十一、降壓藥
1． 降壓藥物包括哪幾類？
高血壓病困擾著我們生活中的多數(shù)人群，尤其是中老年人，發(fā)病率很高。當前用于降壓的藥物林林總總，歸納起來，按其作用不同可分為7類。下面我們做一個簡單的介紹，便于大家在日常用藥中能有個大致的了解。
（1）利尿劑。常單獨用于抗輕度高血壓，也與其他藥物合用治療中、重度高血壓，尤適于伴心衰、浮腫患者。代表藥有氫氯噻嗪、吲噠帕胺等。長期使用此類藥易致糖耐量降低，血糖升高，高尿酸血癥等代謝紊亂及血液中膽固醇與甘油三酯升高、高密度脂蛋白降低與性欲減退等并發(fā)癥，故一般在醫(yī)生指導下間斷使用。
（2）β受體阻滯劑。廣泛用于輕、中度高血壓患者，尤適于年輕的高血壓患者及治療勞力型心絞痛，但不宜于伴心功能不全、支氣管哮喘、糖尿病 (因能減少胰島素分泌、干擾糖代謝)。代表藥有普奈洛爾（心得安）、美托洛爾（倍他樂克）、阿替洛爾（阿爾馬爾）、比索洛爾（康忻）、納多洛爾、拉貝洛爾、吲哚洛爾、卡維地洛（達利全、金絡）等。
（3）血管緊張素Ⅱ轉(zhuǎn)化酶抑制劑。對原發(fā)性、腎性高血壓癥有很好療效，能改善糖及脂質(zhì)代謝、防治心功能不全、逆轉(zhuǎn)心室肥大，常用于伴心室肥大、心衰、糖尿病、高血脂癥、老年中、重度高血壓。但不宜于腎功能不全，腎動脈狹窄、妊娠等高血壓患者，代表藥有卡托普利、依那普利、培哚普利、苯那普利、福辛普利、雷米普利等。
（4）血管緊張素II受體抑制劑。適用于各型高血壓，但不宜用于妊娠中、晚期，早期妊娠一旦確診應盡早停止使用。代表藥有氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、坎地沙坦、替米沙坦等。
（5）鈣拮抗劑。適合于各型高血壓尤適于重癥高血壓伴冠心病、心絞痛、腦血管意外、腎臟病變的患者。代表藥為硝苯地平（拜心同、伲福達）、尼群地平、尼卡地平（佩爾）、氨氯地平（絡活喜、麥利平、安內(nèi)真、施慧達）、非洛地平（波依定）、拉西地平等。
（6）交感神經(jīng)抑制劑?？蓸范?、利血平、甲基多巴、哌唑嗪等，此類藥物可擴張血管，減輕心臟負擔，并可治療慢性心功能不全，降低血液中膽固醇及甘油三酯，升高高密度脂蛋白的良好作用，最適于伴高脂血癥，前列腺肥大，心功能不全的高血壓患者。為避免首劑效應及體位性低血壓、宜從小劑量開始，后遞增用量。作用于血管平滑肌的藥物有肼屈嗪、米諾地爾、二氮嗪、硝普鈉等，此類藥物可直接擴張小動脈血管，降低血管的阻力而降壓，不直接影響心臟。
（7）其他。如清腦降壓片、牛黃降壓丸、清肝降壓膠囊、羅布麻降壓片、山楂降壓片、桂附地黃丸、絞股藍總苷片等中成藥；腎素抑制藥雷米克林等；內(nèi)皮素受體阻斷藥波生坦。
2． 應用降壓藥應遵循哪些基本原則？
應用降壓藥的目的是降低血壓，但如果任意合并用藥、胡亂用藥則后果不堪設想。一般合理用藥原則可歸納以下幾點。
（1）急癥急治、慢癥緩治的原則。高血壓危象、高血壓腦病時選用強效及速效藥物以期在短期內(nèi)達到有效劑量、控制病情緩解癥狀，可采用注射給藥的方法，病情好轉(zhuǎn)后改為口服制劑；無并發(fā)癥的緩進型高血壓可用口服藥物逐漸加量，達滿意療效后改維持量。
（2）長期治療的原則。除輕型高血壓、臨界高血壓、陣發(fā)性高血壓（嗜鉻細胞瘤所致）或其他繼發(fā)性高血壓出除病因治療外，一般有藥物治療指征者均應終身治療，終身治療有利于減少并發(fā)癥和死亡率。血壓穩(wěn)定時用緩和、持久、副作用小的藥物維持。
（3）逐漸上、逐漸下的原則。逐漸上包括開始用較緩和的藥，根據(jù)需要逐漸改用降壓作用較強的藥，即“階梯療法”；逐漸增加劑量，對緩進型高血壓開始用小劑量，再依據(jù)血壓情況逐漸增量，直至達到最小的劑量維持理想的降壓效果。逐漸下是指需要停藥時不能突然停，應采取逐漸減量的方法，以免發(fā)生反跳。
（4）合理聯(lián)合用藥。臨床上常聯(lián)合應用幾種降壓藥物治療，其優(yōu)點是：藥物的協(xié)同作用可提高療效；幾種藥物共同發(fā)揮作用，可減少各藥的單劑量；減少每種藥物的副作用，或使一些副作用互相抵消；使血壓下降較為平穩(wěn)。最常用的聯(lián)合是利尿劑和其他降壓藥合用，利尿劑既可增強多種降壓藥療效，又可減輕引起浮腫的副作用；利血平和肼屈嗪，β受體阻滯劑和米諾地爾合用時，各自減慢和增快心率的副作用互相抵消。
（5）個體化原則。選藥和用量要針對病因、發(fā)病機制、年齡、體質(zhì)、對藥物的敏感性、有無其他并發(fā)癥和伴發(fā)癥，以求進行高效安全治療。降壓藥必須長期應用，各人的維持有效劑量相差很大，療程也因人而異，應用降壓藥必須堅持個體化治療的原則。
（6）按時辰規(guī)律用藥。一般來講高血壓的人，血壓在一天當中有兩個高峰，醫(yī)學上叫雙峰狀改變，就是清晨到上午血壓高、下午3～4點鐘到晚上血壓高，尤其早晨醒來的時候血壓最容易升高，這是一般規(guī)律，每個人由于個體差異和環(huán)境影響，可能在一天當中，血壓出現(xiàn)高峰的時間并不一樣。因此應根據(jù)血壓晝夜變化規(guī)律選擇藥物和用藥方法，科學地服用降壓藥。
3． 短、中、長效降壓藥的特點是什么？
按照藥物在血液中維持有效的作用時間，我們將降壓藥分為短效、中效、長效三個類別。在服用降壓藥的時候，可以參照它們的作用時間來正確選擇服藥時間，以達到“藥半功倍”的效果。
短效降壓藥：一般維持有效的作用時間在5～8小時左右。常用的硝苯地平約5小時，卡托普利約6小時。所以，一天必須服用3次，否則就不能保證有效的降壓效果。這類藥的維持作用時間不長，但起效作用時間卻很快，如硝苯地平僅需3～15分鐘、卡托普利需15～30分鐘。所以，在遇到血壓突然升高時，常用這些藥作為急救藥。常用的短效降壓藥有硝苯地平（心痛定）、卡托普利、維拉帕米（異搏定）等。
中效降壓藥：在血液中維持有效的作用時間在10～12小時左右。如硝苯地平控釋片，服用后能維持最低的有效血液中藥物濃度在12小時以上，尼群地平也可以維持6～15小時，依那普利則可達11小時左右。服用這類藥，一天可以兩次。常用的中效降壓藥有依那普利（怡那林）、非洛地平（波依定）、美托洛爾（倍他樂克）、尼群地平等
長效藥：要求能維持降壓療效在24小時以上。作用時間最長的是氨氯地平（絡活喜、麥利平、安內(nèi)真、施慧達）、培哚普利（雅施達），但這些藥達到穩(wěn)定的降壓作用時間也較長，一般需4～7天。所以，患者服用這些藥后不要著急，起效慢一些，并不是沒有效果。長效藥一天只需服用1次。為了達到有效的地控制24小時的血壓，一般情況下藥還是放在早餐前后1小時服用為好。常用的長效降壓藥有氨氯地平（絡活喜）、培哚普利、氯沙坦（科素亞）、福辛普利（瑞泰、瑞素坦）、貝那普利（洛汀新）等。
4． 怎樣通過降壓藥的聯(lián)用來達到增加療效、減少不良反應的目的？
臨床上為了增加療效，減少不良反應通常采用聯(lián)合藥物療法來治療高血壓。常用藥物聯(lián)用方案如下。
（1）利尿劑＋β受體阻斷劑或α受體阻斷劑。如阿替洛爾、普萘洛爾、美托洛爾等與利尿劑氫氯噻嗪、氯噻酮等合用。一方面利尿劑增加腎素分泌、升高血漿腎素活性的作用可被β-受體阻滯劑拮抗；另一方面利尿劑促進鈉排泄、減少血容量的作用可抵消β-受體阻滯劑縮血管及促腎潴鈉的作用，增加降壓療效。由于這兩類藥物對血脂和血糖代謝均有一定的不良影響，還可引起性功能的障礙，所以不宜長期聯(lián)合應用。
（2）利尿劑＋血管緊張素Ⅱ轉(zhuǎn)化酶抑制劑。如卡托普利、依那普利、賴諾普利、莫西普利等與利尿劑合用，可以優(yōu)勢互補。利尿劑一般選用的是氫氯噻嗪（雙氫克尿塞）。
（3）利尿劑+血管緊張素II受體抑制劑。如氯沙坦（科素亞）、纈沙坦（代文）、依貝沙坦等與氫氯噻嗪合用。這兩類藥物互為補充，在降壓療效和不良反應的減少上都顯示出良好的作用。利尿劑降低血鉀、升高尿酸水平，而血管緊張素II受體抑制劑能防止血鉀流失、降低尿酸水平，小劑量利尿劑與血管緊張素II受體抑制劑合用是很好的配伍方法。
（4）利尿劑+鈣拮抗劑。鈣拮抗劑與利尿劑在藥理上雖無顯著的協(xié)同降壓作用，但利尿劑可減輕鈣拮抗劑引起的水鈉潴留而造成水腫的現(xiàn)象。如氨氯地平、尼群地平等與利尿劑氫氯噻嗪配方，相得益彰。
（5）鈣拮抗劑+血管緊張素Ⅱ轉(zhuǎn)化酶抑制劑。這兩類藥盡管作用機制不同，但都能降低心血管細胞內(nèi)的鈣水平，除了降壓作用以外，具有保護靶器官、逆轉(zhuǎn)心血管重構、不影響糖和脂質(zhì)代謝的特點，再加上其降壓的有效性和安全性，使這兩類藥物聯(lián)合應用非常廣泛。
（6）鈣拮抗劑+血管緊張素II受體抑制劑。近年來，血管緊張素II受體抑制劑的發(fā)展很快，新型的制劑不斷出現(xiàn)，大大增加了臨床應用的選擇，鈣拮抗劑與血管緊張素II受體抑制劑的聯(lián)合應用也得到了更多的機會。
（7）鈣拮抗劑+β-受體阻滯劑。雙氫吡啶類鈣拮抗劑擴血管及輕度增加心輸出量的作用，不僅對降低血壓有直接的效果，而且能抵消β-受體阻滯劑的縮血管作用和降低心輸出量的影響，同時β-受體阻滯劑減慢心率的作用對某些鈣拮抗劑引起的心率加快有良好的拮抗作用。
（8）α-受體阻滯劑+β-受體阻滯劑。α-受體阻滯劑與β-受體阻滯劑合用可使擴張血管作用加強，是臨床上常用的一組搭配。
（9）其他。鈣拮抗劑＋α受體阻斷劑；二氫吡啶類鈣拮抗劑＋非二氫吡啶類鈣拮抗劑；鈣拮抗劑＋血管緊張素Ⅱ轉(zhuǎn)化酶抑制劑＋利尿劑；血管緊張素Ⅱ轉(zhuǎn)化酶抑制劑＋鈣拮抗劑＋利尿劑＋α受體阻斷劑；血管緊張素Ⅱ轉(zhuǎn)化酶抑制劑+利尿劑+β受體阻滯劑等。
5． 用藥過程中可能出現(xiàn)哪些副作用？
合理應用抗高血壓藥物能有效地控制高血壓，可以改善預后，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。但有些降壓西藥在有效降低血壓的同時，往往會產(chǎn)生一些不良反應，不同的降壓藥物有不同的副作用。
長期服用噻嗪類利尿劑（雙氫氯噻嗪）可出現(xiàn)惡心、嘔吐、皮疹、紫癜、低鎂血癥、低鈉血癥、低鉀血癥、體位性低血壓、氮質(zhì)血癥、葡萄糖耐量降低、高膽固醇血癥、高尿酸血癥、高鈣血癥并能增加心肌梗死的病死率等副作用。服用β-受體阻滯劑可出現(xiàn)乏力、嗜睡、頭暈、頭痛、失眠、惡心、皮疹、低血壓、心動過緩、暈厥、血管平滑肌痙攣，還可以加重胰島素抵抗和高脂血癥等副作用。服用血管緊張素Ⅱ轉(zhuǎn)換酶抑制劑最常見的副作用是咳嗽，其次可能出現(xiàn)高血鉀，少數(shù)患者可出現(xiàn)惡心、眩暈、味覺減退、皮疹、血管神經(jīng)性水腫、蛋白尿、粒細胞缺乏癥、肝功能異常等反應。血管緊張素II受體抑制劑的不良反應較少，少數(shù)患者用藥后出現(xiàn)頭痛、頭暈、乏力等，干咳比服用血管緊張素Ⅱ轉(zhuǎn)換酶抑制劑明顯減少。硝苯地平等鈣拮抗劑可引起頭痛、頭暈、潮紅、乏力、嘔吐、踝部水腫等，可反射性地興奮交感神經(jīng)，使心跳加快，有時會導致血壓下降過快而誘發(fā)心率加快與心絞痛；維拉帕米、地爾硫卓等鈣拮抗劑有負性心率、負性肌力及負性傳導作用，嚴重心動過緩、重度房室傳導阻滯和心功能不全者不宜服用。
可樂定的副作用主要是鈉水排出不暢，嗜睡，頭痛，便秘，也可能有心悸、出汗、血壓突然升高等現(xiàn)象，通常呈一過性，停藥即會消失。甲基多巴有口干、嗜睡、眩暈、腹脹、過敏反應（藥物熱）、肝臟損害、粒細胞減少、溶血性貧血等不良反應。利血平有縮瞳、鼻塞、乏力、嗜睡、腹瀉、胃酸分泌量過多、誘發(fā)潰瘍病、震顫麻痹、憂郁甚至精神錯亂等及妊娠期間可增加胎兒呼吸合并癥不良反應。哌唑嗪可有“首劑現(xiàn)象”（癥狀為直立性低血壓、惡心、眩暈、心悸、暈厥等）及口干、皮疹、尿頻、發(fā)熱性多關節(jié)炎等不良反應。
6． 高血壓病家庭用藥中易出現(xiàn)哪些問題？
高血壓病大多數(shù)采取家庭治療的方法。這種方法雖然方便，但實際治療過程中常出現(xiàn)不少問題，包括如下幾個方面。
（1）用藥不規(guī)范。①沒有按規(guī)定的方法用藥。高血壓用藥絕大部分采取口服方法，而且規(guī)定了用藥次數(shù)和用藥時間，一般不能改變用藥方法。②服用藥物太多?！笆撬幘陀腥侄尽保魏嗡?，能治病，也能致病，關鍵看你怎樣使用。服藥劑量不能不夠，卻也不能過多。最后，無癥狀不服藥。無癥狀高血壓一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應在醫(yī)生指導下堅持用藥，使血壓穩(wěn)定在正常水平。
（2）不求醫(yī),自行亂用藥物。降壓藥有許多種，作用也不完全一樣。高血壓患者的藥物治療應在醫(yī)生指導下進行，應按病情輕重和個體差異，分級治療，遵循個體化治療的原則。每個人用藥要因人而異。決不可搬用別人的經(jīng)驗，用別人的藥方服藥。
（3）估計血壓。有些患者以自我感覺來估計血壓的高低。血壓高了就服用降壓藥，這種做法是不正確的。正確的做法是定期測量血壓，依據(jù)血壓的變化，咨詢醫(yī)生，選擇適當?shù)乃幬锛胺幏椒ā?span lang="EN-US">
（4）不根據(jù)具體情況，一味追求血壓達到正常水平。60歲以上的老年人，均有不同程度的動脈硬化，為此偏高些的血壓，有利于心、腦、腎等臟器的血液供應。如果不顧年齡及患者的具體情況，而一味要求降壓到“正?！彼剑瑒荼赜绊懮鲜雠K器的功能，反而得不償失。正確的做法是根據(jù)患者的年齡、臟器的功能情況，將血壓降到適當?shù)乃剑貏e是老年人，不可過度降低血壓。
（5）血壓一降，立即停藥?；颊邞媒笛獕核幬镏委熀?，血壓降至正常，即自行停藥；結果在不長時間后血壓又升高，還要再使用藥物降壓，這樣不僅達不到治療效果，而且由于血壓較大幅度的波動，將會引起心、腦、腎發(fā)生嚴重的并發(fā)癥，如腦溢血。正確的方法是服藥后出現(xiàn)血壓下降，可采用維持量，繼續(xù)服藥；或者在醫(yī)生的指導下將藥物進行調(diào)整，而不應斷然停藥。
（6）降壓過快過低。血壓很高或多年高血壓的患者，血壓降得過快或過低會使患者感到不舒服，同時對腦血管和心血管都很不利，甚至發(fā)生血栓等問題。因此，高血壓患者在積極治療的過程中，降壓必須平穩(wěn)，不宜過快。
（7）單純依賴降壓藥，不做綜合性的治療。高血壓的病因多屬諸多因素造成的，因此，治療也需要采取綜合性的措施，否則就不可能取得理想的治療效果。正確的做法是：除服用適當?shù)乃幬锿?，還要注意勞逸結合，飲食宜少鹽，適當參加文體活動，避免情緒激動，保證充足睡眠，肥胖者應減輕體重等。
7． 最合適的血壓水平在什么范圍內(nèi)？
世界衛(wèi)生組織規(guī)定，人體正常血壓為：收縮壓小于130毫米汞柱；舒張壓小于85毫米汞柱。高血壓病一經(jīng)確診，則血壓應盡量控制在正常范圍內(nèi)。降壓治療不僅僅是使血壓降低，更重要的是高血壓預防和控制對人體臟器的危害，提高生活質(zhì)量。高血壓患者藥物降壓治療的目的，是為了減少和防止并發(fā)癥的發(fā)生。
血壓降到何種水平合適？目前尚無統(tǒng)一的標準。WHO/ISH 1999年發(fā)布的高血壓治療原則，建議將血壓降至130/85毫米汞柱以下，這樣發(fā)生腦卒中及心力衰竭并發(fā)癥的危險性將大為減少。有的高血壓患者一味追求血壓達到正常水平，甚至認為降壓應該是越快越好、越低越好。其實不然 ，一般來講除高血壓急癥 (如高血壓危象、高血壓腦病等 )外 ，其余高血壓病患者均宜平穩(wěn)而逐步降壓。因為，血壓下降過快、過低，不但會使患者出現(xiàn)頭暈、乏力等體位性低血壓的不適癥狀(也稱“腦貧血”)，極易發(fā)生缺血性腦中風，甚至誘發(fā)腦出血，這種情況尤其在老年人為甚。因為老年人均有不同程度的動脈硬化，此時偏高的血壓有利于心腦腎的血液供應，如果一味要求降到正常水平，勢必影響上述臟器的功能，反而得不償失。老年高血壓患者血壓降至140/90毫米汞柱為宜，單純收縮壓升高者也應將收縮壓控制在140毫米汞柱以下。年輕的、輕度的患者以血壓控制在120/80毫米汞柱為宜。有心、腦、腎并發(fā)癥的高血壓患者，在降壓的同時，還必須考慮到組織的血液供應能否滿足靶器官的需要。對已發(fā)生過心肌梗死和中風的患者，最佳的血壓是140/（80～88）毫米汞柱左右；有糖尿病的高血壓患者，血壓應控制在130/85毫米汞柱；有腎功能損害的患者，血壓應控制在（125～130）/75毫米汞柱以下。
高血壓的治療是一個長期的過程，降壓幅度不能太大，也不宜過快。血壓控制在適宜的水平，以減少和防止心、腦、腎等疾病并發(fā)癥的發(fā)生。
8． 為什么降壓藥經(jīng)常與小劑量阿司匹林同服？
阿司匹林應用于臨床已逾百年，但其抑制血小板聚集的特性直至20世紀60年代后期才逐漸為人們所認識。阿司匹林的抗血小板作用在心血管疾病預防中具有重要意義。高血壓是最為常見的心血管疾病危險因素之一。如何在高血壓患者中充分、合理使用阿司匹林，對于我國心血管疾病尤其是冠心病的預防有著十分重要而現(xiàn)實的意義。
由于阿司匹林和高血壓都有可能導致腦出血的危險增加，因此，一直以來高血壓被認為是阿司匹林應用的禁忌證。但是，近年來循證醫(yī)學已經(jīng)為阿司匹林在高血壓患者中的應用提供了充足的證據(jù)。小劑量阿司匹林可安全、有效地用于控制良好的高血壓患者。在抗高血壓治療中聯(lián)合應用小劑量阿司匹林可使主要的心血管事件減少，心肌梗死發(fā)生危險降低，而腦出血的發(fā)生率并未增加。阿司匹林對于血壓控制良好的患者有益，高?；颊邞冒⑺酒チ肢@益更多。目前，阿司匹林已在眾多高血壓指南中被重點推薦，如1999年WHO/ISH高血壓指南及中國高血壓指南，2003年美國JNC7及歐洲ESH/ESC高血壓指南，以及2004年英國高血壓指南等。1999年中國高血壓防治指南指出，如果血壓已得到嚴格的控制或者患者是冠心病高危的高血壓患者，且沒有胃腸道和其他部位出血危險，可推薦較小劑量的阿司匹林治療。盡管目前阿司匹林的最佳有效劑量尚不能確定，但一、二級預防試驗顯示，每日75毫克或100毫克及隔日325毫克均有效果。每日75毫克和更高劑量如100～325毫克效果相當，更小劑量的效果則不確定。糖衣或緩釋劑型并未顯著減少胃腸道副作用。
綜上所述，高血壓患者中應用阿司匹林應遵循的原則是，對于血壓控制良好的高血壓患者，尤其是伴有靶器官損害、糖尿病或10年心血管疾病危險大于20％者，若無阿司匹林禁忌證，應考慮每日應用阿司匹林75毫克，同時應注意胃腸道和腦出血的風險。
9． 降壓藥物需要經(jīng)常更換嗎？
有些高血壓患者，服用降壓藥物后血壓長年穩(wěn)定，未見不良反應，但顧慮長期用一種藥物是否會有副作用？是否會出現(xiàn)“耐藥”？或聽說×××藥效果特別好，于是更換藥物。其實這是一大誤區(qū)。每個人對藥物的適應性各不同，對別人效果好的藥不一定對你合適。用了一種降壓藥，療效滿意，沒有不良反應，就不應該調(diào)換。只有在用了該藥后，療效不佳或出現(xiàn)不良反應，醫(yī)生才會給你換藥。如果是降壓療效不夠，血壓未降到正常，但是沒有不良反應，可能是劑量不足，就適當增加劑量。如果劑量已達足量，不能再增加，就要加另一種降壓藥，二藥合用。如果有不良反應，且無法耐受，那就必須停用，改用其他類降壓藥。所以，降壓藥物不宜頻繁更換。
有的患者急性子，希望藥到病除，服藥一兩天后，如果血壓未降至正常，便要求換藥，使得血壓不斷起伏，不能有效控制。實際上，醫(yī)生考慮到個人體質(zhì)差異，藥物敏感度不一樣，一般要求患者服藥時從小劑量開始、從單藥開始，所以，血中的藥物濃度要達到有效維持降壓時需要 1～3周。臨床服藥 4周后 ,如果無效才可考慮加量或換藥。
調(diào)換降壓藥還有一個缺點，就是原來你服用一種降壓藥，是經(jīng)過幾次門診，醫(yī)生已摸索出你的合適劑量，取得很好療效，如果經(jīng)常更換，那就要經(jīng)常摸索劑量，不斷調(diào)整。是否患者對任何一種降壓藥都能取得同樣的良好療效，而又沒有不良反應，也只能在實踐中來顯示，無法預測。這種不斷調(diào)換，不斷摸索劑量，有沒有意義的。
10． 哪些藥物不宜與降壓藥同時服用？
降壓藥不宜合用的藥物主要如下。①利尿劑。噻嗪類利尿降壓藥與消炎痛合用能降低降壓藥的作用、與磷霉素合用可損傷腎臟、與鏈霉素合用可加重鏈霉素耳毒作用；速尿利尿降壓藥與口服降糖藥合用可影響后者療效、與苯妥英納合用可使速尿作用下降50％、與甘露醇合用可引起急性腎衰；安體舒通利尿降壓藥與華法令合用，可使后者抗凝血作用下降；與生胃酮合用可使后者失效。②β—受體阻斷藥（心得安、心得平等）。與戊脈胺合用，血壓迅速下降，可引起急性心衰或房室傳導阻滯；與甲腈咪胺合用可使前者在血中濃度升高，出現(xiàn)副作用；與丙咪嗪、多慮平合用可抑制前者的作用；與抗糖尿病藥物合用可引起致死性低血糖；與華法令合用可誘發(fā)自發(fā)性貧血。③鈣拮抗劑（如硝苯地平、尼群地平、維拉帕米、地爾硫卓等）。鈣拮抗劑與地高辛等洋地黃類藥物合用，有可能引起洋地黃中毒，尤其對有腎功能受損害者不利，同時尼群地平與洋地黃制劑合用時，其相互作用還會影響前者的降壓效果；與苯妥英、茶堿等合用時，可使后2種藥在血中濃度升高，出現(xiàn)相應不良反應；與利福平合用影響前者降壓作用。地爾硫卓與β-受體阻滯劑合用，可能引發(fā)對心率、心房—心室的傳導及左心室功能的不利影響；維拉帕米與抗心律失常藥奎尼丁合用時，不僅引起低血壓，同時使奎尼丁血液濃度上升，造成不良后果；另外，鈣拮抗劑與治療胃病的藥物西米替丁合用也會產(chǎn)生對人體不利的相互作用，所以患胃病的病友要注意。④血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（如巰甲丙脯酸、依那普利等）。與丙磺舒合用，可影響前者排出從而出現(xiàn)不良反應；與別嘌呤醇合用能引起發(fā)熱、關節(jié)肌肉疼痛；與吲哚美辛合用可使本品降壓作用減弱；與利福平合用可影響前者的降壓作用；與保鉀利尿藥、含鉀藥物合用可引起血鉀過高。⑤其他。可樂定忌與β—受體阻斷藥合用；甲基多巴忌與三環(huán)類抗憂郁藥、氟哌啶醇合用；利血平忌與洋地黃或奎尼丁、左旋多巴、麻黃堿、苯丙胺、三環(huán)類抗憂郁藥、單胺氧化酶抑制劑合用；肼屈嗪忌與異煙肼、神經(jīng)節(jié)阻滯劑合用。
因此，為了避免各種藥物間不良的相互作用，高血壓患者應在醫(yī)生指導下合理選用藥物。
11． 老年高血壓患者怎樣選擇降壓藥？
老年高血壓是指60歲以上人群中血壓持續(xù)或3次非同日血壓測量收縮壓≥140毫米汞柱及（或）舒張壓≥90毫米汞柱，老年人單純收縮性高血壓≥140毫米汞柱，而舒張壓﹤90毫米汞柱。老年高血壓患者有血壓波動大、收縮期高血壓增多、容易產(chǎn)生體位性低血壓、容易合并存在心、腦、腎等其他疾病、對鹽敏感（如攝鹽過量，較易發(fā)生高血壓）等特點。對于老年高血壓患者，降低血壓不是治療高血壓的唯一目標，要同時考慮對心臟、腎臟和血管的保護，重視生活質(zhì)量。
老年高血壓患者服用降壓藥：①對于輕、中度高血壓，一般采用一種降壓藥；對于重度高血壓或有嚴重并發(fā)癥的高血壓應采用聯(lián)合用藥，盡快控制血壓；同時根據(jù)每個患者的情況選擇最合適的藥物和劑量 ,取得最佳療效 。②服用降壓藥，一定要在內(nèi)科醫(yī)生指導和監(jiān)控下進行，這樣才能更好地發(fā)揮藥物的治療作用，達到既有效地控制血壓穩(wěn)定又減少并發(fā)癥的目的，老年人使用降壓藥的劑量應控制在常規(guī)用量的1/3～1/2左右,以免造成藥物蓄積和引起毒副作用，擅自調(diào)整劑量或更換用藥不可取。③堅持按醫(yī)囑用藥，即使血壓已降至正常，也應每天堅持用藥。有些老年人患高血壓后，不按醫(yī)囑服藥，而是按照別人治療高血壓的用藥處方用藥，或者偏信廣告的宣傳，這樣就勢必出現(xiàn)治不對癥、藥不對病的情況，往往會延誤疾病的治療。④講究服藥時間，如果每天只服一次藥，以早晨7時為最佳服藥時間；如每天需2次，則以早晨7時和下午3時為好，一般降壓藥不宜在夜晚服用。⑤）服用藥物時應定期監(jiān)測自己的血壓水平，一般以每星期測量2次為宜，如血壓波動很大，應在每次服藥前測量一次血壓。許多老年高血壓患者平時不測血壓，僅憑自我感覺服藥，無不適感覺時少服甚至不服藥。不測血壓，盲目服藥，不僅不能控制血壓穩(wěn)定，還可使病情惡化，誘發(fā)心腦血管疾患。⑥平穩(wěn)降壓，忌降壓過快過低，降壓水平以達到140～150/90～100毫米汞柱即可，老年人舒張壓不宜低于70毫米汞柱，老年高血壓患者降壓周期以在數(shù)日、數(shù)周或更長的時間逐漸減低為好。⑦正在服用降壓藥者，應在有其他疾病就診時告訴醫(yī)生，避免用藥不當而產(chǎn)生相互作用。⑧在服用降壓藥治療時，要高度重視非藥物治療。如控制體重、合理膳食（低鹽低脂、適當增加蛋白質(zhì)）、同時注意補鉀補鈣、適當?shù)捏w育鍛煉、戒煙等。
12． 兒童高血壓患者如何服用降壓藥？
高血壓病患者中大多是中老年人，但在少年兒童中血壓偏高的也不在少數(shù)。兒童正處于生長發(fā)育時期，血壓隨年齡遞增而升高。由于肥胖、膳食熱量攝入過多、久坐少動以及遺傳因素、家族史、種族差別等，可能引起兒童發(fā)生高血壓。青少年兒童高血壓的診斷標準：世界衛(wèi)生組織確定為13歲以上為 140/90毫米汞柱，13歲以下為135/85毫米汞柱。我國擬定的標準為 2～5歲大于130/80毫米汞柱，6～11歲大于135/85毫米汞柱，年長兒大于140/90毫米汞柱。兒童高血壓可表現(xiàn)為頭暈、頭痛、抽風、嘔吐、呼吸困難等。但在臨床中，也將近有 1/3的患兒并無任何癥狀，以致常被家長和醫(yī)生所忽視。醫(yī)學專家指出：對于有肥胖、遺傳和家族因素的兒童要加強血壓監(jiān)測，至少每半年測一次血壓，以便早期發(fā)現(xiàn)和治療兒童高血壓。對有遺傳史的患兒，父母也大多是高血壓老病號，但切莫自以為“久病成良醫(yī)”而隨便給患兒用藥，應定期帶患兒去醫(yī)院隨訪。
對兒童原發(fā)性高血壓是否應藥物治療仍有爭議，若為輕癥者一般首先考慮非藥物觀察治療，如適當休息、肥胖者減肥，通過限制膳食總熱量和鹽的攝入，增加含鈣、鉀豐富的食物(如牛奶、魚類、豆類、谷類等)以及積極開展有氧運動(慢跑、騎自行車、游泳等)來調(diào)整血壓。如果非藥物觀察治療能做到長期堅持，形成規(guī)律和養(yǎng)成良好生活方式，在兒童高血壓中占絕大多數(shù)的輕癥者中，不但能使升高的血壓降下來，還可避免成人后發(fā)生高血壓。若有明顯舒張期高血壓、靶器官受損征象、癥狀性高血壓，應考慮藥物治療。用藥原則與成人相同，但劑量較小，并需仔細調(diào)整，且要嚴密觀察各種藥物不良反應，及時處理。值得提醒的是：不論使用降壓藥與否，強調(diào)“優(yōu)化生活方式”應干預于治療的始終。
13． 哪些降壓藥適合孕婦服用？
當高血壓婦女伴妊娠時，如果血壓超過160/105毫米汞柱，無論有無癥狀均需采用藥物治療。懷孕期間服用降壓藥很有講究，宜選用藥物如下。
（1）α、β受體阻滯藥。主要包括拉貝洛爾（柳胺芐心定）、酚妥拉明（立其?。?、美托洛爾（倍他樂克）、普萘洛爾（心得安）等。在妊娠中、晚期應用拉貝洛爾治療重癥妊高征是安全有效的。酚妥拉明適用于妊高征患者出現(xiàn)血壓急劇升高或合并左心衰竭的治療。美托洛爾用于治療妊娠期高血壓，對胎兒尚屬安全。普萘洛爾有促子宮收縮作用，故對于存在早產(chǎn)誘因和出現(xiàn)先兆早產(chǎn)征兆的孕婦不宜應用本品。長期應用可對胎兒產(chǎn)生不良影響。
（2）血管擴張藥。包括肼屈嗪、二氮嗪、硝酸甘油、硝普鈉等。肼屈嗪對胎兒較安全，較普遍用于治療妊娠期高血壓。二氮嗪曾用于妊娠合并嚴重高血壓的患者，但可致血壓過低并引起子宮－胎盤血流灌注不足，且能使胎兒出現(xiàn)心動過緩，故應慎用。滴注硝酸甘油治療重度妊高征除能有效地降低患者的血壓外，還可明顯降低臍－胎盤血管阻力，有助于改善胎兒的宮內(nèi)環(huán)境。硝普鈉有導致胎兒氰化物中毒，僅少數(shù)重度妊高征患者因分娩期或產(chǎn)后血壓過高，其他降壓藥物應用無效時才考慮使用。
（3）鈣通道阻滯藥。包括硝苯地平（心痛定）、地爾硫卓（合貝爽、合心爽）等。硝苯地平目前較廣泛用于治療妊娠期及產(chǎn)后高血壓，其降壓效果比較溫和，對胎兒無不良影響。在孕早期須慎用本品。臨產(chǎn)前半個月不宜使用，因為這類藥物可抑制子宮平滑肌的收縮力，影響產(chǎn)程進行。地爾硫卓不適用于妊娠早期 ,因其可能有致畸作用，但在妊娠中晚期可用，心動過緩者慎用。
（4）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥。其中較具代表性的藥物為卡托普利?？ㄍ衅绽山档妥訉m－胎盤血流灌注，致胎仔宮內(nèi)缺氧。孕婦在妊娠中、晚期不宜應用本品，如確屬需要，則盡可能應用最小劑量，并對羊水量和胎兒發(fā)育情況進行嚴密地監(jiān)測。
（5）中樞性降壓藥。目前較常用的為甲基多巴和可樂定。甲基多巴適用于妊娠期高血壓，對胎兒無不利影響。可樂定曾用于妊娠各期，早期妊娠應用較少。神經(jīng)節(jié)阻斷藥（如胍乙啶、利血平等）能通過胎盤影響胎兒，應避免使用。
（6）利尿藥。在懷孕期間不用或慎用利尿藥（如氫氯噻嗪、呋塞米等），尤其是子癇前期病例。因為這些藥物會減少母體血容量和子宮胎盤的血液。利尿劑僅適用于合并有左心衰竭或水鈉潴留的患者以及少數(shù)血容量增多的妊娠高血壓患者。
總之，在醫(yī)生指導下，選藥恰當 ，劑量適當，可使血壓穩(wěn)定，大部分高血壓伴妊娠者都能安全地度過妊娠期順利分娩 ，保證母嬰生命安全。
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