作者：王廷治 胥燕 四川省劍閣縣中醫(yī)院
“寒包火”為夏季最常見的中暑癥候之一，是以高熱、煩渴、多汗等為主癥的外感熱病。中暑常發(fā)于夏季，以小暑至大暑期間尤多，發(fā)病急驟，多因受暑熱后又貪涼納飲，較快地出現(xiàn)發(fā)熱惡寒，頭身疼痛等“形似傷寒”的癥狀，類似于現(xiàn)代的“空調(diào)病”。
《素問·熱論》曰：“先夏至日者為病溫，后夏至日者為病暑?！毕闹烈院?，暑熱當(dāng)令，或冒暑勞動(dòng)，或高溫作業(yè)防暑降溫不力，人在蒸淫熱迫之中，暑熱直中；暑性酷烈，壯火必食氣傷陰而大汗淋漓。如再享受空調(diào)、風(fēng)扇，寒涼外束肌表，閉門留寇而憎寒惡熱。因此，“暑熱內(nèi)郁，寒涼束表”是其特點(diǎn)。
夏季，四川省劍閣縣中醫(yī)院陳天然教授門診時(shí)，經(jīng)常有一些空調(diào)病或“寒包火”的患者就診。他認(rèn)為可用麻黃治之，但應(yīng)用麻黃時(shí)應(yīng)注意五個(gè)問題：一是有一分惡寒必有一分表證，當(dāng)應(yīng)用麻黃；二是解表必須發(fā)汗或用麻黃時(shí)，應(yīng)注意發(fā)汗方法與技巧；三是夏季解表發(fā)汗常用香薷，不要拘泥于麻黃；四是用麻黃中病即止，不必盡劑，不可過汗；五是發(fā)汗時(shí)忌生冷油膩，以免影響藥效。
典型病例：
患者神某，男，38歲。2010年8月2日初診：神某在酷暑烈日下勞作，大汗淋漓，酷熱難當(dāng)，移居室內(nèi)以避暑，并將空調(diào)溫度調(diào)得很低，當(dāng)時(shí)覺汗收身涼，周身舒爽。因于疲倦小睡了一會(huì)兒，半小時(shí)后鼻塞、噴嚏連連，自覺周身不適，疼痛，如被繩捆棒責(zé)一樣。3小時(shí)后出現(xiàn)發(fā)熱，惡寒，胸中煩悶，無汗而口渴欲飲，飲水?dāng)?shù)升仍不解其渴。
患者求治于一小診所，予肌注參麥注射液及靜脈輸液等對(duì)癥治療1天后，上癥仍然如故，輾轉(zhuǎn)求診于筆者。
癥見：惡寒，發(fā)熱，頭身疼痛，胸悶微咳，口渴，無汗而煩，小便黃赤，脈浮緊。
辨證：中暑。暑熱內(nèi)郁，寒邪外襲，正邪劇爭(zhēng)，衛(wèi)陽被遏。
治則：清暑解表，內(nèi)清郁熱。方用三物香薷飲與大青龍湯加減。
組方：香薷10克，扁豆15克，厚樸12克，黃連6克，石膏30克（先煎半小時(shí)），杏仁12克，生姜10克，大棗4枚，水煎服，每日3次。
次日復(fù)診：患者上述癥狀沒有緩解，且憎寒發(fā)熱，胸悶煩燥，口渴更為明顯。
筆者求助于陳天然教授：此中暑之寒包火證，治宜發(fā)汗解表，內(nèi)清暑熱。有是證用是藥，發(fā)汗解表須用麻黃，不要拘泥于夏季，但須注意發(fā)汗技巧與方法。故上方去香薷、扁豆，加麻黃10克、桂枝10克，更進(jìn)一劑，服藥后啜稀粥一碗以助藥力，得汗止后服。忌食冷飲油膩等物。
三診：依法一服微汗，再服汗出熱降，停服余藥，調(diào)理半日，前癥大減，脈濡緩。治以益氣斂津，藥用人參10克，麥冬12克，五味子6克，懷山藥15克加味調(diào)理，再進(jìn)2劑，諸癥悉除。
按：由于夏季炎熱，廣泛使用空調(diào)，干擾了人體正常的體溫調(diào)節(jié)。在戶外活動(dòng)時(shí)，天暑地?zé)?，人處其中，暑熱直中，玄府大開，汗液外泄。然而移居陰涼避暑之地，或室內(nèi)外溫差較大，汗孔因寒涼刺激而迅速關(guān)閉，寒涼束于肌表，汗不外出，暑熱不解，而形成了外寒內(nèi)熱的“寒包火”癥候。
因寒邪外襲，衛(wèi)陽被遏則惡寒；正邪相爭(zhēng)，陽氣衛(wèi)外則發(fā)熱；經(jīng)氣不舒則周身疼痛；其“惡寒發(fā)熱身痛”類似麻黃湯癥；先期暑熱“汗出”類似桂枝湯癥；因熱貪涼，寒邪束表，腠理閉塞而無汗；暑熱內(nèi)郁則煩燥，暑熱傷津則口渴、尿赤。其“大熱大汗大渴脈洪大”類似白虎湯。
此“寒包火”癥若用桂枝湯解肌則不能祛其寒，若用麻黃湯散寒又恐助其暑熱，若用白虎湯清熱則不能表散寒邪。細(xì)讀《傷寒論》：“太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱，惡寒，身疼痛，不汗出而煩燥，大青龍湯主之?！贝笄帻垳德辄S湯加石膏、姜棗而成，是發(fā)汗峻劑。醫(yī)圣張仲景妙在倍用麻黃，以桂枝助麻黃發(fā)汗解表，急開腠理以散寒邪，并兼制石膏寒涼太過而傷脾胃；反之用石膏內(nèi)清郁熱，并兼制麻黃辛溫太過而助邪熱；杏仁降逆氣；姜棗甘草調(diào)和營衛(wèi)，助汗源，并防發(fā)汗太過，使汗出表解，邪去正安。諸藥合用，共湊外解表寒，內(nèi)清郁熱之功。
筆者首次雖辨證準(zhǔn)確，但疑惑于“夏不用麻黃”（香薷又稱夏日麻黃），拘泥于發(fā)汗，用大青龍湯去麻黃易香薷，看似機(jī)巧，實(shí)則表寒不散，邪無出路，暑熱愈熾，而胸悶、煩燥、口渴更甚。圍繞“寒包火”之主癥，結(jié)合臨床選方用藥，仲景的大青龍湯正對(duì)其癥，不要拘泥于“夏不用麻黃”的說法，有道是，有是癥則用是藥，藥到病去矣。
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