中醫(yī)學(xué)對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變的研究近況
古代文獻(xiàn)記載
糖尿病周圍神經(jīng)病變，古代文獻(xiàn)無(wú)此病名，據(jù)其臨床表現(xiàn)應(yīng)歸隸屬中醫(yī)“ 痹證”
“ 血痹” “ 不仁” 的范疇，中醫(yī)古籍對(duì)該病已有初步記載。如《素問(wèn)》中載“ 凡治消
渴癉、仆擊、偏枯、痿厥、氣滿發(fā)逆，肥貴人則高梁之疾也” ；宋代《衛(wèi)生家寶》載腎消“ 腰腳細(xì)瘦，遺瀝散盡，手足久如竹形，其疾己牢矣” ；金元時(shí)代李杲《蘭室秘藏》記載消渴病人有時(shí)“ 上下齒皆麻，舌根強(qiáng)硬，腫疼，四肢痿弱，前陰如冰” ；朱丹溪在《丹溪心法》中載“ 腎虛受之，腿膝枯細(xì)，骨節(jié)酸痛” ；明代朱棣《普濟(jì)方》載“ 腎消口干，眼澀陰痿，手足煩疼” ；《類證治裁》中載“ 諸氣血凝滯，久而成痹” ；清代《王旭高醫(yī)案》載一消渴病人“ 十余年來(lái)，常服滋陰降火，近加手足麻木，血不能灌溉四末，暗藏類中之機(jī)” 等。古代醫(yī)家大多把本病歸屬于中醫(yī)學(xué)的“ 痿證” 、“ 痹證”范疇。不少醫(yī)家認(rèn)為本病因虛致瘀變生而來(lái)，由于消渴日久，氣陰虧耗，陰虛內(nèi)熱而灼傷營(yíng)血，血行不暢而致脈絡(luò)瘀阻，四肢肌體失養(yǎng)而發(fā)為本病。隋代巢元方對(duì)糖尿病并發(fā)癥的原因做了總括，他認(rèn)為：“ 小便利，利多不能調(diào)養(yǎng)五臟，臟衰而生諸病。”總之，由于正氣虧損，氣陰不足，臟腑機(jī)能失調(diào)，而致邪滯經(jīng)絡(luò)，氣血不濡筋骨而發(fā)病，脾主四肢，肝主筋，腎主骨，病變涉及肝、脾、腎三臟，而尤以腎為重。
病因病機(jī)
《古今醫(yī)鑒痹病》“ 夫痹者，手足痛而不仁也。由于臟腑內(nèi)虛，而為風(fēng)、寒、濕
三氣所襲，不能隨時(shí)擴(kuò)散流注經(jīng)絡(luò)而為痹。其為病也，寒多則掣痛，風(fēng)多則引注，濕多則重痹” 。痹證、消渴日久，氣陰虧耗，陰虛內(nèi)熱而灼傷營(yíng)血，血行不暢，致脈絡(luò)瘀阻；或病久氣虛，無(wú)力推動(dòng)血行，致血行凝滯，脈道瘀阻，陽(yáng)氣不達(dá)四末，四肢肌膚失養(yǎng)；或陰津虧耗，無(wú)以載氣，燥熱亢盛，傷陰耗氣而致氣陰兩傷，氣虛無(wú)以推動(dòng)，則血液運(yùn)行受阻，陰虛脈絡(luò)失養(yǎng)，燥熱之邪灼傷營(yíng)血，營(yíng)陰蒸騰，瘀血阻滯，終致陰陽(yáng)俱虛，脈絡(luò)瘀阻，筋脈失養(yǎng)，臟腑受損，漸至出現(xiàn)一系列合并癥。脾主四肢，肝主筋，腎主骨，“ 消渴” 病本為腎虛，肝腎同源，遷延不愈，損傷脾氣，則四肢不仁。由此可見(jiàn)，瘀血阻滯，脈絡(luò)不通是根本病機(jī)，病及肝、脾、腎三臟，尤以腎臟為重。
近年中醫(yī)學(xué)者對(duì)該病的病因病機(jī)做了深入的探討，總的認(rèn)為：該病乃因消渴日久，
耗傷正氣，陰陽(yáng)氣血、臟腑受損，不榮則痛且痿；久病入絡(luò)，痰瘀痹阻則痛。如馮明清認(rèn)為本病病理可概括為虛和瘀，虛為氣血陰陽(yáng)虛損，瘀為瘀血，貫穿疾病始終，因虛致瘀，虛瘀夾雜，以虛為本，以瘀為標(biāo)。魏華研也認(rèn)為本病因虛致瘀，主要是陰陽(yáng)氣血虧虛的基礎(chǔ)上致瘀，而瘀血這一病理產(chǎn)物又影響本病的發(fā)展。氣血不能運(yùn)行至 四肢末端，筋脈失養(yǎng)而致本病。屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛是氣陰雙虧，實(shí)為瘀血。葉仁群等認(rèn)為肝血不足，是糖尿病周圍神經(jīng)病變的主要病因病機(jī)，瘀血阻絡(luò)是糖尿病周圍神經(jīng)病變的主要病理基礎(chǔ)，且貫穿發(fā)生發(fā)展的始終。肝藏血，以氣為本，以血為用，體陰而用陽(yáng)，通過(guò)補(bǔ)肝，使肝血充足，才能“ 淫氣于筋” 使肢體的筋膜受到濡養(yǎng)，從而維持正常的感覺(jué)，運(yùn)動(dòng)；否則會(huì)出現(xiàn)四肢麻木不仁，屈伸不利，血行不暢，還可出現(xiàn)冷、冰、痛等癥。故補(bǔ)肝活血法是治療的基本方法之一．韓英認(rèn)為本病是由于消渴日久，氣陰虧虛，血行不暢所致，氣陰虧虛是2型糖尿病的主要發(fā)病基礎(chǔ)。詹繼紅認(rèn)為消渴以陰虛為本，腎陰虧虛，水不涵木，木勁風(fēng)動(dòng)，竄入脈絡(luò)日久不愈，血絡(luò)瘀阻或久病營(yíng)血虧少，木動(dòng)生風(fēng)，竄入脈絡(luò)而發(fā)生筋脈掣痛、肢節(jié)麻木等癥。治以滋腎養(yǎng)肝、熄風(fēng)通絡(luò)。劉紹峰認(rèn)為：消渴初為燥熱多見(jiàn)，日久多以陰虛為主，進(jìn)而陰損及陽(yáng)，陰陽(yáng)俱損，肝腎虧虛，筋脈失于濡養(yǎng)。治療多以補(bǔ)肝腎、養(yǎng)筋活脈為主，同時(shí)佐以活血化瘀通絡(luò)之品。
中醫(yī)對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變的辨證施治
氣虛血瘀型
主證：手足發(fā)麻，尤如蟲(chóng)行，肢體末端疼痛，下肢尤甚。短氣乏力，倦怠嗜臥，懶于活動(dòng)，下肢酸軟或面色蒼白，自汗畏風(fēng)，易感冒，舌暗淡，苔白，脈細(xì)澀。
治法：益氣養(yǎng)血，榮筋通絡(luò)。
用方：黃芪桂枝五物湯加減。
寒凝血瘀型
主證：肢體麻木，發(fā)涼怕冷疼痛，得溫痛減，遇寒加重，常以下肢為甚，每于入夜后明顯，神疲乏力，倦怠懶言，舌質(zhì)淡胖，舌色暗淡，苔白滑，脈沉細(xì)無(wú)力。
治法：溫陽(yáng)祛寒，化瘀通脈。
用方：當(dāng)歸四逆湯加減。
脾腎陽(yáng)虛型
主證：肢體痿軟無(wú)力，逐漸加重，食少，便溏，腹脹，面浮而色不華，氣短，神疲之力，苔薄白。脈細(xì)。
治法：溫陽(yáng)健脾，補(bǔ)益心腎
方藥：歸脾湯加味
肝腎陰虛型：
主證：四肢遠(yuǎn)端麻木無(wú)力，或灼熱刺痛，咽干耳鳴，口干唇燥，尿量頻多或混濁如膏，舌紅、脈細(xì)數(shù)
治法：補(bǔ)益肝腎，滋陰清熱。
方藥：虎潛丸加減
痰凝阻絡(luò)型
主證：麻木日久，常目無(wú)一處，肢體沉重，酸疼乏力，或形體肥胖，胸悶不適，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，苔白膩，脈沉滑或沉澀。
治法：化瘀行痰，活血通絡(luò)。
用方：陽(yáng)和湯加減。
瘀血阻滯型
主證：肢體疼痛麻木，痛有定處，入夜則甚，肢體局部可見(jiàn)色素沉著，甚者活動(dòng)受限，面色悔暗，口干口渴而不欲飲，時(shí)有大便不通，舌質(zhì)暗淡，有瘀斑，苔膩，脈細(xì)澀。
治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛。
用方：桃核承氣湯加減
濕熱浸淫型
主證：四肢痿軟，身體困重，或麻木、微腫，尤以下肢多見(jiàn)，或足脛熱氣上騰，或有發(fā)熱，胸痞脘悶，小便短赤澀痛，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)。
治法：清熱利濕，通利筋脈。
用藥：四妙散加昧
綜上所述，總的治療方法不外乎法益氣養(yǎng)陰法、補(bǔ)益肝腎法、化瘀祛痰法、活血
通絡(luò)等。消渴日久必然元?dú)獯髠?，虛損之象迭現(xiàn)，氣虛則運(yùn)血無(wú)力，陰虛則血行艱澀，而成久病入絡(luò)，久虛入絡(luò)之血瘀證候。而現(xiàn)代研究證實(shí)益氣養(yǎng)陰藥對(duì)醛糖還原酶有較強(qiáng)的抑制作用，而黃芪、黨參、五味子、山茱萸、桑枝、生地黃等具有降低實(shí)驗(yàn)動(dòng)物糖尿病模型血糖的作用。黃煦霞以益氣養(yǎng)陰之法觀察 30例，認(rèn)為益氣養(yǎng)陰中藥可以改善糖尿病周圍末梢神經(jīng)的血供，改善周圍神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)，從而改善癥狀。俞亞光 采用具有益氣養(yǎng)陰作用的黃芪桂枝五物湯治療 亦取得了良好的療效。梁曉春用補(bǔ)腎溫經(jīng)活血法治療本病，證實(shí)中藥具有改善病變神經(jīng)傳導(dǎo)速度，降低醛糖還原酶活性，對(duì)防治糖尿病周圍神經(jīng)病變有較好的療效。水瑞英采用活血補(bǔ)腎湯治療 30例，總有效率達(dá)90％，與維生素組、鎮(zhèn)痛西藥對(duì)照組比較有顯著差異。王映坤對(duì)痰瘀內(nèi)結(jié)、筋脈不舒型用化瘀活血、舒筋活絡(luò)的白芥子、地龍、僵蠶、蒼術(shù)各l O g，黃芪30g，葛根20g，山藥、丹參各15g治療。丁學(xué)屏對(duì)濕熱互結(jié)型用清化濕熱、熄風(fēng)通絡(luò)法，臨床亦取得較好療效。郭賽珊用電阻抗凝法測(cè)定，發(fā)現(xiàn)病人痛肢血流量有不同程度減少，對(duì)屬血瘀證的病例用活血為主的治法，明顯改善了痛肢小腿的血流量，與中藥擴(kuò)張血管而增加循環(huán)血流量有關(guān)。或以活血化瘀、通絡(luò)止痛的活血脈膠囊治療本病60例，治療組總有效率為86．17％，治療后改善了血管神經(jīng)的缺血缺氧狀態(tài)，提高了神經(jīng)傳導(dǎo)速度，從而起到治療作用。
糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一，古代醫(yī)家大多把本病歸屬
于中醫(yī)學(xué)的“ 痹證” 、“ 痿證” 范疇，其臨床發(fā)病率高，病變可累及周圍神經(jīng)和植物神經(jīng)．病理上可見(jiàn)節(jié)段脫鞘和軸索變性。臨床上多表現(xiàn)四肢對(duì)稱性感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)損害，其病變的發(fā)生機(jī)制至今未明，但近年來(lái)普遍認(rèn)為其發(fā)生與血管障礙、代謝紊亂、神經(jīng)因子減少等多種因素相關(guān)，而微血管病變與神經(jīng)病變關(guān)系尤為密切。本病嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，也是糖尿病人致殘的因素之一。目前臨床上關(guān)于本病的研究及病例觀察亦有不少，但缺乏經(jīng)臨床驗(yàn)證確切有效的治療方法，而中醫(yī)中藥在改善 患者的癥狀，控制延緩其病情發(fā)展方面有一定的優(yōu)勢(shì)。本研究正是在中醫(yī)辯證論治的指導(dǎo)下，結(jié)合導(dǎo)師臨床經(jīng)驗(yàn)以益氣活血祛濕方治療，臨床上取得了較好的療效。
益氣活血祛濕湯治療糖尿病周圍神經(jīng)病交的理法方藥分析
益氣活血祛濕湯治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的立論依據(jù)
糖尿病周圍神經(jīng)病變，中醫(yī)古籍對(duì)該病已有初步記載。如《素問(wèn)》中載“ 凡治消
渴癉、仆擊、偏枯、痿厥、氣滿發(fā)逆，肥貴人則高梁之疾也” ；宋代《衛(wèi)生家寶》載腎消“ 腰腳細(xì)瘦，遺瀝散盡，手足久如竹形，其疾已牢矣” ；金元時(shí)代李杲《蘭室秘藏》記載消渴病人有時(shí)“ 上下齒皆麻，舌根強(qiáng)硬，腫疼，四肢痿弱，前陰如冰” ；朱丹溪在《丹溪心法》中載“ 腎虛受之，腿膝枯細(xì)，骨節(jié)酸痛” ；明代朱棣《普濟(jì)方》載“ 腎消口干，眼澀陰痿，手足煩疼” ；《類證治裁》中載“ 諸氣血凝滯，久而成痹” ．古代醫(yī)家大多把本病歸屬于中醫(yī)學(xué)的“ 痿證” 、“ 痹證” 范疇。不少醫(yī)家認(rèn)為本病因虛致瘀交生而來(lái)，由于消渴日久，氣陰虧耗，陰虛內(nèi)熱而灼傷營(yíng)血，血行不暢而致脈絡(luò)瘀阻，四肢肌體失養(yǎng)而發(fā)為本病?？偟恼J(rèn)為：該病乃因消渴日久，耗傷正氣，陰陽(yáng)氣血、臟腑受損，不榮則痛且痿；久病入絡(luò)，痰瘀痹阻則痛。本病病理可概括為虛和瘀，虛為氣血陰陽(yáng)虛損，瘀為瘀血，貫穿疾病始終，因虛致瘀，虛瘀夾雜，以虛為本，以瘀為標(biāo)。
導(dǎo)師蔡文就教授在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，深刻體會(huì)到該病的難治性和嚴(yán)重性，認(rèn)為
本病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，應(yīng)該積極應(yīng)用中醫(yī)藥治療途徑的多向性、靶點(diǎn)性，充分發(fā)揮中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)，把中醫(yī)藥防治與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究有機(jī)結(jié)合起來(lái)，推動(dòng)防治研究更上新水
平。他在認(rèn)真總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)和自己豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合多年的《傷寒論》教學(xué)與研究成果，提出了氣虛血瘀挾濕是糖尿病周圍神經(jīng)病變發(fā)生的根源。故治療以益氣活血祛濕通絡(luò)為主，自擬益氣活血祛濕湯治療本病取得滿意療效。
本課題立論是從以下三方面考慮：
第一：氣虛是糖尿病周圍神經(jīng)病交必有之象：眾所周知，消渴病以陰虛為本，燥
熱為標(biāo)，消渴病日久，陰虛導(dǎo)致氣虛，氣陰兩虛，甚至陰陽(yáng)兩虛是消渴病發(fā)展的必然 趨勢(shì)，糖尿病周圍神經(jīng)病變作為糖尿病的慢性病發(fā)癥，必然有氣虛存在。
第二：嶺南氣候特點(diǎn)及人們的生活習(xí)性：嶺南是指五嶺以南，包括廣東、廣西、海南及香港、澳門等地，其所處緯度較低，有資料表明，嶺南地域氣候炎熱、高溫時(shí)期較多，濕潤(rùn)多雨，其平均溫度和濕度均明顯高于全國(guó)其他地區(qū)。明· 吳又可《瘟疫論》中說(shuō)：“ 南方卑濕之地，更遇久雨淋漓，時(shí)有感濕者。” 加之嶺南人飲食習(xí)慣，嗜食肥甘厚膩，生冷粘滑之品，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化功能受損，釀成濕熱體質(zhì)。正如清· 薛生白《濕熱病篇》所說(shuō)“ 太陰內(nèi)傷，濕熱停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱?！?所以濕邪阻滯在嶺南地區(qū)的糖尿病周圍神經(jīng)病變的患者身上并不少見(jiàn)。
第三：本科題研究有一定的臨床基礎(chǔ)：本教研室的熊曼琪教授，以黃芪桂枝五物
湯為底方，研制出的芪桃片(黃芪、桂枝、白芍、熟地、當(dāng)歸、知母、桃仁、虎仗等)，具有益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、通絡(luò)止痛、潤(rùn)腸通便的作用。并通過(guò)觀察芪桃片對(duì)糖尿病大鼠神經(jīng)功能及結(jié)構(gòu)影響的實(shí)驗(yàn)性研究，其電鏡結(jié)果表明，芪桃片對(duì)糖尿病大鼠坐骨神經(jīng)的超微結(jié)構(gòu)有明顯的改善。實(shí)踐證明，益氣活血祛濕湯可較好地改善患者臨床癥狀，延緩病情發(fā)展、惡化，顯示了中醫(yī)藥在本病治療中的優(yōu)勢(shì)。
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