，枳殼易枳實，去芍藥、厚樸。治療蛔蟲 性腸梗阻。最多住院4天，最短住院l2小時；最多服藥3劑，最 少1劑；一般服第一次煎藥液后工一3小時腹痛即可緩解，服藥6 -12小時可通便排蟲；多數(shù)病例排出蟲成團，最少30多條，最多 200多條，多數(shù)病例連續(xù)排蟲3—4天，有排蟲總數(shù)達400多條。 排蟲后癥狀和體征完全消失，無副作用。[醫(yī)藥衛(wèi)生，1974，cs，] 6．麻子仁丸異病同治的臨床應用：麻子仁丸出自《傷寒 論》，方中厚樸、枳實、大黃泄痞除滿，通便破結，芍藥、蜂蜜 潤燥止痛，養(yǎng)血柔肝，妙在麻仁、杏仁相伍，能潤大腸之燥，可 降肺氣之逆，共奏潤燥通便、生津養(yǎng)血之功，實為瀉而不峻，潤 而不膩之劑。臨床上除常用以治大便燥結外，并可用于咳喘、噎 嗝諸癥，現(xiàn)簡介于后。 (1)大便難：若大便難乃脾陰不足，大便干燥所致，則為麻 子仁丸證。臨床常見面色晦黯，舌質(zhì)紅絳，舌苔黃燥，食納減 少，胸脅痞悶，郁郁微煩，大便秘結，小便頻數(shù)，脈沉澀等癥。 用麻子仁丸治療糖尿病、冠心病、不完全性腸梗阻引起的大便 難，多能取效。麻子仁用15~30g為宜，酌加麥冬、玄參以清熱 養(yǎng)陰。 (2)噎嗝：若噎嗝乃濁陰不降，津液不能輸布，大便艱澀所 致，則為麻子仁丸證。臨床常見形體消瘦，面色晦黯，肌膚枯 燥。吞咽困難，胸膈痞悶，大便干，小便頻數(shù)或黃赤，舌質(zhì)紅而 少津，脈細數(shù)等癥。以麻子仁丸加減治療賁門痙攣、慢性咽炎、 幽門梗阻等病，改厚樸為君，用量在15—30g之間，酌加旋覆
花、代赭石。非占位性病變所致的噎嗝服后多能收效，對于占位 性病變服后亦能緩解癥狀。 (3)咳喘：若咳喘乃津液耗傷，肺失宣降，大腸失其濡潤， 虛熱內(nèi)停所致，則為麻子仁丸證。臨床常見面色潮紅，胸脅痞 悶，食欲不振，咽干口燥，咳嗽痰少，大便不通，舌質(zhì)紅、少 津，苔薄黃或膩，脈細數(shù)等癥。以麻子仁丸加減治療肺源性心臟 病，高血壓心臟病之咳喘及老年支氣管哮喘伴有大便不通之癥 者，多能取效。杏仁用量為10~--15g，蜂蜜以30~60g為宜，酌 加麥冬、沙參、桔梗以養(yǎng)陰清熱。 (4)陰虛郁熱煩躁：若煩躁乃陰液耗傷，大便不通，邪郁化 熱所致，則為麻子仁丸證。臨床常見面色潮紅，心煩口苦，甚則 煩躁不安，胸滿厭食，大便不通，舌質(zhì)紅，苔黃少津，脈細數(shù)等 癥。以麻子仁丸加減治療老年更衣性精神病，宜重用火麻仁、蜂 蜜、白芍；治療腦血栓形成后的大便不通，宜改大黃為君，用量 在9~15g。 據(jù)實踐體會，運用本方的辨證要點為腸燥便秘。臨床中改丸 為湯，其效更捷，大黃以后下為宜，蜂蜜煎好后兌于藥內(nèi)混勻頻 服，才能收到預期的效果。這一臨床經(jīng)驗，實屬寶貴。[浙江中醫(yī) 雜志，1985，(4)：174] 7．麻子仁丸治療尿頻伴大便硬：臨床凡見尿頻伴有大便硬， 經(jīng)常規(guī)方法治療不效者，試用麻子仁丸治療，每每獲效，尿頻緩 解。[上海中醫(yī)藥雜志，1985，tz，：26] 8。本方去芍藥，枳殼易枳實，加生熟地、黃芩、桃仁、甘 草．治體液枯燥，腸內(nèi)燥熱之習慣性便秘、高血壓、動脈硬化 癥、慢性腎炎等合并便秘者，名潤腸湯。[萬病回春] 9．本方去芍藥、杏仁、厚樸，枳殼易枳實，加檳榔、菟絲 子、山藥、防風、山茱萸、肉桂、車前子、木香、羌活、郁李仁。 治冷熱壅結，津液耗損，大便秘結，名麻仁丸。 10．本方去芍藥、厚樸、杏仁，枳殼易枳實，加人參為蜜 丸．治產(chǎn)后大便秘澀，名麻仁丸。，
蜜煎導方 (方組、臨證參考用量)食蜜140ml 將蜜煎成飴糖狀，做成長2寸，大如指的條狀栓劑，放人肛 閃內(nèi)，并保留一時，直至欲解大便。 (功效]外潤魄門，導大腸之氣下行。 (主治) 主證：大便硬結難下，近于肛門，時有便意而墜脹，又難于 排解，小便自利。 副證；或有發(fā)熱，譫語，煩躁，汗出，或腹微脹滿。 (臨證加減) 1.蜜煎導方治療胃及十二指腸潰瘍：用新鮮蜂蜜，每日
100g，分三次服，10日后增至150~200g。取得較好療效。 2．蜜煎導方加味治療咳嗽：以生姜30~50g，搗爛取汁為1 份，再取4份蜂蜜，混勻，置鍋內(nèi)隔水蒸約10分鐘，早、晚兩 次分服，連用2天。凡風寒或虛寒咳嗽，咳稀白痰或少痰，咽喉 作癢，或咳嗽夜甚者，均可用之。 3．蜜煎導方加味治療血拴性淺靜脈炎：用蜂蜜、大黃、蔥 白制成膏，外敷治療血栓性淺靜脈炎。 4．本方加生首烏治老年人津枯便秘。 豬膽汁方 (方組、臨證參考用量)大豬膽1枚，取其汁，和少許醋。 作灌腸用。 (功效）清熱潤腸，導下通便． (主治） ． 主證：熱結于下，腸滿胃虛證。癥見大便秘結，近于肛門難 于排解，腹部脹滿，小便自利，舌質(zhì)微紅，苔薄黃少津，脈 細弦。 副證：或腹部微痛，或有發(fā)熱，煩躁，譫語。 (臨證加減) 1。蜜兌法，蜜三合，人豬膽汁兩枚內(nèi)，煎如飴糖，以井水 出冷，候凝，捻如指大，長三寸許，納下部，立通。[世醫(yī)得效捫 2．凡多汗傷津，或屢汗不解，或尺中脈遲弱，元氣素虛人， 便欲下而不能出者，并宜導法。但須分津液枯者，用蜜導；邪熱 盛者，用膽導；濕熱痰飲固結，姜汁麻油，浸瓜蔞根導。惟下旁 流水者，導之無益，非諸承氣攻之不效，以實結在內(nèi)，而不在下 也。至于結便閉者，宜于蜜煎中，加姜汁附子末，或削陳醬姜導 之。凡此皆善于推廣張仲景之法者也。[傷寒準繩] 3．豬膽汁方灌腸治便秘：以高壓滅菌膽汁加等量鹽水或開 水，成人用50ml灌腸，效果非常滿意，無一例發(fā)生任何痛苦或 過敏反應或中毒反應，甚至病人無任何不舒服感覺。[浙江中醫(yī)雜 志，1975，(8)：11] 4．豬膽汁灌腸法治療便秘：用豬膽2枚，取汁盛碗中，隔 湯燉透消毒，用時再加開水，以50％膽汁40ral灌腸。投之30 分鐘即解大便，無腹痛。膽汁灌腸法，不僅限于津虧腸燥之便 秘，而且作用直腸起利導之功，其清熱潤腸可能作用于整體，有 待進一步研究。[江蘇中醫(yī)，1965，《n，：34] 5。豬膽汁方防治乙腦及蛔蟲上竄：應用豬膽汁防治乙腦由 于蛔蟲上竄引起呼吸窒息和乙腦并發(fā)肺炎、腹脹、便秘等癥，收 到滿意效果。用豬膽汁灌腸53例中有33例灌腸2—3天排出蛔 蟲。[新中醫(yī)，1975，c2，：z5] ． 6．豬膽汁方治療肝炎：干燥豬膽汁粉加賦型劑。[福建中醫(yī)藥，
7．豬膽汁方加味治療部分性腸梗阻：在傷寒末期，大便燥 結，多臼不行，腹部脹滿，食欲不思，脈象細弱，熱邪潛伏未 清，胃氣又復衰敗，攻邪則中氣不支，不攻則邪熱不解，此時可 采用本法。以豬膽汁不但可以通便，而苦寒作用，更能清熱解 毒。所以，溫熱病胃氣頹敗，腸中熱結不解，用之每收良效。中 醫(yī)雜志。1957，(8)：431「 ss
大承氣湯 (方組、臨證參考用量)大黃(酒洗)12g 炙厚樸15g 枳實9g 芒硝9g 上4味，以水2000ml，先煮厚樸、枳實，取1000ml，去 滓；下大黃，以瀉熱結；最后人芒硝，以軟堅化燥。從而達到蕩 滌腸胃，推陳出新之目的。因大黃煎煮過久，會減少瀉下之功。 “蓋生者氣銳而先行，熟者氣鈍而緩，張仲景欲使芒硝先化燥屎， 犬黃繼通地道，而后枳、樸除其痞滿?！盵柯韻伯] 大黃酒洗者，味苦寒，性本泄降，善于下行，專瀉腸胃之 熱、積滿、瘀血復陰邪?！叭羰共≡谏想?.誤用人黃..反致 熱結不消，危害不淺。”本方證為陽明腑實，以痞、滿、燥、實 堅為主證，邪熱上擾，氣滯不暢，則致痞滿；邪熱在下，耗傷津 液，則致燥實。大黃浸，既走上也能行下，配伍枳實、厚樸，驅 上焦邪熱于下，又寬中行氣，消痞散滿。 (功能）峻下熱結。 (主治） 主證：潮熱，汗出，不惡寒，大便硬而難，腹脹滿硬，腹痛 或繞臍痛、拒按，舌苔干黃或焦燥起刺，脈沉遲或遲而滑或沉實 有力。 副證：常伴有精神癥狀，如煩躁，心中懊儂，譫語，獨語如 見鬼狀，重則不識人，循衣摸床，惕而不安；或目中不了了，睛 不和；或伴汗出，如汗出不止，手足讖然汗出；或身微熱或煩 熱；或熱結旁流，自利清水，色純青；或腹?jié)M而喘、眩冒。 (臨證加減) 1．大承氣湯的臨床應用：陽明熱結的可下癥狀如下：①熱 型：單惡熱，不惡寒，日晡熱盛，或大熱，或潮熱。②面目：面 赤目赤，齒垢，唇焦紅。③口渴：口燥舌干，喜冷飲，大渴。④ 胸腹：胸痞，腹脹痛滿堅，拒按，或腹部灼熱。⑤神志：神昏， 或不清，煩躁。⑥語聲：譫語，語聲重濁，呼吸俱粗。⑦肢體： 汗出或肢厥。⑧小便：黃赤或澀少。⑨大便：大便不通，或純利 清水，瀉利不爽，大便熱臭，肛門熱痛。⑩脈象：滑數(shù)，沉數(shù)有 力，沉伏。⑩舌象：舌上白苔，干硬如砂皮；或焦黃色如沉香， 甚至起芒刺；或干燥如黃土之黃；或苔中有裂紋，舌質(zhì)干澀蒼 老；或老黃，或灰黃而干；或色黑焦裂。[江蘇中醫(yī)，1963，fl，：32] 2．大承氣湯治療急性腸梗阻：將張仲景大承氣湯(原方) 改成“沖劑”(一般醫(yī)院均可做到)，用于治療急腹癥，特別是各 種急性腸梗阻，各種腹部手術后的通便調(diào)氣，療效顯著，確有藥 到病除之功。 ’ (1)配制方法：①藥用生大黃1200g，芒硝750g，枳實、厚 樸各900g。②將大黃研粗粉，用60％乙醇按滲漉法，浸漬24小
時后，以每分鐘1一3ml的速度緩緩滲漉，收集滲漉液3000ml， 繼續(xù)加乙醇浸漉，使有效成分提完，即得60％乙醇的滲漉液， 備用。③將枳實、厚樸加水煎熬2次，第一次煮沸2小時，第二 次煮沸1．5小時，合并二次藥液，過濾，濾液濃縮至稠膏狀，加 3倍量95％乙醇，靜置24小時，濾過，濾液合并大黃滲漉液， 減壓回收乙醇，濃縮液再改用水浴濃縮至稠膏狀。④將芒硝研 碎，過80目篩，備用。⑤將芒硝粉和適量的白糊精、白糖粉與 上述濃縮液攪拌混勻，過10目篩網(wǎng)制成濕顆粒，干燥，整粒， 分裝100袋即得。 (2)功用主治：峻下熱結。適用于急性腸梗阻，急性膽囊 炎，急性闌尾炎，急性胰腺炎等，癥見便秘，苔黃，脈實及某些 熱性病見陽明腑實之證，皆可酌用。用法：每次一袋，術后通便 用量減半，開水沖服。灌腸每次工一2袋。[中藥通報，1984，f3，：Zf] 3．大承氣湯治療術后腸粘連性腸梗阻：患者人院后行胃腸 減壓、補液、糾正酸堿失衡；豆油或大承氣湯每次50一lOOml -服；阿托品0。5mg肌注：針刺足三里、三陰交、中脘、天樞 等穴；并用溫水或1、2、3液灌腸；系統(tǒng)攻下3次無效行手術。 術后8小時開始從胃管注入加減復方大承氣湯液。藥用川厚樸、 枳實、桃仁、赤芍、白芍、炒萊菔子、大腹皮、生大黃、芒硝。 適用于腸腑熱結證。因寒所致者加焦白術、木香；梗阻因結核加 全蝎、馬鞭草；體弱輕者去芒硝，加番瀉葉。每次60ml，6小 時1次，藥液溫度40---45。C，灌藥后胃管鉗閉1小時。每日排 便1—3次為宜，>4次／日可減少藥量(P<0。01)。L新中醫(yī)，1990， 傅)，一26] 4。大承氣湯治療蛔蟲性腸梗阻：用大承氣湯加驅蛔靈(先 后服藥)，收到較好效果。[新醫(yī)藥學雜志，1978，cl，：28] 5．大承氣湯加硫酸鋇治療腸梗阻及反射性腸脹氣：用大承 氣湯加入硫酸鋇，配制成鋇劑大承氣湯，收到一定效果。并認為 棚療的同時，能進一步明確診斷，有助于確定下一步治療方 粟。[中華醫(yī)學雜志，1978，(58)：120] 6．大承氣湯治療腸梗阻的禁忌證：有下列情況即應考慮為 絞窄性腸梗阻暨本方治療禁忌證：①腹痛發(fā)作急驟、劇烈，呈持 續(xù)性疼痛，陣發(fā)性絞痛；②嘔吐出現(xiàn)早且頻繁；③早期出現(xiàn)全身 性變化，如脈率增加，體溫上升，白細胞計數(shù)增高，或早期即有 休克傾向；④腹膜炎刺激征或有固定局限的壓痛和反跳痛；⑤腹 部有局限性隆起或可能觸及孤立脹大的腸絆；⑥嘔吐物為血陸或 肛門排出血性液體。[吉林中醫(yī)藥，1990：c3，；45] 7．大承氣湯加減治療胃石癥：藥用川軍、芒硝、枳實、厚 樸。嘔吐重加半夏，腹痛明顯者加白芍、元胡。每日Jl~4,蘇打3 次，每次0。5g。[河北新醫(yī)藥，1978，cs，] 8．大承氣湯加減治療乙腦：乙型腦炎神昏抽搐，乃熱極生
風所致。臨床觀察用大承氣湯等通腑泄熱之后，體溫?？呻S瀉而 迅速下降，神清痙止，從而降低死亡率，減少后遺癥。閻氏等報 道用本方加玄參、麥冬而制成乙腦合劑急下存陰等治療乙型腦 炎，患兒一般服藥7一工。小時可見大便，每日3—4次。[中醫(yī)雜 志，1980，(10)：772] 9．大承氣湯合西藥治療急性呼吸窘迫綜合癥：藥用厚樸、 枳實各20g，先煮沸15分鐘；加大黃15g，煮5分鐘；再加芒硝 9g，完全溶解后，取濾液150—200ml。每次50ml，口服或鼻 飼，2小時內(nèi)服完，用7一15日。并抗休克、抗感染；不用抗凝 血劑、腎上腺皮質(zhì)激素、利尿劑、洋地黃類及α一受體阻滯劑。 ． 1O。大承氣湯加味治療潰瘍病穿孔；先以胃腸減壓。用復方 大承氣湯，基本方為大黃、芒硝、枳實、厚樸、桃仁、赤芍、萊 菔子。腹腔感染嚴重加銀花、連翹；瘀血重加紅花、川芎；合并 潰瘍出血加田三七、白芨；脾氣虛加黨參、黃芪。水煎，經(jīng)胃管 注入。電針中脘及雙足三里穴，留針，每次30分鐘，2小時1 次。用雙柏散(黃柏、側柏葉等)水蜜調(diào)敷上腹部，每日2次 用大承氣湯或通腑瀉熱合劑(大黃、龍膽草、梔子、芒硝、萊菔 子、忍冬藤、虎杖、地膽頭)250ml，保留(10一15分鐘)灌 腸，每日2次。配合對癥支持療法． 11．大承氣湯加減治療傷寒(濕溫)：用生大黃(后下)、黃 芩各5一lOg，厚樸、黃連各l0g，枳實10—15g，芒硝3—6g， 茯苓30g，金銀花15-25g。斑疹、黑便加丹皮、生地、赤芍、 茜草根、紫草等；口渴加生石膏、知母、蘆根、天花粉等；陰虛 津涸加玄參、麥冬、生地；脘悶噯氣加白蔻仁、木香；正虛加當 歸、黃芪。每日1劑，水煎服，并配合西藥補液支持治療。[甘肅 中醫(yī)，1997，(6)：253 ． 12．大承氣湯治療重癥顱腦損傷：本方含酒大黃、厚樸各 lOg，枳實、木通、芒硝各6g，丹參20g，紅花、丹皮、當歸各 12g，菖蒲4g。頑固性頭痛且痛有定處加水蛭、虻蟲；失眠加黃 連、遠志或柏子仁、何首烏；眩暈合苓桂術甘湯；肢體功能活動 障礙加穿山甲、土鱉蟲、地龍、絡石藤。每日工劑，水煎服或鼻 飼，10日為1個療程，治療2個療程。并行腦外科常規(guī)搶救。 [河南中醫(yī)，1995，(5)：309] 13。大承氣湯加減治療產(chǎn)后腹痛：用通里攻下治療產(chǎn)后腹 痛．認為產(chǎn)后腹痛多為飲食不節(jié)，而導致腸道閉塞。用通里攻下 之承氣湯類，藥用大承氣湯加檳榔、蒲公英，隨證加減。[新中醫(yī)， 1991，(2)：34] 14．本方加甘草，治傷寒、雜病邪熱內(nèi)盛，積滯不去。癥見 腹?jié)M實痛，煩渴，便秘者；或驚癲狂亂，或濕熱下痢，以及目 疼、口瘡、喉癉、瘡瘍等證，名三二承氣湯。 15．本方加桃仁、赤芍、萊菔子，枳實易枳殼，治一般性腸
梗阻，脹氣較重者，名復方大承氣湯。1 16．本方去大黃、枳實，加木香、烏藥、萊菔子、桃仁、赤 芍、番瀉葉，治輕型粘連性腸梗阻或部分腸梗阻，名腸粘連緩解 湯。[中西醫(yī)結合治療急腹癥] 17．本方加甘草、當歸、人參、桔梗、生姜、大棗，治里熱 實證而見氣血虛弱者。癥見自利清水，色純青，腹痛拒按，譫 語，口苦干燥，口渴，身熱，體倦少氣，或便秘，腹脹滿硬痛， 甚則循衣撮空，神昏肢厥。舌苔焦黃或焦黑，脈虛，名黃龍湯。 [傷寒六書] 18．本方加柴胡、黃芩、甘草，再加鐵銹水三匙，治潮熱自 汗發(fā)渴，譫語，狂妄，斑黃，腹?jié)M便實之陽明腑實證，名六一順 氣湯。[醫(yī)方集解] 19．本方減厚樸合小陷胸湯(黃連、半夏、瓜蔞實)，用于 肺與大腸并治，名陷胸承氣湯。[通俗傷寒址) 20。本方去枳實，加丹皮、梔子、赤芍、木香、元胡，治重 癥胰腺炎(急性出血、壞死性胰腺炎)，名清胰二號．[中西醫(yī)結合 治療急腹癥] 麻子仁丸 (別名：脾約丸、麻仁滋脾丸) (方組、臨證參考用量）麻子仁60g 芍藥15g 大黃30g 厚樸30g 杏仁30g 枳實15g 上6味，共為細末，煉蜜為丸，如梧桐子大，每服工0丸5 或每重9g，每日1一2次，每次1丸。根據(jù)病情，酌減量，改用 湯劑。 (功效)滋液潤燥，泄熱通幽。 (主治) 主證：大便秘結，小便多，脈細澀。 副證：習慣性便秘，或腹微滿不痛，或不更衣十日，無所苦。 (臨證加減) 1．痔瘡便秘，如痔瘡便血，本方加荊芥炭、槐花炭、地榆 炭，以涼血止血；痔瘡便秘，本方加當歸、生地桃仁、赤芍等， 以養(yǎng)血和血。 2．燥熱傷津甚者，本方加柏子仁、瓜蔞仁、生地、生首烏， 以滋陰通便。 3。熱結甚，苔黃脈數(shù)者，重用大黃，加芒硝，以泄熱通便。 4．體虛弱者，宜去大黃，或酌加郁李仁、生首烏、番瀉葉 等，以增加潤腸或潤滑大腸而通幽。 5．加味麻子仁丸治療蛔蟲性腸梗阻：藥用麻子仁丸加川楝 子、烏梅、陳皮、檳榔，枳殼易枳實，去芍藥、厚樸。治療蛔蟲 性腸梗阻。最多住院4天，最短住院l2小時；最多服藥3劑，最 少1劑；一般服第一次煎藥液后工一3小時腹痛即可緩解，服藥6
-12小時可通便排蟲；多數(shù)病例排出蟲成團，最少30多條，最多 200多條，多數(shù)病例連續(xù)排蟲3—4天，有排蟲總數(shù)達400多條。 排蟲后癥狀和體征完全消失，無副作用。[醫(yī)藥衛(wèi)生，1974，cs，] 6．麻子仁丸異病同治的臨床應用：麻子仁丸出自《傷寒 論》，方中厚樸、枳實、大黃泄痞除滿，通便破結，芍藥、蜂蜜 潤燥止痛，養(yǎng)血柔肝，妙在麻仁、杏仁相伍，能潤大腸之燥，可 降肺氣之逆，共奏潤燥通便、生津養(yǎng)血之功，實為瀉而不峻，潤 而不膩之劑。臨床上除常用以治大便燥結外，并可用于咳喘、噎 嗝諸癥，現(xiàn)簡介于后。 (1)大便難：若大便難乃脾陰不足，大便干燥所致，則為麻 子仁丸證。臨床常見面色晦黯，舌質(zhì)紅絳，舌苔黃燥，食納減 少，胸脅痞悶，郁郁微煩，大便秘結，小便頻數(shù)，脈沉澀等癥。 用麻子仁丸治療糖尿病、冠心病、不完全性腸梗阻引起的大便 難，多能取效。麻子仁用15~30g為宜，酌加麥冬、玄參以清熱 養(yǎng)陰。 (2)噎嗝：若噎嗝乃濁陰不降，津液不能輸布，大便艱澀所 致，則為麻子仁丸證。臨床常見形體消瘦，面色晦黯，肌膚枯 燥。吞咽困難，胸膈痞悶，大便干，小便頻數(shù)或黃赤，舌質(zhì)紅而 少津，脈細數(shù)等癥。以麻子仁丸加減治療賁門痙攣、慢性咽炎、 幽門梗阻等病，改厚樸為君，用量在15—30g之間，酌加旋覆 花、代赭石。非占位性病變所致的噎嗝服后多能收效，對于占位 性病變服后亦能緩解癥狀。 (3)咳喘：若咳喘乃津液耗傷，肺失宣降，大腸失其濡潤， 虛熱內(nèi)停所致，則為麻子仁丸證。臨床常見面色潮紅，胸脅痞 悶，食欲不振，咽干口燥，咳嗽痰少，大便不通，舌質(zhì)紅、少 津，苔薄黃或膩，脈細數(shù)等癥。以麻子仁丸加減治療肺源性心臟 病，高血壓心臟病之咳喘及老年支氣管哮喘伴有大便不通之癥 者，多能取效。杏仁用量為10~--15g，蜂蜜以30~60g為宜，酌 加麥冬、沙參、桔梗以養(yǎng)陰清熱。 (4)陰虛郁熱煩躁：若煩躁乃陰液耗傷，大便不通，邪郁化 熱所致，則為麻子仁丸證。臨床常見面色潮紅，心煩口苦，甚則 煩躁不安，胸滿厭食，大便不通，舌質(zhì)紅，苔黃少津，脈細數(shù)等 癥。以麻子仁丸加減治療老年更衣性精神病，宜重用火麻仁、蜂 蜜、白芍；治療腦血栓形成后的大便不通，宜改大黃為君，用量 在9~15g。 據(jù)實踐體會，運用本方的辨證要點為腸燥便秘。臨床中改丸 為湯，其效更捷，大黃以后下為宜，蜂蜜煎好后兌于藥內(nèi)混勻頻 服，才能收到預期的效果。這一臨床經(jīng)驗，實屬寶貴。[浙江中醫(yī) 雜志，1985，(4)：174] 7．麻子仁丸治療尿頻伴大便硬：臨床凡見尿頻伴有大便硬， 經(jīng)常規(guī)方法治療不效者，試用麻子仁丸治療，每每獲效，尿頻緩 解。[上海中醫(yī)藥雜志，1985，tz，：26]
8。本方去芍藥，枳殼易枳實，加生熟地、黃芩、桃仁、甘 草．治體液枯燥，腸內(nèi)燥熱之習慣性便秘、高血壓、動脈硬化 癥、慢性腎炎等合并便秘者，名潤腸湯。[萬病回春] 9．本方去芍藥、杏仁、厚樸，枳殼易枳實，加檳榔、菟絲 子、山藥、防風、山茱萸、肉桂、車前子、木香、羌活、郁李仁。 治冷熱壅結，津液耗損，大便秘結，名麻仁丸。 10．本方去芍藥、厚樸、杏仁，枳殼易枳實，加人參為蜜 丸．治產(chǎn)后大便秘澀，名麻仁丸。， 蜜煎導方 (方組、臨證參考用量)食蜜140ml 將蜜煎成飴糖狀，做成長2寸，大如指的條狀栓劑，放人肛 閃內(nèi)，并保留一時，直至欲解大便。 (功效]外潤魄門，導大腸之氣下行。 (主治) 主證：大便硬結難下，近于肛門，時有便意而墜脹，又難于 排解，小便自利。 副證；或有發(fā)熱，譫語，煩躁，汗出，或腹微脹滿。 (臨證加減) 1.蜜煎導方治療胃及十二指腸潰瘍：用新鮮蜂蜜，每日 100g，分三次服，10日后增至150~200g。取得較好療效。 2．蜜煎導方加味治療咳嗽：以生姜30~50g，搗爛取汁為1 份，再取4份蜂蜜，混勻，置鍋內(nèi)隔水蒸約10分鐘，早、晚兩 次分服，連用2天。凡風寒或虛寒咳嗽，咳稀白痰或少痰，咽喉 作癢，或咳嗽夜甚者，均可用之。 3．蜜煎導方加味治療血拴性淺靜脈炎：用蜂蜜、大黃、蔥 白制成膏，外敷治療血栓性淺靜脈炎。 4．本方加生首烏治老年人津枯便秘。 豬膽汁方 (方組、臨證參考用量)大豬膽1枚，取其汁，和少許醋。 作灌腸用。 (功效）清熱潤腸，導下通便． (主治） ． 主證：熱結于下，腸滿胃虛證。癥見大便秘結，近于肛門難 于排解，腹部脹滿，小便自利，舌質(zhì)微紅，苔薄黃少津，脈 細弦。 副證：或腹部微痛，或有發(fā)熱，煩躁，譫語。 (臨證加減) 1。蜜
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