第一講張仲景的分病辨證模式
分病辨證，是中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)的經(jīng)緯線，有著相互交叉、彌補(bǔ)的關(guān)系。病因、病勢(shì)、病位、病性，是構(gòu)成病機(jī)的四個(gè)要素。分病著眼于疾病全過(guò)程的切入點(diǎn)，關(guān)注病因和病勢(shì)；辨證著眼于疾病某階段的覆蓋面，關(guān)注病位和病性。
傷寒、雜病、婦人病三分框架
從著作來(lái)看，張仲景將疾病分為傷寒病、婦人病、雜病三類(lèi)。這是一種非常務(wù)實(shí)的分病思路。傷寒病與婦人病均為當(dāng)時(shí)的多發(fā)病，并各具特點(diǎn)。前者為急性病的代表，病勢(shì)危急（走馬看傷寒）；后者是慢性病的代表，病情復(fù)雜（寧治十男子，不治一婦人）。雜病則是傷寒病與婦人病之外所有疾病的統(tǒng)稱(chēng)。
張仲景還進(jìn)一步細(xì)分了三類(lèi)疾病。傷寒病以六經(jīng)分，婦人病以妊娠、產(chǎn)后、雜病分，雜病則甚為多元（病機(jī)與病狀）。
何謂傷寒??？傷寒病的內(nèi)涵就是其字面上的意思，以病因作為分病的依據(jù)。準(zhǔn)確地說(shuō)，傷寒病是指以寒邪作為主要病因的疾病。傷寒病是以病因命名的，故不等同于寒性疾病?！秱摗肥钦撌鰝〉膶?zhuān)書(shū)。
如果是寒邪之外的其他邪氣所致的疾病，屬于雜病。這大致可分為兩類(lèi)，一類(lèi)是時(shí)行病，包括痙病、濕病、暍病，分別由燥、濕、暑邪所致；一類(lèi)是瘟疫病，如陰陽(yáng)毒病，由疫邪所致。
由于時(shí)行病與傷寒病均屬外感病，在證候上極為相似，故《金匱要略》將時(shí)行病置于外感諸篇之首，而《傷寒論》各個(gè)版本又均將其置于六經(jīng)諸篇之前，以示區(qū)別。
不以寒邪作為主要病因者，屬于雜病。例如，同樣是黃疸病，既有屬傷寒病者（外寒為主），也有屬雜病者（內(nèi)實(shí)為主）。
傷寒病與雜病，不能分別等同于后世所謂的外感病與內(nèi)傷病。
傷寒病僅限于寒邪所致的疾病，內(nèi)涵比外感病?。患词拱l(fā)展到內(nèi)傷階段仍為傷寒病，內(nèi)涵又比外感病大。
雜病雖然多有內(nèi)傷病因，但卻與內(nèi)傷病有很大區(qū)別，包括除傷寒病、婦人病之外的所有疾病。
如果以寒邪作為主要病因，即使已經(jīng)化熱，仍然屬于傷寒病。
寒溫之爭(zhēng)是中醫(yī)界最大的爭(zhēng)議。其實(shí)，寒為外寒，溫為內(nèi)溫，兩者相互交叉，毫不矛盾。與傳統(tǒng)的以病因分類(lèi)外感病不同，后世溫病學(xué)派將一切化熱的外感病均納入溫病的范圍，有一定的實(shí)用價(jià)值。
廣義傷寒病框架
廣義傷寒可分為中風(fēng)、傷寒、溫病、熱病四種，前兩種處于未化熱階段，后兩種處于化熱階段。
風(fēng)，原指自然之氣，表示病因則泛指一切外邪。兩漢時(shí)期，氣候日益寒冷，寒邪越來(lái)越突出，傷寒病開(kāi)始獨(dú)立于中風(fēng)病，并逐漸從對(duì)等的“風(fēng)寒”上升至主導(dǎo)地位。此時(shí)，“中風(fēng)”概念又多了一種新用法，就是以“傷寒”或“中寒”的反面出現(xiàn)。《傷寒論》與《金匱要略》屢屢提到中風(fēng)，并與傷寒或中寒對(duì)舉。
應(yīng)用規(guī)律：利用風(fēng)邪與寒邪相反的病因?qū)傩?，表述相反的病機(jī)（陰陽(yáng)二分）。
應(yīng)用示例：
⑴太陽(yáng)中風(fēng)證（風(fēng)性開(kāi)泄）與太陽(yáng)傷寒證（寒性收引）；
⑵陽(yáng)明中風(fēng)證（風(fēng)為陽(yáng)邪）與陽(yáng)明中寒證（寒為陰邪）；
⑶五臟中風(fēng)證（風(fēng)性開(kāi)泄）與五臟中寒證（寒性收引）。
當(dāng)一個(gè)概念的內(nèi)涵大幅擴(kuò)展的時(shí)候，就必須納入新的概念來(lái)進(jìn)行分化、對(duì)比。如果其本義和擴(kuò)展義都繼續(xù)沿用的話，前者為狹義，后者為廣義。狹義者往往指最典型的事物，如狹義傷寒就是最典型的傷寒，狹義痰飲就是最典型的痰飲。
新納入的概念與原概念有著顯著的對(duì)比意義，如傷寒既與中風(fēng)（暗合于勞）相對(duì)，也與溫病、熱病相對(duì)。
太陽(yáng)病是六經(jīng)病最為重要的組成部分。就篇幅而言，它多達(dá)三篇，共178條，約占45%（節(jié)本共398條）。就內(nèi)容而言，它病機(jī)多元，八法兼?zhèn)?，有很高的臨床實(shí)用性。在太陽(yáng)三篇起始，張仲景描述了典型的中風(fēng)、傷寒、溫病。其他的篇章則僅分中風(fēng)、中寒（傷寒），前者包含溫病。溫病是傷寒病主要變局之一。
準(zhǔn)確地說(shuō)，只要外感病形成了溫?zé)岵C(jī)，均可稱(chēng)為溫病。針對(duì)溫病，應(yīng)把握時(shí)機(jī)，靈活選用辛溫發(fā)表和甘寒清熱之法。如果濫用大熱之品，如烏頭發(fā)汗、巴豆瀉下，或火法發(fā)汗，不僅助熱，更加傷津，導(dǎo)致疾病的惡化，甚至死亡。當(dāng)然，后世濫用大寒之品也不對(duì)。
六經(jīng)病框架
一般認(rèn)為，六經(jīng)辨證是張仲景所創(chuàng)立的標(biāo)志性辨證方法。其實(shí)，六經(jīng)是一種分病模式，是張仲景認(rèn)識(shí)外感病的又一個(gè)角度。六經(jīng)病的內(nèi)涵也是其字面上的意思，以病位作為分病的依據(jù)。這種劃分方法依據(jù)的是受邪經(jīng)絡(luò)不同。
可是，古今醫(yī)家對(duì)六經(jīng)病卻眾說(shuō)紛紜，大約提出了數(shù)十種解讀。它們分屬病位、病程、病性、病型四類(lèi)。病型說(shuō)完全割裂了六經(jīng)病之間的聯(lián)系，與《傷寒論》所言“傳經(jīng)”不符。病性說(shuō)用單一的病性變化劃分外感病，與《傷寒論》所言六經(jīng)病均有“中風(fēng)”、“中寒”不符。病程說(shuō)用病機(jī)的演變過(guò)程劃分外感病，與《傷寒論》所言六經(jīng)病均可原發(fā)而成不符。經(jīng)過(guò)排除，只留下了病位說(shuō)。不過(guò)，將病位推及一身，與《傷寒論》所言三陰病亦可見(jiàn)表證不符。另外，此說(shuō)受黃帝學(xué)派的影響，而亂源在《內(nèi)經(jīng)》。朱肱是第一個(gè)解讀六經(jīng)病的醫(yī)家，主張經(jīng)絡(luò)說(shuō)?，F(xiàn)代名家程門(mén)雪、裘沛然力主經(jīng)絡(luò)說(shuō)。
經(jīng)絡(luò)是運(yùn)行氣血津液的通路，大致包括血脈、水道、髓筋三種管道，相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)中的血管、淋巴管、神經(jīng)。組成經(jīng)絡(luò)的三種管道往往以集束的形式分布于腠理（組織間隙）之中。三種管道中分別運(yùn)行血、津、神，可概括為氣（營(yíng)、衛(wèi)、神），實(shí)現(xiàn)了人體物質(zhì)、能量、信息流的不斷傳輸和轉(zhuǎn)化。
循經(jīng)感傳是氣在經(jīng)絡(luò)中流動(dòng)的現(xiàn)象之一，也是經(jīng)絡(luò)循行線的來(lái)源。但是，不能將經(jīng)絡(luò)循行線等同于經(jīng)絡(luò)本身。經(jīng)絡(luò)的核心不在某一管道，而在管道之間（避開(kāi)筋脈，都是穴位）。當(dāng)前關(guān)于經(jīng)絡(luò)實(shí)質(zhì)的觀點(diǎn)之一是：經(jīng)絡(luò)是已知結(jié)構(gòu)的未知功能。之所以功能未知，就是因?yàn)椴荒苡行д先齻€(gè)部分。經(jīng)絡(luò)相對(duì)固定，而營(yíng)衛(wèi)二氣在經(jīng)絡(luò)中的流動(dòng)卻漲落有序，使六部經(jīng)絡(luò)呈現(xiàn)出空間、時(shí)間、幅度上的特性。它們一旦受病，也會(huì)呈現(xiàn)出病位、病程、病性，甚至
病型上的差異。因此，不能簡(jiǎn)單地將經(jīng)絡(luò)說(shuō)歸入病位說(shuō)。
《傷寒論》中明確提出六經(jīng)病欲解時(shí)，反映了營(yíng)衛(wèi)二氣在六經(jīng)中的漲落特性。人體與外界相通應(yīng)，呈現(xiàn)為四時(shí)變換和晝夜更替的變化規(guī)律（年、日節(jié)律）。十二經(jīng)脈更多的是一種時(shí)間結(jié)構(gòu)。在一天之中，陽(yáng)經(jīng)與陰經(jīng)交替主時(shí)。陽(yáng)經(jīng)主時(shí)于白晝，人體以陽(yáng)氣為主導(dǎo)，氣血彌散于表。陰經(jīng)主時(shí)于黑夜，人體以陰氣為主導(dǎo)，氣血聚合于里。關(guān)于一日十二時(shí)，《內(nèi)經(jīng)》提出了六分和四分兩個(gè)主要觀點(diǎn)。六分即六經(jīng)，與經(jīng)絡(luò)聯(lián)系更緊密，故在推崇針灸療法的《內(nèi)經(jīng)》中占據(jù)主流。不過(guò)，六分中卻也暗含著四分（增陽(yáng)明、厥陰）。
在十二經(jīng)脈中，足經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)長(zhǎng)于手經(jīng)，故一般以足經(jīng)統(tǒng)手經(jīng)。與足三陰經(jīng)相比，足三陽(yáng)經(jīng)較為特殊：⑴路線漫長(zhǎng)，均貫通人體縱軸，長(zhǎng)度依次為足太陽(yáng)經(jīng)、足陽(yáng)明經(jīng)、足少陽(yáng)經(jīng)。⑵部位廣泛，均覆蓋人體表面，前后依次為足陽(yáng)明經(jīng)、足少陽(yáng)經(jīng)、足太陽(yáng)經(jīng)。也就是說(shuō)，三者分別代表了由里出表（少陽(yáng)）、極盛于表（太陽(yáng)）、由表入里（陽(yáng)明）三個(gè)階段，故所部長(zhǎng)而廣。張仲景沿用六經(jīng)之名，秉承四分之實(shí)。
《素問(wèn)·熱論》提供了外感病的傳變順序：太陽(yáng)→陽(yáng)明→少陽(yáng)→太陰→少陰→厥陰。張仲景并不拘泥于此。后人將《傷寒論》描述的傳經(jīng)形式概括為循經(jīng)傳、越經(jīng)傳、表里傳、直中等，其實(shí)就是對(duì)《內(nèi)經(jīng)》的顛覆。當(dāng)傷寒病不能在本經(jīng)解決的時(shí)候，氣盛者多傳陽(yáng)經(jīng)，氣虛者多傳陰經(jīng)。臟腑雖獨(dú)立于經(jīng)絡(luò)之外，但它由經(jīng)絡(luò)進(jìn)化而出，并由經(jīng)絡(luò)供應(yīng)氣血，故各部經(jīng)絡(luò)的確有“相應(yīng)臟腑”。同時(shí)，經(jīng)絡(luò)與臟腑的關(guān)系又是相對(duì)的，在復(fù)雜疾病中尤甚。張仲景亦不拘泥于此。
六經(jīng)“辨證”并不能涵蓋傷寒病的全過(guò)程。將其過(guò)分夸大，甚至認(rèn)為“六經(jīng)鈐百病”，正是爭(zhēng)議形成的根源。當(dāng)傷寒病不能在經(jīng)絡(luò)解決的時(shí)候，氣盛者多入六腑，氣虛者多入五臟。
受邪部位的不同決定了傷寒病的走勢(shì)。雖然有著一定的規(guī)律，但是六經(jīng)病并不必然形成某種特定的證。除陽(yáng)明病篇外，六經(jīng)病篇均開(kāi)宗明義，第一句話就點(diǎn)明了這種走勢(shì)。它們采用了特殊的“……之為病”句式，被后人稱(chēng)為提綱證條文。不過(guò)，對(duì)于提綱證是否成立，卻有很大爭(zhēng)議。有人提出“提綱非綱”說(shuō)，強(qiáng)調(diào)這些原文中的證候并沒(méi)有共性，而最為明顯的恰恰是太陽(yáng)提綱證。
其實(shí)，疾病都是一個(gè)不斷演變的過(guò)程，要用動(dòng)態(tài)的眼光去看待?！疤峋V非綱”說(shuō)的誤區(qū)在于不明了太陽(yáng)病從惡寒→不惡寒，脈浮→脈沉，頭項(xiàng)強(qiáng)痛→頭項(xiàng)不強(qiáng)痛的動(dòng)態(tài)過(guò)程。提綱證很有規(guī)律：⑴起始證候：太陽(yáng)??；⑵終末證候：陽(yáng)明病、少陰??；⑶標(biāo)志證候：少陽(yáng)病、太陰病、厥陰病。
合病、并病是兩種特殊的六經(jīng)病形式。所謂“合病”，是指兩經(jīng)或三經(jīng)同時(shí)受病，無(wú)先后次第之分者。所謂“并病”，是指一經(jīng)的病證未罷，而另一經(jīng)的病證又起，有先后之分者。顯然，前者屬于發(fā)生形式，后者屬于傳變形式。同時(shí)，兩者也有相似之處。合病、并病均只發(fā)生在三陽(yáng)經(jīng)。相比而言，合病較為急重，往往起病就見(jiàn)到臟腑證候；并病較為輕緩，可因誤治而成。
傷寒病的發(fā)生與傳變，主要取決于四個(gè)方面的因素：一是正氣的強(qiáng)弱；二是感邪的輕重；三是治療的當(dāng)否；四是體質(zhì)差異及有無(wú)宿疾。
其他分病框架
除了三分疾病、廣義傷寒病、六經(jīng)病外，《傷寒論》和《金匱要略》還有其他分病框架?！秱摗酚袕膫鹘?jīng)來(lái)分病的，如太陽(yáng)陽(yáng)明病、正陽(yáng)陽(yáng)明病、少陽(yáng)陽(yáng)明病?！督饏T要略》有大量從主癥來(lái)分病的，如咳嗽病、歷節(jié)病、小便利病，還有從發(fā)病來(lái)分病的，如留飲病、伏飲病。
主流辨證框架
臟腑經(jīng)絡(luò)辨證和氣血津液辨證分別是主流的辨病位和辨病性模式。兩者還兼顧病程、病型的變化。辨外感病的時(shí)候，以經(jīng)絡(luò)為切入點(diǎn)（六經(jīng)分?。?；辨內(nèi)傷病的時(shí)候，以臟腑為切入
點(diǎn)（五臟分?。?。在辨證的時(shí)候，不管是外感病，還是內(nèi)傷病，都要兼顧臟腑和經(jīng)絡(luò)。
不管是何種疾病，張仲景都要進(jìn)行氣分、水分、血分的劃分。
除了臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血津液外，《金匱要略》還形成了三焦、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證的萌芽。兩者均屬于辨病位的框架，是對(duì)臟腑經(jīng)絡(luò)辨證的補(bǔ)充。后世溫病學(xué)派將其改造為辨病程，抓住了溫病辨證的要點(diǎn)，但也混淆了概念。
第二講桂枝類(lèi)方證與張仲景組方
所謂經(jīng)方方元，是指構(gòu)成經(jīng)方的有規(guī)律可循的最小方劑單元。它們通常是一些小的經(jīng)方或固定組合。前者如枳實(shí)芍藥散，是四逆散、大柴胡湯、麻子仁丸、排膿散的方元。后者如姜辛味組合，包含于所有止咳平喘經(jīng)方之中。方元與經(jīng)典的藥對(duì)在形式上相似，在認(rèn)識(shí)不同。方元是從藥對(duì)發(fā)展而來(lái)的，本身就體現(xiàn)藥物的配伍關(guān)系。例如，小半夏湯既是方元，又是半夏-生姜藥對(duì)。方元比藥對(duì)更深刻：方元反映治法思想，為某一病機(jī)而設(shè)；藥對(duì)基于七情和合理論，關(guān)注藥物的配伍效應(yīng)。方元也比藥對(duì)更嚴(yán)格：例如，對(duì)于小柴胡湯而言，柴胡甘草組合是基本方元，柴胡-黃芩是首要藥對(duì)。
要想界定方元，必須依據(jù)經(jīng)方的發(fā)展脈絡(luò)，而《傷寒論》、《金匱要略》就是漢以前的方劑發(fā)展史。新近提出的方根、方劑要素，類(lèi)似于方元，但也失之隨意性過(guò)大。方元有助于理解與研究經(jīng)方的立法組方規(guī)律，但也存在局限，故修正為：構(gòu)成經(jīng)方的有規(guī)律可循的方劑單元。
甘草湯
一味甘草，不僅是中醫(yī)第一要藥，而且是經(jīng)方第一要方（方劑之祖）。首先，甘草湯是《傷寒論》中唯一的一首內(nèi)服單方。其次，甘草湯的應(yīng)用很好地反映了中醫(yī)學(xué)對(duì)于正邪相對(duì)性的認(rèn)識(shí)。扶正祛邪，人所盡知，但其內(nèi)涵卻并不簡(jiǎn)單。人體只有保持陰陽(yáng)自和狀態(tài)（正氣存內(nèi)），才能實(shí)現(xiàn)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定、外環(huán)境的適應(yīng)（邪不可干）。一旦這種狀態(tài)被打破（其氣必虛），內(nèi)外之氣都可能成為病因（邪之所湊）。例如，大承氣湯證可能由傷寒、傷燥、宿食、分娩等因素所致。是正是邪，無(wú)關(guān)內(nèi)外，由其作用而定。邪相對(duì)于正而言，是人體的劇烈補(bǔ)償反應(yīng)，既可致病，亦可治病。邪氣能實(shí)，病情趨于改善（因虛致實(shí)，由虛轉(zhuǎn)實(shí)）；反之，病情趨于惡化（因?qū)嵵绿?，由?shí)轉(zhuǎn)虛）。反應(yīng)過(guò)劇過(guò)緩，都不利于病情恢復(fù)。準(zhǔn)確來(lái)講，中醫(yī)的治療大法不是祛邪扶正，而是改邪歸正。
甘草湯之所以治療咽痛，不是因?yàn)槠渖媚芮鍩峤舛?，而是味甘能顧護(hù)正氣。如同其他部位的疼痛一樣，咽痛只是反映氣機(jī)不暢的病機(jī)，在虛證和實(shí)證中均可出現(xiàn)，并不必然由熱毒所致。少陰病，是指少陰經(jīng)受邪所致的疾病。少陰經(jīng)與心腎的關(guān)系密切，而心腎是人體最為重要的兩個(gè)臟器。同時(shí)，張仲景不講任督二脈，反而高度重視太陽(yáng)經(jīng)、少陰經(jīng)，推測(cè)督出于太陽(yáng)、任出于少陰。一旦少陰經(jīng)或心腎直接受病，往往是因稟賦不足，或久病體虛，或年老體衰。針對(duì)少陰病咽痛證初起，治以甘草湯，既是固本之法，也是權(quán)宜之計(jì)。如其不效，有四種轉(zhuǎn)歸，當(dāng)隨證治之。痰結(jié)-祛痰利咽-桔梗湯，精傷-填精固本-豬膚湯，陽(yáng)虛-通陽(yáng)消腫-半夏散及湯，陰虛-斂陰消腫-苦酒湯。厘清此類(lèi)咽痛證的病機(jī)后，還可斟酌應(yīng)用排膿散、麻黃升麻湯、黃連湯、黃連阿膠湯、黃土湯、半夏厚樸湯等。
張仲景還有一處對(duì)甘草的精彩應(yīng)用。本條是關(guān)于胃氣虛腹?jié)M的證治，以大便正常，腹?jié)M時(shí)減，喜溫不喜按為特征。樸姜夏甘參湯的用量頗具特色，行氣藥遠(yuǎn)重于補(bǔ)氣藥。方中的甘草、人參均為味甘性平之藥，有健脾和胃之功。對(duì)于這兩味藥物，《神農(nóng)本草經(jīng)》僅看到了扶正安神的一面，《名醫(yī)別錄》則補(bǔ)充了調(diào)中消滿的一面。本方是標(biāo)本同治，急則治其標(biāo)的經(jīng)典，也體現(xiàn)“扶正以達(dá)邪，祛邪以救正”、“以通為補(bǔ)”、“以補(bǔ)為通”的思想。
桂枝甘草湯與芍藥甘草湯
桂枝與芍藥是經(jīng)方的兩大核心藥物，前者味兼辛甘，后者味兼酸苦，恰好符合《內(nèi)經(jīng)》
中的陽(yáng)藥、陰藥之分。桂枝兼助陽(yáng)通陽(yáng)，芍藥兼益陰泄陰。兩者配伍甘草后，即成桂枝甘草湯與芍藥甘草湯，體現(xiàn)了“辛甘化陽(yáng)”、“酸甘化陰”的思想，更傾向于補(bǔ)虛。較之甘草湯，兩者的目的性更加明確。
陰陽(yáng)二氣，是從動(dòng)態(tài)視角劃分的兩種相反相成的氣。精氣神，是從靜態(tài)視角劃分的三種互生互化的氣。陰陽(yáng)二氣描述運(yùn)動(dòng)之因，精氣神描述運(yùn)動(dòng)之果。兩者分別是老子所講的“二”和“三”，類(lèi)似現(xiàn)代科學(xué)中的力和功。陰陽(yáng)二氣的通暢和諧，是健康的根源。
”，是從氣論自然觀中形成的醫(yī)學(xué)理念，凸顯“自”的核心地位。傷寒之后，只要邪實(shí)，不管自發(fā)（先厥后汗）、正治，甚至誤治的汗吐下，都有發(fā)陽(yáng)泄熱的作用，有利于疾病改善。汗吐下方屬劫劑，法屬通法，其作用具有兩面性，既可調(diào)暢氣機(jī)而陰陽(yáng)自和，又會(huì)損傷正氣而表里俱虛。也就是說(shuō)，在汗吐下的過(guò)程中出現(xiàn)精血津液的亡失，是必須要付出的代價(jià)。因此，通法的應(yīng)用時(shí)機(jī)與尺度很重要。桂枝甘草湯證的成因是當(dāng)汗而過(guò)汗，直接傷及心陽(yáng)，故仍然可以在振奮心陽(yáng)的基礎(chǔ)上發(fā)越心陽(yáng)。芍藥甘草湯證的成因是當(dāng)汗而錯(cuò)汗，間接傷及中氣，故先溫中后滋陰。
桂枝湯
桂枝湯被稱(chēng)為“經(jīng)方第一方”（傳說(shuō)為伊尹所制）。這不僅因?yàn)樗浅霈F(xiàn)在《傷寒雜病論》中的第一首方劑，而且因?yàn)樗膽?yīng)用廣泛，變化無(wú)窮。桂枝湯是治療中風(fēng)表虛證的主方?！秱摗酚兴臈l關(guān)于桂枝湯證的主要描述，內(nèi)容包括主脈、主證和主治等。
脈象與病機(jī)有著對(duì)應(yīng)關(guān)系：陽(yáng)浮→（脈外）衛(wèi)強(qiáng)/不和。陰弱→（脈內(nèi)）榮弱/和。此脈即為芤脈，主血虛?！秲?nèi)經(jīng)》描述了營(yíng)氣對(duì)血脈內(nèi)外體液的調(diào)節(jié)作用。衛(wèi)氣與津液的功能也存在重合。顯然，營(yíng)衛(wèi)二氣與體液存在對(duì)應(yīng)關(guān)系：脈內(nèi)：營(yíng)氣/血脈。外：衛(wèi)氣/津液。這就是體液上的氣形關(guān)系。不過(guò)，后世醫(yī)家對(duì)此幾無(wú)清晰認(rèn)識(shí)。營(yíng)氣與血，僅止于“營(yíng)血”并稱(chēng)。衛(wèi)氣與津液，則似乎毫無(wú)關(guān)系。
在多數(shù)醫(yī)家看來(lái)，氣屬陽(yáng)，津液屬陰；衛(wèi)氣屬陽(yáng)，營(yíng)氣屬陰，故只強(qiáng)調(diào)衛(wèi)氣陽(yáng)性的一面，津液陰性的一面。只有極少數(shù)醫(yī)家例外。搜檢張仲景的論述，涉及衛(wèi)氣的文字集中于汗出、歷節(jié)、消渴、小便利、水氣、大便硬等津液輸布代謝失常的病證。它們不限于表證，而是覆蓋人體內(nèi)外。
相比而言，津較清稀，行于水道；液較粘稠，流于腠理。血、津、液，分別相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所言的血、淋巴、組織液。在營(yíng)衛(wèi)二氣的作用下，血、津、液不斷輸布轉(zhuǎn)化，以滿足人體的需要。津液對(duì)比意義強(qiáng)烈，故不僅逐漸被連用，而且成為機(jī)體一切正常水液的總稱(chēng)。
廣義的津液既包括血，也包括血的前體、變體、后體。
桂枝湯證榮弱衛(wèi)強(qiáng)病機(jī)的實(shí)質(zhì)是：⑴營(yíng)衛(wèi)二氣并非陰陽(yáng)二氣，是協(xié)作關(guān)系。⑵傷寒之前，營(yíng)氣雖和，但已虛弱，血的外達(dá)內(nèi)收均不足，衛(wèi)氣失于資助，構(gòu)成了受邪的基礎(chǔ)。⑶傷寒之后，衛(wèi)氣不和，因郁而強(qiáng)，腠理失司，津液過(guò)早外泄，營(yíng)氣更加虛弱，導(dǎo)致了病情的遷延。
桂枝加桂湯與桂枝加芍藥湯
桂枝湯的組方奇妙，本身就有加桂、去桂、加芍、去芍的變化。桂枝加桂湯為衛(wèi)郁奔豚而設(shè)。關(guān)于奔豚病的病機(jī)，《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為與腎臟有關(guān)，《難經(jīng)》更是將其作為五積之一的腎積。奔豚是由津液輸布障礙所致的病證。
從張仲景的描述來(lái)看，奔豚的發(fā)生主要與肝、脾、三焦有關(guān)。關(guān)于奔豚病的發(fā)生，一般認(rèn)為是沖氣沿沖脈沖逆所致。沖脈是人體最長(zhǎng)的一條經(jīng)脈，被稱(chēng)為“血海”或“十二經(jīng)脈之?！薄Ｆ鋵?shí)，沖脈是對(duì)人體主干管道，以及相關(guān)臟腑的概括。三焦是沖脈的主要組成部分，由下至上，貫通體腔，正與奔豚病的病位重合。焦，古作膲，意為肉空或不滿，是指組織中的間隙或通道。這種結(jié)構(gòu)特點(diǎn)決定了三焦的生理功能。三焦是主宰水道，控制津液運(yùn)行，進(jìn)而參與元?dú)馔ㄐ兄＝蛞浩痣砝?，入水道，并三焦，注肺脈，化以為血。換言之，三焦對(duì)體液互化起重要作用。
章太炎認(rèn)為，三焦相當(dāng)于淋巴系統(tǒng)。準(zhǔn)確地說(shuō)，三焦為淋巴導(dǎo)管（中樞），水道為淋巴管（分支），津?yàn)榱馨汀Ｈ梭w有三大調(diào)節(jié)系統(tǒng)：心系統(tǒng)：心-血脈-血；三焦系統(tǒng)：三焦-水道-津；腦系統(tǒng)：腦-髓筋-神，在三大調(diào)節(jié)系統(tǒng)、腠理的協(xié)作下，血、津、液、神四者同源互化，運(yùn)行不息。
在到達(dá)腠理之后，津液有三種去向：由心系統(tǒng)回收，由三焦系統(tǒng)回收，由玄府排泄于外。
桂枝加桂湯證的病機(jī)仍然是榮弱衛(wèi)強(qiáng)，只不過(guò)郁閉較甚。當(dāng)衛(wèi)氣開(kāi)合失司，津液當(dāng)泄不泄，又超出心系統(tǒng)負(fù)荷時(shí)，就會(huì)由水道并三焦，沖逆于上（衛(wèi)出于下焦），發(fā)生奔豚。桂枝的平?jīng)_降逆作用，其實(shí)是其溫經(jīng)通陽(yáng)作用在奔豚病治療中的體現(xiàn)。
桂枝加芍藥湯為脾氣虛證而設(shè)?！案?jié)M時(shí)痛”、“續(xù)自便利”，即太陰提綱證，提示里證顯著，陽(yáng)氣難出。此時(shí)，仍可使用桂枝類(lèi)方建中補(bǔ)脾。
關(guān)于本條所出的兩種治法，后者較易理解，前者則不然。傷寒界有芍藥酸收、苦泄之爭(zhēng)。傷寒界還習(xí)慣用芍藥治腹痛、通大便。從原文來(lái)看，芍藥治療作用的道理并不簡(jiǎn)單：有腹痛者未用之，無(wú)腹痛者反用之。
芍藥所主治之腹痛既不是陽(yáng)虛陰盛之寒性切痛（苦泄），也不是陽(yáng)盛陰虛之實(shí)性脹痛（酸收），而是陰陽(yáng)兩虛，失通失和之虛性綿痛（既拘攣又持續(xù)）。當(dāng)陽(yáng)氣漸長(zhǎng)之時(shí)（腹?jié)M），如陰氣過(guò)低，則陽(yáng)氣也難以維繼（時(shí)痛），故當(dāng)在平補(bǔ)陰陽(yáng)（桂枝湯）的基礎(chǔ)上倍用芍藥補(bǔ)益陰氣（陰中求陽(yáng)，陽(yáng)中求陰）。一旦奏效，人體陽(yáng)氣將會(huì)持續(xù)走強(qiáng)（治腹痛），并適時(shí)外泄（通大便）。如陽(yáng)復(fù)過(guò)快，耗陰嚴(yán)重，陰陽(yáng)不諧，還會(huì)出現(xiàn)大便欲出不能出（大實(shí)痛），當(dāng)加用大黃，既益陰氣，又通腑氣。如病勢(shì)較急，伴見(jiàn)發(fā)熱者，還可徑直用大黃附子湯。
從表面上看，“設(shè)當(dāng)行大黃芍藥者，宜減之”，說(shuō)法矛盾?！皽p之”有兩解：⑴減量；⑵減味。其實(shí)，大黃、芍藥之于脾氣虛證，無(wú)所謂減量或減味，而是要把握應(yīng)用時(shí)機(jī)。針對(duì)脾氣虛證，張仲景強(qiáng)調(diào)要順勢(shì)而為，因勢(shì)利導(dǎo)（以其人胃氣弱，易動(dòng)故也）。當(dāng)陰氣內(nèi)收并將走弱時(shí)（腹?jié)M時(shí)痛者），治當(dāng)益陰為先，慎用附子、干姜。當(dāng)陽(yáng)氣外泄并將走弱時(shí)（其人續(xù)自便利），治當(dāng)扶陽(yáng)為先，慎用大黃、芍藥。即使是表證，也應(yīng)遵循這一原則。
苓桂術(shù)甘湯與苓芍術(shù)甘湯
苓桂術(shù)甘湯與桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，是具有對(duì)舉意義的兩首經(jīng)方。因此，后者也被稱(chēng)為苓芍術(shù)甘湯。兩者是桂枝湯去芍、去桂的變化，也是桂枝甘草湯與芍藥甘草湯類(lèi)方的代表。兩者均可治療胃部（心下）脹滿，而且均用到了健脾利水的茯苓、白術(shù)。推測(cè)兩方證的病機(jī)
均與脾氣虛衰有關(guān)。
脾是運(yùn)化水谷，統(tǒng)攝血液，進(jìn)而運(yùn)化水液之臟，其結(jié)構(gòu)所指卻并不清楚。據(jù)《內(nèi)經(jīng)》、《釋名》記載，脾相當(dāng)于現(xiàn)代解剖學(xué)之胰腺。據(jù)《難經(jīng)》記載，脾包括主臟（裹血、主統(tǒng)血）和散膏（溫五臟、主運(yùn)化）兩部分，分別相當(dāng)于現(xiàn)代解剖學(xué)之脾臟和胰腺。不過(guò)，運(yùn)化始終是脾最主要的功能。也就是說(shuō)，散膏（胰腺）才是脾的主臟。
胰腺是人體的第二大消化腺，兼具外分泌與內(nèi)分泌功能：外分泌：胰液釋放至小腸→消化（分解代謝）→吸收（谷入脈化津）內(nèi)分泌：胰島素釋放至血→合成（合成代謝）→利用（津入肝化血）胰腺的外分泌和內(nèi)分泌功能，體現(xiàn)的是脾陽(yáng)氣化與脾陰固攝的開(kāi)合消長(zhǎng)，實(shí)現(xiàn)了水谷的運(yùn)化（物質(zhì)傳輸與轉(zhuǎn)化）。
脾陽(yáng)或脾陰虧虛，運(yùn)化功能失職，均會(huì)發(fā)生物質(zhì)傳輸障礙。脾陽(yáng)虧虛，氣化不足，發(fā)生以下異常：⑴氣化失常，津液無(wú)力入血脈，阻胃則“心下逆滿”；⑵固攝正常，津液可入水道，循三焦沖逆，起胃則“氣上沖胸，起則頭?！?；⑶陽(yáng)氣不足，血脈不充，全身失養(yǎng)，則“脈沉緊”，再發(fā)汗病情更重（動(dòng)經(jīng)），則“身為振振搖”；⑷津液仍能由三焦進(jìn)入血脈，故全身缺水并不明顯，當(dāng)見(jiàn)小便自利。
治以苓桂術(shù)甘湯溫陽(yáng)健脾，和中行津。苓桂甘棗湯證與苓桂術(shù)甘湯證的病機(jī)相似，只不過(guò)病勢(shì)更緩而水阻于腸。脾陰損傷，固攝失常，發(fā)生以下異常：⑴津液無(wú)力入血脈，“心下滿微痛”；⑵津液亦無(wú)力入水道，故不見(jiàn)沖逆（區(qū)別于苓桂劑證）；⑶津液阻于局部，全身缺水明顯，故既有“小便不利”，又有“無(wú)汗”；⑷全身缺水，經(jīng)氣不暢，“頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱（骨蒸）”，亦屬桂枝類(lèi)證；⑸全身缺水，即使服桂枝湯，也“仍”然難收通陽(yáng)之效，只有滋陰與行水并用，方能“小便利則愈”。治以苓芍術(shù)甘湯滋陰健脾，緩中行津。
另外，芍藥亦有利小便之效。明了此理，就不會(huì)惑于本方的去桂去芍之爭(zhēng)。
同屬桂枝甘草湯與芍藥甘草湯類(lèi)方的一些經(jīng)方，也有行津利水的功效：桂枝甘草湯類(lèi)方：苓桂劑、桂枝去芍藥加皂莢湯、桂枝去芍藥加麻黃細(xì)辛附子湯、防己茯苓湯。芍藥甘草湯類(lèi)方：奔豚湯、甘遂半夏湯。奔豚湯中包含黃芩加半夏生姜湯方元。在《金匱要略·痰飲咳嗽病》所出經(jīng)方中，第一個(gè)是苓桂術(shù)甘湯，第二個(gè)是腎氣丸，第三個(gè)是甘遂半夏湯。顯然，后兩首經(jīng)方是對(duì)標(biāo)準(zhǔn)治法苓桂術(shù)甘湯的補(bǔ)充，一言緩解期治法，一言陰虛停水證治法。
第三講張仲景的去水熱之法
寒氣具有收引凝滯的特性。適時(shí)適度的寒氣有利于人體的氣血進(jìn)入封藏狀態(tài)。人體依賴(lài)陽(yáng)氣的溫煦氣化作用與寒氣相適應(yīng)。一旦人體陽(yáng)氣的水平相對(duì)不足，寒氣就會(huì)由正轉(zhuǎn)邪，使人體腠理閉塞，經(jīng)絡(luò)拘急，津液淤阻，陽(yáng)氣困阻而發(fā)生疾病?，F(xiàn)代研究表明，寒冷刺激會(huì)引起人體機(jī)能一系列的生物反應(yīng)，諸如血管收縮、血壓升高、心肌需氧指數(shù)增加、血液粘稠度增高等。如果進(jìn)入人體的寒氣太重，會(huì)使體液變質(zhì)，而體液中有粘蛋白，變性后就不能再被利用。這種病理反應(yīng)也不無(wú)好處。津液與陽(yáng)氣在人體的蓄積，有著兩方面的作用：⑴使自身恢復(fù)到應(yīng)有的水平。⑵為人體糾正收引凝滯狀態(tài)提供物質(zhì)與能量基礎(chǔ)。津液與陽(yáng)氣的充分蓄積，恰當(dāng)排放，使人體陰陽(yáng)自和，則疾病必能痊愈。一旦津液與陽(yáng)氣已充分甚至過(guò)度蓄積而不能外泄，就會(huì)形成水熱病證。根據(jù)水停、熱結(jié)的程度輕重，水分、血分的部位差異，水熱病證又可被細(xì)分為傷寒、溫?zé)?、水飲、腑?shí)、結(jié)胸、蓄血等類(lèi)型。
針對(duì)水熱病證，治療大法是辛散苦泄，或曰辛開(kāi)苦降。
傷寒病證治
人體感受寒邪之后，如果尚處于表實(shí)狀態(tài)，而且并無(wú)顯著的化熱停水現(xiàn)象，則為標(biāo)準(zhǔn)的傷寒病。傷寒病以惡寒、發(fā)熱、無(wú)汗、身痛、氣促、脈浮緊等表證為特征。合病的話，表證通常不明顯，并多從里解。針對(duì)傷寒病，張仲景主要采用麻黃（青龍）類(lèi)方發(fā)汗解表，宣肺平喘。
明代，方有執(zhí)正式提出傷寒病的“三綱鼎立”說(shuō)：桂枝湯證為風(fēng)傷衛(wèi)，麻黃湯證為寒傷營(yíng)，大青龍湯證則為風(fēng)寒兩傷營(yíng)衛(wèi)。其實(shí)，三證的形成主要與衛(wèi)氣有關(guān)，與營(yíng)氣（里）關(guān)系不大。同時(shí)，它們不僅涵蓋不了傷寒病正證，也涵蓋不了太陽(yáng)病正證。
《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為，由于風(fēng)寒外閉，人體與外界相通的上焦（肺）、腠理、皮膚、玄府均處于不通狀態(tài)，可導(dǎo)致衛(wèi)氣郁閉（不得泄越，失開(kāi)），形成麻黃湯證。氣促（喘）是一個(gè)重要的指證，提示陽(yáng)氣已能由胃達(dá)肺，即將出表。此時(shí)，切忌用吐下或清熱等治法。
麻黃湯是典型的發(fā)汗劑。發(fā)汗劑和解表劑不能劃等號(hào)。一些所謂的辛涼解表劑雖可退熱，但不能發(fā)汗。后世多認(rèn)為麻黃湯為發(fā)汗峻劑，敢用小青龍湯、射干麻黃湯而不敢用麻黃湯。其實(shí)，麻黃湯只是發(fā)汗平劑，麻黃和桂枝單用并無(wú)發(fā)汗作用（只含其中一味的方劑均非發(fā)汗劑），透表力量甚至不如生姜。麻黃是辛苦發(fā)陽(yáng)的主藥。汗出只是現(xiàn)象，散熱才是目的。有桂枝辛甘通陽(yáng)、杏仁苦甘行氣相助，則其發(fā)陽(yáng)之力更強(qiáng)，被李時(shí)珍稱(chēng)為“散太陽(yáng)火郁”之劑。如果表郁過(guò)重，在服用麻黃湯后，并不必然從汗解，亦可從下解，從吐解，從衄解。更加嚴(yán)重者，即便已經(jīng)發(fā)生汗下吐衄，仍然需要用麻黃湯發(fā)陽(yáng)解表。
標(biāo)準(zhǔn)的傷寒病存在兩種發(fā)展趨勢(shì)：⑴從實(shí)而化熱，形成表寒里熱證（寒包火證），如大青龍湯證。包括“中風(fēng)”和“傷寒”兩型，依然分別指陽(yáng)證與陰證，是根據(jù)化熱遲速進(jìn)行的劃分。⑵從虛而生寒，形成表寒里飲證（寒包水證），如小青龍湯證。
有關(guān)大青龍湯證的兩條說(shuō)明了太陽(yáng)傷寒證化熱的兩種情況，不能視作“風(fēng)寒兩傷營(yíng)衛(wèi)”。一般而言，感寒越重，化熱也越重（陽(yáng)氣重），故既要倍麻黃、加生姜以散寒，還要加石膏以清熱。大青龍湯是真正的發(fā)汗峻劑，不可用于“脈微弱，汗出惡風(fēng)者”（中風(fēng)病）。一般認(rèn)為，石膏用量要少于麻黃（喧賓奪主）。
有關(guān)小青龍湯證的兩條均以“傷寒”冠首，是此概念又一重要的用法：提示表證入里，已超出了六經(jīng)的范圍（壞?。Ａ硗?，也提示病機(jī)由實(shí)轉(zhuǎn)虛。陽(yáng)虛生寒，氣化不足，津液輸布障礙，就會(huì)導(dǎo)致“心下有水氣”?！靶南隆笔且粋€(gè)籠統(tǒng)的部位，包括肺系（支飲）、胸膈（懸飲）、胃腸（痰飲），又以肺（咳喘）、胃（嘔噎）、腸（利渴）這些“里中之表”最為常見(jiàn)?！盎颉?，是張仲景對(duì)或然證的描述。這是在《傷寒論》中的首次出現(xiàn)?；蛉蛔C并非可有可無(wú)的癥狀，而是小青龍湯證在演變過(guò)程最常出現(xiàn)的癥狀。
水氣泛溢臟腑，證候多樣：在肺則咳，肺氣不宣則喘；在胃則干嘔，在咽喉則噎；在腸則利，津不上承則渴；津不外達(dá)則既發(fā)熱，又小便不利，少腹?jié)M。劉渡舟根據(jù)個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)，在《傷寒論詮解》中進(jìn)一步補(bǔ)充了本證的諸多辨證依據(jù)。
小青龍湯證：⑴患者面部有水色（面部青暗色，或眼瞼處呈青暗）、水斑（面部出現(xiàn)對(duì)稱(chēng)性的色素沉著）、水氣（面部虛浮，眼瞼輕腫，或眼瞼如臥蠶狀）出現(xiàn)；⑵咳喘，痰多呈白色泡沫稀痰；⑶脈弦，水苔（舌苔水滑）；⑷冬季寒冷時(shí)復(fù)發(fā)加重；⑸其它見(jiàn)癥如氣短、憋悶，重則咳逆倚息不得臥。（《傷寒論詮解》）
小青龍湯由桂枝湯和麻黃湯合方加減而成。正氣已虛，故主以桂枝湯，易生姜為干姜，加強(qiáng)溫肺作用；表證未解，故主以麻黃湯，易杏仁為五味子，加強(qiáng)補(bǔ)肺作用。在本方的五個(gè)加減法中，有四個(gè)是“去麻黃”，提示表證已不是主要問(wèn)題（發(fā)熱輕而里證?。?/p>
本方的加減法后出現(xiàn)了雙重按語(yǔ)。前者可能出自王叔和，是后人不解張仲景的代表，也是按語(yǔ)混入正文的代表。雖然王叔和有可能“私淑仲景”，但從《脈經(jīng)》和《傷寒例》的內(nèi)容來(lái)看，其學(xué)術(shù)思想屬于黃帝學(xué)派，不僅見(jiàn)識(shí)較為粗淺，而且篤信陰陽(yáng)五行數(shù)術(shù)。林億對(duì)王叔和進(jìn)行了針?shù)h相對(duì)的批判。
大、小青龍湯是最為重要的麻黃類(lèi)方。據(jù)《輔行訣》記載，麻黃湯原名小青龍湯，小青龍湯原名大青龍湯。這恰恰體現(xiàn)了經(jīng)方方名的演變規(guī)律：⑴由全部藥味演變?yōu)樯贁?shù)主藥；⑵由藥味構(gòu)成演變到功效主治；⑶由不分大小演變到區(qū)分大?。虎扔擅麑?shí)相副演變到名實(shí)不副。溫?zé)岵∽C治
如果大青龍湯證持續(xù)不解，就有演變成溫?zé)岵〉目赡?。相?duì)于三陰病而言，三陽(yáng)病更容易形成溫?zé)岵?，又以?yáng)明病為甚。熱壅肺系證是溫病最輕的一型，主方為麻杏甘石湯。該方是麻黃湯的變方，也是辛涼解表法的祖方。
第189條和221條點(diǎn)明了溫病的特征：⑴主脈：脈浮而緊；⑵外證：發(fā)熱汗出，不惡寒，反惡熱；⑶里證：咽燥口苦，腹?jié)M而喘，身重。
有關(guān)主方麻杏甘石湯的兩條卻令人費(fèi)解：“汗出而喘，無(wú)大熱者”更常見(jiàn)于太陽(yáng)中風(fēng)?。ù易鞴鹬?，加厚樸杏子佳）。兩者雖都有腠理開(kāi)泄所致的發(fā)熱汗出，但一為陽(yáng)盛內(nèi)迫，一為陰虛外弛，病性有虛實(shí)之差，病勢(shì)有緩急之異。分別針對(duì)傷寒、中風(fēng)兩型的麻桂二方均為溫病禁用（桂枝下咽，陽(yáng)盛即斃）。由于溫病尤易與太陽(yáng)中風(fēng)病相混，故每當(dāng)張仲景言及溫病，必暗含著與后者的鑒別。
較之大青龍湯證，溫病之表證雖緩（汗出），陽(yáng)郁仍在（喘）。因此，麻杏甘石湯中僅用麻黃而不用桂枝、生姜；里熱轉(zhuǎn)甚（無(wú)大熱），故重用石膏（約為兩倍）。此時(shí)，一旦誤用桂枝湯，既助熱（桂枝、生姜），又礙陽(yáng)（芍藥、大棗），故“不可更行桂枝湯”（也提示用過(guò)）。由于內(nèi)熱已成，故既不可誤汗助其熱，亦不可誤下挫其勢(shì)。否則，輕者病情不解，重者變局叢生。
熱入腸道證是第一種變局，主方為葛根芩連湯。后人將此證定位為表里俱熱證，其主癥則為協(xié)熱利，而這種認(rèn)識(shí)來(lái)源于對(duì)原文的斷句。古今注家多將“表未解也”與“喘而汗出者”之間斷為逗號(hào)，連成一氣來(lái)讀。從《傷寒學(xué)》開(kāi)始，兩句之間的句逗被改為分號(hào)。這與兩個(gè)“者”的并列結(jié)構(gòu)相呼應(yīng)，是一大進(jìn)步。不過(guò)，“利遂不止”與“脈促者”之間仍然被斷為逗號(hào)，不夠準(zhǔn)確?！疤?yáng)病，桂枝證”，“喘而汗出”，亦言真假桂枝證之辨。
下法用于真桂枝證，脈象雖不見(jiàn)浮，仍能見(jiàn)促，提示正氣尚有外達(dá)之勢(shì)（表未解，其氣上沖）。下法用于假桂枝證（麻杏甘石湯證，喘而汗出者），熱從腸出（利遂不止），無(wú)力達(dá)肺，且終將不繼（熱無(wú)喘減）。
既然已無(wú)出表的可能，故葛根芩連湯中不用麻黃之辛溫發(fā)散，而用葛根、甘草甘平扶正，黃芩、黃連苦寒瀉熱。
熱郁胸膈證是第二種變局，其主方是梔子豉湯。本證有兩大主癥，一為“心中懊憹（煩熱已極）”，一為“虛煩不得眠”。后者存在爭(zhēng)議。熱郁胸膈證系誤治而成，故曰“逆”。“心中”也是一個(gè)籠統(tǒng)的部位，指與心臟相平而臨近的區(qū)域，在此處指胸膈，更具體指食道（中醫(yī)似無(wú)食道之名）?！靶闹邪脩潯笔潜咀C關(guān)鍵，“胸中”是部位的擴(kuò)大，“結(jié)痛”是程度的加重。神志異常也是熱郁胸膈證的特征，“虛煩不得眠”為最輕者。
“虛煩”有三解：⑴無(wú)實(shí)邪內(nèi)阻（痰飲、水氣、瘀血、宿食、燥屎等）之煩（講義）；⑵誤治后正虛之煩；⑶特指經(jīng)汗吐下等攻邪法后之煩。第二說(shuō)顯然與梔子豉湯功效相左；第三說(shuō)無(wú)充足依據(jù)；第一說(shuō)似乎有理，但方后注有“得吐者，止后服”。
其實(shí)，“虛煩”是既有虛（陽(yáng)氣虛），也有煩（陽(yáng)氣郁）。病機(jī)側(cè)重點(diǎn)不同，既可能“若少氣者，梔子甘草豉湯主之”，也可能“若嘔者，梔子生姜豉湯主之”。迭經(jīng)汗吐下后，氣津兩傷，虛損愈重，郁結(jié)也愈重，病機(jī)呈現(xiàn)出一派本虛標(biāo)實(shí)之象：⑴表陽(yáng)郁結(jié)：表證“未欲解也”，仍然“身熱不去”，甚至“煩熱”；⑵里陽(yáng)郁結(jié)：水熱結(jié)于食道，故“心中懊憹”，甚至“胸中窒”，“心中結(jié)痛”，并伴見(jiàn)“舌上胎”、“饑不能食，但頭汗出”（熱重水輕）。⑶正虛邪實(shí)：神志既失養(yǎng)，又受擾，故“虛煩不得眠”，甚至“反復(fù)顛倒”。方后注有“得吐者，止后服”，理同服麻桂等汗劑“若一服汗出病差，停后服”，把陽(yáng)氣外張作為取效標(biāo)志。梔子與香豉雖一寒一溫，但均為味輕氣香之品，長(zhǎng)于宣通郁結(jié)，兼有解熱（表陽(yáng)郁結(jié)）和吐實(shí)（里陽(yáng)郁結(jié)）作用。由此，香豉既被后人用于銀翹散，也被張仲景用于瓜蒂散。與黃芩、黃連相比，梔子長(zhǎng)于開(kāi)郁散結(jié)；與大黃相比，梔子長(zhǎng)于寬胸吐實(shí)。既然梔子類(lèi)方有涌吐作用（熱從嘔出），則胸中必有實(shí)邪停留（水熱互結(jié)）。
梔子豉湯的涌吐作用雖比瓜蒂散弱，但確有水飲的話，其反應(yīng)也會(huì)很顯著。后人不解“得吐者，止后服”，或以為誤，或徑直改為“得汗者，止后服”。這同時(shí)也是為了避免與“虛煩”的第一種解釋相矛盾。還有一個(gè)問(wèn)題是“得吐者”取效與“若嘔者”加生姜的沖突。其實(shí)，生姜之所以能降逆止嘔，恰恰是因?yàn)槠湮都嫘量啵L(zhǎng)于解郁散結(jié)的緣故（以吐止嘔）。伴見(jiàn)干嘔，說(shuō)明水熱互結(jié)之甚。
梔子干姜湯證、梔子厚樸湯證是向虛、實(shí)兩端的進(jìn)一步發(fā)展。兩個(gè)方證均是由梔子證誤下傷正所致，前者損傷較重，故虛重于郁（微煩）；后者損傷較輕，故郁重于虛（腹?jié)M）。
上實(shí)下虛證是第三種變局，其主方是麻黃升麻湯。此證虛實(shí)反差大而勢(shì)急，為難治之病?！皞呷铡?，人體蓄勢(shì)待發(fā)，陽(yáng)氣未復(fù)，陰氣未消，“大下后”，就可能形成復(fù)雜的上實(shí)下虛厥?！按缑}沉而遲，手足厥逆”，提示氣郁于上（陰陽(yáng)俱郁），濕熱釀毒，故“喉咽不利，唾膿血”。“下部脈不至”，提示氣泄于下（陰陽(yáng)俱虛），故“泄利不止者”。
麻黃升麻湯雖不是藥味最多的經(jīng)方，組方卻是最復(fù)雜的。有人認(rèn)為非仲景方。本方集汗、和、溫、清、補(bǔ)、消六法于一體，大致是升麻鱉甲湯與小青龍加石膏湯的合方，針對(duì)復(fù)雜的病機(jī)。
陰陽(yáng)俱郁于上，故用麻黃發(fā)陽(yáng)散濕，知母、石膏益陰清熱（白虎湯法），升麻、黃芩清熱解毒。因濕熱釀毒，故這一組藥用量較重。陰陽(yáng)俱虛于下，故用芍藥、桂枝、甘草平調(diào)陰陽(yáng)（桂枝湯法），當(dāng)歸、萎蕤、天門(mén)冬滋陰攝津，茯苓、白術(shù)、干姜溫陽(yáng)化氣。因組合方式不同，本方還包括麻黃湯法、黃芩湯法、苓桂術(shù)甘湯法等。本方單次用藥量少，提示病情復(fù)雜（郁泄俱重）；累積用藥量多（相去如炊三斗米頃令盡），提示病勢(shì)危急。此外，桂枝二越婢一湯證、麻黃連軺赤小豆湯證亦符合溫病特征，不再贅述。
如果溫病里熱出表而熱勢(shì)不減，就會(huì)發(fā)展成以熱汗煩渴為特征的熱病。相對(duì)于一經(jīng)受病而言，合病更容易形成熱病，又以三陽(yáng)合病為甚。熱勢(shì)彌漫證是熱病最標(biāo)準(zhǔn)的一型，主方為白虎湯類(lèi)方。熱病發(fā)展迅速，損害嚴(yán)重，故要想準(zhǔn)確把握，必須具備一定的預(yù)判能力。
第219、268條和350條指出了白虎湯證的三個(gè)階段：⑴熱壅氣滯階段：腹?jié)M身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁，面垢，譫語(yǔ)，脈滑而厥；⑵熱勢(shì)將泄階段：脈浮大，上關(guān)上，但欲眠睡，目合則汗，遺尿；⑶熱勢(shì)已泄階段：自汗出。第219條的描述更具特征性。
較之溫病麻杏甘石湯證，白虎湯證陽(yáng)郁全解（自汗出），故不用麻黃、杏仁；熱勢(shì)更甚（譫語(yǔ)，但欲眠睡），故進(jìn)一步加重石膏用量（兩倍）。白虎湯（石膏湯）主以石膏清熱生津，輔以知母清熱養(yǎng)陰，粳米、甘草益氣生津，是治療熱病的不二之選。此時(shí)，汗吐下法純屬禁用。
從原文來(lái)看，由于熱病過(guò)程中的津氣耗傷發(fā)生極快，故白虎加人參湯比白虎湯更為常用。人參可以增強(qiáng)益氣生津的作用。白虎加人參湯證的特征之一為汗出，容易與桂枝湯證相混，故張仲景仍然強(qiáng)調(diào)二者的鑒別。
白虎類(lèi)方證的病機(jī)包括兩個(gè)方面：⑴表里俱熱：大渴，舌上干燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升者；
⑵無(wú)表證：傷寒?。ㄗ院钩觯?duì)于“背微惡寒”，注家解釋不一：⑴表未全罷（《注解傷寒論》、《傷寒大白》）；⑵汗出肌疏（《醫(yī)宗金鑒》、講義）；⑶陽(yáng)盛格陰（《傷寒集注》）；⑷肌表陽(yáng)虛（《傷寒纘論》）。第一、三說(shuō)明顯不對(duì)。以第四說(shuō)最優(yōu)。此時(shí)，熱勢(shì)雖盛，虛象已現(xiàn)（時(shí)時(shí)惡風(fēng)、無(wú)大熱），有可能發(fā)展成四逆輩證。關(guān)于此方唯夏季可服，確有參考意義，但也不必拘泥。
第25、26條相互呼應(yīng)，描述了過(guò)用桂枝湯發(fā)汗后的三種轉(zhuǎn)歸與相應(yīng)的對(duì)策。發(fā)汗以“微似有汗”為最佳，既可解表，又不會(huì)傷正助邪。脈洪大，是汗出過(guò)度，陽(yáng)氣外越之征。用桂枝湯發(fā)汗，如果溫覆太久或應(yīng)用不當(dāng)而汗出過(guò)度時(shí)，可能出現(xiàn)三種轉(zhuǎn)歸：⑴太陽(yáng)中風(fēng)，方證對(duì)的，但汗出過(guò)度，表虛更甚。病機(jī)未變，證候尚在，故仍用桂枝湯。⑵太陽(yáng)傷寒，方證不符，但汗出有助于解除表郁。表郁已輕，表虛漸顯，寒熱僅一日再發(fā)，故治宜益營(yíng)疏衛(wèi)，
微汗解表，可用桂枝二麻黃一湯。（桂枝二麻黃一湯為桂枝湯取十二分之五、麻黃湯取九分之二的合方）⑶太陽(yáng)溫病，方證乖錯(cuò)，則會(huì)以溫助溫，反致熱勢(shì)彌漫。熱病已成，津氣耗傷，大煩渴不解，故治宜清熱生津，益氣止渴，可用白虎加人參湯。
白虎類(lèi)方主治熱病，陽(yáng)明病又最易化熱，故兩者經(jīng)常被混為一談。陸懋修甚至認(rèn)為溫病等于陽(yáng)明病。其實(shí)，兩者一言病性，一言病位，不存在對(duì)應(yīng)關(guān)系。這種誤讀的影響很大。例如，大多數(shù)白虎類(lèi)方證條文見(jiàn)于太陽(yáng)病篇，卻被講義移至陽(yáng)明病篇。
如果熱病傷陰嚴(yán)重，就容易發(fā)生勞復(fù)，需要采用竹葉石膏湯或麥門(mén)冬湯治療。古代的過(guò)勞包括得較為廣泛，大致相當(dāng)于后世的調(diào)理不當(dāng)。從原文描述來(lái)看，傷寒病的復(fù)發(fā)階段雖較原發(fā)階段輕緩，但也更為復(fù)雜。竹葉石膏湯和麥門(mén)冬湯是白虎湯法的進(jìn)一步延伸。“虛羸少氣”，提示胸中陰氣（宗氣）不足，固攝失職。“氣逆欲吐”，雖然表現(xiàn)在上焦，但是根源卻在中焦，故治以竹葉石膏湯滋陰理中。陰虛重者，可治以麥門(mén)冬湯滋陰潤(rùn)肺。竹葉石膏湯是介于白虎加人參湯與麥門(mén)冬湯之間的一首經(jīng)方。此方兼具清熱與滋陰兩方面的功效。較之白虎加人參湯，此方去知母，加竹葉、麥冬、半夏，增強(qiáng)了滋陰與降逆之力。較之麥門(mén)冬湯，本方去大棗，減麥冬，加竹葉、石膏，增強(qiáng)了清熱與除煩之力。一旦形成肺痿，主方采用麥門(mén)冬湯。
水飲病證治
如果小青龍湯證持續(xù)不解，就有演變成水飲病的可能。即便能夠形成一定程度的內(nèi)熱，水飲病也呈現(xiàn)為水重?zé)彷p的勢(shì)頭。當(dāng)內(nèi)熱消耗殆盡，水飲羈留不去，就會(huì)形成標(biāo)準(zhǔn)的痰飲病?！秱摗酚涊d了兩種水重?zé)彷p的水飲病，即十棗湯證、瓜蒂散證。兩條有相互呼應(yīng)的關(guān)系。
“太陽(yáng)中風(fēng)”，仍然是陽(yáng)證之謂，直接指向“其人漐漐汗出，發(fā)作有時(shí)”，也即“病如桂枝證”，并暗含著與桂枝湯證的鑒別。其實(shí)，將兩方證歸為太陽(yáng)溫病類(lèi)證更加準(zhǔn)確，因?yàn)樗鼈兎謩e與麻杏甘石湯證和梔子豉湯證有鑒別意義。
講義上將十棗湯證和瓜蒂散證稱(chēng)為“太陽(yáng)病類(lèi)似證”，排除在太陽(yáng)病之外，又是受太陽(yáng)主表認(rèn)識(shí)的誤導(dǎo)。十棗湯證部位廣泛，遍及胃（嘔逆、心下痞硬滿）、腸（下利）、肝（引脅下痛）、胸（短氣）、頭（頭痛）。從《金匱要略》的記載來(lái)看，這種病情遷延不愈，容易落腳到胸與肺。瓜蒂散證部位局限在胸（食道）。十棗湯和瓜蒂散分別為峻下和峻吐法的代表方劑?！督饏T要略》將十棗湯用于懸飲病、瓜蒂散用于宿食病，提示兩方證的形成確有內(nèi)傷病因（病理體質(zhì)）。雖然如此，我們并不能將兩方證等同于雜病，甚至內(nèi)傷病。當(dāng)水飲病熱勢(shì)不再，甚至陽(yáng)氣大傷時(shí)，十棗湯、瓜蒂散等峻攻之劑不再適用。水重?zé)釤o(wú)，可斟酌采用苓桂劑如茯苓甘草湯，溫陽(yáng)利水。水重陽(yáng)亡，當(dāng)盡快采用四逆輩如四逆湯，急救回陽(yáng)。
腑實(shí)病證治
腑實(shí)，指胃腸道熱結(jié)成實(shí)而言，是熱結(jié)病機(jī)最常見(jiàn)的一種疾病類(lèi)型。腑實(shí)病常見(jiàn)于三陽(yáng)病過(guò)程之中，又以陽(yáng)明病為甚。針對(duì)腑實(shí)病的主方是承氣類(lèi)方。在陽(yáng)明病篇的開(kāi)篇，以及其證治部分的起手，張仲景就描述了腑實(shí)病的成因和治療策略。陽(yáng)明病的發(fā)病形式分原發(fā)（正陽(yáng)陽(yáng)明）和繼發(fā)（太陽(yáng)陽(yáng)明、少陽(yáng)陽(yáng)明）兩類(lèi)。繼發(fā)陽(yáng)明病的原因不外乎兩種：誤治傷津（脾約，發(fā)汗，利小便）和失治釀熱（胃家實(shí)）。
陽(yáng)明病的基本病機(jī)是“胃中燥煩實(shí)”，主要證候是“大便難”，大承氣湯證是最為典型的腑實(shí)病。相比而言，調(diào)胃承氣湯證燥實(shí)偏甚，小承氣湯證痞滿偏甚，大承氣湯證痞滿燥實(shí)堅(jiān)俱備。大承氣湯證病情極重，故較之調(diào)胃承氣湯不用甘草，較之小承氣湯增加了枳樸用量，而且大黃后下以增強(qiáng)瀉下之力。所謂承氣，實(shí)為大黃功效之概括。也就是說(shuō)，承氣類(lèi)方可攻下腸間結(jié)熱，以達(dá)到承順胃氣的作用（平胃下氣，清腸開(kāi)結(jié)）。小承氣湯形成得最早，還演化出了厚樸三物湯、厚樸大黃湯。
對(duì)于腑實(shí)病而言，正確判斷病位、病性是非常重要的。由于陽(yáng)明病經(jīng)常要用到下法，故張仲景在陽(yáng)明病篇的概論部分就明確提出了下法的禁例，頗有啟發(fā)意義。既有“嘔多”，又有“陽(yáng)明證”，見(jiàn)于梔子豉湯證（熱結(jié)于上）和吳茱萸湯證（寒結(jié)于中），單就病位而言，均不可攻下。心下硬滿為痞之甚，見(jiàn)于桂枝人參湯證（陽(yáng)虛于中）和大黃黃連瀉心湯證（熱郁于中）。誤用攻下，前者可能“利遂不止者死”，后者可能“利止者愈”。“嘔多”與“心下硬滿”常并見(jiàn)于甘草瀉心湯證（寒熱錯(cuò)雜于中）、旋復(fù)代赭湯證（痰氣相結(jié)于中）、十棗湯證（水熱互結(jié)于中），亦不可濫用攻下。
“面合色赤”為陽(yáng)明經(jīng)熱，與第48條“設(shè)面色緣緣正赤者，陽(yáng)氣怫郁在表，當(dāng)解之熏之”相似而更重，治以麻黃連軺赤小豆湯。誤用攻下，則“瘀熱在里，身必黃”，伴小便不利，發(fā)熱，治以梔子柏皮湯。
結(jié)胸病證治
人體氣血津液的郁滯停留，就會(huì)形成各種痞結(jié)證。痞結(jié)日久，還會(huì)進(jìn)一步形成癥瘕積聚。一般而言，無(wú)形曰痞（郁），病在氣分，病情輕淺；有形曰結(jié)，病在水分、血分，病情深重。形形色色的痞結(jié)證不僅有虛實(shí)寒熱不同，而且存在演變關(guān)系。
結(jié)證，大體可分緩急兩類(lèi)，急者如結(jié)胸，緩者如藏結(jié)。兩者均極為危急，互相之間又有顯著的虛實(shí)差異。根據(jù)是否壓痛（虛實(shí)），可將結(jié)胸與藏結(jié)區(qū)分開(kāi)來(lái)。結(jié)胸，就是邪氣結(jié)聚于胸膈所致的病證，以胸脅脘腹疼痛為特征。結(jié)胸，可分熱實(shí)結(jié)胸和寒實(shí)結(jié)胸兩類(lèi)。
結(jié)胸病的形成與肝腸循環(huán)有關(guān)。當(dāng)水谷精微進(jìn)入人體后，要經(jīng)過(guò)一個(gè)升降出入的循環(huán)過(guò)程。所謂的升降出入，是不同角度的解讀。升降：口→腸→肝（腎）→心（肺）→頭（表）出入：口胃腸→肝肺心→皮膚→腎→心由腸入肝，無(wú)疑是升降出入循環(huán)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。肝是貯藏血液，調(diào)節(jié)血量，進(jìn)而疏泄氣機(jī)之臟。肝接受由胃腸而來(lái)的水谷精微，為氣血津液的化生提供場(chǎng)所。參考第137條，可知結(jié)胸之“胸”方向?yàn)楦?，源頭在腸（腹熱結(jié)胸）。病發(fā)于“陽(yáng)”和“陰”，參考第7條，分別指三陽(yáng)經(jīng)和三陰經(jīng)。因陽(yáng)氣外張程度不同，兩者在表證上有顯著差異。
人體以自和之氣與外環(huán)境相適應(yīng)（正氣存內(nèi)，邪不可干）。所謂外感病，就是一個(gè)劇烈的適應(yīng)過(guò)程，意在補(bǔ)償上一階段的不足（邪之所湊，其氣必虛）。傷寒之后，陽(yáng)氣（能量）郁而不達(dá)，津液（物質(zhì)）阻而不暢。這既是寒邪作用的結(jié)果，更是人體主動(dòng)的反應(yīng)，有助于恢復(fù)自身的通暢和諧。此時(shí)，一旦誤治或失治，津液（水）與陽(yáng)氣（熱）的上行外達(dá)之勢(shì)銳減，就會(huì)發(fā)生傳輸障礙（互結(jié)）。
如果水熱無(wú)力外出，只能用下法解決?！跋轮纭保?yáng)病尚能“熱入”成結(jié)胸（腸→肝），三陰病無(wú)力“熱入”則作痞（胃→腸）。二者之寒熱不同，可分別治以陷胸類(lèi)和四逆輩。以陷胸類(lèi)得利為效，是釜底抽薪之法。另外，有注家在“病發(fā)于陰而反下之”后補(bǔ)入“熱入”，實(shí)為畫(huà)蛇添足?！盁崛搿钡暮x有二：⑴病位由表及里；⑵病性由陽(yáng)氣彌漫之發(fā)熱演變?yōu)殛?yáng)氣阻結(jié)之實(shí)熱。具體而言，結(jié)胸的病位在腸（少腹）、肝（心下）、腹膜（胸膈），并以胸膈證候?yàn)樯酢?/p>
根據(jù)水熱互結(jié)程度的輕重，可把熱實(shí)結(jié)胸分為大結(jié)胸和小結(jié)胸兩類(lèi)。前三條原文集中分析和描述了大結(jié)胸/大陷胸湯證的病機(jī)與證候。第134條言誤治而成者，是以脈象說(shuō)病機(jī)與證候的典型條文。第135條和136條言原發(fā)而成者，明示了結(jié)胸病的證治要點(diǎn)。動(dòng)脈是描述脈象有躁動(dòng)之勢(shì)（脈勢(shì)應(yīng)病勢(shì)，包括促、疾、動(dòng)、洪、結(jié)）?！案t為風(fēng)，數(shù)則為熱”，陽(yáng)氣外張益顯（發(fā)熱），熱勢(shì)內(nèi)結(jié)愈甚（微盜汗出）。這是太陽(yáng)病的一般發(fā)展規(guī)律?！皠?dòng)則為痛，數(shù)則為虛”，熱勢(shì)攻沖于上（頭痛），實(shí)邪阻結(jié)于內(nèi)（反惡寒）。這是太陽(yáng)病即將化熱成實(shí)的先兆。
同時(shí)，“反惡寒”也提示“表未解也”，仍可發(fā)表透熱，不可“下之太早”?！搬t(yī)反下之，動(dòng)數(shù)變遲，膈內(nèi)拒痛”，提示陽(yáng)氣驟減（胃中空虛），水熱互結(jié)胸膈（客氣動(dòng)膈），則心下至心中煩悶硬痛。即使未經(jīng)誤治，一旦錯(cuò)失治療時(shí)機(jī)，也可能“熱結(jié)在里”，“水結(jié)在胸脅”。不管誤治還是失治，只要“結(jié)胸?zé)釋?shí)”，就當(dāng)瀉熱逐水開(kāi)結(jié)，治以大陷胸湯。大陷胸湯由調(diào)胃承氣湯去甘草加甘遂而成。甘遂長(zhǎng)于峻下逐水。
小結(jié)胸與大結(jié)胸形成鮮明對(duì)比：⑴病位“正在心下”，比較局限；“按之則痛”，不按則不痛，比較輕微。⑵脈象浮而不沉，比較表淺；滑而不緊，比較緩和。小結(jié)胸的病機(jī)亦為水熱互結(jié)胸膈。因病情較輕，故用黃連清熱，半夏去水，栝樓開(kāi)結(jié)。治以消法而非下法，故名小陷胸湯。
如果熱實(shí)結(jié)胸?zé)釀?shì)不再，水飲不散，就會(huì)轉(zhuǎn)為寒實(shí)結(jié)胸，主方為三物小白散。
蓄血病證治
蓄血病是又一類(lèi)熱結(jié)疾病，可分為急證/桃核承氣湯證、重證/抵當(dāng)湯丸證兩種。
蓄血病具有顯著特征：⑴小便正常：小便自利；⑵神志異常：輕者如狂，重者發(fā)狂；
⑶少腹不適：輕者急結(jié)，重者硬滿。其中，小便正常最為關(guān)鍵。
既然是“熱結(jié)膀胱”，就不可能“小便自利”。如何解釋這一問(wèn)題，成為破解太陽(yáng)蓄血病病機(jī)的關(guān)鍵。一些所謂的正統(tǒng)注家如成無(wú)己、柯琴、尤怡仍然堅(jiān)持熱結(jié)部位在膀胱。更多注家如汪琥認(rèn)為張仲景是以膀胱指代下焦或少腹，即“以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿”。現(xiàn)代注家也大多認(rèn)同此說(shuō)。也有注家提出更加具體的病位，如錢(qián)潢、唐宗海、周學(xué)海分別認(rèn)為在迴腸（大腸）、血室（子宮）、小腸?，F(xiàn)代，還有人離奇地認(rèn)為在膀胱脈絡(luò)（姜建國(guó)），實(shí)為強(qiáng)詞奪理。其實(shí)，熱結(jié)膀胱即“太陽(yáng)隨經(jīng)”。為了避免與冠首的“太陽(yáng)病不解”相重，張仲景以膀胱指代足太陽(yáng)經(jīng)。
那么，“瘀熱在里”、“熱在下焦”又為何處呢？這必須打破經(jīng)臟配屬局限。太陽(yáng)蓄血三方均為承氣類(lèi)方。承氣類(lèi)方針對(duì)的是胃腸，尤其是腸道。熱結(jié)必伴血瘀，進(jìn)而會(huì)形成蓄血病。瘀熱相合，入腑內(nèi)結(jié)大腸（里中表），循經(jīng)上擾太陽(yáng)（太陽(yáng)病），亦或陽(yáng)明（陽(yáng)明病）。如果自行或藥后下血，則疾病可能痊愈或有所緩解（紅汗）。
綜上，太陽(yáng)蓄血病的病機(jī)包括三方面：瘀熱在里（熱在下焦）：少腹急結(jié)、硬滿；太陽(yáng)
隨經(jīng)（熱結(jié)膀胱）：神志如狂、發(fā)狂；膀胱無(wú)礙：小便自利。
桃核承氣湯證與抵當(dāng)湯丸證有輕重緩急的不同。相比而言，桃核承氣湯證熱重瘀輕，尚可先表后里；抵當(dāng)湯丸證瘀重?zé)彷p，只能先里后表。在抵當(dāng)湯/丸中，水蛭與虻蟲(chóng)均為破血逐瘀的猛將。二者看似等量，其實(shí)有數(shù)十倍之差。抵當(dāng)，從成無(wú)己開(kāi)始，一直作抵擋之義解，其實(shí)不然。
黃疸病證治
還有一類(lèi)常見(jiàn)的熱結(jié)疾病是黃疸病。與溫?zé)岵〉摹盁嵩健辈煌?，腑?shí)病、結(jié)胸病、蓄血病、黃疸病俱為“熱結(jié)”，故張仲景往往強(qiáng)調(diào)其異同之處。相比蓄血病而言，黃疸病雖同在血分，但病情更重，已經(jīng)損及血液本身（瘀熱在里）。茵陳蒿湯是黃疸病的標(biāo)準(zhǔn)治法。
黃疸病雖然以小便不利為特征之一，但其發(fā)病部位不在腎和膀胱，而在脾。脾陽(yáng)素郁，感寒又重，就有可能形成黃疸病。《難經(jīng)》把脾分為兩個(gè)部分，其主臟相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所言的脾，有裹血的結(jié)構(gòu)與功能特點(diǎn)（脾統(tǒng)血）。脾的功能障礙，往往表現(xiàn)為血分異?！，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脾是外周最大的免疫器官，對(duì)血液代謝起到監(jiān)控作用，可以主動(dòng)破壞衰老、畸形或病態(tài)的紅細(xì)胞，并轉(zhuǎn)輸于肝，以供回收再利用。如果脾的功能亢進(jìn)，大量紅細(xì)胞被破壞，超出肝腎回收和代謝能力（腹?jié)M，小便不利，渴引水漿者），色素成分（膽紅素）就會(huì)充斥于血液循環(huán)并溢出于皮下而成黃染（瘀熱阻脈）。這是溶血性黃疸形成的簡(jiǎn)單原理，與肝細(xì)胞性黃疸、梗阻性黃疸有明顯區(qū)別。張仲景描述的主要是溶血性黃疸。如果脾的功能低下，異常的紅細(xì)胞就會(huì)回到血液循環(huán)，其脆弱的細(xì)胞膜受力后極易破損，滲透到血管之外，又會(huì)形成脾不統(tǒng)血。當(dāng)然，黃疸病的形成需要一個(gè)過(guò)程。
在陽(yáng)明病篇的最后，張仲景采用倒述的形式，探討了黃疸病的演變規(guī)律，以及相應(yīng)的治療策略。不過(guò)，這四條原文的敘述都較為簡(jiǎn)略，且不易理解。其實(shí)，它們相互呼應(yīng)，論述了黃疸病的四個(gè)階段：⑴表證階段：表證顯著（頭痛發(fā)熱，面合色赤）而黃染極輕（目黃），可治以麻黃連軺赤小豆湯。⑵熱證階段：表證仍在（發(fā)熱者）而黃染漸重（身黃），可治以梔子柏皮湯。⑶里證階段：表證已輕（但頭汗出）而黃染極重（身黃如橘子色），可治以茵陳蒿湯（標(biāo)準(zhǔn)治法）。⑷寒證階段：表證已無(wú)（燥不得睡）而黃染遷延（身痿黃），可治以茵陳五苓散。后世將里證階段稱(chēng)為陽(yáng)黃，寒證階段稱(chēng)為陰黃，并使用茵陳術(shù)附湯治療。
第四講張仲景的救水熱之法
傷寒病之始，津液與陽(yáng)氣尚未在人體內(nèi)充分蓄積。此時(shí)，或因素體虛勞，或因誤用劫劑，以致水熱過(guò)早、過(guò)度的排放，就會(huì)發(fā)生亡津亡陽(yáng)之變。亡津和亡陽(yáng)經(jīng)常伴發(fā)。如果陽(yáng)氣尚旺而陰陽(yáng)自和的話，單純的亡津完全可以隨著水分?jǐn)z入而逐步緩解。一旦陽(yáng)氣損傷嚴(yán)重，就有可能出現(xiàn)兩方面的結(jié)果：⑴即便攝入水分，也因無(wú)力溫煦氣化而阻于體內(nèi)，形成以脈浮發(fā)熱、水痞水逆為主要特征的蓄水病。⑵陰陽(yáng)嚴(yán)重失和，生命活動(dòng)難以為繼，形成以厥逆無(wú)脈、躁狂戴陽(yáng)為主要特征的亡陽(yáng)證。
蓄水病證治
蓄水?。ㄗC），又稱(chēng)太陽(yáng)蓄水證、膀胱蓄水證，其主方是五苓散?！秱摗分性瓱o(wú)“蓄水”二字。針對(duì)本病的病機(jī)，成無(wú)己認(rèn)為是“水飲內(nèi)蓄，津液不行”；方有執(zhí)又進(jìn)一步解釋為“膀胱水蓄，不化津液”。清代，中醫(yī)界逐漸形成“太陽(yáng)蓄水證”或“膀胱蓄水證”的稱(chēng)謂。
第71條是太陽(yáng)蓄水證/五苓散證的標(biāo)志性條文。對(duì)于原文提出的證候，第74條進(jìn)一步概括為“有表里證”：表證：脈浮、發(fā)熱→表邪未解→解表→桂枝；里證：小便不利、消渴→膀胱氣化不利→利小便→四苓。由于膀胱氣化不利，津液不歸正化，停于下則小便不利，虧于上則消渴。這是關(guān)于太陽(yáng)蓄水證的權(quán)威解釋?zhuān)坪跬昝罒o(wú)缺，但事實(shí)并非如此，問(wèn)題就出在“膀胱氣化不利”上。膀胱是貯藏和排泄尿液之腑。如果其氣化功能失常，雖然會(huì)出
現(xiàn)小便不利（尿潴留），但卻很難和消渴扯上關(guān)系。
消渴，是這四條突出強(qiáng)調(diào)的證候（痛可忍而癢不可忍，饑可耐而渴不可耐）。這一概念首見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，屬于同義詞連用。消，《說(shuō)文解字》“盡也”。段注曰：“未盡而將盡也”?？剩墩f(shuō)文解字》“盡也”。段注曰：“渴、竭古今字，古水竭字多用渴”。消渴特指津液的嚴(yán)重匱乏（脫水）。
如果是膀胱氣化不利，不僅難以解釋消渴，還會(huì)帶來(lái)一系列問(wèn)題：為什么會(huì)有水逆？為什么張仲景只字不提少腹脹滿里急等證候，反在方后注稱(chēng)“多飲煖水，汗出愈”？這種認(rèn)識(shí)的誤區(qū)有二：⑴機(jī)械地將太陽(yáng)經(jīng)與膀胱聯(lián)系在一起，不考慮其他臟腑。⑵簡(jiǎn)單地將小便不利看作小便不暢，不考慮小便減少。要想把握五苓散證的病機(jī)，必須參考所有相關(guān)條文：《傷寒論》有八條，太陽(yáng)六，陽(yáng)明一，霍亂一；《金匱要略》有三條，痰飲一，消渴二（重合）。概括以上八條，可以把太陽(yáng)蓄水證的形成因素分為三個(gè)方面：⑴原發(fā)?。禾?yáng)病、霍亂病。
⑵原發(fā)證候：發(fā)熱、汗出、小便數(shù)、嘔吐、下利。⑶誤治：發(fā)汗、潠灌、下之。這些因素所形成的共同結(jié)果就是津液嚴(yán)重?fù)p傷，也就是消渴。如果僅有消渴、煩躁不得眠、小便不利、大便硬的話，并無(wú)大礙。此時(shí)，只需“少少與飲之，令胃氣和則愈”，“少少與之，但以法救之”。只有伴見(jiàn)了脈浮-微熱-水痞，或脈浮數(shù)-發(fā)熱-水逆，且有頭身疼痛，才是真正的太陽(yáng)蓄水證。
陽(yáng)氣與津液的嚴(yán)重?fù)p傷往往是同步的。在太陽(yáng)蓄水證中，受損的不是膀胱陽(yáng)氣，而是胃腑陽(yáng)氣。胃是受納和腐熟水谷之腑，一旦陽(yáng)氣受損，就會(huì)出現(xiàn)水谷精微傳輸障礙。一方面，水飲阻于胃（蓄水），輕者水痞（幽門(mén)不全梗阻），重者水逆（幽門(mén)完全梗阻）；另一方面，全身的津液更加匱乏（消渴）。胃陽(yáng)受損，既蓄水，又消渴，熱勢(shì)無(wú)外達(dá)之載體（津液），郁滯于表，輕者脈浮而微熱，重者脈浮數(shù)而發(fā)熱，即成表里證。
綜上，太陽(yáng)蓄水證/五苓散證的病機(jī)包括三個(gè)方面：里證：消渴、小便不利→津液匱乏；水痞、水逆→水飲阻胃；表證：脈浮、發(fā)熱→陽(yáng)氣郁表。
五苓散證與茯苓甘草湯（苓桂姜甘湯）證的區(qū)別在于病勢(shì)的緩急。后者雖也在汗后，但津液損傷較輕，故不渴；津液蓄積也較輕，故可用湯劑。
五苓散是通陽(yáng)化氣行水的代表方劑。完整的五苓散法應(yīng)包括“多飲煖水”。只有這樣，胃陽(yáng)才有外達(dá)之載體，從而“汗出愈”（《衷中參西錄》醫(yī)案）。
后人不乏五苓散的精彩應(yīng)用?！蹲C治要訣》記載：春澤湯治傷暑瀉后仍渴，即本方加人參。薛雪治濕溫病后期大汗淋漓、肢冷口渴、小便不利者，主張用五苓散加減。在張仲景生活的年代，由于劫劑的濫用，“亡津液”之變比比皆是。后世中醫(yī)學(xué)不斷改進(jìn)治法，使得今天已少見(jiàn)這種變證，但這并不代表五苓散已無(wú)用武之地了。在五苓散的組方當(dāng)中，既有四苓的健脾行水，還有桂枝的通陽(yáng)化氣，故仍被當(dāng)今臨床廣泛用于各種津液輸布運(yùn)行失常所致的病證。當(dāng)然，如果未見(jiàn)明顯的津液匱乏，就不必拘泥于“多飲煖水”。
亡陽(yáng)證證治
寒氣作用于人體，首先表現(xiàn)為損傷陽(yáng)氣的效應(yīng)。在人群之中，素體陽(yáng)虛之人更易感寒，感后陽(yáng)氣蓄積也來(lái)得較慢。此時(shí)，如果誤用劫劑，或者陰氣不協(xié)，以致陽(yáng)氣過(guò)早外泄，就會(huì)發(fā)生亡陽(yáng)證。前一種情況多見(jiàn)于三陽(yáng)?。ㄌ?yáng)?。?，后一種情況多見(jiàn)于三陰?。ㄉ訇幉。?。亡陽(yáng)證的基本脈證是脈微（弱、細(xì)、沉、遲）而惡寒（惡風(fēng)、振寒）。此即為“其氣不上沖”（第15條）。誤汗者可伴見(jiàn)汗漏不止（第20條），誤下者可伴見(jiàn)下利不止（第91條）。
太陽(yáng)病篇的桂枝甘草湯證、甘草干姜湯證、干姜附子湯證、四逆湯證等俱屬亡陽(yáng)證。前兩者較輕，后兩者較重。第61條提到了五個(gè)陰性證候（也有重要意義），是應(yīng)用排除法的經(jīng)典范例。一般認(rèn)為，“不嘔，不渴，無(wú)表證”分別排除了少陽(yáng)、陽(yáng)明、太陽(yáng)證，從而排除了陽(yáng)熱實(shí)證之可能（也為了說(shuō)明已入里）。事實(shí)上，這三個(gè)陰性證候反映了腎陽(yáng)虛之病勢(shì)急和病情輕。
腎是主管水液，控制體液總量，進(jìn)而主持氣機(jī)閉藏之臟。這一功能是通過(guò)腎陽(yáng)氣化與腎陰固攝的開(kāi)合消長(zhǎng)，腎臟矛盾運(yùn)動(dòng)，體液新陳代謝而實(shí)現(xiàn)的。發(fā)汗或?yàn)a下，亦可傷及腎陽(yáng)。本條緊承上一條（第60條），又呼應(yīng)于典型的少陰虛寒證，亦提示腎陽(yáng)虛之急而輕?！皶?nèi)諢┰瓴坏妹摺?，白晝本不欲寐，卻欲寐而不能寐，提示腎陽(yáng)亡脫。腎治于里，濁水既無(wú)力外出，津液又無(wú)力上奉，血失榮養(yǎng)，亦可出現(xiàn)煩躁。汗下之后，腎陽(yáng)損傷，雖難以出表（無(wú)表證，脈沉微），但亦未入里（不嘔，不渴），并存在出表之可能（晝?nèi)諢┰瓴坏妹撸頍o(wú)大熱）。
干姜附子湯是方元之一，是包括四逆湯在內(nèi)的諸多溫陽(yáng)經(jīng)方的組成部分。較之四逆湯，干姜附子湯減甘草之緩，倍姜附之用量（干姜加一倍，附子加兩倍），力量更為峻猛。當(dāng)病勢(shì)較急時(shí)，藥味宜簡(jiǎn)，藥量宜大，藥性宜猛，藥劑宜湯。此方為樣板。因姜附用量極大，故中病即止（頓服）。
從提綱證條文來(lái)看，少陰病是最容易形成亡陽(yáng)證的。處理不當(dāng)，少陰病隨時(shí)會(huì)發(fā)生亡陽(yáng)證。除非必要，在治療少陰病時(shí)禁用劫劑。即便使用，往往也要兼用溫陽(yáng)之法。麻黃細(xì)辛附子湯證和麻黃附子甘草湯證是很好的例子。
第301、302條論述了少陰表證的證治?！笆嫉弥保c“得之二三日”相呼應(yīng)，提示處于表證期?！胺窗l(fā)熱”，提示陰氣外脫，難以固里（將汗出，心煩）?！懊}沉”，提示陽(yáng)氣內(nèi)虛，難以達(dá)表（微惡寒，但欲寐）?！盁o(wú)證”，提示元?dú)馍写妫钥梢砸騽?shì)利導(dǎo)，順勢(shì)而為。針對(duì)表寒證，當(dāng)治以急溫并“微發(fā)汗”為法：陽(yáng)郁較顯，“反發(fā)熱”者，可治以麻黃細(xì)辛附子湯；陽(yáng)虛較顯，仍惡寒者，可治以麻黃附子甘草湯。少陰病較為急重，即使是表證，也會(huì)以陽(yáng)陽(yáng)亡失的極端面目出現(xiàn)。與太陰病不同，少陰病反不易形成較為輕緩的桂枝證（陰陽(yáng)兩虛）。少陰病通常以下利而非汗出為陽(yáng)氣外泄的形式。如果陽(yáng)氣已有充分蓄積，且下利能及時(shí)終止，則少陰病趨向好轉(zhuǎn)。反之，則會(huì)發(fā)生亡陽(yáng)證，需要采用干姜附子湯化裁出的白通湯、四逆湯治療。
第314、315條論述了少陰陽(yáng)虛急證的證治?！跋吕?，“下利脈微者”，“利不止，厥逆無(wú)脈”，呈現(xiàn)遞進(jìn)態(tài)勢(shì)，提示陽(yáng)氣外泄內(nèi)虛，故仍治以干姜附子湯回陽(yáng)救逆?！案蓢I煩者”，提示陽(yáng)氣內(nèi)郁，可能伴有“面色赤”，可治以蔥白通陽(yáng)止厥。
關(guān)于豬膽汁、人尿的應(yīng)用，從成無(wú)己開(kāi)始，注家們大多解作以咸苦寒物治其假熱格拒。原文似乎也有依據(jù)，即“干嘔煩者”。這種認(rèn)識(shí)欠妥。一則，干嘔、心煩由下厥上竭所致，單用白通湯，雖稍嫌藥力不足，但不致形成格拒；二則，無(wú)白通湯主導(dǎo)，豬膽汁、人尿反會(huì)導(dǎo)致嘔吐。其實(shí)，豬膽汁、人尿?qū)榧敝刈C而設(shè)：⑴均有涌泄作用（干嘔煩者），調(diào)節(jié)氣機(jī)作用強(qiáng)，起效快（同類(lèi)）。⑵均為生命體液（厥逆無(wú)脈），補(bǔ)充津液作用強(qiáng)，起效快（熟液）?！叭魺o(wú)膽，亦可用”，提示回津?yàn)橄?，行氣為后?/p>
即便陽(yáng)氣已經(jīng)充分蓄積，甚至形成亢盛的里熱，如果外泄不能及時(shí)終止，同樣會(huì)發(fā)生亡陽(yáng)。如果陰陽(yáng)二氣未達(dá)到自和狀態(tài)，人體將會(huì)再來(lái)一輪陽(yáng)氣的郁盛泄衰過(guò)程，呈現(xiàn)為厥熱勝?gòu)?fù)現(xiàn)象。當(dāng)陽(yáng)氣內(nèi)盛而尚未外越，或者陽(yáng)氣外泄而尚未內(nèi)虛，又會(huì)出現(xiàn)寒熱真假現(xiàn)象。
第176條是《傷寒論》的難點(diǎn)之一?！懊}浮滑”，主表里俱熱，與“表有熱，里有寒”不合，故注家們都如林億那樣將“表”“里”互換，或?qū)ⅰ昂弊餍敖?。同時(shí)，本條在《傷寒論》不同版本中差異也較大。參考《傷寒論》中的相關(guān)條文，以《金匱玉函經(jīng)》的認(rèn)識(shí)為是。
傷寒病從郁熱到亡陽(yáng)的一般過(guò)程：⑴表寒里熱：陽(yáng)氣因蓄積（大寒，厥）而旺盛（脈滑），可治以白虎湯；⑵表里俱熱：陽(yáng)氣因旺盛（大熱）而外張（脈?。芍我园谆⒓尤藚?；
⑶表熱里寒：陽(yáng)氣因外張（下利清谷）而衰竭（脈遲），可治以四逆湯；⑷表里俱寒：陽(yáng)氣因衰竭（吐已下斷，脈微欲絕）而蓄積（四肢拘急不解），可治以通脈四逆加豬膽湯。
陽(yáng)氣由旺盛到衰竭的過(guò)程，可能發(fā)生在瞬息之間。當(dāng)傷寒病由“脈浮滑”（浮則為虛）向“表有熱，里有寒”（下利不止）轉(zhuǎn)化之時(shí)，治以白虎加人參湯太晚，四逆湯太早，可治以白通湯。
厥熱勝?gòu)?fù)主癥主方
郁表寒里熱大寒厥脈滑白虎湯
盛表里俱熱大熱脈浮白虎加人參湯
泄表熱里寒下利清谷脈遲四逆湯
衰表里俱寒吐已下斷四肢拘急不解脈微欲絕通脈四逆加豬膽湯
第五講張仲景的和解之法
任何疾病都處于不斷的虛實(shí)轉(zhuǎn)化當(dāng)中，其目標(biāo)為陰陽(yáng)自和。虛（正衰、邪退）和實(shí)（正勝、邪盛）是病機(jī)的兩個(gè)極點(diǎn)。當(dāng)虛實(shí)轉(zhuǎn)化的中間階段占主導(dǎo)的時(shí)候，病情處于正虛邪戀（緩解期）或邪正相持（遷延期）狀態(tài)，形成的病機(jī)則為虛實(shí)夾雜。如果這種情況主要發(fā)生在陽(yáng)氣方面，則稱(chēng)為寒熱錯(cuò)雜。相對(duì)于純粹的實(shí)證或虛證而言，虛實(shí)夾雜證是臨床中一類(lèi)更加常見(jiàn)的證型。針對(duì)此類(lèi)病證，單用汗吐下、溫清補(bǔ)均難以照顧周全，故取長(zhǎng)補(bǔ)短，兼而用之，即成和法。消法則是疾病深入到水分、血分之后，基于和法的進(jìn)一步發(fā)展。
膽郁證證治
膽郁證是虛實(shí)夾雜證的代表。因其主方為柴胡湯類(lèi)，故此證也被稱(chēng)為柴胡證。少陽(yáng)病篇僅出現(xiàn)了小柴胡湯一首方劑。由此可見(jiàn)，小柴胡湯為少陽(yáng)病的主方。不過(guò)，不能將少陽(yáng)病與柴胡證劃等號(hào)。由于現(xiàn)代中醫(yī)已將少陽(yáng)病等同于柴胡證，故講義將各篇的原文均移至少陽(yáng)病篇，計(jì)有太陽(yáng)病篇16條、陽(yáng)明病篇2條。
這兩條是小柴胡湯證的標(biāo)志性條文。“傷寒”，提示已傳里（胸脅）?！爸酗L(fēng)”，提示已化熱（苦滿）。“血弱氣盡”，“結(jié)于脅下”，提示本虛標(biāo)實(shí)（往來(lái)寒熱）?！安馗噙B”，“邪高痛下”，提示波及胃腸（心煩喜嘔）,小柴胡湯證的病位核心在膽。膽為貯藏和排泄膽汁之腑。如果以胃腸為表，肝脾為里的話，膽正處于半表半里，排放時(shí)間恰在凌晨時(shí)分（從寅至辰上）。膽汁由肝臟生成，膽腑排放，是水谷運(yùn)化過(guò)程中的一種關(guān)鍵體液。傷寒之后，出表乏力，膽腑受病，排放失常：陽(yáng)郁則排放減少，運(yùn)化不及（嘿嘿不欲飲食）；化熱則排放增多，破壞太過(guò)（心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔）。
小柴胡湯是和劑的祖方，針對(duì)虛實(shí)夾雜、寒熱并見(jiàn)而俱輕的病證。除了和解表里，扶正達(dá)邪之外，小柴胡湯還有怡神開(kāi)胃之效?！侗窘?jīng)》記載兩味藥物有“推陳致新”之效，分別為柴胡與大黃。
膽郁證在三陽(yáng)病中均可發(fā)生，主癥相同，副癥則不同。第99、229、266條不僅補(bǔ)述了證候，也說(shuō)明了膽郁證的經(jīng)腑關(guān)系：膽腑：脅下滿/胸脅滿不去/脅下硬滿;太陽(yáng)經(jīng)：頸項(xiàng)強(qiáng);陽(yáng)明經(jīng)：發(fā)潮熱;少陽(yáng)經(jīng)：脈沉緊。也就是說(shuō)，膽郁證是為半表半里之證。半里是膽腑，半表卻并不限于少陽(yáng)經(jīng)，亦可為太陽(yáng)經(jīng)、陽(yáng)明經(jīng)，區(qū)別在于受邪部位不同。同為本虛標(biāo)實(shí)，化熱不力，膽郁證在三陽(yáng)病中的表現(xiàn)卻不盡相同：太陽(yáng)病兼見(jiàn)身熱惡風(fēng)、手足溫而渴；陽(yáng)明病兼見(jiàn)大便溏、小便自可；少陽(yáng)病兼見(jiàn)干嘔不能食、往來(lái)寒熱。
“有柴胡證，但見(jiàn)一證便是，不必悉具”，強(qiáng)調(diào)了中醫(yī)辨證論治的原則，是中醫(yī)千古名句之一。對(duì)于“一證”究屬何證，說(shuō)法不一：⑴脅下滿；⑵主證之一。兩種說(shuō)法各自具有理論和臨床意義。如果膽熱趨于大腸，膽郁會(huì)伴發(fā)腑實(shí)，重者如大柴胡湯證，輕者如柴胡加芒硝湯證。如果迭用攻伐之法，膽郁會(huì)伴發(fā)腑虛，如柴胡桂枝干姜湯證。大柴胡湯證與柴胡桂枝干姜湯證代表了柴胡證的兩種發(fā)展趨勢(shì)，前者為從實(shí)而化熱，后者為從虛而生寒。
太陽(yáng)病，遷延不愈，就可能呈現(xiàn)入里之勢(shì)（過(guò)經(jīng)十余日），發(fā)生柴胡證。誤用攻伐之法
（反二三下之），徒傷正氣（后四五日，柴胡證仍在者）。雖經(jīng)誤治，病情未變，陽(yáng)氣漸復(fù)（胸脅滿而嘔），當(dāng)分步驟治療。半里半外，當(dāng)“先與小柴胡湯”，既可扶正補(bǔ)虛，又可解郁達(dá)表。外證已解，唯余腑實(shí)，則可兼用下法。熱結(jié)未解（嘔不止，心下急，郁郁微煩者），可“與大柴胡湯，下之則愈”。未經(jīng)誤治，熱結(jié)已成，充斥內(nèi)外（傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬），并已呈外越之勢(shì)（嘔吐而下利者），可徑直用“大柴胡湯主之”。大柴胡湯實(shí)為柴承合方，是和下并用。
誤用攻伐之法（已發(fā)汗而復(fù)下之），正氣嚴(yán)重受損（汗之太晚，下之太早），還存在另一種可能：⑴陽(yáng)虛（小便不利）而津液失布（渴而不嘔）；⑵陽(yáng)郁（但頭汗出）而熱勢(shì)未成（往來(lái)寒熱，心煩者）。柴胡桂枝干姜湯證更易呈現(xiàn)為纏綿難解之勢(shì)（此為未解也）。柴胡桂枝干姜湯的組方生動(dòng)地體現(xiàn)了小柴胡湯的加減：⑴若渴（渴而不嘔），去半夏，加人參合前成四兩半、栝樓根四兩；⑵若脅下痞硬（胸脅滿微結(jié)），去大棗，加牡蠣四兩；柴胡桂枝干姜湯的組方非常精妙：⑴每一味藥物都代表一個(gè)法則；⑵包含柴胡甘草湯、桂枝甘草湯、甘草干姜湯、栝樓牡蠣散四個(gè)方元。
胃痞病證治
胃痞是臨床最為常見(jiàn)的證候之一。胃痞病的主要病機(jī)為胃氣不降，故經(jīng)常伴見(jiàn)干嘔、下利等證。胃痞病的主要類(lèi)型有六：⑴寒熱錯(cuò)雜痞病：半夏瀉心湯證、生姜瀉心湯證、甘草瀉心湯證；⑵熱痞?。捍簏S黃連瀉心湯證、附子瀉心湯證；⑶寒痞?。汗鹬θ藚C、理中湯證；⑷痰氣痞?。盒龔?fù)代赭湯證；⑸水痞病：五苓散證；⑹實(shí)痞病：十棗湯證、大柴胡湯證。顯然，各種胃痞病之間存在演變關(guān)系。
寒熱錯(cuò)雜痞病大多病勢(shì)遷延，也被認(rèn)為是最典型的胃痞病。傷寒之后，熱阻于內(nèi)，緩者易成柴胡證（虛），急者易成承氣證（實(shí)）。誤用下法，或者下之過(guò)早，陽(yáng)氣損傷，重者易成胃痞病（虛），輕者易成結(jié)胸?。▽?shí)）。即使未經(jīng)誤治，脾胃陽(yáng)虛之人也會(huì)形成寒熱錯(cuò)雜的胃痞病，而且病因通常為飲食失宜。
生姜瀉心湯證、甘草瀉心湯證與半夏瀉心湯證一道，構(gòu)成寒熱錯(cuò)雜痞病。胃痞病有寒有熱，寒熱錯(cuò)雜痞病正處于熱痞?。ù簏S黃連瀉心湯證）到寒痞?。ü鹬θ藚C）的演變階段。寒熱錯(cuò)雜痞病的病機(jī)以胃熱脾寒為核心，證候以上嘔、中痞、下利為標(biāo)志。三瀉心湯證程度不同，證候側(cè)重點(diǎn)不同。陽(yáng)阻于中：心下痞/心下痞硬/心下痞硬而滿；陽(yáng)逆于上：嘔/干噫食臭/干嘔，心煩不得安；陽(yáng)泄于下：腸鳴/腹中雷鳴下利/下利，日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴。一般認(rèn)為，生姜瀉心湯證嘔甚、半夏瀉心湯證痞甚、甘草瀉心湯證利甚。
因張仲景并未明言三瀉心湯證的病機(jī)為“寒熱錯(cuò)雜”，故從葉天士開(kāi)始，就不斷有學(xué)者提出質(zhì)疑，大抵認(rèn)為人體合一，寒熱如同冰炭，不能會(huì)于一爐。他們還依據(jù)甘草瀉心湯可用于狐惑病，推測(cè)胃痞病的病機(jī)亦為濕熱阻滯而成。其實(shí)，《內(nèi)經(jīng)》、《輔行訣臟腑用藥法要》對(duì)于這種寒熱錯(cuò)雜病機(jī)早有說(shuō)明。張仲景本人在探討吐逆證時(shí)，也明確說(shuō)明了寒熱錯(cuò)雜病機(jī)。原文雖未出方治，但以證測(cè)方，用三瀉心湯再合適不過(guò)。
吐法的力量也很大，主要適用于表證及里，病位靠上，氣津兩旺者。吐法逆胃腸運(yùn)動(dòng)方向而為，一旦應(yīng)用時(shí)機(jī)不當(dāng)，會(huì)導(dǎo)致脾胃之氣的嚴(yán)重?fù)p傷，可因胃陽(yáng)不降而形成寒熱錯(cuò)雜病機(jī)。太陽(yáng)病誤吐或誤汗，可傷人正氣，并以誤吐為甚。由于病情尚可挽救，故稱(chēng)為“小逆”。誤治的結(jié)果有三：⑴由表及里；⑵胃陽(yáng)虛衰而生寒（胃中虛冷）；⑶胃陽(yáng)郁滯而化熱（內(nèi)煩客熱）。
聯(lián)系客服
