醫(yī)論醫(yī)話
一、胃病兼血瘀如何辨證用藥胃脘痛兼有血瘀證候甚多。由于胃痛常呈慢性發(fā)作性，在病程中常可見(jiàn)有血瘀征象，尤以中虛（脾胃氣虛）氣滯證為多。其他如肝胃不和或胃陽(yáng)不足證患者也可兼見(jiàn)血瘀證。我常據(jù)證配用化瘀藥物而取得良好的效果?，F(xiàn)就胃痛與血瘀的病機(jī)、癥狀和治療用藥等方面，談?wù)勎业恼J(rèn)識(shí)和經(jīng)驗(yàn)。
首先是關(guān)于血瘀的形成和病機(jī)轉(zhuǎn)歸。由于胃主受納、腐熟水谷、多氣多血，如因飲食不節(jié)（饑飽失常、生冷或酒辛辣過(guò)度等），情志不暢、勞逸不當(dāng)?shù)鹊纫蛩?，都可影響脾胃的功能，?dǎo)致胃氣不和，胃膜損傷，久則胃氣虛弱，中氣不振，易生內(nèi)寒，使氣血運(yùn)行不暢，而漸成血瘀。脾虛攝血無(wú)權(quán)，可導(dǎo)致出血，一般以便血色黑多見(jiàn)。離經(jīng)之血，不易盡去，所以脾胃氣虛而兼有血瘀者較多見(jiàn)。此外，胃中氣滯是胃痛的主要病理基礎(chǔ)，氣滯久則血脈不利，可以導(dǎo)致血瘀，正如前人所說(shuō)“初病在氣，久痛入絡(luò)”。若氣郁化火，灼傷血絡(luò)，陽(yáng)絡(luò)內(nèi)損，血溢于外，出血之后，余血留滯，同樣地形成瘀血。郁熱傷陰或氣虛久而及陰，胃陰不足而內(nèi)有瘀血者，亦屬可能。
瘀血若滯留不去，使氣機(jī)更加不暢，氣滯與血瘀互為因果，互相影響。瘀血內(nèi)留，也必然使脾胃運(yùn)化功能受礙，以致氣虛不能恢復(fù)，如氣虛及陽(yáng)，寒從內(nèi)生，則瘀血滯留更甚。再則如血瘀不祛，新血不易化生，血虛也不易恢復(fù)。瘀血內(nèi)停若與郁熱相結(jié)合，瘀熱膠結(jié)，其轉(zhuǎn)歸是更加耗傷胃陰，或者形成癥積，甚或?qū)е聽(tīng)I(yíng)衛(wèi)不和而發(fā)展成虛勞諸恙。
胃脘痛兼有血瘀的臨床表現(xiàn)的共同特點(diǎn)是胃痛部位比較固定，狀如針刺，按之不適，大便干黑，上消化道出血后仍感上腹疼痛，舌質(zhì)有紫點(diǎn)，脈象細(xì)、澀等等。具體辨證是：中虛氣滯證兼血瘀者，面色無(wú)華或萎黃，其唇色也常較前為暗紫，脘痛得食可緩，尤喜溫暖，雖在夏季亦常喜熱飲；肝胃氣滯證兼血瘀的患者，每當(dāng)情志不暢則脘痛發(fā)作尤甚，有的可見(jiàn)心胃疼痛，噯氣不遂則胸脘部懊痞脹顯著，面部微有色素沉著，脈象弦或細(xì)弦而無(wú)澀微；胃陰不足而兼血瘀者，常有瘀熱之證，手足心熱，脘中嘈熱而痛，痛位固定而甚則及于背部，面有晦滯之色，指甲可見(jiàn)暗紅。
此外，據(jù)我的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)，從纖維內(nèi)窺鏡病理所見(jiàn)與血瘀之關(guān)系可供參考者，如多發(fā)性胃息肉、疣狀胃炎、異形細(xì)胞增生等，有的見(jiàn)有多量膽汁返流者，在辨證的基礎(chǔ)上，也應(yīng)考慮具有血瘀的病理因素。
胃痛有血瘀兼證，飲食宜熱，易消化，以免寒凝氣滯食積?？捎妹薅嵌担ɑ蚪z棉肚兜）外敷上腹部，勿令受寒，有利于氣血運(yùn)行，防止血瘀加重。關(guān)于治療方藥，應(yīng)當(dāng)根據(jù)基本證候，結(jié)合瘀血病機(jī)，全面考慮，恰當(dāng)選用。下面介紹我在臨床上常用的四法：疏肝和胃，理氣化瘀法適用于肝胃不和而兼氣滯血瘀證?；霰丶嫘袣猓幦缪雍?、廣郁金、降香、姜黃、三棱、五靈脂等，配以柴胡疏肝散加減。
健脾益氣化瘀法適用于脾胃氣虛而兼血瘀證。因其易生內(nèi)寒，故藥宜甘溫，用黃芪、炒黨第一卷２６２參、炒白術(shù)、懷山藥、茯苓、炙甘草配加九香蟲、炙乳香、煅烏賊骨、紅花、當(dāng)歸等，必要時(shí)加蓬莪術(shù)。
養(yǎng)陰益胃化瘀法適用于胃陰不足而兼血瘀證候。由于陰虛郁熱內(nèi)生，藥宜甘涼，用沙參、麥門冬、川石斛、玉竹、炒生地、白芍等藥中加入丹參、桃仁、丹皮、石見(jiàn)穿。
止血化瘀法適用于肝郁化火傷絡(luò)，或陰虛郁熱導(dǎo)致出血者，用水牛角片、赤芍、茅花、茅根、黑山梔、地榆、藕節(jié)炭、制大黃等藥。
不論氣虛不能攝血或熱迫血溢，都可用參三七粉止血化瘀，配入白芨粉“阻遏”止血，均宜研成細(xì)粉，加水少量調(diào)成糊狀內(nèi)服，也可加入云南白藥調(diào)服。服后半小時(shí)內(nèi)勿進(jìn)食，暫勿飲水。
下面再談?wù)勎疫\(yùn)用幾種化瘀藥物的臨床經(jīng)驗(yàn)。
九香蟲：此藥行氣活血，歷來(lái)用治氣滯血瘀之胃痛。因其性微溫而走竄，我常用于中虛氣滯、胃陽(yáng)不振、瘀血內(nèi)留之證。以氣滯血瘀為主者，配延胡、香附、降香等，行氣化瘀定痛的作用較為明顯。但對(duì)胃陰虛，舌紅或光，常合并上消化道出血之胃痛，不適宜用本藥，以免損血絡(luò)。
蓬莪術(shù)：行氣活血，消積止痛，常與三棱同用治療血瘀成癥的病證。胃痛兼血瘀而痞脹，因脹而妨礙進(jìn)食，因痛而形神不安，脹痛交作，痛位較固定者，蓬莪術(shù)用之有效；還有胃痛血瘀而胃酸過(guò)多，時(shí)時(shí)嘈痛，泛酸，在辨證方中加莪術(shù)，有協(xié)同或加強(qiáng)制酸作用；氣虛兼瘀而防白術(shù)滯氣者，可用莪術(shù)。另有極少數(shù)因上腹部受拳擊損傷而瘀血內(nèi)留，不時(shí)脘痛，天陰尤甚者，據(jù)證配用莪術(shù)，效果頗佳。
石見(jiàn)穿：又名石打穿，是唇形科植物紫參的全草，辛苦而平，《綱目》謂其主治“骨痛、大風(fēng)、癰腫”。據(jù)我的經(jīng)驗(yàn)，此藥具有清熱、祛風(fēng)、行瘀的作用，治療胃病常用作佐藥。凡肝胃不和，氣郁化熱或胃陰不足而郁熱內(nèi)生，瘀熱內(nèi)結(jié)，胃脘灼痛或刺痛，部位基本固定者，用之甚佳。胃痛兼血瘀證而食欲不振，酌配石見(jiàn)穿１５～３０克，常有意外之效。慢性胃炎伴有腸上皮化生，或伴有不典型增生，用石見(jiàn)穿亦頗有效。
丹參：為臨床常用的化瘀藥，胃痛血瘀證古方有丹參飲。凡慢性胃脘疼痛，久痛入絡(luò)，在辨證方中常可配用。尤以氣滯郁熱及胃陰不足而伴見(jiàn)血瘀證者，更為適合，前者配用理氣清熱藥如青皮、佛手片、蒲公英、浙貝母等；后者配入百合、麥冬、白芍之類。曾見(jiàn)有醫(yī)者以前人有丹參一味當(dāng)四物湯之論，對(duì)胃病氣血方虛，食欲不振，胃中隱痛用大量丹參，結(jié)果是納食更少，其痛更甚。殊不知丹參藥性屬寒，有“參”之名，無(wú)“參”之實(shí)，多用久用則影響食欲，影響脾胃運(yùn)化功能。故必須審證確當(dāng)，配伍適宜，方可奏效。否則，適得其反。
琥珀：安神化瘀，適用于胃痛血瘀證兼有夜寐不安、心煩心悸等癥。可用琥珀粉１克，蜂蜜調(diào)勻吞服（臨臥時(shí)），能改善睡眠，化瘀而兼保護(hù)胃膜，如夜間胃痛甚而不寐者，琥珀粉配三七、延胡粉各１克，和勻調(diào)服。
二、胃下垂并非純屬中氣下陷《靈樞·本臟篇》說(shuō)：“肉不稱身者，胃下”，“肉么者，胃薄”，“肉小而么者，胃不堅(jiān)”，“胃下者，下管約不利。”這里所述的“胃下”、“胃薄”、“胃不堅(jiān)”，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所稱的“胃下垂”的名稱及其病理形態(tài)十分相似?！拔赶隆笔侵肝阁w位置下垂；“胃薄”、“胃不堅(jiān)”是指胃的結(jié)構(gòu)形態(tài)改變。
我認(rèn)為胃下垂的病機(jī)具有脾胃中氣虛弱的一面，同時(shí)還兼有氣滯和痰飲的病理因素；久病還可出現(xiàn)氣虛氣滯血瘀。在臟腑病變方面，除脾胃本身外，還涉及肝（膽）、腎。
據(jù)我多年的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，診治胃下垂必須以辨證為主，服藥調(diào)治，重視飲食、情志、起居等方面的調(diào)攝，適當(dāng)鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)，Ｘ線鋇餐檢查也有不少患者可得到不同程度的改善。
（一）補(bǔ)中益氣法也就是上文提到的“通補(bǔ)法”。此法旨在補(bǔ)益脾胃，兼以理氣，補(bǔ)氣與理氣同用，寓通于補(bǔ)。
適用于一般胃下垂疾患，表現(xiàn)為脘腹墜脹，飲食不多，饑時(shí)胃中不適，稍多食則又覺(jué)脹，神倦、脈細(xì)或濡，舌苔薄白等癥。當(dāng)用藥如黃芪、黨參、白術(shù)、炙升麻、懷山藥、炙甘草、炒枳殼、廣木香、炒陳皮、紅棗等。遇寒則癥狀尤著者，加用良姜，若胃脘隱痛喜溫喜按者，酌加桂枝或甘松以溫中，并配加白術(shù)等。
（二）肝胃同治法此法系疏肝理氣與和中健胃相配之法，旨在疏調(diào)肝胃之氣，增加消運(yùn)功能，適用于胃下垂疾患自覺(jué)胃脘痞脹，甚則脹及胸脅，噯氣較多，得噯則舒，食后尤甚，故常須走動(dòng)或用手按揉，否則消化不良，脈象小弦或細(xì)弦、舌苔薄白等癥。上述這些癥狀的發(fā)作或加重，往往與情志因素有一定的關(guān)系。常用藥如蘇梗、炙柴胡、炒白術(shù)、炒枳殼、香附、佛手（或佛手花）、白檀香、當(dāng)歸等。性情易郁，胸悶不暢，加合歡花、廣郁金、百合；腹脹甚及于小腹者加烏藥、炒小茴香、防風(fēng)；神倦乏力、口干欲飲，舌苔薄凈，病久肝腎陰虛者，加川石斛、烏梅、麥門冬、木瓜、枸杞子，去白檀香。它如麥芽、雞內(nèi)金、建曲等和胃消滯藥物，均可隨證酌用，特別是麥芽，兼有良好的疏肝作用。
（三）溫腎化飲法此法溫腎助陽(yáng)，壯其命火，化痰飲，利小便。適用于胃下垂而胃中轆轆有聲，泛涎清冷或嘔痰涎，食少脘腹脹滿，胃寒怕冷，甚則腰背部亦有冷感，舌薄白，脈細(xì)或沉細(xì)等癥。用藥如制附子、肉桂（后下或研粉另吞）、益智仁、法半夏、白術(shù)、澤瀉、茯苓、豬苓、干姜、炙甘草等。如脘腹鳴響甚者，配加防風(fēng)、藿香。嘔甚者，配加煅赭石、旋復(fù)花、通草、蜣螂等與上藥相伍，通利走竄，有利于使胃的“下管”通暢，胃中痰飲下行。
胃下垂，胃薄之人，湯藥宜濃煎，藥液一般不宜過(guò)多，且須溫服。還有一點(diǎn)值得一提，治胃下垂，胃薄疾患的藥味、劑量、劑型品種均不宜過(guò)多，以免有損胃氣，所謂“藥多傷胃”，務(wù)使醫(yī)者與患者共同注意。
三、關(guān)于脾陰虛和胃陰虛五臟的虛證中都有陰虛，脾和胃也不例外，但脾和胃的陰虛有其一定的特點(diǎn)。
脾陰虛有什么特點(diǎn)？首先是它的基礎(chǔ)病機(jī)是脾氣虛，當(dāng)脾臟一虛，每以氣虛為先，氣虛為主，如經(jīng)及時(shí)治療，飲食起居調(diào)攝得宜，脾氣虛弱得以逐漸恢復(fù)，疾病趨向治愈。如若脾氣虛而經(jīng)久不復(fù)，則脾陰可以隨之而虧虛，或脾氣虛導(dǎo)致脾陰虛，由陽(yáng)虛而發(fā)展到陰虛。所以，一旦出現(xiàn)脾陰虛證候，往往同時(shí)存在脾氣虧虛。
其次是脾與胃相合，在生理病理上密切聯(lián)系，不可分割。關(guān)于原發(fā)病位或在脾、或在胃，一旦出現(xiàn)陰虛證候，脾與胃常常相互為病，或者兼見(jiàn)陰虛。
再次是脾陰虛證也可繼發(fā)于肺陰虛、肝陰虛或腎陰虛證。反之，脾胃之陰先虛，氣血生化之源不足，日久也可導(dǎo)致肺、肝和腎的虛證。由于人體臟腑之間相互關(guān)聯(lián)、相互影響，所以單獨(dú)、孤立的脾陰虛證在臨床上幾乎是沒(méi)有的。雖可出現(xiàn)以脾陰虛為主的病證，但一般都兼有胃陰虛或它臟的虛證。
脾陰虛的主要癥狀，如食欲不振，食后脘腹部痞脹不適，大便易溏或干結(jié)難解，神倦乏力，口干，舌紅少苔或無(wú)苔，脈濡或細(xì)而略數(shù)，久則形體日益消瘦。兼胃陰虛者，胃脘嘈熱，口干欲飲水，舌紅或光或剝。兼肺、肝、腎等臟之陰虛證，兼見(jiàn)各臟相應(yīng)的癥狀。
慢性泄瀉，脾氣必虛，長(zhǎng)期不愈或素體陰虛者，常易導(dǎo)致脾陰虧虛。由于脾胃的運(yùn)化需賴腎陽(yáng)的溫煦，故在脾氣、脾陰俱虛的情況下，尚可兼有腎陽(yáng)不足的證候。所以臨床可見(jiàn)晨泄，完谷不化，畏寒喜暖，甚則面肢浮腫。此時(shí)不僅腎陽(yáng)虧虛，脾陽(yáng)也可受損，病機(jī)矛盾重重，病情較重。
古今方劑中單補(bǔ)脾陰者極少，《局方》參苓白術(shù)散屬于補(bǔ)益脾氣而治久瀉的常用方，其中山藥、扁豆既補(bǔ)脾陰，又補(bǔ)脾氣，又有蓮肉補(bǔ)脾陰，厚腸胃，所以此方也可列為補(bǔ)益脾陰之劑。然方中人參、白術(shù)、茯苓、甘草等品，仍以健脾益氣為主。
《慎柔五書》中的慎柔養(yǎng)真湯為較合適的滋養(yǎng)脾陰方。山藥、蓮肉以外，尚有白芍、五味子、麥冬等斂陰、養(yǎng)陰之品。然仍有黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、甘草等補(bǔ)益脾氣藥。據(jù)我的經(jīng)驗(yàn)，滋養(yǎng)脾陰以山藥、扁豆、石蓮子、太子參等為主，白芍、石榴皮、甘草為輔，神曲、谷芽為佐。
山藥甘平，健脾氣，養(yǎng)脾陰，補(bǔ)而不滋膩，健脾而不燥，氣輕性緩，扁豆健脾和中，清暑止瀉，若腹脹較甚者，可用炒扁豆衣代之；太子參甘潤(rùn)，補(bǔ)脾氣而又生津；石榴皮味酸而澀，斂陰而治久瀉久痢，故亦適用于脾陰虧虛之證，若食少而大便干結(jié)者不用此藥。
脾陰胃陰俱虛者，養(yǎng)脾益胃兼顧，我認(rèn)為應(yīng)相對(duì)地以養(yǎng)胃陰為主，選藥以甘涼、甘平為宜。
常用如沙參、麥門冬、石斛、太子參、懷山藥、甘草等，并加酸味斂陰之白芍、烏梅。鑒于脾胃陰虛者消運(yùn)不力，常兼氣滯，故宜佐以理氣而不耗陰之品如橘皮（或橘白）、佛手花（或佛手片）、綠萼梅等，亦可加白芨以護(hù)膜，加麥芽和胃而助消化，亦兼疏肝。如陰虛有郁熱者，酌加淡黃芩、蒲公英、浙貝母、石見(jiàn)穿等。
若證系脾肺之陰俱虛，癥兼咳逆、短氣、顴紅、寸脈細(xì)數(shù)，宜補(bǔ)肺養(yǎng)陰，兩臟兼顧。一般常用藥如百合、山藥、沙參、麥冬、玉竹、石斛、甘草等，肺燥郁熱者酌加阿膠珠、茅根、蘆根、枇杷葉之類，西洋參與太子參煮水代茶，頻飲；藥治之外，以藕粉、冰糖煮糊服之，亦有裨益。如屬肝脾陰虛，癥兼目眩頭昏，或脅痛、腹脹溲少、腳弱無(wú)力、脈象細(xì)弦，治宜柔肝養(yǎng)陰，藥如炒當(dāng)歸、白芍、枸杞子、石斛、懷山藥、炒生地、墨旱蓮、平地木等。黑大豆甘平，養(yǎng)肝脾之陰，亦可用黑豆衣滋陰除煩熱。此外，如楮實(shí)亦可加入。
脾腎陰虛者，癥兼腰膝酸軟，小便灼熱量少，男子陽(yáng)痿遺滑，女子月經(jīng)澀少等，一般可用景岳左歸飲加減。藥如山藥、山茱萸、杞子、炒當(dāng)歸、杜仲、茯苓、澤瀉、龜板、潼沙苑、甘草等。由于此類證候常兼脾腎氣虛，陰虛與氣虛互兼而各有所側(cè)重，所以治療用藥當(dāng)隨證而定。
上述脾陰虛又兼其他臟腑之陰虛者，有的應(yīng)側(cè)重治脾，脾旺則他臟之疾得以改善，如“培土生金”法即是其例。
下面談?wù)勎覍?duì)胃陰的特點(diǎn)和胃陰虛的治療經(jīng)驗(yàn)。
胃的特性之一是“體陽(yáng)用陰”?！绑w陽(yáng)”是指胃的組織結(jié)構(gòu)和生理功能具有溫?zé)?、運(yùn)動(dòng)的特性；“用陰”是指胃需腐熟水谷所賴的主要物質(zhì)，具有液狀而濡潤(rùn)的特點(diǎn)。胃陽(yáng)與胃陰共同完成胃所特有的消化功能，并借以維持人體各臟腑間的動(dòng)態(tài)平衡。
由于胃陰是消化腐熟水谷的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，所以，胃陰的存耗關(guān)系到整體的生理功能。五臟皆稟氣于胃，只有胃陰充足，人體津液才有化生之源。凡外感溫?zé)峒膊。幪幰S護(hù)胃陰，胃津虧虛與否，直接影響到病情的預(yù)后，因而前人對(duì)熱病胃津不足者，提出“救陰”之法。內(nèi)傷疾患也要注意維護(hù)胃陰，一旦出現(xiàn)胃陰不足的征象，就應(yīng)及時(shí)滋養(yǎng)而使胃陰盡快恢復(fù)。
胃陰不足，胃中失于濡養(yǎng)，納谷必然減少，飲食不能消化，中脘痞脹，甚至嘈痛、灼痛、口干欲飲、大便干結(jié)，形體逐漸消瘦，舌紅少苔，甚則光剝。
治療胃陰不足的法則，一般都以甘涼為主。甘涼的藥物能滋胃用而養(yǎng)胃體；甘能入脾胃二經(jīng)，涼能制其郁熱，甘涼相合能滋養(yǎng)脾胃。不僅如此，甘涼也能作用于肺，養(yǎng)肺而清金。由于脾胃是后天之本，脾胃津液得充，精微氣血就能上奉于肺?！皼觥辈粚儆诤?，或者說(shuō)是次于寒，故對(duì)胃病陰虛證候甚為適合，不致于寒凝氣滯，也不會(huì)因寒而敗胃。
甘涼的方劑如益胃湯及沙參麥冬湯，甘涼藥物參用酸味藥物如烏梅、白芍、木瓜、五味子等，也屬于酸甘法，因具有化生陰液的效應(yīng)，故亦屬酸甘化陰法的范疇。由于酸甘相合，養(yǎng)陰斂氣，氣陰兼顧，兼能柔肝制木，消除或防止肝經(jīng)對(duì)胃府的病理因素。在上述方藥中根據(jù)病情加入太子參、懷山藥、白術(shù)、蓮肉等品，增其甘藥，更合酸甘化陰的要求，在臨床上運(yùn)用得當(dāng)，常獲良好的效果。
胃陰虛兼胃氣虛證，病久胃脘痞脹隱痛，得食可暫緩解，但移時(shí)癥狀又作，喜進(jìn)半流質(zhì)飲食，不欲啖干飯，食量減少，口干，舌質(zhì)紅或淡紅而干，胃酸少或無(wú)酸。常見(jiàn)于慢性淺表萎縮性胃炎，或伴有胃、十二指腸潰瘍或胃下垂。治宜酸甘相合，和中理氣。藥如太子參、麥門冬、北沙參、杭白芍、烏梅、炙甘草、青皮、木蝴蝶、佛手片、石見(jiàn)穿、炙內(nèi)金、茯苓等。
肝胃陰虛，肝邪乘脾證，癥狀如脘腹痞脹、隱痛、食少、形瘦、口干、大便次多量少或溏泄，舌紅，脈濡，常見(jiàn)于慢性胃炎兼腸炎、腸功能紊亂、小腸吸收不良綜合征等。治以酸甘化陰，抑肝和胃健脾。我常用的藥物為焦白術(shù)、烏梅炭、五味子、懷山藥、建蓮肉、炙甘草、炒陳皮、煨木香、炒防風(fēng)、紅棗、焦六曲等。
四、談多藥傷胃與胃病服藥宜忌“多藥傷胃”和“胃喜為補(bǔ)”是葉桂對(duì)治療用藥和調(diào)護(hù)的兩句名言（見(jiàn)于《臨證指南醫(yī)案》卷三的脈案中）。我認(rèn)為這對(duì)于醫(yī)者和患者都很適用。
“多藥”是指一次用藥的品種多，藥量重。有的病人由于病證較復(fù)雜，醫(yī)者用藥面面俱到，冀其速效，藥多量重，湯劑以外，又開(kāi)丸、散和西藥，藥入胃中，影響消化和飲食，大便溏泄，食欲不振。不僅沒(méi)有達(dá)到預(yù)期的效果，反而增加脾胃的負(fù)擔(dān)，不同程度地影響脾胃運(yùn)化和吸收，往往使病情加重。有的處方中運(yùn)用黃連、黃芩又加上穿心蓮、板藍(lán)根、大青葉、銀花等苦寒藥品多種，劑量重，欲以苦寒“消炎”，卻不考慮藥味甚苦，胃先受戕。但慢性胃炎并非都是熱證，即使屬于肝胃郁熱或陰虛里熱，也不同于急性外感熱病。以大量苦寒藥治之，不對(duì)證，不利于病，甚至反而有害。
第一卷２６６“胃喜為補(bǔ)”我認(rèn)為有兩重含意。一是指胃所易于接受的食物，具有營(yíng)養(yǎng)價(jià)值；二是指確屬虛證而須補(bǔ)益的方藥，服藥后胃中感覺(jué)舒服，說(shuō)明胃氣可以運(yùn)藥，藥合病證，能起到補(bǔ)益的作用。
有些病人胃病有濕，飲食宜清淡，食后胃中舒服，飲食漸增，就是營(yíng)養(yǎng)，就有補(bǔ)的作用。如果片面地講究“營(yíng)養(yǎng)”，給予肥甘炙等食品過(guò)多，影響脾胃功能，助長(zhǎng)胃中濕濁；即使喜欲的藥物也必須有所節(jié)制，如胃寒而喜辛辣或素嗜辛辣者，若屬胃中有寒，食之無(wú)妨。胃中有熱，則當(dāng)忌辣。平素喜甜食者，當(dāng)胃氣不和而氣滯，夾濕，胃酸過(guò)多時(shí)，亦應(yīng)盡量少吃甜食，以免甘令滿中、滯氣、生濕。
脾胃氣虛之證，應(yīng)投補(bǔ)氣健脾藥，胃陰不足者，宜滋陰養(yǎng)胃藥。若胃中兼有氣滯，宜佐以理氣和胃之品，助胃氣以運(yùn)藥，理氣而兼補(bǔ)益，使益氣或養(yǎng)陰藥物更好地發(fā)揮治療作用。如片面強(qiáng)調(diào)補(bǔ)益而不顧氣機(jī)，藥后反致滯氣，滋膩，而出現(xiàn)脘脹，納呆，不知饑，噯氣多，胃所不受，豈能達(dá)到補(bǔ)益的作用。
人以胃氣為本，用藥治病，飲食營(yíng)養(yǎng)，均當(dāng)根據(jù)脾胃運(yùn)化功能，用藥時(shí)應(yīng)想到“多藥傷胃”、“胃喜為補(bǔ)”的原則。
醫(yī)者辨證立方遣藥確當(dāng)，還必須采用恰當(dāng)?shù)膭┬?，注意服藥的方法，才能充分發(fā)揮藥效。
五、運(yùn)用疏肝理氣法的經(jīng)驗(yàn)疏肝，是疏泄肝氣的簡(jiǎn)稱，疏肝必理其氣，故亦即疏肝理氣，是治療肝氣郁滯的主要治法。
《內(nèi)經(jīng)》早有“肝欲散，急食辛以散之”，“肝苦急，急食甘以緩之”等治療原則的記載，后世又續(xù)有闡發(fā)，如清代葉桂認(rèn)為“過(guò)郁者，宜辛宜涼，乘熱達(dá)之為妥”，對(duì)“木郁達(dá)之”的治法，作了適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充，又提出應(yīng)該注意“用苦泄熱，而不損胃；用辛理氣，而不破氣；用滑濡燥澀，而不滋膩”（《臨證指南醫(yī)案》郁證），我認(rèn)為這些論述對(duì)肝氣郁滯證的治療方藥，提供了具體的指導(dǎo)性意見(jiàn)。
《景岳全書》柴胡疏肝散是疏理肝氣的常用代表方劑。此方以仲景四逆散為基礎(chǔ)，加香附、川芎，本方疏肝理氣而兼和胃，辛散酸甘，能行氣解郁去滯，兼可理血，如葉桂所說(shuō)，不損胃，不破氣，不滋膩。臨床運(yùn)用時(shí)，還要如法炮制，如柴胡用醋炒，枳殼、川芎亦需炒用等等。
關(guān)于疏調(diào)肝氣，張山雷在《臟腑藥式補(bǔ)正》肝部中曾強(qiáng)調(diào)“肝氣乃病理之一大門，善調(diào)其肝，以治百病，胥有事半功倍之故”。他在張潔古《臟腑標(biāo)本藥式》行氣藥香附、川芎、青皮等“宣通暢達(dá)”的基礎(chǔ)上，補(bǔ)充了川楝子、白芍、山茱萸、青木香、天仙藤、廣木香、烏藥、延胡索、郁金、廣陳皮、橘葉、陳香木、竹茹、絲瓜絡(luò)、砂仁、蔻仁等，并分別對(duì)各藥功用特點(diǎn)作了按注。例如認(rèn)為白芍藥能“收斂耗散之陰氣，攝納而涵藏之……實(shí)是肝膽氣浮、恣肆橫逆必須之品”，山萸肉“是為肝臟氣旺，蕩決莫制者無(wú)上妙藥”；用天仙藤系取其“疏通絡(luò)滯，宣導(dǎo)以利運(yùn)行”，竹茹與絲瓜絡(luò)亦屬“入絡(luò)以助氣血之運(yùn)用”。
柴胡入肝膽，主升散，主疏肝，在《本草經(jīng)百種錄》中謂其木能疏土，故為腸胃之要藥；蘇梗能疏肝、理氣、解郁，有些本草方書說(shuō)其性味辛溫，印人耳目。實(shí)際上蘇梗紫者白者均可用，尤以白蘇梗其味微香，《本草崇原》說(shuō)它“氣味辛平”，并以為“能使郁滯上下宣行，凡順氣諸品，唯此純良……寬胸利膈，疏氣而不迅下”。據(jù)我的臨床經(jīng)驗(yàn)，凡是肝郁證或肝胃氣滯證表現(xiàn)為胸脘痞悶，隱痛及脅，口不干苦，舌苔薄白等癥，首選蘇梗。曾觀察１４０例慢性淺表性胃炎、淺表萎縮性胃炎患者，具有肝胃氣滯證而用蘇梗（配其他藥），服藥１～３月，平均一個(gè)半月，有效率第一卷２６７９５％，未發(fā)現(xiàn)有因服蘇梗而化燥、生熱、傷陰的征象。
其他如合歡花性味甘平，功擅疏肝理氣，安神和絡(luò)，娑羅子亦入肝經(jīng)，和胃疏肝、寬中理氣，又兼通絡(luò)。凡肝氣郁滯，犯胃逆心，心痛脘痛，胸痞氣滯者亦可配用。此外如綠萼梅、佛手片、佛手花、代代花、玫瑰花、白殘花、白蒺藜、木蝴蝶、八月札等亦都是疏肝理氣之品。
疏肝理氣法適用于胸脅、胃脘脹痛或隱痛，痛位不定，甚則引及背肩，伴有胸悶、脘痞、噯氣頻多，得噫則舒，癥狀的產(chǎn)生與加重常與情志因素有關(guān)，平素性情善郁，舌苔薄白，脈象弦或細(xì)弦。多見(jiàn)于慢性胃炎、慢性膽囊炎、慢性肝炎（無(wú)黃疸）、神經(jīng)功能性疾患。婦女可并見(jiàn)月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)期前后癥狀尤著，或伴有乳房脹痛有塊等癥狀。常用藥物如炙柴胡或醋炒柴胡、蘇梗、白芍、炒枳殼、香附、廣郁金、青陳皮、橘葉、佛手片，脘脅疼痛較著者加廣木香、延胡索等。胃氣不和，食欲不振者，配加炙雞金、谷麥芽、焦六曲（或建曲）等。疏肝理氣法還可配以通絡(luò)、化痰、清熱、化瘀等法。
六、中醫(yī)中藥治療重癥肝炎重癥肝炎的病死率較高，近年來(lái)通過(guò)中西醫(yī)結(jié)合的治療，存活者已不斷增多。據(jù)我的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)此病要根據(jù)該病證的特點(diǎn)認(rèn)真準(zhǔn)確的辨證和選方用藥，是提高治療效果的關(guān)鍵所在。
（一）病證、病機(jī)特點(diǎn)根據(jù)重癥肝炎的臨床表現(xiàn)，屬于急黃的范疇，有的同時(shí)兼見(jiàn)三、四種病證，起病急，病情重，發(fā)展和變化快。
早在巢元方《諸病源候論》中就記載：“卒然發(fā)黃，心滿氣喘，命在頃刻，故謂之急黃?！闭f(shuō)明本病有起病急、黃疸深、全身癥狀顯著、預(yù)后不良等特點(diǎn)。
患者在出現(xiàn)黃疸的同時(shí)，除伴有食欲不振、惡食油脂食品、惡心欲吐、神倦乏力等癥狀外，常伴有腹脹，開(kāi)始以氣脹為主，往往朝輕暮重，食后脹甚。隨著病程的進(jìn)展而每見(jiàn)腹形逐漸膨大，臍周及中、下脘部位叩之空空然，繼而出現(xiàn)水脹，因脹而礙于進(jìn)食，飲食日減而腹大日甚，小溲短少而黃赤。由于短期內(nèi)腹脹隨黃疸等癥狀加重而迅速增長(zhǎng)，故腹皮多呈繃急，不若慢性疾病單腹脹之腹形隆起，如囊裹水之狀。這是重癥肝炎腹脹的特點(diǎn)。
本病出血部位不一，或鼻衄、齒衄先見(jiàn)，繼而便血和吐血，肌衄，或反復(fù)便血（黑便）為主，垂危時(shí)出現(xiàn)嘔血。熱灼營(yíng)血的實(shí)證可與脾氣不能攝血的虛證同時(shí)兼見(jiàn)，上竅出血與下竅出血先后或同時(shí)出現(xiàn)，內(nèi)臟出血與肌膚出血并發(fā)。
重癥肝炎每常為感溫?zé)岵⌒?，以致身熱或高或低，汗出不解，神煩口渴。溫邪易傷津液，但常因腹部脹而不欲多飲，以致陰液易耗，傳變較速；經(jīng)治療而病邪勢(shì)衰，又可因余燼復(fù)燃或重復(fù)感邪而再次發(fā)熱；邪勢(shì)深入至心營(yíng)，可出現(xiàn)昏迷、痙厥，入血而致出血，甚則邪閉心竅、正不敵邪，導(dǎo)致厥脫等危急征象。病情嚴(yán)重之時(shí)，飲食不進(jìn)，腹脹殊甚，食入常吐，欲尿而無(wú)溲液，欲便而無(wú)糞質(zhì)，關(guān)格不通，病至危殆；或兼見(jiàn)水氣凌犯于肺，通調(diào)無(wú)權(quán)，因而喘促、肢腫。這些都是本病的特點(diǎn)，也是病勢(shì)嚴(yán)重，發(fā)展迅速、預(yù)后不良的表現(xiàn)。
我認(rèn)為重癥肝炎的病邪主要是濕，濕與熱合，熱毒熾盛，這是基本病機(jī)。一是濕熱蘊(yùn)結(jié)肝膽，膽熱而液泄，不循常道，入于血、溢于肌膚，濕熱邪盛，膽液被蒸郁而不斷外泄，是以黃疸日第一卷２６８深。黃疸越深，反映濕熱病邪越盛，其間呈平行關(guān)系；二是濕熱毒邪及于脾胃，升清降濁嚴(yán)重障礙，胃氣壅滯，脾氣不運(yùn)，以致食欲不振、惡心、脘腹痞脹日益加重，濕濁內(nèi)留而疏泄失常，開(kāi)合功能不全，以致小溲短少，小便少則濕熱無(wú)下泄之機(jī)，這是本病病機(jī)的基本特點(diǎn)。兼夾溫?zé)岵⌒罢?，若邪熱?shì)盛，充斥三焦，及于營(yíng)血，則血熱時(shí)起，有汗不解，伴有出血征象，濕傷氣分，熱傷陰津，病勢(shì)日重而氣陰日益耗傷，再加出血?jiǎng)t營(yíng)血尤虧，所以正虛的矛盾也幾乎從病程一開(kāi)始即存在，病邪越盛則正虛亦甚。
平素脾胃功能不足者，易感外濕，往往外內(nèi)合邪，形成濕困脾運(yùn)。此外，有些慢性肝炎患者，病變反復(fù)活動(dòng)，脾胃運(yùn)化障礙，肝經(jīng)濕熱不清，肝脾相互影響，互為因果。當(dāng)正虛而濕熱毒邪熾盛之際，發(fā)展成為重癥肝炎；由于脾氣衰敗，土敗木賊，脾不制水，所以腹脹較甚，腹水持續(xù)增長(zhǎng)，甚至水濕泛濫而成水腫，水氣凌心犯肺而為喘促、心悸、神煩、驚厥等癥。
體素陰虛之人，一旦罹疾，而濕熱邪毒較盛，尤易傷陰，熱灼營(yíng)絡(luò)，更易導(dǎo)致出血，往往多處或反復(fù)出血，不易自止。出血之后，陰血尤傷，陰虛易生里熱，肺胃之津液與肝腎之陰均被耗損，以致津液日益不足，濕濁反而為患，以產(chǎn)生腹水。此類病人陰虛與水濕并存，治療比較困難?？傊?，我認(rèn)為本病病機(jī)的特點(diǎn)是邪盛正衰，在病情急劇加重的過(guò)程中，邪正矛盾始終交織在一起，互為因果。很多患者由于正不敵邪而惡化致危。認(rèn)識(shí)這些特點(diǎn)，有助于指導(dǎo)預(yù)防、治療和判斷預(yù)后。
（二）治法研討祛邪為先，應(yīng)做到早期診斷和早期治療，并須識(shí)別濕熱病邪所表現(xiàn)的各種征象，權(quán)衡濕熱病邪的輕重、主次，注意兼感濕邪的可能，將復(fù)感的病邪祛除在早期階段，截?cái)嗥溲杆俎D(zhuǎn)化的途徑。祛邪務(wù)盡，不留余邪，及時(shí)運(yùn)用清熱化濕解毒之法。
祛邪之法，重在清熱化濕。當(dāng)一經(jīng)確診為重癥肝炎而邪在肝膽者，當(dāng)以清泄肝膽為主；若濕犯脾土，兼用運(yùn)脾化濕；若濕邪內(nèi)留，水濕為患，應(yīng)重在分利化濕，使病邪有下泄之機(jī)；膽腑濕熱，理宜通降，疏導(dǎo)腑氣，調(diào)暢肝氣，消其胃中積滯，使?jié)駸岵⌒半S腑行通調(diào)而得以排泄。
祛邪必兼治氣，因病邪在肝膽而疏泄失常，須以理氣疏肝；脾胃濕濁內(nèi)盛者，應(yīng)佐以理氣和胃或運(yùn)其脾氣。通過(guò)行氣以降其火，以防陽(yáng)絡(luò)損傷出血。若熱盛及血，形成熱與血結(jié)，瘀熱內(nèi)留，使黃疸深重而不易消退，在清熱化瘀之中適當(dāng)加用理氣之品，促使瘀熱消退。
運(yùn)用祛邪法尚需注意兩點(diǎn)，一是用藥剛?cè)嵯酀?jì)，二是顧護(hù)脾胃。例如化濕祛邪，常用苦溫的蒼術(shù)、厚樸、陳皮、半夏等，這類藥物每易耗肝陰；苦寒清熱之品，苦燥也傷陰，故應(yīng)佐以柔潤(rùn)之品，使既能達(dá)到祛邪之目的，又可避免耗陰之弊。清熱藥苦寒傷脾胃，應(yīng)酌加和胃理脾之品，服藥之前食少量米粥，以護(hù)胃氣。
清利肝膽濕熱常用茵陳、梔子、黃柏、虎杖、板藍(lán)根、大小薊、白茅根、車前子、垂盆草、澤瀉、薏仁等。重癥肝炎發(fā)病急，發(fā)展快，濕熱病邪往往易入營(yíng)入血。根據(jù)其黃疸日益深重這一特點(diǎn)，也提示血液中濕熱瘀積嚴(yán)重，所以清熱必須早期配用清營(yíng)之品。臨床常用犀角與上列諸藥相伍，有利于消退黃疸或控制病勢(shì)的發(fā)展。由于犀角現(xiàn)已不用，常用水牛角代之，每日３０～６０克，煎湯代水再加它藥入煎。也可取一部分水牛角煎湯代茶喝，俾藥力持久，使血中瘀滯之濕熱得以逐漸清除。舌黃、口干、身軀微熱、脈數(shù)、溲黃赤者，一般除上述諸藥外，還可酌配黃連、黃芩、生地、銀花、連翹、蒲公英等藥，也可同時(shí)服用六神丸或神犀丹以加強(qiáng)清熱解毒之功。又如羚羊角善清肝經(jīng)之熱，可不待肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)而及早用之。
我個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，治療重癥肝炎，茵陳必用，加秦艽、白鮮皮，可加強(qiáng)消退黃疸之效，秦艽祛風(fēng)除濕，能治濕熱發(fā)黃；白鮮皮祛風(fēng)燥濕，清熱解毒，也是治療黃疸良藥。
黃疸兼腹脹，是重癥肝炎的特征。吳鞠通《溫病條辨》中焦篇所載“由黃疸而腫脹者，苦辛淡泄，二金湯主之”。該方由雞內(nèi)金、海金沙、厚樸、大腹皮、豬苓、通草等藥組成，雞內(nèi)金必須重用，一般為１５～２０克，少則無(wú)效。臨床可配加茵陳、馬鞭草、玉米須、黑丑等，既能消黃疸，又能除腹?jié)M。
重癥肝炎的濕證表現(xiàn)每較突出，由于濕滯較深，治宜宣泄。如上、中焦?jié)袷?，可?jù)證而用藿香、佩蘭、炒蒼術(shù)、厚樸、陳皮、法夏等藥，可佐以蔻仁、桔梗、枳殼、菖蒲、杏仁以宣通氣機(jī)而化濕濁；濕在下焦，膀胱氣化不利，小溲甚少者，用四苓散加車前子（或草）、滑石、通草、石菖蒲、杏仁、紫菀、前胡以宣透上焦，俾肺氣通調(diào)，以利小便。
濕郁甚者，應(yīng)投溫通。重癥肝炎一般不用附子。但有下列情況者，可選用附子溫通。①黃疸深重，舌白而膩，舌質(zhì)微紅，脈象濡弱，此雖非陰黃之證，但因濕邪深重，濕邪不祛，熱亦膠結(jié)不解，濕困于脾，苦溫芳化不效。②陽(yáng)癥陰脈，腹中脹滿日甚一日，小溲短少，用消脹分利藥而其效不著，膀胱氣化不利，開(kāi)少合多。③由慢性活動(dòng)性肝炎發(fā)展至重癥肝炎，原系濕熱互結(jié)之證，但病程較久，正虛邪盛，病情突又轉(zhuǎn)重，整體而言雖屬陽(yáng)黃，但黃色較晦暗、脈細(xì)或沉細(xì)，提示脾腎陽(yáng)氣不振，有轉(zhuǎn)化為陰黃之征象。有上述情況之一者，方藥應(yīng)注重溫通，而關(guān)鍵在于恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用制附子，劑量宜小而不宜過(guò)大，我常用３～８克，一般用５克，常獲意外良效。按附子辛溫而善行，溫通十二經(jīng)，濕邪得溫而化，得通而泄，雖用小量而經(jīng)隧得通。如尚有熱象，仍可佐用芩連，取附子以反佐，亦有較好的療效。必須指出，一定要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及時(shí)機(jī)，不能視為常法，更不能浪用附子。
再次是關(guān)于運(yùn)用化瘀藥物的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)，大致可分為四點(diǎn)。一是涼血化瘀，適用于重癥肝炎瘀熱灼傷陽(yáng)絡(luò)而見(jiàn)出血，兼有血瘀之征，或黃疸深重，由于瘀熱相搏所致。常用藥如丹皮、赤芍、水牛角片、敗醬草、青蒿、丹參等。二是止血化瘀，適用于血瘀不祛，出血不止證候，常用藥如參三七、云南白藥、白芨、小薊、茜草、茅花、茅根等。三是養(yǎng)陰化瘀，適用于熱在里、發(fā)黃、脅下結(jié)癥，陰分已虛，舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)之癥，常用藥如生地、鱉甲、白薇、女貞子等。四是行水化瘀，適用于本病濕瘀互結(jié)，水液不泄，腹脹浮腫者，常用藥如馬鞭草、澤蘭葉、王不留行、水紅花子等。
最后是有關(guān)扶正之法。據(jù)我的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)重癥肝炎的清養(yǎng)扶正，首推西洋參，其次如麥門冬、太子參、懷山藥、沙參等品，補(bǔ)而不滋，清而不涼，對(duì)濕熱邪盛而見(jiàn)正虛者，較為適宜。具體運(yùn)用時(shí)，還當(dāng)權(quán)衡邪正盛衰的主次，緩急，用清養(yǎng)之法與祛邪相伍。西洋參需另煎，代茶飲服，也可加入其他煎劑藥汁之中，一般用量為病情嚴(yán)重時(shí)每日６～１０克，病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)時(shí)每日３～５克。
七、治療頑固性口腔潰瘍的經(jīng)驗(yàn)頑固性口腔潰瘍的病因病機(jī)不一，治法亦有差異。據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，大多數(shù)宜以調(diào)理脾胃為主，尤其是口腔粘膜潰瘍反復(fù)發(fā)作者，每與胃熱或脾虛有關(guān)；若兼有舌尖、舌邊潰瘍者，與心、肝氣郁或郁熱傷陰、營(yíng)陰不足有聯(lián)系。不能簡(jiǎn)單地一見(jiàn)口腔潰瘍概以“胃熱”論治。
例如患者李某，女，５６歲，退休工人，于１９８３年５月１２日來(lái)診。主訴口腔粘膜及舌尖、邊第一卷２７０等部位潰瘍經(jīng)常發(fā)生，已歷半載，屢經(jīng)中西多種藥物內(nèi)服，并用外敷，注意口腔衛(wèi)生，調(diào)整膳食菜譜，效均不著。飲食熱則灼痛難忍，以致影響食欲及食量。視舌上有薄白苔，邊尖微紅而有小潰瘍。診脈細(xì)弦而偶有歇止。詢知患者一年來(lái)操持煩勞，又兼情志抑郁，時(shí)覺(jué)頭目昏暈，夜寐不佳，心煩，有時(shí)心悸，心前區(qū)隱痛，繼而漸生口腔潰瘍，反復(fù)發(fā)作不愈。曾查心電圖偶見(jiàn)房性早搏，余無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。閱前面處方，養(yǎng)陰清胃之品已用之甚多。分析此例病機(jī)，煩勞而兼情志不暢，肝陽(yáng)上僭，肝氣失疏，心肝氣郁，心神不寧。擬方平肝、疏肝，養(yǎng)心寧神。藥用冬桑葉１２克、白滁菊６克、枸杞子１５克、杭白芍１０克、娑羅子１０克、炒枳殼１０克、炒竹茹１０克、炙甘草５克、炒當(dāng)歸１０克、紫丹參１０克、朱茯苓１２克、石菖蒲５克。每日１劑，午憩及夜睡前煎服。
此方服１０劑后，口內(nèi)潰瘍明顯好轉(zhuǎn)，諸癥均見(jiàn)改善，續(xù)服１５劑，口腔潰瘍向愈，諸癥亦平。隨訪一年，口中潰瘍未發(fā)。按本例從肝與心論治，方中娑羅子早在《本草綱目》即記載此藥。甘溫?zé)o毒，溫中理氣，余常用之以舒心肝之氣郁，且能定胸脘之疼痛悶脹。
此外，治療口腔潰瘍的外用藥較多，常用者如冰硼散、綠袍散、錫類散、養(yǎng)陰生肌散等，均可根據(jù)病情選擇運(yùn)用。對(duì)頑固性口腔潰瘍者有一簡(jiǎn)易單方；取雞內(nèi)金晾干，用鑷子或竹筷夾１～２個(gè)，在酒精燈上燒成炭狀，俟冷后研成極細(xì)粉末，置于瓶中，加蓋防潮。用時(shí)以少許粉末敷于口中潰瘍部位。如系舌邊、尖部潰病，可將雞內(nèi)金炭粉少許置于掌中，以舌潰瘍處直接舐藥即可。每日三次，先漱口，后敷藥，半小時(shí)內(nèi)勿進(jìn)食、勿飲水，頗有良效。
對(duì)頑固性口腔潰瘍，由于臟腑病變所致的局部征象，還需辨證施方，內(nèi)服藥或內(nèi)服與外治相輔治之，庶可提高治效。
八、黑霉苔應(yīng)分清是濕是熱慢性胃病見(jiàn)黑霉舌苔者，臨床并不少見(jiàn)。首先應(yīng)詢問(wèn)是否服用過(guò)何種藥物？如鉍劑藥物服后有黑苔，停藥后可自行消退。其次要排除食物染苔，因食物染黑者，苔色浮，漱洗即可清潔。若非上述兩種情況而見(jiàn)黑苔，按病機(jī)分析。舌黑而潤(rùn)者，常由于胃中濕熱所致；舌黑而干者，良由里熱熏蒸，此其大概。聯(lián)系患者表現(xiàn)的其他癥狀，四診合參，隨證而治之。舌為胃之鏡。舌上黑苔漸化薄而漸消則病好轉(zhuǎn)，舌黑不化或加深加厚則病變發(fā)展。故黑苔之消長(zhǎng)對(duì)診斷和判斷預(yù)后具有一定意義。
苔黑而潤(rùn)，內(nèi)有濕濁。濕之形成，由于胃津不歸正化，并由脾失運(yùn)化之權(quán)，升降失常，氣機(jī)不暢，濕泛于舌，出現(xiàn)苔黑。治法當(dāng)以化濕為主。藥用芳香，性溫，以宣通氣機(jī)，使?jié)耠S氣化，濕從溫化。１９８９年４月１７日診患者丁某，男，７７歲，退休工人。自訴舌苔黑，食欲不振，少飲少食，形漸以瘦，胃中痞脹，經(jīng)檢查為“慢性淺表性胃炎”。但服中、西藥歷３月余，曾用平胃、香砂之類，癥狀未見(jiàn)減輕，舌上黑苔未化。尋思再三，取芳香宣通溫化之法，處方：藿香１５克、佩蘭１０克、炒陳皮６克、法半夏１０克、石菖蒲６克、通草３克、云茯苓２０克、益智仁１０克、白杏仁１０克、炙雞金８克、石見(jiàn)穿３０克。囑服７劑，每日１劑，２次煎服。復(fù)診時(shí)謂飲與食均有增加，胃中漸覺(jué)舒暢。黑苔色已化１／３。仍守原方再服１４劑后，舌黑基本消退，諸癥均獲改善。分析上方，藿香、佩蘭芳香化濕；陳皮、半夏、茯苓除痰濕和胃氣，杏仁是上焦藥，與前幾味化濕藥相伍，旨在宣通氣機(jī)；石菖蒲辛而微溫，具有開(kāi)竅、豁痰、理氣、祛濕之功，《別錄》謂其“溫腸胃”；通草宣通濕邪，石菖蒲與通草同用，意在宣竅通絡(luò)，《靈樞》早就提出胃也有竅。二藥與他藥相第一卷２７１伍，化胃濕，通胃竅，氣化得利，升降得運(yùn)而濕濁得以逐漸祛除；用益智仁入脾、胃、腎，溫脾胃而暖腎火，攝涎祛飲，醒脾益胃，在本例方中雖非主藥，卻是化濕除飲之本，杜絕生濕之源。全方藥性平和，善為相互協(xié)調(diào)，因而奏效尚稱滿意。
艾某，男性，４２歲，工廠管理干部。１９８９年３月２７日來(lái)診。舌苔黑而干，歷數(shù)月未退。自述脘脅灼熱，痞脹，食欲不振，神倦乏力，夜寐多夢(mèng)，小溲微黃，眼結(jié)膜充血，舌苔灰黑少津，診脈頗有弦象。胃鏡檢查謂“慢性淺表性胃炎”。詢知工作較緊張，辦事性急。析其病情，良由肝經(jīng)郁熱，木火內(nèi)熾，疏泄失常，乘侮胃脘，胃氣不和，影響納谷磨化功能，肝胃郁熱上干，胃津煉聚為濕，是以舌苔灰黑而干。數(shù)月來(lái)雖經(jīng)服藥調(diào)治，方藥以治胃為主，其熱源于肝經(jīng)，木火不靜，病根難除。擬以清泄肝胃，藥用冬桑葉１５克、牡丹皮１０克、水牛角片１５克、麥門冬１５克、黃芩１０克、白蒺藜１５克、法半夏６克、佩蘭１０克、炙內(nèi)金６克、石見(jiàn)穿２０克、生甘草５克、茵陳１０克、茅根３０克。服藥１４劑，癥狀改善，舌苔灰黑漸退，舌上漸潤(rùn)，乃去水牛角片，改桑葉為１０克，加谷麥芽各１５克，繼服１４劑，諸癥均安，舌苔薄白。隨訪２年，癥狀不著，舌色如常人。
此例所用桑葉、丹皮，涼而不寒，清肝經(jīng)之郁熱，加水牛角取其涼血清熱，黃芩、白蒺藜泄肝，麥門冬生津養(yǎng)胃，茵陳、茅根清利而使?jié)駸嵯滦?，佐以半夏、佩蘭和胃化濕，因其郁熱生于肝，犯于胃，熱中又夾有濕，以熱為主，以濕為次。且既有食欲不振，胃脘痞脹，故不用寒損胃之品。本例重在清肝化濕，示其治病必求其本，用藥貴在變通。
九、便秘從肺論治患者王某某，男，７２歲，退休職工，１９９０年５月９日來(lái)診。病起１０余年，大便秘結(jié)難解，約５～８天一次，腹部痞脹不適。兩年來(lái)隔日用一次開(kāi)塞露，已成依賴性。雖經(jīng)多方服藥調(diào)治，飲食配合，效果不著。近查Ｘ線鋇劑灌腸，升降橫結(jié)腸均未見(jiàn)異常，乙狀結(jié)腸顯示清晰，較粗大而長(zhǎng)，直腸正常，印象為乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)。癥見(jiàn)咳嗽，咳雖不甚，痰亦不多，登樓自覺(jué)氣短，飲食正常。舌質(zhì)略暗紅，舌苔薄凈，脈象弦緩。年逾七旬，氣陰本虛，腸府失濡，傳送無(wú)力。肺與大腸相合，肺氣不利，腑行難暢。故治法當(dāng)用利肺、滋液、潤(rùn)腸通秘之品。
處方：紫菀１５克、白杏仁１５克、麥門冬２０克、川百合１５克、全當(dāng)歸１０克、前胡１０克、桃仁１５克、郁李仁１５克、麻仁２０克、枳殼１５克、炙甘草５克。每日１劑，２次煎服。
服上方１０劑后，隔日大便自解一次，不必再用開(kāi)塞露，續(xù)服１４劑?？人韵В蟊闳钥筛羧找淮?。乃于原方去前胡，改百合為３０克，配７劑藥，大鍋同浸一宿，翌日煎煮藥汁三次，濃縮至稠，加蜂蜜７匙，收膏，每日沖服２匙。服完再按原方配藥如法煎煮收膏服用，４個(gè)月后，每日服一匙即可，大便通暢，停用開(kāi)塞露。
按：本例“乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)”，可能屬先天性，然癥狀卻見(jiàn)于老年時(shí)期，說(shuō)明氣虛而腸腑失濡，傳送無(wú)力，以致大便干結(jié)難解。肺氣不利，不能降氣，亦能使便秘加重。故治從上焦肺金，用紫菀、前胡、麥冬、百合，宣補(bǔ)相合，調(diào)暢氣機(jī)，并取《世醫(yī)得效方》五仁丸意，加杏仁、桃仁、郁李仁，配合東垣潤(rùn)腸丸去羌活，復(fù)方圖治，重在利肺而收效。
十、慢性胃炎陰虛夾濕如何治療臨床上遇到有的慢性胃炎患者，胃陰已虛，卻又夾濕，治療用藥頗為棘手，現(xiàn)就此問(wèn)題，談?wù)剛€(gè)人的意見(jiàn)，以供參考。
胃病陰虛夾濕，一般癥狀較多，其中具有特征意義的征象之一，就是舌質(zhì)紅而干、舌苔白膩。既然陰津虧虛，為何又有濕濁，這不是相互矛盾嗎？我是這樣理解的，這類患者有三種可能性。一是整體屬陰虛，也包括胃陰虛，局部臟腑有濕濁，一般源于脾胃；二是由于肝胃氣滯而生郁熱，久則耗傷陰液，氣滯津凝而成濕濁；三是由于藥物因素，辛燥過(guò)度，或某些化學(xué)藥品“制酸”太過(guò)，導(dǎo)致陰虛，而原有部分濕濁尚未盡化所致，這都是從臨床所見(jiàn)的病史資料中分析而獲得的認(rèn)識(shí)。
體素陰虛而脾胃有濕者，可以先從化濕為主，濕祛后重在養(yǎng)陰。氣滯化熱傷陰有濕者，宜行氣清熱，佐以化濕。熱清、濕祛而陰未復(fù)時(shí)，再予養(yǎng)陰。藥物所致陰虛而尚有余濕者，停服原來(lái)之藥，先復(fù)其陰，陰液漸充，再化其濕。
上述治則步驟，在某些患者的治程中，還當(dāng)根據(jù)具體癥征，靈活掌握。
胃陰虛，需養(yǎng)陰，有濕濁，應(yīng)化濕。用藥必須注意：養(yǎng)陰勿過(guò)于滋膩，化濕勿過(guò)于辛燥，以免滋陰助濕，燥濕傷陰。養(yǎng)陰以甘涼為宜，如麥門冬、沙參、蘆根等，佐以甘平、甘酸，如山藥、白芍、甘草等品。鮮石斛甘涼微寒，生津之效著而不礙濕；若濕邪漸去而胃陰尚虧者，可加用玉竹、烏梅、生地等?；瘽褚晕⑿廖⒖酁橐?，陳皮、法夏、川樸花、佩蘭等為一般常用之品，參以苡仁、蘆根、茯苓、通草之淡滲。濕濁經(jīng)久難化者，可用石菖蒲宣竅化濕。此外，藿香芳香化濕，鼓舞脾胃，益智仁溫脾化濕，均可選用。
胃陰虛夾濕濁者的飲食調(diào)理也特別重要，總以清淡而富于營(yíng)養(yǎng)為宜，戒煙酒，勿飲濃茶。
十一、運(yùn)用浙貝母的經(jīng)驗(yàn)浙貝母一般多用于化痰止咳，我常用于治療胃脘疼痛。據(jù)《本草正義》記載“入足陽(yáng)明、厥陰”?！侗静菡x》列述其多種功用，認(rèn)為“無(wú)非清熱泄降四字，足以賅之”。并轉(zhuǎn)引《別錄》“療腹中結(jié)實(shí)，心下滿……苦泄散結(jié)，皆能主之”。近代以其能制胃酸，配烏賊骨研成粉劑，治療胃、十二指腸潰瘍病，但從浙貝母之實(shí)際功效而言，對(duì)慢性（淺表性或萎縮性）胃炎均有一定適應(yīng)證，根據(jù)我的經(jīng)驗(yàn)，由于配伍用藥不同，此藥既能制酸，又能增加胃酸。根據(jù)我多年來(lái)在臨床遇到疑難胃病患者，常配以浙貝母而獲效。主要適應(yīng)證是肝胃郁熱證，亦適用寒熱兼夾證，或胃酸增多的中虛氣滯證。如屬肝胃郁熱者，浙貝母與黃芩、黃連、丹皮、山梔、白芍、青皮、蒲公英等同用。寒熱兼夾者，加入紫蘇（葉或梗）、良姜、陳皮、香附等。中虛胃寒氣滯而多酸者，浙貝母可與黨參、黃芪、茯苓、炙甘草、桂枝、白檀香（或沉香）、烏賊骨或煅瓦楞子等同用。有些患者療效不夠好，一經(jīng)加用浙貝母癥狀很快改善。
十二、運(yùn)用肉桂的體會(huì)
肉桂（桂心）辛溫味甘，入心、脾、肺、腎諸經(jīng)。具有補(bǔ)元陽(yáng)、暖脾胃、除積冷、通血脈等功用，適應(yīng)證較廣，為醫(yī)家所常用。使用得當(dāng)，常可收到奇效?，F(xiàn)據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，舉其數(shù)則，以供同道參考。
１．消渴?。簱?jù)《金匱要略》所載“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之”。
由于對(duì)該病病因病機(jī)與證治的認(rèn)識(shí)不斷發(fā)展，一般以陰虛燥熱為多，故腎氣丸多適用于下消證候，如腎陽(yáng)亦虛者，方用桂附。然而，肉桂不僅適用于下消，對(duì)一般消渴病證，只要配伍得當(dāng)，其效甚良。即使是陰虛燥熱之證，在滋陰潤(rùn)燥方中加入肉桂，其效亦較顯著。若氣陰俱虛，燥熱不甚者，加入肉桂，效果亦佳。用量一般為１５～３克，后下。
２．便秘：長(zhǎng)期大便秘結(jié)，腹部脹滿難受，老年腎虛之人，可有“冷秘”，年輕者一般以氣滯、脾虛或陰液不足者占多。如吳某，女，１６歲，中學(xué)生，便秘已數(shù)年，經(jīng)鋇灌腸Ｘ線檢查，謂結(jié)腸較大。平時(shí)用種種治法，如多食蔬菜、麻油、蜂蜜、水果，服通便藥等，尚能維持通便。一年前冬季因功課緊張，腹脹難受，便秘加重，上法效果不著，情緒低落，影響健康與學(xué)習(xí)成績(jī)。１９８６年１２月初由家長(zhǎng)陪同來(lái)診。從四診分析，證屬肝脾氣滯，腸腑失濡，閱病歷，原來(lái)處方均符合病機(jī)。然自訴癥狀無(wú)明顯改善，腹部脹滿殊甚，大便不暢，二三日一行，乃于原來(lái)方中加用肉桂２克（后下）。服５劑后來(lái)復(fù)診，謂藥入腹中，鳴響陣陣，大便暢行，每日一次，腹脹顯著改善。仍予原方加廣郁金１０克，藥服１０劑，腹脹已基本消失，便通，精神狀態(tài)亦漸復(fù)正常。以后仍繼續(xù)隔日服藥１劑，以資鞏固。歷３月而病已向愈。
３．夏暑無(wú)汗：夏季高溫，排汗液以散熱，可維持正常之體溫，此乃生理之常。夏暑無(wú)汗者，體溫可略高，常伴有心胸不適，肌膚灼熱，神倦乏力等癥。有因暑濕遏于營(yíng)衛(wèi)，有因體虛衛(wèi)陽(yáng)不足，或緣營(yíng)血虧虛，以致汗液不泄。余治此類證候，在辨證的基礎(chǔ)上，常配用肉桂而使病情改善，肌膚汗泄。用量為每日１５～２克，煎劑后下。有的病例先用桂枝未得汗，改用肉桂而奏效。按桂枝達(dá)表，肉桂入里，此其一般性能。然肉桂辛甘，亦能發(fā)散行表，誠(chéng)如《本草綱目》所述“開(kāi)腠理，致津液，通其氣者也，圣惠方云，桂心入心，引血為汗……”據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，因暑濕遏于衛(wèi)表者，香薷、青蒿、銀花、黃芩、杏仁、薏仁、橘皮、荷梗等等，隨證用藥，與用肉桂少量，以啟汗竅。
若因氣虛衛(wèi)陽(yáng)不足者，黃芪、太子參、懷山藥、炙甘草、生姜、大棗等配以肉桂?；蛞匀夤鹋c桂枝同用。如屬營(yíng)陰不足，津虧而汗出少者，當(dāng)歸、生地、枸杞子、綠豆衣、麥門冬、蘆根、玉竹之類，配加肉桂，以陽(yáng)行陰，助液泄汗。此亦肉桂之又一妙用。
此外，如腹部寒凝氣滯而致疼痛，不論上腹、下腹，肉桂堪稱良藥。久瀉、肌無(wú)力、脘腹痞脹、食欲不振等等脾氣虧虛證候，在辨證治療效果不著時(shí)，加入肉桂一味，甘以補(bǔ)脾，辛以通陽(yáng)，亦可改善治效。其他如悸、喘、腫、腰痛、小便不利等等病證，肉桂之適應(yīng)證亦甚廣，茲不一一贅述?？傊?，肉桂是一味重要藥，寒證固宜，熱證可以反佐用之。
十三、解酲法治療一得解酲是中醫(yī)治療因酒所傷的治法。東垣立葛花解酲湯，以葛花為方名。另有枳子亦專第一卷２７４治酒毒疾患。此二味是解酲專用藥物。配入砂仁、蔻仁、陳皮、干姜、神曲等理氣寬胸膈而和胃，茯苓、澤瀉以利水滲濕，使酒毒從小便下泄，治療醉酒后胸脘痞脹，不思飲食，小便不利之證。確因飲酒所傷，酒毒內(nèi)蘊(yùn)，即使已距酒醉有一定時(shí)間，有些患者仍可據(jù)證而參用解酲之品。
或先予解酲，后補(bǔ)其虛，有利于清除病因，杜絕病機(jī)演化，改善其病變和癥狀。從治療學(xué)范疇而言，似屬于治療之法，符合“治病必求其本”的原則。
１９９０年８月２０日診一患者楊某，男，５４歲，工程行政干部。平素工作較忙，三年來(lái)應(yīng)酬頻繁，常飲白酒，并常酣醉。漸致右脅隱痛，神倦乏力，飲食尚可，食飲欠振，口干欲飲，夜寐多夢(mèng)。
多次查肝功能，白球蛋白比例為１∶１，蛋白電泳υ３０～３１％，肝炎抗原抗體均陰性，Ｂ超檢查提示肝硬化征象。視其面部微紅、略有紅縷，舌質(zhì)紅，苔薄凈，診脈細(xì)弦。病屬脅痛。分析病機(jī)，良由勞倦飲酒過(guò)量，郁熱傷肝，氣滯失疏，肝陰不足。治以解酲清熱，滋養(yǎng)肝陰，佐以行氣，處方：葛花１０克、枳子１０克、水牛角片１５克、茅根３０克、生甘草５克、炒當(dāng)歸１０克、杭白芍１５克、枸杞子１５克、川石斛１０克、延胡索１０克、砂仁１５克（后下）、炙雞金１０克。服７劑后，右脅痛減輕，食欲改善，惟覺(jué)口干欲飲水。乃于原方去砂仁，改川石斛１５克，加玉竹１５克，再服１４劑?？紤]酲毒漸祛，肝陰未復(fù)，擬予一貫煎加減。處方：大生地１５克、枸杞子１５克、麥門冬１５克、白芍１５克、川石斛５克、淮山藥１５克、玉竹１５克、黃精１５克、水牛角１５克、茅根３０克、川楝子１０克、炙雞金６克。服１０劑，癥狀均消失，面部潮紅不著，舌紅之色轉(zhuǎn)淡，口干亦減輕。
復(fù)查肝功能均正常，白蛋白４１克％，球蛋白２９克％，白球蛋白比例正常，蛋白電泳υ１８４％。
續(xù)予原方加減調(diào)治，至１１月１９日再查肝功能，白蛋白４５克％，球蛋白２８克％，蛋白電泳υ２０％。隨訪至１９９１年４月，癥狀不著，正常工作，已戒酒不飲。
本例患者病因與飲酒有關(guān)，酒毒傷于肝，郁熱傷于陰。故先參以解酲，取葛花與枳子二味，配以清熱養(yǎng)肝理氣和胃。清熱取水牛角善清血熱。肝為藏血之腑，酒性辛熱而善入血分，故本人常從清營(yíng)涼血考慮而選用水牛角。一貫煎為養(yǎng)肝滋陰之常用方，閱前醫(yī)所投方藥，亦以此方此法為主，但單用養(yǎng)肝滋陰，不僅癥狀未改善，復(fù)查肝功，白蛋白及球蛋白均仍異常。故體會(huì)到解酲之品可能起到祛除病因之作用，足證中醫(yī)解酲一法之可貴。
經(jīng)驗(yàn)方一、疏肝和胃湯（散）藥物組成：蘇梗１０克、制香附１０克、炒枳殼１０克、佛手片１０克、炒白芍１５克、炙雞金６克、炒陳皮６克、炙甘草５克、石見(jiàn)穿１５克。
劑型：一般用湯劑，也可將上列藥物研末，制成散劑。
用法：湯劑每日１劑，２次煎服。散劑每包１５克，紗布包、扎緊，開(kāi)水泡燜或煮沸后服湯，每次１包，１日２～３次。
適應(yīng)證：適用于肝胃氣滯證。表現(xiàn)為胃脘痞脹，脹甚則隱痛，可及兩脅，食后尤重，得噯氣則舒，情志不暢易誘發(fā)或加重，舌苔薄白，脈象細(xì)弦等癥。凡慢性胃炎、胃十二指腸潰瘍、胃下第一卷２７５垂、胃粘膜脫垂等疾患具有肝胃氣滯證者，均可隨證服用。
二、養(yǎng)胃湯藥物組成：北沙參１０克、麥門冬１５克、石斛１０克、川百合１５克、杭白芍１５克、甘草５克、綠萼梅１０克、木蝴蝶６克、炒當(dāng)歸１０克、炒山藥１０克。
劑型：湯劑。
用法：每日１劑，２～３次煎服。
適應(yīng)證：適用于慢性胃病胃陰虧虛證。表現(xiàn)為胃脘痞脹不適，有嘈熱感，食少、口干欲飲，久病形體消瘦，舌質(zhì)干紅少苔，脈細(xì)等癥。
三、殘胃飲藥物組成：炒白術(shù)１０克、炒枳殼１０克、炒白芍１５克、制香附１０克、五靈脂６～１０克、刀豆殼１５克、柿蒂１０克、石見(jiàn)穿１５～３０克。
劑型：湯劑。
用法：每日１劑，２次煎服，服后即平臥半小時(shí)。
適應(yīng)證：凡經(jīng)胃次全切除術(shù)后，殘胃（包括吻合口）有炎癥，具有胃脘痞脹、隱痛、口苦、食量少、乏力等癥狀。
如胃中有嘈雜灼熱感，口苦著明，口干，舌苔微黃者，加黃連２～３克，象貝１０克，蒲公英１５～３０克。如舌苔白膩、口苦、口甜而膩，不欲飲水，夾有濕濁者加藿香１０克、佩蘭１０克、陳皮６克、厚樸１０克。若舌質(zhì)紅，口干，形瘦，脈細(xì)數(shù)，胃陰不足者加麥門冬１５克、石斛１０～１５克，脘宇隱痛，痛位固定，舌上有紫色，兼血瘀者加紫丹參１０克、桃仁１０克、制軍３～５克。
四、久瀉方藥物組成：焦白術(shù)１０～１５克、焦白芍１５克、炒山藥１５～３０克、茯苓１５克、黃連２～３克、補(bǔ)骨脂１０～１５克、炒防風(fēng)１０克、焦楂曲各１０～１５克、炙甘草５克、仙鶴草１５～３０克。
大便帶膿血者，加地榆１５克，苦參５～１０克，煨木香５～１０克。
劑型：湯劑。
用法：每日１劑，２次濃煎溫服。
適應(yīng)證：下利經(jīng)久，大便溏泄，一日數(shù)次，腹痛腹鳴，神倦乏力，舌苔薄白，脈細(xì)或細(xì)弦等脾腎兩虛，兼有肝郁之證。
五、消渴驗(yàn)方藥物組成：大生地１５～２５克、懷山藥１５～３０克、肉桂２～３克（后下）、黃芪１０～１５克、麥門冬１５～２５克、黃精１５克、地骨皮１５克、僵蛹１５～３０克、茯苓１５克、鳥不宿１０～１５克。
劑型：湯劑。
用法：每日１劑，３次煎服。
適應(yīng)證：消渴久病，易饑、口干，神倦肢軟，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄凈，脈細(xì)，血糖、尿糖高于正常。
如有其他合并證者，隨證加減。
六、健脾養(yǎng)肝湯（膏）藥物組成：炒黨參１０克、炒白術(shù)１０克、炒山藥１５克、全當(dāng)歸１０克、炒白芍１５克、枸杞子１０～１５克、夏枯草１０克、鳳尾草１５克、敗醬草１５克、生甘草３克、炙內(nèi)金６克、豬苓１０克。
劑型：湯劑?；蛞裕保怠玻氨读浚铀疂饧澹炒?，去渣，文火濃縮，加白糖３００～５００克，收膏。
用法：湯劑每日１劑，２次煎服。膏劑每次１匙，開(kāi)水沖服，１日２～３次。
適應(yīng)證：慢性肝炎具有肝脾兩虛，濕熱未盡之證。表現(xiàn)為脘腹痞脹，飲食不香，肝區(qū)隱痛，神倦，小便有時(shí)微黃，舌質(zhì)微紅或淡紅，舌苔薄凈，脈象細(xì)弦，肝功能有異常，谷丙酶增高或波動(dòng)，肝炎病原標(biāo)志物有陽(yáng)性異常的患者。
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