廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院
一、消渴病
辨治原則與步驟：首辨陰陽，再辨六經(jīng)，后分經(jīng)腑、表里、寒熱、虛實、標本。
陽證：年齡較輕，精神狀態(tài)佳，體形壯實，肌肉豐滿，面有光澤，或滿面全紅，語聲高亢有力，舌色尚鮮活，脈象大、浮、數(shù)、動、滑而尚有力。
陰證：年齡較大，精神較差或很差，體形瘦弱或虛胖，肌肉松弛，面色萎黃、晄白、淡白或晦暗，面色少華或無華，語聲低微，舌色暗而不鮮活，脈象沉、澀、弱、弦、微而無力。
1.陽證
（1）陽明肺胃熱盛，兼氣陰兩傷證
癥狀：口干咽燥，口渴無度、欲冷飲甚多、飲后可舒，食欲亢進、易饑餓、進食量多，身惡熱，熱汗出、汗后背部惡風寒，或伴發(fā)熱，舌干紅苔黃燥，脈洪大。治法：清熱益氣，養(yǎng)陰生津。方藥：白虎加人參湯。
（2）瘀熱互結，兼氣陰兩傷證
癥狀：多飲多食多尿，便干便秘，口唇紫暗，舌質暗紅，邊有瘀斑，舌下靜脈青紫，脈沉而澀等。治法：益氣養(yǎng)陰，活血通腑。方藥：加味桃核承氣湯。
（3）少陽失樞，膽火內郁證
癥狀：口渴咽干，飲水不多，口苦，情緒不佳，心煩，納差，時有嘔惡，或緊張焦慮，失眠，消極，心神不安；右脅部脹痛，隱痛或刺痛；胃脘部痞脹或悶痛；耳鳴耳悶脹、目赤、目眩。患者主訴癥狀繁雜。舌紅或暗、或邊尖紅，苔白或薄黃，脈弦細。治法：和解少陽。方藥：小柴胡湯。
2.陰證
（1）太陰、陽明虛寒證
癥狀：微渴或不渴，納呆，食谷欲嘔，嘔吐物無酸腐氣味，或嘔吐痰涎清水，手足冷汗出，大便稀爛不成形或初硬后溏，或伴胃腹?jié)M或疼痛，喜溫喜按，舌淡苔白，脈沉弱。治法：溫中散寒，健脾燥濕。方藥：理中丸合吳茱萸湯加味。
癥見四肢煩疼，脈浮，舌淡紅苔薄白者，辨證為太陰中風，主以桂枝湯；若心下胃脘痞硬，噫氣頻發(fā)，嘔吐，噎膈反胃，辨證為胃氣虛弱，痰濁內阻，肝胃失和，主以旋復代赭湯。
（2）少陰陽虛寒濕證
癥狀：小便頻數(shù)量多，飲一斗，溲一斗，有泡沫，手足厥冷，畏寒肢冷，神疲倦怠，少氣懶言，四肢乏力，腰酸膝軟，或伴性欲淡漠，周身疼痛，關節(jié)疼痛，腰膝肩背寒痛，舌淡苔白或白滑，邊有齒印，脈沉遲弱。治法：溫補元陽，散寒除濕。方藥：四逆湯合附子湯。
若 汗多而涼，或兩顴泛紅如妝等陽虛甚，陽不斂陰，用肉桂易桂枝；若下肢甚則全身皆腫，小便不利或清長，或伴四肢沉重疼痛主以真武湯；若口大煩渴，飲水不解甚 或飲后加重，小便不利或失禁，或伴少腹脹滿不適主以五苓散；若惡寒發(fā)熱、鼻塞、流涕加用麻黃細辛附子湯；身癢無汗，或皮膚瘙癢伴有白色或淡紅色疙瘩，汗出 可解，辨證寒濕郁表，衛(wèi)閉營郁，加用麻黃桂枝各半湯；心悸心慌明顯，按壓或得溫后可減，脈虛數(shù)無力者加以桂枝甘草湯，重者桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之；心悸， 脈結代者主以炙甘草湯。
（3）少陰陰虛證
癥狀：渴欲飲水，心煩，失眠，健忘，腰膝酸軟，盜汗，五心煩熱，咽干口燥，夜尤甚，舌紅少苔，脈沉細數(shù)。治法：滋陰瀉火，交通心腎。方藥：黃連阿膠湯。
若兼見小便不利，尿頻、尿急、尿痛、尿赤或尿血，主以豬苓湯以清熱育陰利水。
（4）厥陰經(jīng)臟虛寒證
癥狀：干嘔，吐涎沫，癲頂痛，目光滯澀，目常流淚，遇寒加重或迎風流淚，視力障礙，女子月經(jīng)不調或白帶量多，外陰瘙癢，男子睪丸痛，或四肢手足麻痹、厥寒，舌淡，苔白，脈沉或微細。治法：暖肝祛寒，溫經(jīng)通絡。方藥：吳茱萸湯合當歸四逆湯。
若四肢手足麻痹、厥寒，脈細欲絕，病位在厥陰經(jīng)者，主以當歸四逆湯養(yǎng)血通脈，溫經(jīng)散寒；若干嘔、頭痛、目疾、男女陰器為病，病位在厥陰臟者，主以吳茱萸湯暖肝祛寒；經(jīng)臟同病者，主以當歸四逆加吳茱萸生姜湯以養(yǎng)血溫經(jīng)，暖肝溫胃。
3.陰陽寒熱錯雜證
（1）中焦寒熱錯雜證
癥狀：微渴，納呆，胃脘痞滿，滿而不痛，嘔逆腸鳴，下利，舌色稍淡，苔白膩或微黃，脈弦細數(shù)。治法：和中降逆消痞。方藥：半夏瀉心湯。
若為水飲食滯所致胃脘痞滿，干噫食臭，則以生姜瀉心湯主之；若為脾胃重虛，寒熱錯雜所致之心下痞，下利甚，谷不化等證，甘草瀉心湯主之。
（2）厥陰寒熱錯雜證
癥狀：口渴，心中疼熱，饑而不欲食，舌暗紅或邊紅，苔白或黃。
治法：清上溫下，生津止渴。方藥：烏梅丸。
（3）正虛陽郁，上熱下寒證
癥狀：口渴，咽喉不利，手足厥逆，下利，脈沉遲。
治法：發(fā)越郁陽，兼清上溫下、滋陰和陽。方藥：麻黃升麻湯。
二、消渴心痹
（1）氣陰兩虛證
癥狀：胸悶隱痛，時作時止，心悸氣短，神疲乏力，氣短懶言，自汗，盜汗，口干欲飲，舌偏紅或舌淡暗，少苔，脈虛數(shù)或細弱無力或結代。
治法：益氣養(yǎng)陰，活血通絡。方藥：竹葉石膏湯、生脈散加減。
若見大便秘結，腹痛，甚則精神煩亂等瘀熱互結證者，合桃核承氣湯；
若兼有惡心欲嘔，食欲不振者，舌苔黃白者，可合溫膽湯；
若口干甚，虛煩不得眠者，可合酸棗仁湯加減；
若氣短明顯者，可加黃芪30g，五指毛桃30g等。
（2）心腎陽虛證
癥狀：猝然心痛，宛若刀絞，胸痛徹背，胸悶氣短，畏寒肢冷，心悸怔忡，自汗出，四肢厥逆，面色晄白，舌質淡或紫暗，苔白，脈沉細或沉遲。
治法：益氣溫陽，通絡止痛。方藥：真武湯合桂枝甘草湯加減。
若見腹痛腹瀉，胃納差等脾陽虛衰表現(xiàn)者，可合理中湯加減；
若見下肢浮腫、舌質瘀暗等血水互結證者，可加三七10g，益母草15g，澤瀉10g等活血利水；
若面色蒼白，四肢厥冷加大人參（15g）與熟附子（15g）的量；
大汗淋漓加黃芪30g，生龍骨30g，生牡蠣30g，磁石20g（以上三藥先煎）等；
若見口苦、咽干、頭暈等少陽樞機不利者，可合小柴胡湯疏解氣機；
若見心煩欲死、嘔吐清水、面色青等肝寒少陽相火不升者，可合吳茱萸湯升相火以助心陽；
若兼外感，發(fā)熱、惡寒、口苦、肢節(jié)煩疼、胸部滿悶者可合柴胡桂枝湯加減。
（3）陰陽兩虛證
癥狀：眩暈耳鳴，心悸氣短，大汗出，畏寒肢冷，甚則暈厥，舌淡，苔薄白或如常，脈弱或結代。
治法：滋陰補陽。方藥：炙甘草湯加減。
若見舌質暗，胸部刺痛等瘀血阻絡證者，可加三七10g（先煎），丹參15g等；若五心煩熱，可合二至丸；
若見口渴，心煩不得眠，腰膝酸軟，舌尖紅等心腎不交者，可合黃連阿膠湯加減；
若畏寒肢冷甚者，可合四逆湯或加二仙湯；
若以陽虛為主者，可用茯苓四逆湯加減。
（4） 痰濁濕阻證
癥狀：胸悶痛如窒，痛引肩背、心下痞滿，倦怠乏力，肢體重著，形體肥胖，痰多，納差嘔惡，舌體胖大或邊有齒痛，舌質淡或暗淡，苔厚膩或黃膩，脈滑。
治法：化痰祛濕，寬胸止痛。方藥：瓜蔞薤白半夏湯合理中湯加減。
若痰熱口苦，可加黃連或合小柴胡湯、溫膽湯；
若以胸悶、脘痞、腹瀉等為主者，可合半夏瀉心湯加減。
（5）水氣凌心證
癥狀：氣喘，咳嗽吐稀白痰，夜睡憋醒，或夜寐不能平臥，心悸，動輒加劇，畏寒，肢冷，腰酸，尿少，面色蒼白或見青紫，全身水腫，舌淡胖，苔白滑，脈沉細或結代。
治法：溫陽利水。方藥：真武湯合理中湯加減。
若見心悸頭暈，起則加重，以心脾兩虛、水氣上犯為主者則以苓桂術甘湯合理中湯加減；
若見喘甚，胸悶，合葶藶大棗瀉肺湯；
若見嘔惡痰多，可合二陳湯加減；若見胸悶痛，舌暗等瘀血阻絡者，可加三七10g（先煎），益母草15g等活血利水。
（6）心脈瘀阻證
癥狀：心痛如刺，痛引肩背、內臂，胸悶心悸，舌質紫暗，脈細澀或結代。
治法：活血化瘀，通絡止痛。方藥：血府逐瘀湯加減。
若心痛甚，可加三七10g（先煎），延胡索15g，丹參20g等；
若脈結代，可加重炙甘草至12g，加人參10g，桂枝10g等；
若見乏力、胸悶、氣短等陽氣不足者，可加附子理中湯溫陽益氣；
若見皮膚干燥、煩躁不寐等瘀血傷陰者，可加大四物湯用量；
若面色青，惡寒甚，脈沉緊者，加合麻黃細辛附子湯。
三、消渴筋痹
（1）風寒濕阻滯太陽經(jīng)絡
上肢及下肢后側及足尖的麻痛、冷感，同時兼有惡風寒，易感冒，周身肌肉酸痛，舌質淡紅、苔薄白，脈浮弦。治法：祛風散寒，溫經(jīng)通絡。方藥：桂枝湯、黃芪桂枝五物湯加味。
（2）寒濕阻滯少陽經(jīng)脈
肢體外側麻木、疼痛、寒冷感，兼有晨起口苦，胸脅滿悶，胃納欠佳，常有兩側頭痛，舌淡紅、苔薄白，脈弦細。治法：疏通少陽經(jīng)脈。方藥：柴胡桂枝湯加味。
（3）寒濕阻滯厥陰經(jīng)脈
大腿及小腿內側麻痛、寒冷、蟻行感，有時伴惡寒，頭暈以巔頂為著，口水多，大便易溏，舌質淡紅、舌苔白或淡黃厚膩，脈沉弦。方藥：當歸四逆湯合黃芪桂枝五物湯加減。
（4）太陰與陽明同病-濕熱阻絡
四肢末端尤其是足背尖、脛前部、手臂麻痛，脘腹脹滿，食后尤甚，大便先干后軟，質粘，多有不盡感，甚則口中粘膩不爽，小便黃臊，舌質紅黯、苔黃膩，脈弦滑數(shù)。方藥：《醫(yī)宗金鑒》當歸拈痛湯加減。
（5）少陰虛寒濕盛證
四肢末端寒冷、疼痛，有時連及肘腕、踝膝關節(jié)青冷，疼痛麻木得溫則減，遇寒則劇，大便稀溏，小便頻多清長，身重蜷臥，唇黯舌青，舌體胖大，苔水滑，脈沉弱或沉微，或沉弦，或虛大而數(shù)。方藥：附子湯加味。
（6）上熱下寒，邪犯厥陰
四肢內側、腹股溝、少腹偏厥陰經(jīng)走行方向以及陰部攣縮、寒冷、疼痛，有時伴手臂麻痛，四肢不溫，心胸灼熱，口干口臭，尿頻便溏，甚或極易腹瀉，經(jīng)久不愈，饑不欲食，舌尖紅體胖大邊有齒痕、苔白膩或黃膩，脈滑數(shù)尺沉弱。方藥：烏梅丸加減。
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