王律修 著
（二）、“辨證”中醫(yī)虛擬診療對象
提要：疾病過程有不同脈癥表現(xiàn)，不同辨證觀念中醫(yī)認定不同“主癥”，從而集合成不同“證候”，由此辨析出不同“病證”，甚至一病呈現(xiàn)“陰陽”、“表里”、“寒熱”、“虛實”、“傷寒”、“溫病”等病位、性質(zhì)相反的“病證”診斷。然而，思辨的“證病位”、“證性質(zhì)”既無觀察依據(jù)，也無可檢驗性。“證”是中醫(yī)虛擬的診療對象。
關鍵詞：中醫(yī)，證候，證，辨證論治，可檢驗性
中醫(yī)“辨證”過程有四個基本步驟：第一步，接受“辨證”認識模型（觀念）；第二步，四診收集疾病“主癥”、“證候”；第三步，對照“認識模型”辨析“證候病位”；第四步，辨析“證候性質(zhì)”?！安∥弧奔印靶再|(zhì)”就是一個“證”?；诒妗白C”論治認識模型，中醫(yī)注意到“主癥”、“證候”是認識對象，忽略“主癥”、“證候”還是“辨證觀念”產(chǎn)物。正是“主癥”、“證候”的確認受“辨證觀念”支配，才虛構出傷寒、溫病、陰陽、表里、寒熱、虛實等“病證”診療對象。
1、“證候”隨“辨證”觀念而異
——疾病過程有不同脈癥表現(xiàn)，不同“辨證”觀念確認“主癥”不同，從而集合成不同“證候”，“證候”隨“辨證”觀念而異。
1、1 疾病過程有不同脈癥表現(xiàn)
疾病都有始終過程。如《素問.瘧論》曰：“瘧之始發(fā)也，先起于毫毛，伸欠乃作，寒栗鼓頷，腰脊俱痛，寒去則內(nèi)外皆熱，頭痛如破，渴欲冷飲?！薄鹅`樞.百病始生》認為疾病是由外向內(nèi)“息積”過程：“虛邪之中人也，始于皮膚，毛發(fā)立則淅然，故皮膚痛。在絡之時，痛于肌肉。在經(jīng)之時，灑淅喜驚。在腸胃之時，賁響腹脹，腸鳴飧泄，食補化。募原之間，留著于脈，息而成積?！卑俨《加幸粋€始終過程。
疾病過程有許多脈癥表現(xiàn)?！端貑?熱論》描述過傷寒十二日不同癥候：“傷寒一日，巨陽受之，故頭項痛，腰脊強；二日陽明受之，故身熱目疼而鼻干，不得臥也；三日少陽受之，故胸脅痛，而耳聾。……十二日厥陰病衰，囊縱少腹微下，大氣皆去，病日已矣?！睆堉倬啊秱摗访枋鲞^傷寒十三日病候：“傷寒一日，太陽受之?！保?）“傷寒二三日，心悸而煩?！保?02）“傷寒三日，少陽脈小，為欲已?！保?71）“傷寒三日，陽明脈大?！保?86）“傷寒十三日不解，少陽兼陽明證。”（104）《傷寒論》根據(jù)證候不同，賦予傷寒病過程三陽、三陰病位、病性、治法、方藥，創(chuàng)建辨“證”論治臨床模式。由于疾病脈癥的多樣性、多變性，中醫(yī)相繼創(chuàng)立衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證、八綱辨證、六因辨證、臟腑辨證、氣精血津液辨證。辨“證”論治模式把中醫(yī)注意力完全引向“證候”辨析。
1、2 “辨證”觀念集合疾病“證候”
1、2、1 “辨證”模式約定疾病主癥
主癥是標識“病證”的脈癥。如《傷寒論》曰：“脈浮者，病在表?！薄疤栔疄椴?，脈浮，頭項強痛而惡寒?！薄吧訇幹疄椴。}微細，但欲寐也?！薄懊}浮”是“表證”的主癥，“脈浮，頭項強痛而惡寒”是“太陽病”的主癥，“脈微細，但欲寐”是“少陰病”的主癥。主癥與“病證”對應關系是辨“證”模式的約定。值得提醒的是：辨證模式約定的“主癥”，未必是病人的“主訴”，辨證模式的主癥或是一個脈癥，或是一組脈癥。
主癥有“定位”和“定性”兩類?！岸ㄎ话Y”：如脈浮是“表證”主癥；脈沉是“里證”主癥；自汗是“營衛(wèi)不和”主癥；心悸是“心病”主癥；咳嗽是“肺病”主癥；腹脹是“脾病”主癥；煩躁是“肝病”主癥；遺尿是“腎虛”主癥等，定位癥是確定證候表、里、臟、腑、經(jīng)絡、氣、血“病位”的脈癥。“定性癥”：如惡寒是“寒證”主癥；發(fā)熱是“熱證”主癥；脈弱是“虛證”主癥；脈實是“實證”主癥，定性癥是確定證候寒、熱、虛、實“性質(zhì)”的脈癥。主癥決定“證”診斷?？卵┓吨嗅t(yī)辨證學》曰：“主癥對證的確定起決定作用，主癥的消失，往往提示證的轉變。”“主癥”是“辨證”中醫(yī)集合“證候”的依據(jù)。
1、2、2 “辨證”觀念集合疾病“證候”
“證候”是圍繞“主癥”集合的脈癥。如《傷寒論》曰：“太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒”（3）?！疤柌。l(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病。若發(fā)寒已，身灼熱者，名風溫”（6）。前條“發(fā)熱、未發(fā)熱、體痛、嘔逆、脈緊”是圍繞“惡寒”主癥集合的證候，后條“渴、不惡寒、身灼熱”是圍繞“發(fā)熱”主癥集合的證候。
《溫病條辨》曰：“太陰之為病，脈不緩不緊而動數(shù)，或兩寸獨大，尺膚熱，頭痛，微惡風寒，神熱自汗，口渴，或不渴，而咳，午后熱甚者。名曰溫病?！薄懊}不緩、不緊、兩寸獨大、尺膚熱、頭痛、微惡風寒、身熱、自汗、口渴、或不渴、咳、午后熱甚”是圍繞“脈數(shù)”主癥集合的證候?！秱摗穫 爸靼Y”隨疾病過程衍變，“證候”也隨之而變。《溫病條辨》曰：“太陰風溫、溫熱、溫疫、冬溫，初起惡風寒者，桂枝湯主之；但熱不惡寒而渴者，辛涼平劑銀翹散主之?！痹诒孀C論治模式中，治法與主癥證候“性質(zhì)”相反被認為是“正治”。然而，“證候”不僅隨疾病過程變化，也隨“辨證”觀念不同而變異。
1、3 “證”有“隨人見”現(xiàn)象
《景岳全書》曰：“證隨人見，成敗所由?！痹庵阁w質(zhì)不同，同病異證。實際上，“證隨人見”，包含醫(yī)家“辨證”觀念不同，認定“主癥”不同，圍繞“主癥”集合“證候”不同，得出“病證”診斷和治法也就不同這層涵義。例如，《傷寒論》麻黃湯證候：“太陽病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風無汗而喘者，麻黃湯主之?！保?5）對于這組脈癥，中醫(yī)可以有以下四種“證候”組合、“辨證”診斷和治法：
第一、傷寒家注重“寒性”脈癥，集合出“寒證”證候
該模式以“惡寒”為“主癥”。注重與“寒證”相關的“無汗”、“頭身痛”、“口不渴”、“脈浮緊”、“舌苔白”等脈癥，組成“表寒實證候”。由此，辨析出“太陽病”、“表寒實證”、“傷寒病”診斷。根據(jù)“正治”原理，治法是辛溫解表，宣肺平喘，麻黃湯主之。
第二、溫病家注重“熱性”脈癥，集合出“熱證”證候
該模式以“發(fā)熱”為“主癥”。注重與“熱證”相關的“時令季節(jié)”、“尺膚熱”、“口微渴、咳喘、脈浮數(shù)”等癥候，組成“風熱證候”。由此，辨析出“太陰病”、“表實熱證”、“風溫病”診斷。根據(jù)“正治”原理，治法是辛涼解表，宣肺止咳，桑菊飲主之（《溫病條辨》第4、5條）。
第三、臟腑家注重“臟腑”脈癥，集合出“肺熱”證候
該模式以“喘”為“主癥”，注重與“肺氣”相關的“喘”、咳、痰、惡風、無汗、發(fā)熱、身疼、脈浮數(shù)等癥候，組成“肺喘證候”，由此，辨析出“喘病”、“風熱犯肺”診斷。根據(jù)“正治”原理，治法用“辛涼宣肺”、“苦寒瀉熱”，麻杏甘石湯和黛蛤散主之。
第四、溫疫家注重“群體”發(fā)病，集合出“疫病”證候
該模式“群體”發(fā)病為“主癥”，注重“群體”發(fā)生的“頭痛”、憎寒、發(fā)熱、身痛、喘咳、脈不浮不沉而數(shù)、晝夜發(fā)熱、日晡益甚、舌苔厚如積粉等脈癥（張仲景《傷寒論》序強調(diào)毀掉他家族三分之二人口的“傷寒病”有流行病學特征），組成“疫病證候”，由此，辨析出病因是非寒、非熱的“異氣”，病位“不在經(jīng)，不在里”,而在“膜原”。治法突破“正治”原理，以“逐邪為第一要義”，方如達源飲。
可見，一個病候眾多的疾病過程，甚至同一階段脈癥，醫(yī)家運用不同“辨證”觀念觀察識別“主癥”，必然集合成多組“證候”，從而得出陰陽、表里、寒熱、虛實、中風、傷寒、溫病等“病位”“性質(zhì)”不同、甚至相反的“病證”診斷、治法、方藥！但是，從真理角度評價辨“證”論治，“證”都是醫(yī)家頭腦的主觀認識。
2、“證”是中醫(yī)頭腦的主觀意念
——“證”是根據(jù)“辨證模型”從“證候”辨析出的思辨認識，思辨的“證病位”和“證性質(zhì)”從未被感官確認過它們的存在。
“辨證模型”把中醫(yī)診療視野局限于疾病“證候”。“證”是中醫(yī)運用八綱辨證、六經(jīng)辨證、六因辨證、臟腑辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證、氣津血精液辨證等“認識模型”從“證候”辨析出的思辨認識?！氨孀C模型”描述的“證候”與“證”關系——“證病位”和“證性質(zhì)”并非建立在觀察事實上的穩(wěn)定聯(lián)系，而是人們想象和推理的主觀意念。
2、1 “證病位”不是疾病真實病位
“證病位”即疾病現(xiàn)階段“證候”所在位置。據(jù)統(tǒng)計，中醫(yī)學的“病位”共有四十二類，即表、里、上、下、心、心包、肺、脾、肝、腎、胃、膽、小腸、大腸、膀胱、三焦、胞宮、精室、清竅、咽喉、口唇、齒齦、頭、鼻、目、肌膚、筋骨、經(jīng)脈、經(jīng)絡、胸膈、腦絡、脈絡“空間病位”，以及衛(wèi)分、氣分、營分、血分、太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰等“時間病位”（朱文鋒，《常見癥狀中醫(yī)鑒別診斷學》，人民衛(wèi)生出版社，2002）。中醫(yī)學這些“病位”除了直觀感覺的五官病、骨折、肛漏、痔瘡等解剖病位外，其余大都是通過“辨證模型”，從“證候”辨析出的思辨認識，即“證候病位”。思辨的“證病位”不是疾病真實病位。
第一，“陰陽證”不是病位?！端貑?陰陽應象大論》說：“善診者，察色按脈，先別陰陽?！薄端貑?太陰陽明論》說：“陽受風氣，陰受濕氣”，“陽受之則入六腑，陰受之則入五臟?！薄秱摗吩唬骸疤栔疄椴?，脈浮，頭項強痛而惡寒?！薄吧訇幹疄椴。}微細，但欲寐也。”“陰陽”作為“證候”類屬性存在于醫(yī)家頭腦之中，不是疾病的解剖部位。
第二、“表里證”不是病位?！秱摗吩唬骸懊}浮者，病在表?！薄疤栔疄椴。}浮，頭項強痛而惡寒。”“表證”以惡寒（或惡風）發(fā)熱，舌苔薄白，脈浮，或兼見頭身疼痛，鼻塞，咳嗽等“證候”為診斷根據(jù)。除“表證”之外的“證候”都是“里證”：“非表證的一切病證，皆屬里證。”“表、里”作為“證候”類屬性存在于醫(yī)家頭腦之中，不是疾病解剖部位。
第三、“臟腑證”不是病位。《素問．至真要大論》病機十九條曰：“諸風掉眩，皆屬于肝。諸寒收引，皆屬于腎。諸氣膹郁，皆屬于肺。諸濕腫滿，皆屬于脾。諸痛癢瘡，皆屬于心。諸厥固泄，皆屬于下。諸痿喘嘔，皆屬于上?！薄秱摗吩唬骸瓣柮髦疄椴。讣覍嵤且??！蔽闹兴^肝、腎、肺、脾、心、下、上、胃等“臟腑”，作為“證候”類屬性存在于醫(yī)家頭腦之中，不是疾病的解剖部位。
2、2 “證性質(zhì)”不是疾病組成成份
疾病癥狀、體征、脈象、舌象本身是沒有“性質(zhì)”的客觀存在?！白C候”的陰、陽、寒、熱、風、火、虛、實“性質(zhì)”是醫(yī)家頭腦的主觀意念。思辨的“證性質(zhì)”不是疾病組成成份。
第一，“六因”不是疾病真實病因?！端貑枺琳嬉笳摗凡C十九條曰：
諸熱瞀瘛，皆屬于火。諸禁鼓慄，如喪神守，皆屬于火。諸痙項強，皆屬于濕。諸逆沖上，皆屬于火。諸暴強直，皆屬于風。諸病有聲，鼓之如鼓，皆屬于熱。諸病附腫，疼酸驚駭，皆屬于火。諸轉反戾，水液渾濁，皆屬于熱。諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒。諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱。文中風、寒、濕、熱、火“性質(zhì)”是醫(yī)家從“證候”抽象出來的主觀意念（病機）。后世中醫(yī)以此為根據(jù)“審證求因”，從汗出、惡風、惡寒、大熱、腫脹、干燥、瘡癢等“證候”辨析出風、寒、暑、濕、燥、火“六因”?！傲颉迸c相關“證候”關系，既不符合“風為百病之長”說，也無觀察事實依據(jù)，思辨的“證候六因”不是疾病組成成份。
第二，“虛實”不是疾病組成成份?！吨袊t(yī)學百科全書.中醫(yī)學》說：“虛證”的根據(jù)是面色蒼白或萎黃，精神委靡，神疲乏力，心悸氣短，形寒肢冷，或五心煩熱，自汗盜汗，小便失禁，大便滑脫，舌少苔，或無苔，脈虛無力等“證候”。“實證”的根據(jù)是發(fā)熱，腹部脹痛拒按，胸悶煩躁，甚則神昏譫語，呼吸喘粗，痰涎壅盛，大便秘結，小便不利，脈實有力，舌苔厚膩等“證候”。“虛實證”是根據(jù)“八鋼辨證”模型對“證候”作出的思辨認識。思辨的“虛實證”存在于醫(yī)家主觀世界，不是疾病客觀成份?！端貑?通評虛實論》曰：“邪氣盛則實，精氣奪則虛?！睙o論是作為“證候性質(zhì)”，還是作為“正氣”、“邪氣”量化概念，“虛實證”均無病理解剖涵義。根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“邪之所湊，其氣必虛”發(fā)病原理，凡病皆有“虛實”兩方面，憑一組證候斷定某病候為“虛證”、或“實證”，難免以偏概全，顧此失彼。
“證病位”和“證性質(zhì)”都是醫(yī)家頭腦的主觀意念，“證”從未被感官確認過它們的存在。
3、“證”病位病性內(nèi)涵無可檢驗性
——“證病位”無可檢驗性，“證性質(zhì)”無可檢驗性，沒有一個中醫(yī)“證”被實際觀察過?！白C”是“辨證”中醫(yī)虛擬的診療對象。
3、1 “證病位”無可檢驗性
例如，辨證中醫(yī)認為，“表證”就是病位在肌膚、皮毛的疾病?！吨T病源候論》說：“病在皮膚，名為在表。”《中國醫(yī)學百科全書.中醫(yī)學》說：“表證”是指“病位淺在肌膚的一類證候。”可是，實際斷定“表證”的根據(jù)是“惡寒、發(fā)熱、脈浮、苔薄白”等“證候”，這組“證候”發(fā)生的病理部位未必在肌膚表面。許多真正的肌膚病變，如脫發(fā)、濕疹、斑疹、肌衄、瘙癢、疥癬、瘡瘍等，雖然“病位淺在肌膚”，但并不屬于“表證”?！氨碜C”并不是“病在皮膚”的病理解剖學概念。所以，思辨的“表證”無可檢驗性。其余思辨“證病位”大體也是如此。如里證、胃家實證、肺衛(wèi)不和證、心陰虛證、脾氣虛證、肝陽上亢證、腎陽虛水泛證，都是對一組“證候”的主觀意念，“證”內(nèi)涵的臟腑、經(jīng)絡、氣津血精液定位，也不是人體實在的組織臟器病理，所以，“證病位”無可檢驗性?；凇白C病位”與人體組織器官不一致事實，近代中醫(yī)把“五臟證”稱為借用臟腑器官命名的“代號”、或“功能單位”，否定“證病位”指稱人體實在組織器官，承認“證病位”并非客觀病理部位。
3、2 “證性質(zhì)”無可檢驗性
“證性質(zhì)”包含陰陽、寒熱、虛實、風、寒、暑、濕、燥、火、熱、毒、痰、飲、氣滯、氣逆、氣閉、氣虛、氣陷、氣不固、氣脫、血瘀、血熱、血寒、血虛、血脫、陰虛、亡陰、陽虛、亡陽、陽亢、陽浮、津液虧虛、精虧、髓虧、營虧等數(shù)十類。它們是中醫(yī)對不同“證候”的“定性”診斷?！岸ㄐ浴币罁?jù)不僅指稱病人當前證候，而且與醫(yī)家頭腦中的“辨證模型”相對照。于是，被斷定為陰、陽、寒、熱、虛、實、風、寒、暑、濕、燥、火“性質(zhì)”的“證候”，不一定并存同一個體、同一疾病過程，而是中醫(yī)運用“辨證模型”對一組脈癥進行的對比歸類。歸類意義的個別“證性質(zhì)”（如陰證、熱證、虛證）存在“辨證”醫(yī)家主觀世界，認識抽象形成的“證性質(zhì)”不是疾病成份，并不存在病人體內(nèi)。所以，“證性質(zhì)”無觀察事實可供檢驗。
3、3 沒有一個“證”被實際觀察過
據(jù)相關資料統(tǒng)計，中醫(yī)學擁有800個“證”名。但是，沒有一個“證”被中醫(yī)感知過。
中醫(yī)四診感知的是疾病的癥狀、體征、脈象、舌象等病候，中醫(yī)從來沒有感知過從“證候”中抽象出來的“證”。在中醫(yī)科學危機背景下，上個世紀50年代中期以來，中醫(yī)界進行了“轟轟烈烈的”的“證本質(zhì)研究”。人們遇到的第一個問題就是不能證明可觀察的癥狀、體征、脈象、舌象、微觀物質(zhì)等客觀指標與中醫(yī)思辨“證”之間的事實關系。如對“腎陽虛證”病人作T、E2、LH-HCG、LH-RH興奮試驗，結果提示“腎陽虛證”主要發(fā)病環(huán)節(jié)不在腎臟，可能在下丘腦；設定24小時尿17-OHCS測值降低為“腎陽虛證”觀察指標，結果在“脾陽虛證”、“脾陰虛證”、乃至“五臟虛證”中均出現(xiàn)24小時尿17-OHCS降低的現(xiàn)象。其余的脾、心、肺、肝證、陰陽、寒熱、血瘀“證本質(zhì)研究”都遇到客觀指標與“證”特異性關系問題。例如，根據(jù)“血瘀證”11項癥狀體征和1項理化（血液、循環(huán)瘀滯）標準中1項或2項確立診斷的原理，人們檢測冠心病、男性不育癥等23個疾病和中醫(yī)確診的陰陽、氣血“虛證”和腎、肺、心、肝氣“虛證”，結果，“血瘀”現(xiàn)象“無所不在，無所不包”。人們找不出可以標示“證”存在的特異性指標、關聯(lián)性指標和鑒別性指標(梁茂新，等，《中醫(yī)證研究的困惑》，人民衛(wèi)生出版社，1998)。
人體客觀的病理生理指標與思辨的中醫(yī)“證”沒有聯(lián)系。經(jīng)過數(shù)代人、數(shù)十年的“證研究”，人們發(fā)現(xiàn)：“凡可以用來檢測‘證’的指標，最后都被證明與‘證’無關。如“肝陽上亢”證的“五癥一脈”（眩暈、頭痛、面赤或面部烘熱、煩躁易怒、口苦口干、脈弦）證候主要出現(xiàn)在高血壓、甲亢、更年期綜合征、顱腦疾病，這些疾病從診斷到治療都與人體的“肝臟”撤不上關系。一方治療多種“病”、“證”和不同方藥治療同一“病”、“證”，也否定了“以藥測證”的理論(梁茂新，等，《中醫(yī)證研究的困惑》，人民衛(wèi)生出版社，1998：55、66、70、73、81)。由此說明，“證”是“辨證”中醫(yī)虛擬的診療對象。近代哲學家朱廣啟《物性論》指出：“把客觀世界歸結為人們的意識的觀點是錯誤的?！币蕴摂M“證”為診療對象，不但阻礙中醫(yī)對人體、疾病、藥物的客觀認識，也影響中醫(yī)治病的臨床療效。
