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葶藶大棗瀉肺湯
【方藥歌訣】  葶藶大棗瀉肺湯,支飲喘息不得臥,                          面目浮腫胸滿脹,肺癰支飲證把握。
【學(xué)用導(dǎo)讀】  葶藶大棗瀉肺湯方藥組成僅有2味,所以臨證最好與麻杏石甘湯合方應(yīng)用,合方既能增強主治肺熱證,又能增強主治肺癰釀膿證。
 
【中醫(yī)辨證】  肺癰釀膿證:咳嗽,氣喘,或喘不得臥,胸滿,胸痛,或壯熱不寒,汗出煩躁,咳吐濁痰,痰夾腥臭,或咯吐膿血,咽燥,或渴或不渴,舌紅,苔黃膩,脈浮數(shù)或滑數(shù)。
用方思路:正確使用葶藶大棗瀉肺湯,既是主治肺癰釀膿證的基礎(chǔ)方,又是主治肺癰水逆熱證(一身面目浮腫,胸脹胸滿,咳嗽,氣喘,喉中痰鳴迫寒,鼻塞清涕出,不聞香臭酸辛,舌紅,苔黃,脈數(shù)或沉緊)、肺支飲熱證(咳嗽,氣喘,胸滿,不能平臥,甚則倚物呼吸,痰多呈泡沫狀,面目浮腫,舌紅,苔黃膩,脈弦)的基礎(chǔ)方。
病變證機:邪熱侵襲于肺,肺氣既不肅降,又不通調(diào)水道,以此變生為痰熱灼肺,濁氣上逆病理病證。
審證要點:根據(jù)咳嗽,氣急,咳吐濁痰夾腥味,或咯吐膿血,舌質(zhì)紅,苔薄黃,脈浮數(shù)為用方審證要點。
 
【西醫(yī)辨病】  支氣管哮喘,急、慢性支氣管炎,大葉性肺炎,肺氣腫,肺源性心臟病,肺間質(zhì)纖維化,肺不張等。
 
【衷中參西】  合理運用葶藶大棗瀉肺湯指導(dǎo)中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病,無論是治療呼吸疾病,還是治療心血管疾病、五官疾病等,都必須符合葶藶大棗瀉肺湯主治病變證機與審證要點,以此才能取得治療效果。臨證選用葶藶大棗瀉肺湯治療西醫(yī)疾病還可用于:
1、心血管疾病:風(fēng)濕性心臟病,心力衰竭,充血性心力衰竭等。
2、皮膚疾?。浩つw瘙癢癥,神經(jīng)性皮炎等。
    3、五官疾?。哼^敏性鼻炎,慢性鼻炎,慢性鼻竇炎等。
4、其他疾病:滲出性胸膜炎,結(jié)核性胸膜炎,滲出性胸腔積液及水腫等。
 
【中醫(yī)治法】  清肺瀉熱,益肺平喘。
  
【方藥西用】  具有強心利尿、鎮(zhèn)咳平喘、抗炎、抗菌等作用。
【處方用藥】  葶藶子熬令黃色,搗丸如彈子大,二十枚(10g)  大棗十二枚(仲景方中大棗無劑量,本書引用劑量源于《千金要方》、《外臺秘要》)
隨證加減用藥:若肺熱盛者,加石膏、知母,以清瀉肺熱;若痰多氣急者,加魚腥草、桑白皮,以瀉肺止逆;若熱結(jié)便秘者,可加芒硝、大黃,以清瀉熱結(jié)等。
【煎服方法】  上先以水三升,煮棗取二升,去棗,內(nèi)葶藶,煮取一升,頓服。
【方證研究】  邪熱侵襲于肺,肺氣逆亂于上,則咳嗽氣急;濁氣壅滯,胸中氣機不利,則胸滿,胸痛;邪熱蘊結(jié)不解,既充斥于外又盛于內(nèi),則壯熱不寒;邪熱迫津外泄,則汗出;熱盛于內(nèi)而擾于心,則煩躁;肺熱內(nèi)盛,痰熱,灼腐脈絡(luò)而為癰,則咳吐濁痰,痰夾腥味,或咯吐膿血;氣機壅滯,濁熱肆虐,則喘不得臥;肺熱上灼于咽,則咽燥;熱傷陰津,則口渴;舌紅,苔黃膩,脈浮數(shù)或滑數(shù)均為肺癰釀膿之征。其治當(dāng)清瀉肺熱,平喘下氣。
方中葶藶子瀉肺降逆,利水消痰,行皮間水氣而消腫。大棗補益中氣,助脾益肺。
【使用禁忌】  肺癰寒證,慎用本方。
 
 
自2002年1月~2005年11月,我們采用中藥葶藶大棗瀉肺湯加味,配合西藥抗癆綜合治療滲出性胸膜炎26例,在短期內(nèi)消除胸水,改善臨床癥狀,以及減少胸膜粘連,均收到了良好效果。茲總結(jié)報道如下:  
1臨床資料與方法
1.1一般資料本組病例均為住院病例,共26例。其中男16例,女10例,年齡最小6歲,最大86歲,其中6歲1人,20—40歲12人,40—60歲3人,60歲以上10人;單側(cè)性24例,雙側(cè)性2例;并發(fā)腹膜炎7例,其中并發(fā)腹膜炎者以老年人為多。僅1例為青年女性,且同時并發(fā)腹膜結(jié)核、卵巢結(jié)核(不孕)。從統(tǒng)計資料看,其發(fā)病主要以青年和老年人為主,患者單側(cè)多見。
1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)所有病例均符合滲出性胸膜炎臨床上表現(xiàn):咳嗽時胸脅疼痛,胸間脹滿,氣息短促,苔薄、脈弦滑。中醫(yī)辨證為飲流脅下。
2治療方法
我們采用《金匱要略》葶藶大棗瀉肺湯為基本方加味,其組成有:葶藶子、桔梗、杏仁、陳皮、半夏、枳殼各10 g,炙百部、全瓜蔞、炙紫苑、云苓、炒麥芽各15 g,桑皮12 g,甘草6 g,大棗3枚。l劑/d水煎服。加減:發(fā)熱、咳嗽痰稠者加貝母、黃芩各10 g,魚腥草15 g;胸脅痛甚者加郁金、玄胡索各10 g,丹參15 g,納差加雞內(nèi)金、萊菔子各10 g;潮熱盜汗甚者加沙參、五味子各10 g,地骨皮15 g,牡蠣24 g。
3治療效果
本組病例均以胸水消失后為治愈,26例中服藥12劑痊愈的有20例;服藥15劑痊愈的5例;服藥4l劑痊愈的1例。有效率達100%。住院天數(shù)最短9 d,一般10 d一14 d,胸水消失平均為8 d一12 d。其中胸水消失后遺留脅痛者5例,經(jīng)調(diào)治2 w痊愈。住院最長者為一老年男性伴發(fā)大量腹水住院41 d,痊愈出院。
4典型病例
 李某,女,40歲,農(nóng)民。以咳嗽、咳引胸痛,氣短3 d,為主訴于2002年2月16日收住院?;颊哂? d前,開始出現(xiàn)惡寒發(fā)熱,咳嗽,咳少許白痰。村衛(wèi)生所按感冒、支氣管炎給予青霉素肌注1 w,但效差,漸感體力不支,咳聲低微,氣短、納差,無盜汗。人院查體:137.8℃,R26次/min,P94次/min, Bpl2/9 kPa。精神極差,氣短而不能平臥,右肺呼吸音清晰,左肺背部第七肋以下呼吸音消失,心音低,心率92次/min,律齊,未聞及病理性雜音、腹軟,肝脾肋下未及,雙下肢不腫,舌質(zhì)淡紅,苔白、脈細(xì)數(shù)。x線片提示左胸于腑前線第5肋以下呈液性暗區(qū),前后徑4.6 cm。入院診斷為中醫(yī):懸飲,西醫(yī):左側(cè)滲出性胸膜炎。給予加味葶藶大棗瀉肺湯基本方加郁金、玄胡索各lO g治療,3 d后氣短、咳嗽、胸痛明顯減輕,已能平臥休息,配合抗癆治療9 d。胸水消失,出院后繼續(xù)給予抗癆治療1年,隨訪至今無復(fù)發(fā)及不舒感。
5討論
胸膜炎、胸水的產(chǎn)生是肺氣壅滯的結(jié)果,因炎液停聚于胸膜內(nèi),即為胸水,古稱“懸飲”。飲邪迫肺,則發(fā)咳嗽氣急,呼吸迫促;氣滯絡(luò)阻,肺絡(luò)不通,則胸痛。故滲出性胸膜炎的產(chǎn)生與肺氣壅滯有關(guān)。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將本病列為肺結(jié)核的V型,屬炎性滲出的觀點恰為一致。
    葶藶大棗瀉肺湯方載于《金匱要略》,葶藶子苦寒入肺徑,擅長瀉肺開壅,逐飲行水,佐大棗甘溫安中,緩合藥性,使瀉不傷正,我們更配以杏仁、桑皮、桔梗宣降肺氣以行水,紫苑、百部、瓜蔞、枳殼理氣寬胸,消痰止咳,陳皮、茯苓、半夏、麥芽、甘草理氣和胃,脾胃得運,飲去而喘咳氣短除。與此同時,對胸水滿灌的患者。為緩其癥狀,配合抽放胸水,1次800 mL左右,隔日1次。并給予正規(guī)抗癆治療,以防復(fù)發(fā)。個別病例胸水消失后仍有胸痛,持續(xù)不解。對此,我們認(rèn)為屬氣滯痰郁,血瘀絡(luò)阻,治以理氣化瘀,通絡(luò)止痛為主。方選《金匱要略》旋覆花湯,原方新絳代以丹參,藥用丹參15 g,旋覆花10 g,蔥白3節(jié),再加香附、郁金、玄胡索、當(dāng)歸各10 g,瓜蔞15 g,桃仁6 g,雞血藤24 g。1劑/d,水煎服。調(diào)治2 w可愈。正如《古今醫(yī)鑒·脅痛》篇云:“痰積流注于血,與血相博,皆能為痛”。與本證的病機默契,指出了胸膜粘連的治療思路。
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