心水證系心病日久，導(dǎo)致心陽損傷，內(nèi)臟功能失調(diào)，瘀血內(nèi)停，水邪泛濫的一種危重病證。臨床以身體沉重，少氣息短，不得平臥，煩躁心悸，下肢浮腫為主要表現(xiàn)。顏德馨教授臨床從氣血論治，效果顯著，現(xiàn)總結(jié)其經(jīng)驗(yàn)如下。
病機(jī)探析
心水一證，首見于《金匱要略·水氣病脈證并治》。該書將水腫分為五臟病變，指出“心水者，其身重且少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”；并在“痰飲咳嗽病脈證并治”中作了進(jìn)一步發(fā)揮，如謂“水停心下，甚者則悸，微則短氣”，“水在心，心下堅(jiān)筑、短氣，惡水不欲飲”，“膈問支飲，其人喘滿，心下痞堅(jiān)，面色黧黑，其脈沉緊，得之?dāng)?shù)十日，醫(yī)吐下之不愈，木防己湯主之”。顏德馨教授認(rèn)為心水證病程纏綿，病初每以心氣虛弱為主，導(dǎo)致血行遲緩，水液輸化不利，血瘀、痰濁、水濕隨之而生，久而久之，61N虛衰，不能蒸騰水液，凌心射肺則喘息、胸滿、心悸，水飲泛濫于肌膚而為水腫、尿少，并進(jìn)一步損傷心陽，形成由虛致實(shí)，由實(shí)致更虛的惡性病理循環(huán)。故心水證的基本病機(jī)為心陽式微，陽虛水泛，凌心射啼。其病位雖然主要在心，但與肺、脾、腎諸臟關(guān)系密切。肺為水之上源，脾主運(yùn)化，腎為水之下源，肺脾腎功能失常，勢(shì)必導(dǎo)致血瘀、痰濁、水邪的留潴而為害，加重心陽的虧虛。故心水證當(dāng)屬本虛標(biāo)實(shí)之證，心陽虛弱為本，血瘀、痰濁、水邪為標(biāo)。
審機(jī)論治
顏德馨教授認(rèn)為氣血失衡是眾多心血管病的基本病機(jī)，善用氣血辨證進(jìn)行治療。而心水證，總緣陽虛水泛，瘀濁內(nèi)阻，根據(jù)其基本病機(jī)，或從氣治，或從血治，或氣血同治，隨證而施，多能取效。
1．從肺失治節(jié)，氣不化水論治
心肺同居上焦，心病日久，可累及肺，肺病又可影響心氣。心水證心陽不足，勢(shì)必導(dǎo)致肺主治節(jié)失權(quán)，氣失宣肅，水津失布，甚則水瘀互結(jié)，凌心射肺，而見咳喘、心悸、胸痞、不能平臥等危象。故凡治腫者，必先治水；治水者，必先治氣；治氣者，必先治肺。肺為水之上源，主一身之氣，肺氣宣降，則脾氣得升，腎氣得化，水津四布，其腫自消。輕證宜瀉白散合五皮飲加杏仁、桔梗、紫蘇子、茯苓等宣氣肅肺，利水消腫；重證則宜取葶藶大棗瀉肺湯之意，葶藶子質(zhì)輕味淡，上行人肺，宣氣肅肺，既可瀉肺氣以治咳喘，又可利水以治水腫；邪實(shí)者多與防己、椒目、大黃等同用；正虛者可配伍黃芪、黨參、白術(shù)類。
2．從瘀血化水，血水互結(jié)論治
津血同源，水能病血，血能病水，水腫可以導(dǎo)致瘀血，瘀血亦可導(dǎo)致水腫，此即《金匱要略》所謂“血不利則為水”。心水證多緣心陽式微，血澀不通，三焦氣化通路受阻，勢(shì)必化血為水，致使水腫。正如《靈樞》謂：“血道不通，日大不休，俯仰不便，趨翔不能，此病滎然有水”?！堆C論》亦謂：“瘀血化水，亦發(fā)水腫”。治當(dāng)血水同求，取活血化瘀與淡滲利水并投。活血化瘀法可調(diào)節(jié)臟腑氣機(jī)，使心氣得通，肺氣得宣，脾氣得運(yùn)，肝氣得疏，腎氣得納，三焦氣機(jī)上下調(diào)暢，水津四布，則不治水腫而腫自退。凡心水病初期宜投澤蘭、益母草化血利水；中期則用生蒲黃、水蛭化瘀通絡(luò)，以祛其壅塞而利隧道；后期陽虛陰凝，氣血乖違，必取真武湯加蘇木、紅花、桃仁等溫陽化瘀泄?jié)?，方有可為?/p>
3．從宗氣不足，氣血失和論治
《靈樞·邪客》謂：“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈而行呼吸焉”。宗氣積于胸中，主心肺功能，其下者，注于氣街，使肺氣宣肅而不喘，其上者，貫于心脈，使心神和平而不悸。宗氣興旺，則清陽上升，濁陰下降，心肺協(xié)調(diào)，營衛(wèi)氣血和暢。若宗氣不足，心無力推動(dòng)血液運(yùn)行而瘀血潛生，肺無力治節(jié)水津運(yùn)行而水邪內(nèi)停，遂生水腫、咳喘諸癥。李東垣之神效黃芪湯、人參補(bǔ)胃湯、益氣聰明湯均取黃芪、黨參、炙甘草相配，意在大補(bǔ)宗氣，臨證用治心水證，頗多治驗(yàn)。若兼有陰虧者，則投以清代名醫(yī)馮兆張的全真一氣湯(附子、黨參、白術(shù)、熟地黃、麥冬、五味子)亦有效果。
常用藥對(duì)
顏德馨教授治療心水證，每在辨證論治基礎(chǔ)上加上經(jīng)驗(yàn)用藥，可收事半功倍之效。
1．附子配半夏
附子藥性剛燥，走而不守，能上助心陽以通脈，中溫脾陽以健運(yùn)，下補(bǔ)。腎陽以益火，是溫里扶陽之要藥。半夏辛溫燥熱，祛痰降逆，以升中焦氣分之濕結(jié)。兩藥合用，同氣相求，具溫陽化飲，降逆散結(jié)之殊功?！督饏T要略》日：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”。陽氣不利之處，即為痰飲水濕停滯之處，半夏燥濕之功有余而溫化之力不足，配附子以補(bǔ)半夏溫化之不逮，用治陽虛水停之證，常有桴鼓之應(yīng)。本草雖謂烏頭反半夏，但臨床配伍應(yīng)用屢用屢驗(yàn)，且無不良反應(yīng)。
2．黃芪配葶藶子
黃芪味甘，性微溫，功擅補(bǔ)氣升陽，善治氣虛體弱，倦怠乏力，食少懶言等宗氣不足之證，并可大補(bǔ)元?dú)?，使?fàn)I衛(wèi)暢達(dá)，水去濕蠲。誠如張錫純所謂“三焦之氣化不升則下降，小便不利者，往往因氣化下陷，郁于下焦，滯其升降流行之機(jī)也，故用一切利小便之藥不效，而投以升提之藥，恒多奇效”。葶藶子質(zhì)輕味淡，上行人肺，既可瀉肺氣之閉塞，又能宣肺布津以消腫，與黃芪相配，攻補(bǔ)相兼，一升一降，升則補(bǔ)宗氣以扶正，降則瀉肺氣以消水，用治心水證有固本清源之效。氣虛者合用神效黃芪湯，陽虛者配以真武湯，氣陰不足者參以生脈飲，隨證而投，多能見功。
3．澤蘭配益母草
澤蘭氣清味香，芳香悅脾可以快氣，疏利悅肝可以行血，兼能利水消腫，可除身面四肢水腫?！侗静萸笳妗肥①澠渫ɡΓ^澤蘭“九竅能通，關(guān)節(jié)能利，宿食能破，月經(jīng)能調(diào)，癮瘕能消，水腫能散”。益母草性微寒而味辛苦，行血而不傷新血，養(yǎng)血而不滯瘀血，為血家圣藥。《本草經(jīng)》謂其性滑而利，擅退浮腫，下水氣，通二便。二藥相配，相須而施，活血利水，瘀水同治，用治“血不利則為水”之證，有“菀陳則除之”的功效，參入益氣溫陽方藥中，治療心水證，有事半功倍之功。臨床若加五苓、五皮、車前子、蒲黃、防己之類，則效果更佳。
病案舉例
患者某，男，58歲。2003年9月26日初診。患風(fēng)濕性心臟病20余年，月前因發(fā)熱而入院。經(jīng)治發(fā)熱漸退，但咳嗽頻發(fā)，咯痰帶紅，心悸氣促，動(dòng)則尤甚，神萎乏力，胃納不馨，下肢浮腫，關(guān)節(jié)酸脹，肢端厥冷而發(fā)紺，兩顴色赤，唇紫，舌胖質(zhì)暗紅，苔薄白，脈沉細(xì)而澀。西醫(yī)診斷為風(fēng)濕性心臟病合并上呼吸道感染、心功能不全，中醫(yī)診斷為心水證(陽虛血瘀)。擬溫陽化瘀，平喘消腫。處方：附子9g(先煎)，黨參9g，澤瀉9g，桂枝4．5g，白術(shù)9g，豬茯苓各9g，丹參15g，赤芍藥9g，牛膝9g，紅花9g，降香2．4g，蘇木9g，益母草30g。7劑后兩顴紅氣見退，氣促見平，下肢浮腫亦消其半，惟怔忡悸惕之象如故。舌胖，苔白，脈小數(shù)。陽虛血瘀，仍以溫通為事。方藥：黃芪15g，當(dāng)歸9g，防己9g，葶藶子(包)15g，川I斷9g，杜仲9g，海風(fēng)藤9g，海桐皮9g，虎杖15g，廑蟲4．5g，白芍藥9g，稀薟草15g，木瓜9g，麥冬9g。上方出入治療3個(gè)月，脈痹、骨痹俱呈茍安之局，心悸怔忡也未發(fā)生，但口唇色紫，脈澀之象如故。
體會(huì)
心為陽臟，主血與脈；主血謂全身血液依賴心氣而流暢，主脈謂全身血脈依賴心氣而充盈通利，故心血管病的發(fā)病和病機(jī)與氣血關(guān)系至密。各種心血管病雖然表現(xiàn)眾多不一，致病因素錯(cuò)綜復(fù)雜，但在復(fù)雜的病變中大多涉及氣血，為此，顏德馨教授提出“氣血失衡是心血管病的基本病機(jī)”。心功能不全屬中醫(yī)學(xué)“心水證”的范疇，為各種心血管病末期嚴(yán)重階段，其氣血失衡的特點(diǎn)是氣血病變已由早中期的氣滯血瘀、痰瘀交阻、氣虛血瘀演變?yōu)殛柼撗鲭A段，因此在用藥上必須重視溫陽與活血這兩個(gè)環(huán)節(jié)：
① 溫陽每佐益氣：
陽氣衰竭為心水證的根本病機(jī)，故必須用大辛大熱的附子溫補(bǔ)陽氣。附子既行氣分，又入血分，既能溫陽，又可通陽，雖辛烈有毒，但配以生地黃甘潤制其峻，或佐以甘草制其毒，用于心水證多可奏效。顏教授認(rèn)為胸中乃陽氣游行之所，而氣虛乃陽衰之漸，附子溫陽有余，但補(bǔ)氣不足，為此臨床或配以黃芪以益氣升陽，利水消腫，或輔以人參、蒼白術(shù)大補(bǔ)元?dú)?，健脾和中，則可取事半功倍之效。
② 利水必須活血：
心水證的水腫多呈氣陽衰弱，水瘀互阻狀態(tài)，其病機(jī)既為陽氣虛弱不能化水所為，也是血不利則為水所致，病機(jī)復(fù)雜，虛實(shí)錯(cuò)綜。故治療用藥除溫陽利水外，必參以活血化瘀法。臨床常用當(dāng)歸芍藥散、桂枝茯苓丸等治療，并重投琥珀、澤蘭、益母草、蘇木等活血利水之品，則可收相得益彰之功。
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