作者:長治市第二人民醫(yī)院 張志芳 046000
摘要 目的: 探討脊髓損傷伴截癱患者泌尿系感染的病因、預(yù)防及護(hù)理要點(diǎn)。方法：對1998年1月以來收治的 124 例脊髓損傷伴截癱患者中78例并發(fā)泌尿系感染的患者進(jìn)行回顧性分析，結(jié)合臨床實(shí)踐與護(hù)理體會，對其病因、預(yù)防及護(hù)理要點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果：泌尿系統(tǒng)感染多發(fā)生在截癱后1周-~ 4周，本組病例經(jīng)對癥治療痊愈。結(jié)論：脊髓損傷伴截癱患者并發(fā)泌尿系感染與導(dǎo)尿、尿潴留、膀胱沖洗、其它部位感染因素有關(guān)，護(hù)理措施與發(fā)生率密切相關(guān)，加強(qiáng)預(yù)防可有效降低其發(fā)生。
關(guān)鍵詞 脊髓損傷；截癱；泌尿系感染；預(yù)防；護(hù)理
脊髓損傷伴截癱患者因長期臥床，臨床上常出現(xiàn)排尿功能障礙，所以泌尿系感染是脊髓損傷伴截癱患者的主要并發(fā)癥之一，是由于多種原因使細(xì)菌進(jìn)入泌尿系引起的炎癥反應(yīng)，常發(fā)生在全身性疾病之后或因粘膜受損，尿液不暢，泌尿系結(jié)石等引發(fā)感染。本病發(fā)病率高，又不易徹底治愈，反復(fù)發(fā)作又可加重原發(fā)病，對患者生命威脅很大，必須力求預(yù)防并慎重處理。通過積極有效的護(hù)理措施，取得良好的治療預(yù)防效果。
1 臨床資料
1.1一般資料
本組78例，男56例，女22例。年齡16~68歲，16~50歲54例，≥51歲24例。均為脊髓損傷伴截癱患者。非手術(shù)治療25例，手術(shù)治療53例。完全性脊髓損傷17例，不完全性脊髓損傷61例。以入院實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)、尿培養(yǎng)陰性為研究對象。
1.2方法：
入院即做尿常規(guī)，留置導(dǎo)尿者做尿培養(yǎng)，每3天作一次尿常規(guī)，7天作一次尿培養(yǎng)。實(shí)驗(yàn)室檢查：新鮮尿液中白細(xì)胞計數(shù)＞5個/每一高倍視野或尿培養(yǎng)菌落數(shù)>105/m1為陽性，視為泌尿系感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
2結(jié)果
78例患者中16例通過誘發(fā)逼尿肌反射，協(xié)助壓腹法排尿，62例患者2周內(nèi)持續(xù)留置尿管間歇開放，4個月后59例恢復(fù)排尿反射，能夠自主排尿,19例間歇性導(dǎo)尿。未留置尿管患者最短發(fā)生泌尿系感染時間為截癱后10天，最長者為截癱后4周，平均為18天；留置尿管者最短發(fā)生泌尿系感染時間為留置導(dǎo)尿次日，最長者為12天。通過分別使用尿道口護(hù)理、合理導(dǎo)尿、留置導(dǎo)尿的護(hù)理、訓(xùn)練膀胱的排尿反射功能、合理使用抗生素，78例患者在6天~20天內(nèi)痊愈，復(fù)查尿常規(guī)或尿培養(yǎng)2周均為陰性。
3護(hù)理
3.1泌尿系感染的常見原因
3.1.1尿潴留。尿液對于能感染泌尿道的細(xì)菌是良好的培養(yǎng)基。在潴留的尿中細(xì)菌能大量、迅速繁殖，因此，各種原因引起的尿潴留均易引起泌尿系感染。
3.1.2導(dǎo)尿操作是泌尿系感染的直接因素。尿管的插入常導(dǎo)致屬無菌環(huán)境的尿道粘膜損傷，破壞了尿道粘膜屏障。氣囊導(dǎo)尿管插入深度不夠，會引起尿道粘膜撕裂傷、尿道出血，甚至尿道斷裂。選擇尿管不當(dāng)也是導(dǎo)致泌尿系感染的因素之一。研究證明，橡膠導(dǎo)管引發(fā)尿道炎占22%，而硅膠導(dǎo)管僅占2%，乳膠導(dǎo)管易致鳥糞石、磷酸鈣沉積以致引流不暢，也易造成泌尿系感染。[1] 尿管太粗，增加了對尿道及膀胱的刺激；尿管過細(xì)，易發(fā)生尿外溢而漏尿，且易脫管。操作粗暴，反復(fù)插管會引起尿道粘膜水腫，損傷出血。[2] 導(dǎo)尿時無菌觀念不強(qiáng)，護(hù)士導(dǎo)尿方法不熟練，易將尿管污染，反復(fù)插入可使細(xì)菌通過尿管直接種植在膀胱。導(dǎo)尿管可刺激尿道及膀胱排尿不暢，還可造成細(xì)菌侵入、增殖及尿道損傷，造成尿道及膀胱逆行感染。
3.1.3留置導(dǎo)尿的腔外途徑感染。留置導(dǎo)尿的腔外途徑感染主要環(huán)節(jié)是尿道口的污染。一般尿道口內(nèi)25px~50px處有少量細(xì)菌，且臨近肛門，易受糞便、分泌物的污染，同時與內(nèi)衣褲、被褥的接觸，均可能污染尿道口及尿管。[3] 長期留置導(dǎo)尿易在恥骨前彎和恥骨下彎形成壓瘡，并發(fā)感染后長期不愈，終至尿道瘺。其原因考慮是長期留置尿管使具有抑菌作用的前列腺液流入尿道受阻，致尿道粘膜免疫力下降，且脊髓損傷截癱后，皮膚、粘膜神經(jīng)營養(yǎng)障礙，長期留置導(dǎo)尿管并固定在大腿間壓迫所致。
3.1.4留置導(dǎo)尿的腔內(nèi)感染途徑。留置導(dǎo)尿腔內(nèi)逆行感染多來自集尿系統(tǒng)。尿管連接處反復(fù)打開，細(xì)菌可經(jīng)管腔進(jìn)入膀胱引起菌尿，尿袋頻繁更換破壞了其密閉性，造成導(dǎo)尿管末端與尿袋連接處污染，與感染有密切關(guān)系。使用開放式引流，易導(dǎo)致腔內(nèi)感染的發(fā)生。使用密閉式留置導(dǎo)尿但放尿時不注意無菌操作，可通過放尿口污染，把細(xì)菌帶入腔內(nèi)。留置導(dǎo)尿后，膀胱內(nèi)抗菌溶液沖洗并不能防止或降低泌尿系感染的發(fā)生，常規(guī)密閉式膀胱沖洗會增加腎功能異常的發(fā)生率。[4]
3.1.5其它因素。其它部位感染或全身性疾病均易誘發(fā)泌尿系感染，常見的如扁桃體炎、鼻竇炎、齲齒等。生殖系的感染如前列腺炎最易引起泌尿系感染。泌尿系結(jié)石、液體攝入不足致尿液濃縮等，也是引起泌尿系感染不可忽視的因素。
3.2泌尿系感染的預(yù)防及護(hù)理
3.2.1心理護(hù)理。針對不同的心理狀態(tài)及時與患者溝通，消除焦慮、緊張、恐懼心理。護(hù)士盡量多解釋，讓患者了解治療方案及過程，使患者有充分的思想準(zhǔn)備，體貼患者，幫助建立良好的環(huán)境，對患者自行排尿給予鼓勵，樹立自行排尿的信心。
3.2.2保持尿道口相對無菌。加強(qiáng)患者皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔干燥，如有潮濕或不潔需用肥皂和水擦洗，更換尿墊，每周換一次被服，保持床鋪衣物干燥清潔，如有潮濕或污染則立即更換。本組患者均以0.5%碘伏無菌棉球消毒外陰及尿道口， 2次/日，棉球干濕適宜，防止太濕使液體擠出流入尿道，造成逆行感染。男患者清潔后可用1塊無菌紗布纏繞龜頭，女患者清潔后用2塊無菌紗布覆蓋局部。
3.2.3合理導(dǎo)尿。對脊髓損傷伴截癱患者排尿功能障礙應(yīng)做好尿液引流方式的選擇。（1）輕度脊髓損傷伴截癱患者16例僅為排尿困難，通過下腹部置熱水袋熱敷，外陰尿道口用溫開水沖洗，聽流水聲音等方法誘導(dǎo)排尿不佳。采用開塞露注入肛門，刺激腸壁收縮，間接引起排尿，還可協(xié)助患者壓腹法排尿：即在膀胱尚未十分脹滿時用手壓迫排尿，置手于患者下腹部膀胱膨隆處，向左右輕輕按摩10~20次，促使腹部松松弛，再用手掌自患者膀胱底部向下推移按壓，注意逐漸加大壓力，用力不可過猛，不可直接擠壓膀胱，以免膀胱內(nèi)壓力驟升，導(dǎo)致膀胱破裂及腎積水。[5] （2）輕中度脊髓損傷伴截癱患者經(jīng)誘導(dǎo)和壓腹排尿法后殘余尿量>100ml,采用間歇性導(dǎo)尿。其優(yōu)點(diǎn)認(rèn)為能防止感染和結(jié)石形成，并能預(yù)防留置導(dǎo)尿時尿管在恥骨前彎和恥骨下彎處形成的壓瘡，但強(qiáng)調(diào)需有熟練和嚴(yán)格的無菌技術(shù)。傷后2天~6天每日導(dǎo)尿3次~5次，此后每日早、中、晚共約3次?？山璋螂着蛎浐箢^脹痛、不安靜、血壓升高、心動過緩、面紅、鼻塞、額面出汗、陰莖勃起等排尿信號，從控制其出入量來掌握其排尿規(guī)律，適當(dāng)安排以解決患者的排尿問題。（3）脊髓損傷伴截癱患者導(dǎo)致尿潴留早期多采用留置導(dǎo)尿間歇開放，即夾閉3小時~4小時或膀胱區(qū)膨隆或患者有尿意后開放尿管1次，排空膀胱。
3.2.4導(dǎo)尿的注意事項。選擇好比尿道稍細(xì)的硅膠導(dǎo)尿管，成人12號~14號。導(dǎo)尿前先用1︰5000高錳酸鉀溶液沖洗會陰部，再用0.5%碘伏消毒尿道口2遍后，護(hù)士則以熟練的手法，輕柔的動作無菌導(dǎo)尿。62例留置導(dǎo)尿者，則使用雙腔氣囊導(dǎo)尿管全長插入膀胱，見尿后注入10ml~20ml蒸餾水，緩慢外拉至有阻力止。
3.2.5留置導(dǎo)尿的護(hù)理。護(hù)理過程中應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。使用密閉引流方式 ，保持引流通暢，尿袋的位置永遠(yuǎn)低于膀胱，且尿袋外口不許接觸地面，不經(jīng)常倒空尿液。做好尿道口護(hù)理，每4小時~ 6小時開放引流一次。尿管每月更換一次，尿袋每3天更換一次，上午排空尿液后拔出，間隔4小時待下午膀胱有脹滿感時再行插管。盡量縮短留置導(dǎo)尿時間，盡早采用間歇性導(dǎo)尿。引流管從兩腿之間通過，不可從身上跨過。插管前試行擠壓排尿，如果能擠出尿液而殘留尿不超過100ml或留置尿管過程中，膀胱脹滿有尿液從尿道口溢出時，即可停用尿管讓患者自動反射排尿或壓腹排尿。本組僅2例因尿液混濁行膀胱沖洗，有血凝塊，粘膜碎片阻塞尿管則立即更換尿管。鼓勵其多飲水多排尿，進(jìn)行生理性膀胱沖洗，每天飲水4000ml或增加輸液量，鼓勵患者力所能及的多鍛煉，變換體位，減少含鈣食物的攝入，如乳類，防止泌尿系結(jié)石的發(fā)生。
3.2.6合理使用抗生素。積極治療原發(fā)病，多飲水和輸液可使尿液增多，加強(qiáng)尿流的沖洗作用，使大腸桿菌在低滲尿液內(nèi)繁殖力降低，同時口服維生素C 1~2克/日以酸化尿液。[6] 本組病例均靜點(diǎn)環(huán)丙沙星100ml，2次/日，5天~7天后痊愈。
3.2.7訓(xùn)練膀胱反射性動作。防止泌尿系感染最好辦法就是不插尿管。當(dāng)膀胱脹滿出現(xiàn)腹脹，出汗或間歇開放尿管前，先用輔助法進(jìn)行膀胱訓(xùn)練，如叩擊恥骨上區(qū)、摩擦大腿內(nèi)側(cè)、牽拉陰毛，擠壓陰莖頭、擴(kuò)張肛門等，以誘發(fā)逼尿肌收縮，尿道外括約肌舒張。逐漸建立反射性膀胱，促使患者規(guī)律排尿。
4結(jié)論
本組78例脊髓損傷伴截癱患者多數(shù)有尿潴留，因長期臥床活動量有限、導(dǎo)尿、留置尿管、其它部位感染等因素引起泌尿系感染，通過加強(qiáng)局部清潔消毒，酌情使用尿液引流方式 ，同時積極鍛煉膀胱的反射排尿功能，選擇合適的導(dǎo)尿管，合理放置尿袋并及時更換，鼓勵患者頑強(qiáng)地進(jìn)行功能鍛煉，增強(qiáng)飲水量或輸液量，杜絕了泌尿系結(jié)石的發(fā)生并積極控制了泌尿系感染的誘發(fā)因素，合理使用抗生素，經(jīng)過積極的預(yù)防及精心護(hù)理，可最大限度減少泌尿系感染的發(fā)生。
致謝 本課題得到李曉東主任指導(dǎo)，謹(jǐn)此致謝！
參考文獻(xiàn)
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