34、太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止。脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之（按：葛根黃芩黃連湯主利遂不止+脈促+喘而汗出？）。
簡句：太陽桂枝證，醫(yī)反下之利不止。脈促表未解，喘而汗出葛芩連
葛根黃芩黃連湯
誤下風(fēng)邪利不諶 喘而汗出二兩甘
二兩芩連清里熱 四兩葛根表邪散
（1）、葛根黃芩黃連湯方
葛根半斤甘草二兩炙黃芩三兩黃連三兩
上四味，以水八升，先煮葛根減二升，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓，分溫再服。
詞解：脈促；為急促之脈，非數(shù)麗中止止無定數(shù)之促脈。
【釋義】 太陽病，桂枝證，當(dāng)以桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，解肌祛風(fēng)，反用攻下之法（后學(xué)按：第15條云“太陽病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯，方用前法。若不上沖者，不得與之”。此不但不上沖，且下利），是為誤治。誤下之后，胃腸被傷，故見下利不止。遂，接著意思，指下利是隨攻下之后而不止。此時對于下利的辨治，首先要注意是否有表證的存在，如見脈象急促并有表證者，為胃腸雖傷，但正氣仍能抗邪，外邪尚未全陷于里，治法當(dāng)以解麥為主，表解則里自和。如無明顯表證，反見喘而汗出者，是表熱內(nèi)迫所致。肺與大腸相表里，里熱壅盛，上蒸于肺則喘（后學(xué)按：此喘應(yīng)不急），逼津外泄則汗出，故用葛根芩連湯清熱止利。方中葛根解肌表之熱，鼓舞胃氣以升津液，黃芩黃連清里熱，厚腸胃，為治療熱利的主要藥物，甘草和中，安養(yǎng)正氣。凡腸熱下利，無論有無表證皆可用之（后學(xué)按：最為重要，但大便如水色黃，肛門灼熱，即熱利方可用之）。本證與邪熱壅肺之麻杏甘石湯證，皆有汗出喘逆，但本證重在下利，后者重在喘逆。又本證與168條之桂枝人參湯證，同為表證誤下所致之下利，但此為表證仍在之熱利，彼屬表證未解之寒利。本條的病變重點在腸熱下利，所以糞多熱臭氣，還可有肛門灼熱，面赤口渴，苔黃膩，脈滑數(shù)等。喘、汗并非主證，可有可無。3ll【選注l 成無己：經(jīng)曰：不宜下而便攻之，內(nèi)虛熱入，協(xié)熱遂利。桂枝證者，邪在表也，而反下之，虛其腸胃，為熱所乘，遂利不止。邪在表則見陽脈，邪在里則見陰脈，下利脈遲，微邪在里也。促為陽盛，雖下利而脈促者，知表未解也。病有汗出而喘者，為自汗出而喘也，即邪氣外甚所致。喘而汗出者，為因喘而汗出也，即里熱氣逆所致。與葛根黃芩黃連湯，散表邪，除里熱。（后學(xué)按；喘而汗出與汗出而喘，于臨床癥狀言，有多大分別？）喻昌：太陽病原無里證，但當(dāng)用桂枝解外，若當(dāng)用不用而反下之，利遂不止，則熱邪之在太陽者，未得傳陽明之經(jīng)，已入陽明之府（后學(xué)按：前賢謂經(jīng)謂府等，最是難懂），所以其脈促急。其汗外越，其氣上奔則喘，下奔則泄，故舍桂枝而用葛根，專主陽明之表，加芩連以清里熱，則不治喘而喘自止，不治利而利自止。又太陽兩解表里之變法也。柯琴。桂枝證上復(fù)冠太陽，見諸經(jīng)皆有桂枝證，是桂枝不獨為太陽設(shè)矣（后學(xué)按：桂枝不獨為太陽，葛根豈獨為陽明。有意思?。?，葛根豈獨為陽明藥乎？桂枝證脈本弱，誤下而反促者，陽氣重故也。邪束于表，陽擾于內(nèi)，故喘而汗出。利遂不止者，所謂暴注下迫，皆屬于熱，與脈弱而協(xié)熱下利不同。此微熱在表而大熱入里，固非桂枝芍藥所能和，厚樸杏仁所宜加矣，故君葛根之輕清以解肌，佐連芩之苦寒以清里，甘草之甘平以相中，喘自除而利自止，脈自舒而表自解，與補中逐邪之法迥別。周揚?。汗鹬ψC誤下，利遂不止者，因邪未入里，而胃已受傷。以下分兩段看，設(shè)使脈促，則雖下利而表邪尚在，仍當(dāng)與以桂枝矣。祗以喘而汗出，則外邪內(nèi)陷，未傳陽明之經(jīng)，已入陽明之府，故令其汗外越。其邪上侵則喘，下奔則泄，自與微喘者不同，故舍桂枝而用葛根，取其因勢達外本府本經(jīng)之為便也。汪琥：誤下虛其暢胃，為熱所乘，遂利不止，此非腸胃真虛證，乃胃有邪熱，下通于腸而作泄也（后學(xué)按：此“非真虛證”提示得好）。脈促者，脈來數(shù)時一止復(fù)來也，此為陽獨盛之脈也（后學(xué)按：強解之語。臨床見“脈來數(shù)時一止復(fù)來也”多心律不齊），脈促見陽，知表未解。此表乃陽明經(jīng)病，非猶太陽桂枝之表證也（后學(xué)按：經(jīng)、府、表、里，初看明白，越想越糊涂，似乎是火星文）。喘而汗出者，亦陽明胃腑里熱氣逆所致，非太陽風(fēng)邪氣壅之喘，亦非桂枝湯汗出之喘證也，故當(dāng)解陽明表邪，清胃腑里熱也。（后學(xué)按：有意思，時代越往后的注家所注，較易明白，可我等后學(xué)明白的，真的是仲景原意嗎？） 徐大椿：促有數(shù)意，邪猶在外，尚未陷入三陰，而見沉微等象，故不用理中等法。因表未解，故用葛根，因喘汗而利，故用芩連之苦以泄之堅之。山田正珍：此條雖首稱桂枝證，今唯言汗出而不及其他表證，可見此汗非表不解之汗，而實為因喘之汗矣。乃知此證者，桂枝證下之后，余熱攻胸中之候也。注家不察，并下利脈促表未解，以為一病而說之，非也。豈有表未解之病，舍桂枝而用芩連之理乎？果其言之是乎，則喘而汗出一句，當(dāng)在利遂不止句下也，胡以也字別之乎？又胡特下一者字乎?據(jù)文繹義，其判為二證者，了然也，論中往往有此文法，不可不察也。按方有執(zhí)、喻昌，張璐諸人，皆以為此條為太陽兼陽明之病，蓋為葛根湯治太陽陽明合病之文所誤。尤怡：太陽中風(fēng)發(fā)熱，本當(dāng)桂枝解表，而反下之，里虛邪入，利遂不止，其脈則312促，其證則喘而汗出。夫促為陽盛，脈促者，知表未解也。無汗而喘，為寒在表，喘而汗出，為熱在里也（后學(xué)按：較好理解），是其邪陷于里者十之七，而留于表者十之三。其病為表里并受之病，故其治法亦宜表里兩解之法?！居懻摗?nbsp; 對于本條脈證的認識，基本上有兩種看法，以周揚俊為代表認為脈促與下利相伴見為表證未解，當(dāng)仍予桂枝湯，若與下利喘汗同見則屬外邪內(nèi)陷。另外多數(shù)注家，把脈促解為表證，喘汗下利為里證?！懊}促”注家有兩種意見：一是數(shù)而中止，止無定數(shù)之促；一為急促。然而無論哪一種解釋，在現(xiàn)今臨床上都表示里熱盛。我們認為，對本條脈促的解釋應(yīng)該結(jié)合其他證候來認識。如脈促同時伴見發(fā)熱惡寒等表證，就是表證仍在，此即“表未解也”，如脈促與腸熱下利相伴見即屬里熱證了，僅憑脈促是無法判定病在表還是病在里，所以，周揚俊的看法是比較全面的?！痉浇狻勘痉綖楸砝镫p解之劑，外解肌表之邪，內(nèi)清胃腸之熱。方中重用葛根為藥，輕清升發(fā)，生津止利，又有透邪之功；黃芩、黃連苦寒清熱，厚腸胃，堅陰止利；炙甘草甘緩和中，調(diào)和諸藥，且能協(xié)調(diào)表里。四藥配伍，重在清熱堅陰止利，兼透表邪，共成清熱解肌之劑。熱清表解則身熱下利自止。臨床上以腸熱為主的各種泄瀉下利，無論有無表證，均可用之?！具x注】柯琴：“君氣輕質(zhì)重之葛根，以解肌而止利；佐苦寒清肅之芩連，以止汗而除喘；用甘草以和中。先煮葛根，后內(nèi)諸藥，解肌之力優(yōu)而清中之氣銳，又與補中逐邪之法迥殊矣?！薄秱畞硖K集》許宏：太陽病桂枝證，宜發(fā)肌表之汗。醫(yī)反下之，內(nèi)虛協(xié)熱，遂利不止。脈促者，為表邪未解，不當(dāng)下而下之所致也。喘而汗出者，即里熱氣逆所致，故用葛根為君，以通陽明之津而散表邪；以黃連為臣，黃芩為佐，以通里氣之熱，降火清金，而下逆氣；甘草為使，以緩其中而和調(diào)諸藥者也。且此方亦能治陽明大熱下利者，又能治嗜酒之人熱喘者，取用不窮也。”《金鏡內(nèi)臺方議》 尤?。骸靶跋堇镎呤?，而留于表者十之三，其病為表里并受之病。故其法亦宜表里雙解之法，……葛根解肌于表，芩連清熱于里，甘草和表里而并和之耳。蓋風(fēng)邪初中，病為在表，一入于里，則變?yōu)闊嵋印９手伪碚?，必以葛根之辛涼；治里者，必以芩連之苦寒也。”《傷寒貫珠集》徐大椿?！耙虮砦唇猓视酶鸶虼?，故用芩連之苦，以泄之堅之。芩連甘草，為治痢之主藥。”《傷寒類方》吳謙：“太陽病，桂枝證，宜以桂枝解肌，而醫(yī)反下之，利遂不止者，是誤下，遂協(xié)表熱陷入而利不止也?！裣吕恢?，脈促有力，汗成而喘，表雖未解而不惡寒，是熱已陷陽明，即有桂枝之表，亦當(dāng)以葛根黃芩黃連湯主治也。方中四倍葛根以為君，芩、連、甘草為之佐，其意專解陽明之肌表，兼清胃中之里熱，此清解中兼解表里法也?！薄夺t(yī)宗金鑒》王泰林：“此條喘汗為輕，下利不止為重，故藥亦先治其利。但下利乃寒熱虛實俱有之證，脈促急者；則為熱邪無疑；表雖未解，則不當(dāng)用桂枝之辛熱，故用葛根之甘涼以解表，因喘汗而利，用芩連之苦以堅陰；甘草不特和胃，且以和表里也。若脈微弱，則屬桂枝人參湯證矣?！薄?lt;退思集類方歌洼> 967羅東逸：“喻嘉言曰：太陽病原無里證，但當(dāng)用桂枝解外。若反下之，則邪熱之在太陽者，未入陽明之經(jīng)，已入陽明之腑，所以其脈促急，其汗外越；其氣上奔則喘，下奔則瀉，故舍桂枝而用葛根，以專主陽明之表。加芩連以清里熱，則不治喘而喘自止，不治利而利自止。此又太陽兩解表里變法也?！薄睹t(yī)方淪》汪琥：“成注引經(jīng)云，甘發(fā)散為陽，表未解者，散以葛根甘草之甘。愚以葛根味甘而帶辛，成氏不言辛者，乃缺義也。又云，苦以堅里，里氣弱者，堅以黃芩黃連之苦。愚以腸胃協(xié)熱，陽邪亢盛，則陰氣自弱。芩連雖非補藥，其力能抑陽而扶陰，陰氣得扶則利自止，喘自息。成氏云苦以堅里者，乃固其人腸胃中陰氣之謂矣?！?nbsp; <傷寒論辨證廣注》【參考用量】根據(jù)查閱古今文獻資料，收集到葛根芩連湯證病案155例。經(jīng)統(tǒng)計，其原方藥物用量情況如下：葛根最大用量60克，最小用量1克，常用量15-25克。黃連最大用量15克，最小用量2克，常用量5-10克。炙甘草最大用量15克，最小用量2克，常用量10克。其中最小用量均用于兒童，各藥用量都在10克以內(nèi)，且比例較大，占統(tǒng)計病例的55.6%。一般成人用量，葛根多在30-40克左右，其他三藥多為10-20克。由于本方證病案統(tǒng)計中小兒病便比重較大，從整體上影響了常用量，故在成人使用時，應(yīng)在上述常用量的基礎(chǔ)上，適當(dāng)加大劑量，以提高療效?！炯宸ā勘痉皆宸椋河盟松?，先煎煮葛根，煎至六升，再放入黃連、黃芩、甘草，煎煮至二升，去掉藥渣，分兩次溫服?，F(xiàn)代臨床使用通常采用水煎服?？砂丛宸ㄏ燃甯鸶?味藥同煎，文火煎煮時間稍長些。每劑藥煎煮2次，將藥液混合后，分2次或3次溫服。根據(jù)病情每劑藥可在1天或1天半內(nèi)服完。此外，還可制成葛根芩連片。方法是：將各藥選擇適當(dāng)溶媒制取浸膏，加賦形劑制片。成人每日3次，每次3-4片口服。對胃腸炎、下痢、發(fā)熱等療效確實，未發(fā)現(xiàn)任何副作用。【方用范圍】1．此方亦治陽明大熱下利者，又能治嗜酒之人熱喘者，取用不誤?！督痃R內(nèi)臺方議》治表寒里熱，其義重在芩連，肅清里熱也?！豆欧竭x注》治表邪內(nèi)陷之下利，有效。尾洲之醫(yī)師用于小兒疫痢，屢有效云。《方函口訣》 2．福建省醫(yī)院觀察261例秋季腹瀉，葛根芩連湯組治36例皆愈。平均退熱3.4天，止瀉2.7天。（新醫(yī)藥雜志））8；32，1977) 83醫(yī)院用葛根芩連湯治療40例菌痢，每天1劑，最少有用2劑，最多12劑。平均退熱1.5天，腹痛消失4. 51天，里急后重消失3.47天，大便恢復(fù)正常4天，治愈率為65%?！督K中醫(yī)》51 33，1960）蔡氏以葛根芩連湯為主治小兒暴注下迫的熱型腹瀉與中毒性腸炎。《福建中醫(yī)藥》3：8，1966)李氏在徐水、安新縣防治腸傷寒中，以葛根芩連湯為主，共治60多例病人，效果顯著。中醫(yī)雜志》6：34^1959）陳氏運用葛根芩連湯治療多種疾?。海ㄒ唬┫吕ò甭阅c炎、細菌性痢疾）。（二）溫?zé)岵。òㄉ虾粑姥装Y、腸傷寒、流腦、乙腦、病毒性腦炎等）的高熱或發(fā)熱。（三）腦動脈硬化癥、高血壓病癥見頭暈、心煩、失眠、胸悶或惡心嘔吐，手腳痹痛甚則功能障礙，舌質(zhì)胖大，淡紅或暗晦，或有淤點，苔白滑膩或黃厚膩，脈弦或緩或數(shù)有力者。（四）口眼歪斜（面神經(jīng)癱瘓）口眼歪斜或左或右，說話漏風(fēng)，飲茶漏水，舌質(zhì)紅，苔薄白或苔少或苔黃膩，脈弦數(shù)或弦緩者。《新中醫(yī)》12，42. 1987) 3．據(jù)關(guān)氏等對葛根芩連湯證古今醫(yī)案155例的統(tǒng)計，有中醫(yī)診斷者75例，含18種病名。主要為濕熱之邪引起的泄瀉下利證，如小兒泄瀉、暑淫泄瀉、熱利、濕熱痢、疫毒痢、火瀉、滯下、赤白痢下等。另有少數(shù)其它病例，如口舌生瘡、赤眼腫痛、春溫挾蓄血證、眩暈、皮下紫癜、脫肛、疫喉痧等。有西醫(yī)診斷者38例，含十個病種，以消化系統(tǒng)疾病為多見。如急性胃腸炎、急性細菌性痢疾、中毒性菌痢、慢性結(jié)腸炎、消化不良癥、腎病綜合征腹瀉等。另有少數(shù)其它病例，如急性多發(fā)性神經(jīng)根炎、嬰兒濕疹、頻發(fā)性房性期前收縮、高血壓腦動脈硬化 癥、腸傷寒等。上述病證中，凡見有下利，發(fā)熱，口渴，尿赤或腹痛，惡心嘔吐，煩擾不寧等癥者，均可使用葛根芩連湯。（《傷寒論方證證治準(zhǔn)繩》）
【醫(yī)案選錄】 案一協(xié)熱下利患者，男，17歲。發(fā)熱汗出、頭暈、泄瀉日3-4次。查傷寒血清凝集試驗："H”1：320、“0"1：80。印象腸傷寒。體溫39。C，精神不振，面色蒼白，胸背有薔薇疹，腹軟、肝脾未觸及。脈弦緩、舌質(zhì)紅、薄白苔。入院后與香連化滯丸，連服3日無明顯好轉(zhuǎn)?；颊甙l(fā)熱汗出、不惡寒、反惡熱，口渴喜飲，便稀，穢臭。證屬協(xié)熱下利，熱重陽明。擬葛根芩連湯治之：葛根15克，黃連、黃芩各5克，炙甘草3克。1劑服后，癥狀減輕。遂倍量繼服2劑，諸癥消失，脈靜身涼。又與原方劑量1劑善后。（《天津醫(yī)藥）2：21，1980)（后學(xué)按：讀此案，一知腸傷寒證情相符者可用此方，二從方中第一劑小量、第二三劑倍量事實中知臨證當(dāng)謹慎從事，尤其我等初學(xué)者）
案二脫肛張××，男，5歲。1982年7月4日診。脫肛二年，以夏季為重，曾多處診治無效。診見：直腸脫出約2-3厘米，色鮮紅，周圍有膿性粘液，有觸痛、口渴、溺赤、脈數(shù)（后學(xué)按：一派熱象）。投葛根芩連湯加味：葛根、蒲公英、荷葉各6克，黃芩7克，黃連、甘草各5克。服3劑后諸癥減輕，繼服4劑而告痊愈。 (《四川中醫(yī)》：16，1987)（后學(xué)按：讀此案，知脫肛之癥證情相符可用此方。但有以下不解：清熱之劑甚多，為何選此方？經(jīng)驗？為何加用荷葉？《中藥學(xué)》謂其清暑利濕，升陽止血，可用于暑熱病證及脾虛泄瀉和多種出血證，也許機理在此。此次臨床痊愈后，復(fù)發(fā)未？）
案三濕熱?。毙约毦粤〖玻?nbsp; 夏××，男，37歲，工人。1976年6月9日就診。主證：腹瀉一周，大便每天2-3次，病情加重，腹瀉日行二十余次，呈膿血樣，稀便，未服藥治療，一直堅持工作，三天前伴氣墜，肛門有燒灼感，小便黃。1963年有類似病史，平日喜吃生冷飲食。檢查；精神不振，體溫38。C，脈搏每分鐘88次，血壓110/70毫米汞柱，無明顯失水征，心肺無異常。腹部平軟，無肌抵抗感，下腹部壓痛，未捫及索狀物及痞塊，肝脾未捫及，腸鳴音存在。舌質(zhì)紅，苔薄黃，欠津，脈弦稍數(shù)?；灒貉Ｒ?guī)，白細胞總數(shù)10000／立方毫米，中性76%，淋巴23%，酸勝1%。癥侯分析：系屬進食不潔，生冷飲食損傷脾胃，使機體功能減弱，暑濕熱毒之邪乘虛而入，濕熱積滯腸中，氣血被阻，以致傳導(dǎo)失職，故見氣墜。濕熱之毒薰灼，傷害氣血，故見膿血便。肛門灼熱，小便黃，均是濕熱下注的表現(xiàn)。診斷：濕熱?。毙约毦粤〖玻┲蝿t：清熱利濕，佐以解毒。方藥：葛根芩連湯加減 葛根20克，黃連10克，黃芩15克，白頭翁15克，秦皮15克，陳皮10克，甘草5克，八劑。加用西藥支持療法：5%葡萄糖生理鹽水1000毫升，維生素C2克，靜脈滴注。上方略加減連服8劑，癥狀改善，腹瀉已止，大便每日1次，軟便，無膿血粘液，食欲正常，三次復(fù)查大便常規(guī)無異常，治愈回家。《資料匯編》湖南省醫(yī)院
案四卒腹痛許靜，女，26歲，工人。住院號133906。于1985年8月5日以腹痛待查住我院外科。入院四天，突然出現(xiàn)高燒，腹痛劇烈，腹瀉，請中醫(yī)會診。初診體溫39.4，表情極度痛苦，腹?jié)M疼痛拒按，腹瀉，里急后重，排粘液樣便，后水樣便每日7-8次，伴發(fā)熱惡寒，惡心嘔吐。查：明顯消瘦，面色萎黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)而緊。腹部脹大，中下腹部壓痛(++)，反跳痛(++)，有揉面感，右下腹部可觸及包塊，西醫(yī)診斷為結(jié)核性腹膜炎。辨證：患者體質(zhì)較弱，發(fā)病正值夏秋季節(jié)，濕熱之邪乘虛而入，壅積腸道，傳化失司，不通則痛。治以內(nèi)清里熱，外解表邪，疏通腸道，方用葛根芩連湯加減。處方：葛根8克，黃芩6克，黃連6克，甘草3克，炒白芍12克，木香6克，敗醬草12克。二診：服藥四劑腹痛明顯減輕，下痢已止，高燒已退，體溫36.5。C，仍感腹部脹滿，腹部包塊同前?；颊卟∏榉€(wěn)定，開始選用活血化淤，軟堅散結(jié)法治療，同時配合西藥抗癆治療，病情好轉(zhuǎn)出院。(《內(nèi)蒙古中醫(yī)藥》2：18，1986)（后學(xué)按：此證惡寒發(fā)熱明顯，可不伴頭項強痛，是否表邪郁閉較輕，故不用葛根湯，而用葛根芩連湯收效）
案五新生兒尿布疹劉x×，男，15天，1983年9月3日就診。臀部潰瘍并有滲出液已4-5天，大便日5-6次，色黃。經(jīng)用茶油、消炎軟膏、爽身粉涂擦無效。檢查：臀部及外生殖器皮膚可見充血、潰瘍，并有大量滲出液。證屬濕熱下注，藥用葛根5克，黃芩3克，黃連2克，大黃1克，甘草3克，云苓3克，連翹5克，每天1劑，煎水50毫升，分4次服。兩天后，潰瘍愈合，唯肛門周圍有輕微充血。上方去大黃，再服四劑痊愈。 (《湖北中醫(yī)雜志》4：29，1985)（后學(xué)按：讀此類醫(yī)案，大有一方治百病的意思，好是好，只是于我等后學(xué)之仍不知此病為何要用此方而不用他方。啟迪不大?。?br>案六頻發(fā)性房性期前收縮楊××，男，29歲，山西省人，蘭州醫(yī)學(xué)院干部。1980年4月5日初診。患者于一胃前曾飲酒，之后自感疲乏無力，心慌，胸悶，失眠。后經(jīng)心電圖檢查，診斷為頻發(fā)性房性期前收縮，部分未下傳，并室內(nèi)差異傳導(dǎo)，結(jié)論為異常心電圖。舌紅苔薄白，脈促有力。辨證為心陽亢。用葛根芩連湯加阿膠治療：葛根24克，甘草克，黃芩6克，黃連6克，阿膠9克（另包，烊化）。水煎分2次服，3劑。二診：患者服上藥后，自感心慌、胸悶好轉(zhuǎn)，不再失眠，遂即停藥。十余天，因勞累病又復(fù)發(fā)，癥狀同前，又服上藥3劑。970 三診：患者服藥后，病情又好轉(zhuǎn)而停藥。但之后，每遇勞累，病情極易復(fù)發(fā)，故囑其連續(xù)服藥十余劑后方停藥。觀察一月余，再未復(fù)發(fā)。經(jīng)心電圖檢查，結(jié)論為心電圖大致正常。 （《古方新用>>）
案七 疫毒痢王××，女，4歲。1975年7月25日入院?；純浩鸩⊥话l(fā)高燒(肛溫39.5。C)，無汗，鼻塞流涕，微咳，大便秘結(jié)，苔薄黃，脈浮數(shù)有力。診斷為外感風(fēng)熱，用辛涼解表法，處方銀翹散加減。上午服頭煎，下午熱勢未減，反上升至40. 50C。（后學(xué)按：此類病例，余用銀翹散也常有體溫不降反升之情況數(shù)例，非為詆毀銀翹、桑菊，蓋此類方，不知如何用）此時患者昏昏欲睡，時有輕微抽搐，苔黃，舌質(zhì)深紅，脈弦數(shù)，似有化火生風(fēng)內(nèi)竄營分之勢。邪在肺衛(wèi)偏表用辛涼法無效，可見不是單純風(fēng)熱襲表的輕癥，且便秘、苔黃，說明還有內(nèi)熱，需進一步辨證（后學(xué)按：都是常人，不是神人，故首治不效，實為常事，此例說明）。細詢患兒有飲食不潔史（后學(xué)按：問診需詳，然于實際臨床之中，病家有時會不耐煩），似應(yīng)考慮疫毒痢。即用2%肥皂水300cc洗腸，排出許多臭穢膿樣糞便，挾有少量血液，疫毒痢的診斷基本確立?！度窖┓遽t(yī)案》說：內(nèi)之伏邪甚熾，外之余邪未凈，固當(dāng)權(quán)衡輕重，里急救里，寓清外于清里之中，勿使邪內(nèi)并是為要著。”遵其意，改用葛根芩連湯加味：葛根15克，黃芩6克，黃連4.5克，銀花10克，生大黃6克（后下），生甘草3克。午4時服頭煎，晚上9時服完二煎后熱漸退，并見里急后重、腹痛，解膿血樣大便5-6次，白多赤少。病有轉(zhuǎn)機，守上方再進1劑，連夜分2次煎服。翌晨體溫已趨正常，諸癥減輕。原方葛根改為9克，去大黃、銀花，加廣木香5克（后下），白芍9克，檳榔4.5克，肉桂1.5克（后下）。服3劑后腹痛、后重除，惟神疲肢倦，不思飲食，繼以調(diào)理脾胃而愈。(《江西中醫(yī)藥》（后學(xué)按：不知此案三治為何用肉桂辛熱之藥。《本草匯言》：沉寒痼冷之藥。凡元虛不足而亡陽厥逆，或心腹腰痛嘔吐而泄瀉，或心腎久虛而痼冷怯寒，或奔豚寒疝而攻沖欲死或胃寒蛔出而心膈滿脹，或氣血冷凝而經(jīng)脈阻遏，假此味厚甘辛大熱，下行走里之物，壯命門之陽，植心腎之氣，宣導(dǎo)百藥，無所畏懼，使陽長而陰自消，而前諸證自退矣?！吨兴帉W(xué)》：補火助陽，散寒止痛，溫通經(jīng)脈。竅思之：恐亡陽而用？）
案八急性多發(fā)性神經(jīng)根炎 曲×，女，6歲。1972年6月3日來診。訴七天前突然起病，發(fā)熱二日后兩腿漸無力，五日后下肢全癱，兩上肢亦見無力，小便短少，咽喉干，飲水咳嗆，大便不爽。查體：患兒意識清，頸無抵抗，心肺肝脾均未見異常，除飲水嗆咳外，顱神經(jīng)未見其他異常，深淺感覺無明顯障礙，上肢肌力1，下肢肌力o,四肢腱反射消失，未引出病理反射。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈數(shù)。據(jù)病史及檢查，診為急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎。中醫(yī)辨證治療：患兒突然起病，癥見發(fā)熱，四肢痿軟不用，喉干嗆咳，大便不爽，小便短少，舌紅苔黃膩，脈數(shù)。系該患兒平素脾胃虛弱，濕熱內(nèi)蘊，復(fù)感風(fēng)熱之邪，邪犯肺衛(wèi)，濕熱相搏，阻滯經(jīng)絡(luò)，津液不布，筋脈失養(yǎng)，導(dǎo)致四肢痿軟不用。治宜清熱化濕，方用葛根芩連湯加味。藥用：葛根10克，黃芩10克，黃連5克，牛膝10克，黃柏10克，蒼術(shù)10克。同服小量激素，強的松5毫克一日3次，并服多種維生素。如法治療二周后，患兒體溫恢復(fù)正常，雙上肢肌力升為I，可以向上抬舉，但遠端肢力恢復(fù)較差，兩手仍不能持物。雙下肢肌力亦無明顯恢復(fù)。四肢腱反射仍叩不出。此時患兒面色白光白，食少便溏，乃為氣血不足，脾胃虛弱的征象，遂改用補陽還五湯加減，以益氣健脾疏通經(jīng)絡(luò)。二個月后，肌無力相繼好轉(zhuǎn)，肌力逐漸恢復(fù)，出院回家。971(《中醫(yī)函授通訊》6：24，1986)
（2）、曹穎甫《傷寒金匱發(fā)微》：此節(jié)醫(yī)反下之至表未解也為一證。喘而汗出者為一證。太陽魄汗未盡。誤下者利不止。此與內(nèi)陷之自利。略無差別。但仲師于此節(jié)鄭重分明，歷來為注釋家所誤，示能分析致仲師立言本旨，如墮五里霧中，今特為分析言之。仲師曰脈促者表未解也，表屬皮毛，皮毛未解。固不宜專用解肌之桂枝湯。脈促即浮緊之變文。曰表未解。則仍為葛根湯證。與上自下利證同法。不言可知。惟喘而汗出，則陽熱內(nèi)盛。里陰外泄。乃為葛根芩連湯證。其作用在清熱而升陷。注家含糊讀過。妄謂喘而汗出。即上所謂表未解。夫豈有表未解而汗出者乎？
（3）、陳慎吾《傷寒論講義》：【征引】和久田：此由誤治致熱內(nèi)攻而下利，瀉內(nèi)攻之熱則下利與喘自治矣，故用連、芩以解胸?zé)幔酶鹨越獗硪?。要之，遇項背強、胸中煩、悸有熱者，不問其下利、喘、汗之有無，皆可用本方。因而知酒客、火證、熱瘡、燙傷、小兒丹毒等倶可運用之也。成無己：桂枝證者，邪在表也而反下之，虛其腸胃，為熱所乘，遂利不止。邪在表則見陽脈，邪在里則見陰脈。下利脈微遲，邪在里也，促為陽盛，雖下利而脈促者，知表未解也。病有汗出而喘者，為自汗出而喘，邪氣外盛所致。喘而汗出，為因喘汗出，里熱氣逆所致也。葛根芩連湯主治，散表邪，除里熱?！局v義】太陽病，桂枝湯證是熱在表，理宜微汗而解，醫(yī)反誤用下劑，表熱內(nèi)陷，因 而下利不止。幸其人正氣尚充，表邪不因誤下而盡陷，脈不遲微而急促。以脈印證，知表證未解更兼下利，乃太陽陽明合病，用上條葛根湯治之可也。今更見喘而汗出，是內(nèi)熱外迫之象，由肺上行而作喘，蒸水外出而成汗。水熱之毒仍有由汗腺排出之意，故用葛根輕輕因勢利導(dǎo)。其表即解，不必用麻、桂之協(xié)力也。內(nèi)熱充于上下，清熱較解表為重，故加芩、連以清之,且葛根兼能緩和，芩、連兼以消腹部之炎，尤重在消腸之充血，協(xié)葛根以止利也?！靖阶ⅰ勘緱l因誤下而利，故上條曰必自下利。表里證同時并見者名太陽陽明合病，本條乃表證轉(zhuǎn)里證者，故不曰合病也。誤用下藥，氣血內(nèi)入以圖營救，熱亦隨入而充于腸，內(nèi)外不達，水分不能吸收，直下而作利，故名曰協(xié)熱利。本條之證即協(xié)熱利之類也(協(xié)熱利者，熱陷于腸也，喘者，熱陷于胸也。本條之兩“者”字，一是照應(yīng)下條，一是回應(yīng)上條,非自分二段也。前賢多 以喘而汗出為表證已解，系由分兩段看法而來。上段云表未解，下段必系表已 解。夫下后表證驟除而見喘，是里氣已虛，正氣將脫之危象。肺氣垂絕，法在不 治，《內(nèi)經(jīng)》所謂“下之息高”是也，急用人參四逆輩或可挽其暴脫。 本條用葛根芩連，足證其表未解。蓋表未解之喘并非危候，解表自愈。此麻黃、杏仁之所以治喘，本證之所以不用人參四逆輩也4……【藥物】黃芩：味苦，性大寒。消炎藥。藥能:消炎,去濕熱，鎮(zhèn)痛。藥征：因充血或有炎性機轉(zhuǎn)而見胸脅滿、嘔吐、下利、心下〈自心下而下及于骨盆〉痞者。調(diào)劑：本藥與黃連大致相同，惟兼鎮(zhèn)痛作用，在胃能增加消化，在腸刺激蠕動,入血能阻止體溫增高。產(chǎn)山西、河北等處，合白術(shù)安胎，合芍藥治下利，合柴胡退寒熱，合豬膽汁除肝膽熱，合桑白皮瀉肺火。黃連：味苦,性大寒。消炎藥。藥能：消炎、除熱、驅(qū)濕、止血、止利。藥征:煩悸、心下痞〈自心下而上及于頭〉。調(diào)劑：苦寒藥皆能消炎，但多瀉下者，惟本藥既能消炎，又能去濕，故瀉利時用之?？梢越祷鹑?，即所以止瀉?？嘁詧灾?，本藥當(dāng)之無愧。產(chǎn)地以四川野生者最佳，能增胃液，使消化機能亢進，治胃酸少，又能殺痢菌。【治驗】有持：下利初發(fā)，用桂枝、葛根等湯以解表證，但脈益促，熱尚盛者，可用本湯。小兒熱利，雖用下劑者多效。湯本求真:此用于表證半解后,非謂全解后用也。又項背強急，心下痞塞，胸中實熱，眼目牙疼痛或口舌腫痛腐爛者，若加大黃尤速。勿誤藥室:本方治表邪下陷之下利有效。治小兒疫痢屢效。加紅花、石膏治口瘡。徐大樁:連芩甘草為治痢之主藥。
（4）、姜春華《傷寒識義》：識義：如用巴豆辛熱藥下后，則芩、連可用。成無己說：“桂枝證者，邪在表也。而反下之，虛其腸胃，為熱所乘，遂下利不止。邪在表，則見陽脈。邪在里，則見陰脈。下利脈微遲，邪在里也。促為陽盛，雖下利而脈促者，知表未解也。病有汗出而喘者，為自汗出而喘也，即邪氣外甚所致，喘而汗出者，為因喘汗出也。即里熱氣逆所致，與葛根芩連湯散表邪除里熱?！睆堝a駒說：“按下后發(fā)喘，汗出，乃天氣不降，地氣不升之危證，宜用人參四逆輩。仲景用葛根黃芩黃連者，專在表不解一句”。錫駒已明白下后之喘為危候，而仲景猶以喘而汗出為治，此則仲景時代之水平也。且脈促亦非表未解，乃由下致心衰所致，此際正如- 37 錫駒所云，當(dāng)用人參四逆輩。前人以仲景為醫(yī)圣，只有學(xué)習(xí)，毫不非議，所以錫駒仍為之說：專在表不解一句，即表不解，此方亦未合?！缦潞箨栁⒂龆?，則宜參、附。然脈促亦宜注重，防其轉(zhuǎn)微。通用于發(fā)熱下利。
（5）、李翰卿《傷寒講義集要》：本湯本不屬于麻黃湯加減方例，因表證下利，暫附于此，以資對照。太陽病桂枝證]指有汗之太陽病而言。[醫(yī)反下之]指醫(yī)者沒有用桂枝湯，反用攻下之藥治之。[利遂不止]這是熱性下利，有的是暴注下迫之利，其氣味極臭，有的是大便膿血之利。[脈促]有的說是數(shù)中一止，有的說是促疾，兩者都有參考的必要。[表未解也]言還有表證存在。[喘而汗出]是屬于熱性證【按語】這又是表證兼下利的一種治法，但這種表證，據(jù)臨床來看，是指發(fā)熱、不惡寒之證而言。喘汗下利，如果是虛寒證，就屬于虛脫之危證。本方治療重點，在于發(fā)熱、下利二證，喘汗證由內(nèi)熱所致，有的不一定有喘汗。其主證除發(fā)熱、下利外，必有口苦、內(nèi)熱、脈象洪大有力而數(shù)等證。
（6）、倪海廈《人紀(jì)》：原本有桂枝表證,被醫(yī)生攻下,或不小心吃壞肚子造成下利, 結(jié)果利下不止,脈促,喘而汗出者,表末解也,也就是病人被攻下,血都往下跑,血往下力量很強,脈會跳得很快稍微停一下,這時葛根湯沒用,要用”葛根黃芩黃連湯”,有表證,誤下,造成表邪,就是表面的病毒滲透到汗腺里,進入腸子,血往下走,病毒跟著下來,像阿米巴痢疾,可以用”葛根黃芩黃連湯”。黃芩、黃連是非常寒涼的藥,所以它能去熱,熱就是炎,所以也是消炎的藥,黃芩黃連不僅可以內(nèi)服,還可以外敷,如果皮膚破,可用黃芩黃連。如果化膿,可以加去濕的藥,黃芩殺菌的力量很強,阿米巴痢疾的時候,大腸的壁都破洞了,下利都是血,下利久了人會脫水,所以用葛根升水,用炙甘草,把腸子的津液補足,用黃芩、黃連解毒,黃芩、黃連等量,小兒之痢疾熾熱難用下劑之證多效。表邪未陷者,重于解表,已陷而成為里熱者,重于清里,本來是桂枝湯證,結(jié)果下利,這時候要重于清里,改成”葛芩連湯”,虛寒者為脈微無力,實熱者為脈數(shù)有力,為什么摸到脈數(shù)？就是里面有東西堵到了,發(fā)炎了,病人會發(fā)燒。虛寒者舌苔淡白,實熱者為舌紅苔黃,實熱者為舌苔黃的,黃的再進就紅,再進就黑了,就是壯熱了。虛寒者為下利不熱,色黃淡,實熱者下利熱灼,色黃赤而臭熱,肛門沒有灼熱的感覺,就是不熱,實熱的大便很臭,而且肛門有灼熱的感覺?！⒚装土〖驳臅r候,大劑的用,葛根可以用到六七錢,如果不大量的用葛根,病人下利不止會脫水,如果沒有”葛根黃芩黃連湯”,寒利可以灸肚臍,熱利的時候針”曲池”、”合谷”、”天樞”、”關(guān)元”、”三陰交”。有臨床上的案例西醫(yī)所謂的腸病毒的案例,其實就是表邪下陷,到了腸子變成熱利,所以有葛芩連湯證的時候,結(jié)果病人喝到葛芩連湯,病人覺得不苦,反而覺得很甜很好喝。
（7）、聶氏傷寒學(xué)：【提要】論里熱挾表下利的證治?！娟U論】太陽病，桂枝證反用瀉下法，是為誤治?！袄觳恢埂保苏`下后損傷胃腸，邪氣內(nèi)陷所致?！懊}促'即脈數(shù)而促迫，非數(shù)中有止之促脈。此脈反映其人陽氣盛，有抗邪外達之勢，表邪未能全部內(nèi)陷，故曰“表未解”。既有表邪未解，又有里熱下利，故可稱之謂里熱挾表邪而下利，或稱“協(xié)熱下利' 表里熱邪迫肺，肺氣不利故喘。里熱逼迫津液外越故汗出。綜上分析，此屬表里同病，里熱挾表下利之證。治療采取表里兩解之法，用葛根芩連湯，清熱止利。葛根芩連湯中的葛根為主藥，其味辛性涼，既可解肌熱，又可清腸熱，還可升胃腸津液;黃連，苦寒，苦能勝濕，寒能勝熱，能降一切有余之實火，通腹痛之滯下，故為治痢之最。諸苦寒藥多泄，惟黃連，性冷而燥，能降火去濕而止泄利。黃芩、黃連合用，苦寒專清里熱，堅陰止利；甘草和胃安中，協(xié)調(diào)諸藥。四藥配伍，能外解表熱，內(nèi)清里熱，故為表里雙解之劑。1.據(jù)條文來看，本證成因是太陽中風(fēng)誤下所致。但從臨床觀察，此證的發(fā)生，很少有中風(fēng)表證誤下，而常常是病之初起既現(xiàn)“協(xié)熱下利”（后學(xué)按：臨床實際之論）。因此，審證時不可拘泥于條文所述。2’本證病機是表里皆熱。“協(xié)熱下利”的表現(xiàn)是表證占三分，里證占七分。辨證要點應(yīng)掌握,外有身熱，內(nèi)見下利，大便粘穢，肛門灼熱，并伴有口渴、苔黃膩、脈數(shù)等。條文中的“喘而汗出”不是必備之癥，如陸淵雷曰凡有里，而病勢仍宜外解者，皆葛根黃芩黃連湯所主，利與喘汗，皆非必倶之證，黃芩黃連，俱為苦寒藥，寒能瀉熱，所謂熱者，充血及炎性機轉(zhuǎn)是也。”3^本方證之下利，與葛根湯所治之下利不同。葛根湯證以二陽合病的表實證為主，辨證的關(guān)鍵為無汗;本證以里熱為主，辨證的關(guān)鍵為汗出。故葛根湯證。重在解表，本證則重在清里。本方的古今應(yīng)用1.古代應(yīng)用(1）《千金要方》：葛根黃連湯，治太陽病反下之利遂不止，脈促者，表未解，喘而汗出者。即本方。(2)痧疹：陸九芝曰疹之原出于胃，治疹者，當(dāng)治胃，以淸涼為主，而少佐以升達；痧之原出于肺，治痧者，當(dāng)治肺，以升達為主，而稍佐以清涼。痧于當(dāng)主表散時，不時早用寒涼；疹于當(dāng)主苦瀉時，不可更以辛散。大旨外達主升，葛柴之屬；清涼主降，芩梔桑丹之屬。惟宗仲景葛根芩連一法出入增減，此治痧疹之要道焉,〈3〉《傷寒論研究》用此方主治病甚多，治療腸炎下利作首選方劑；加白頭翁、秦皮治急性熱利；加象貝、橘紅、枇杷葉之類治急性肺炎，并廣泛地用于治療四時溫病，效驗極佳⑷《類聚方廣義》:葛根黃連黃芩湯，治平日項背強急，心胸痞塞，神思悒郁不舒暢者，或加大黃。又曰：項背強急，心下痞塞，胸中冤熱，而眼目牙齒疼痛，或口舌腫痛腐爛者，加大黃其效速。2、現(xiàn)代臨床應(yīng)用現(xiàn)代多用本方治療菌痢、腸傷寒、乙腦、麻疹、肺炎、腸炎、結(jié)腸炎、口瘡、小兒麻痹等。3、筆者臨床應(yīng)用（1）急性腸炎：證見發(fā)熱口渴、瀉下臭穢、肛門灼熱、尿短而赤、苔黃膩、脈滑數(shù)等，可酌加金銀花、馬齒莧、黃芩、芍藥等清熱利濕之品。（2）菌痢:下痢，便膿血，里急后重，身熱腹痛，苔黃脈數(shù)，酌加白頭翁、秦皮、黃柏、黃芩、芍藥等清熱解毒止利之品。（3）小兒腹瀉:便稀日行數(shù)次，口干苔黃,溲赤、指紋紫，可酌加茯苓、白術(shù)、薏苡仁等健脾利濕之品;若挾食積，酌加雞內(nèi)金、麥芽、山楂、神曲消食導(dǎo)滯之品。（4）慢性結(jié)腸炎，屬于濕熱下注者：可酌加金銀花、茯苓、白芍、薏苡仁、秦皮、車前子等清熱利濕之品。（5）喘證：咳喘胸悶，伴有便稀瀉下，大腸濕熱者，宜本方加桑白皮、桔梗、貝母、茯苓等。本方加減法:本方是治身熱下利之主方，雖為表里雙解之劑，但以清里止利為主，故用于熱痢、熱性腹瀉等，不論有無表證，皆可應(yīng)用。若兼腹痛者，酌加白芍、木香緩急止痛。若兼嘔吐，可酌加半夏、陳皮、竹茹以降逆止嘔；若熱痢神昏者，可酌加牛黃安宮丸以清熱解毒，芳香逐穢。159
醫(yī)案一:急性胃腸炎 叢X，1歲，男，1985年10月8日初診。病已一周，身有低熱37.4.0.C腹瀉嘔吐，稀便日行20余次，挾有不消化食物，吐為胃內(nèi)容物，食入即吐。某院診為急性胃腸炎。經(jīng)服用解熱消炎等西藥，效果不顯。檢查：發(fā)育正常，營養(yǎng)尚可，腹部脹滿，心肺聽診未聞異常，指紋略紫， 舌紅苔淡黃。中醫(yī)辨證為濕熱蘊結(jié)，脾胃失和所致。治宜清熱利濕，調(diào)和升降, 方用葛根10克、黃芩3克、黃連3克、茯苓4克、淡竹茹5克、炙甘草3克、清半夏3克、神曲6克，水煎溫服，進三劑而愈。（聶惠民醫(yī)案〉
醫(yī)案二:泄瀉 安X，男，26歲，學(xué)生。1976年9月初診。患腸炎近2月，初起身熱、腹瀉日數(shù)行，伴有腹痛下重感，經(jīng)西藥痢特靈，合霉素等藥物治療，身熱雖退唯腹瀉未愈，便行每日四、五次，稀便惡臭，腹痛則瀉，腸鳴腹脹，便下滯而不爽，肛門灼熱，口干不欲飲，小便短赤，形體壯實，脈見滑數(shù)，舌苔厚膩，根部淡黃，證屬夏秋之季，飲食不節(jié)，積滯蘊熱，濕熱下注，傳導(dǎo)失常，以致泄瀉。治以清熱利濕止利。宗葛根芩連湯化裁，處方：葛根15克、黃芩9克、黃連9克、杭芍10克、木香3克、甘草3克、茯苓12克、藿香9克，水煎溫服，進藥六劑，諸證銳減。前方進退,繼服藥六劑而愈。（聶惠民醫(yī)案〉
醫(yī)案三：痢疾 裴X，2歲，男，1988年5月30日初診?；純猴嬍巢还?jié)，患痢疾三日，服藥不效。下利日六七次，粘液便，腹痛哭鬧，舌紅少苔，指紋紫。中醫(yī)辨證為濕熱蘊結(jié)，壅迫大腸而致下利。治當(dāng)清熱止利。宗葛根芩連湯加味。處方:葛根12克、黃連6克、黃芩10克、馬齒莧10克、茯苓10克、炙甘草3克、白頭翁6克、白芍12克，水煎溫服。進藥三劑，利止便和，調(diào)理而安。（聶惠民醫(yī)案〉
醫(yī)案四：喘證 白X，男，60歲，1996年5月初診?；伎却?shù)年，診為過敏性哮喘，每年夏初之季，咳嗽，喘息發(fā)作，咳嗽有痰，時伴黃痰，胸悶氣短，甚則平臥諸證加重，服中西藥治疔,但仍有復(fù)發(fā)。患者素體較弱，唯喜飲酒，大腸濕熱，經(jīng)常腹瀉，日1一3行。近日喘咳復(fù)作，脈沉略滑數(shù)，苔淡黃。證屬大腸濕熱，薰蒸于肺而致喘，治以清熱利濕，理肺平喘。宗葛根芩連湯加桑白皮、川貝、茯苓、炙百部，七劑水煎服用。藥后喘咳漸輕，守方調(diào)治二月，喘利皆平。次年未見復(fù)發(fā)。（聶惠民醫(yī)案〉
喘證的類別 《傷寒論》中論述之喘，病位有表里之別，病性有寒熱之分，病證有虛實之異，而發(fā)病的機理主要在肺和腎，因肺為氣之主，司呼吸，外合皮毛，為五臟華蓋；腎160為氣之根，主攝納。與肺同司氣之出納，所以喘證的發(fā)生，既可緣于肺，又可因于腎，或由它臟病變累于肺而致。喘在六經(jīng)病證中，既可見于外感，亦可見于雜病。喘證的辨證方法：首先要抓住呼吸困難，喘息等主癥，結(jié)合其它兼癥辨別其病性，施以相應(yīng)的治療方法。喘證按病理性質(zhì)分為虛實兩類。實喘責(zé)之在肺，虛喘則之于肺、腎兩臟，如葉天士提出“在肺為實，在腎為虛?！钡珵榱伺R床實用， 提出以下辨證特點：(1）表邪之喘：由風(fēng)寒束表，內(nèi)犯于肺而致，辨證關(guān)鍵在于表證兼喘。有兩種類型：一為“無汗而喘”，此屬表實兼喘；二為微汗而喘，此屬表虛兼喘，二者總以發(fā)熱惡寒，無汗或微汗出，脈浮緊或浮緩為辨證特點。如麻黃湯、桂枝加厚樸杏子湯等。(2)水飲之喘：由于水飲內(nèi)停，肺氣上逆而致喘，辨證要點在于水飲為患。水邪致喘有三種：①寒飲射肺:寒飲停聚心下為主要病機，喘咳干嘔為其主癥，并在望診上，面部常有不同程度的水邪特征，如:一是有水色，即面呈青黑色，或下眼瞼及周圍呈青暗色;二是有水斑，即面見類似色素沉著樣斑點；三是有水氣，即面見虛浮，眼瞼浮腫，下瞼如臥蠶狀；四是有水滑苔。如小青龍湯等。②水寒凝結(jié):水邪與陰寒之邪相結(jié)，逆阻肺氣,證見寒實結(jié)胸而兼咳喘，以無熱證為特征。如三物白散。③水熱膠結(jié):水邪與熱邪相結(jié)，逆阻肺氣，以熱實結(jié)胸兼喘為辨證依據(jù)。如大陷胸丸。〈3〉熱實之喘：由熱邪壅肺或腸腑燥結(jié)而致喘。其辨證特點：一則在熱，一則在實。若熱邪壅肺致喘，則見“汗出而喘”即喘汗并見，同時伴有口渴，身熱或外無大熱，苔黃脈數(shù)等一派熱象。若燥熱結(jié)實致喘，則見“腹?jié)M而喘”、“喘冒不得臥”，以腑實證兼喘為辨證特征。如麻杏甘石湯、承氣湯等。（4）陽脫之喘：由陽衰陰盛，真陽欲脫，肺腎兩竭致喘。證屬少陰病危重之候。表現(xiàn)為“息髙”之象，此乃呼吸淺表，急促帶喘，是腎氣絕于下，肺氣脫于上的 危候，如四逆湯。喘證的治則：《素問’至真要大論篇》提出：“謹守病機，各司其屬。有者求之，無者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之，必先五勝，疏其氣血，令其調(diào)達，而致和平?！?據(jù)此治喘當(dāng)首分虛實，實則祛邪利氣為主，虛則扶正攝納為宜。《傷寒論》治喘之法,依其不同病機，大致有：外邪則散之，火熱則清之，痰壅則豁之，水飲則蠲之，氣郁則開之，燥邪則攻之，氣虛則補之，陽脫則納之，等等。此外，仲景治喘又采取了治表、治里、或表里同治；祛邪扶正、或攻補兼施；淸熱、或寒熱并用等法，可見其治喘原則，不但繼承了《內(nèi)經(jīng)》之旨，而且又創(chuàng)立了靈活多變的法則。161
喘證的辨治
麻黃湯證表證喘——風(fēng)寒束表、內(nèi)犯于肺——無汗而喘、發(fā)熱惡寒——解表發(fā)汗―麻黃、桂枝、杏仁、甘草
桂枝加厚樸杏子湯證表證喘——外感風(fēng)寒、肺寒氣逆——發(fā)熱惡寒、微汗咳喘——解肌平喘——桂枝湯加厚樸、杏仁
小青龍湯證寒飲喘——風(fēng)寒外束、水寒射肺——咳喘干嘔、發(fā)熱惡寒、喘息難臥、小便不利——外散風(fēng)寒、內(nèi)蠲水飲——麻黃、桂枝、干姜、白芍、細辛、半夏、五味子、甘草
苓桂術(shù)甘湯證水氣喘——脾虛水停、飲邪犯肺——心下逆滿、短氣咳嗽、氣上沖胸、心悸目?！獪仃柦∑ⅰ⒒嬈酱蜍?、桂枝、白術(shù)、甘草
葛根芩連湯證里熱喘——里熱氣逆——身熱下利、喘而汗出——清熱止利——葛根、黃芩、黃連、甘草
麻杏甘石湯證肺熱喘——邪熱壅肺——身熱汗出 咳嗽喘促——清宣肺熱——麻黃、杏仁 石膏、甘草
大承氣湯證里實喘——陽明燥結(jié)、腑實氣逆——潮熱汗出、腹?jié)M便燥、神昏譫語、微喘直視——通腑降逆——大黃、芒硝、枳實、厚樸
大陷胸丸證水實喘——熱與水結(jié)、阻滯氣機——潮熱胸痛、短氣而喘——瀉熱逐火、降氣平喘——大黃、葶藶子、芒硝、杏仁、甘逐
三物白散證寒飲喘——水飲寒邪、結(jié)胸阻滯——胸脅硬痛、咳嗽氣逆——溫寒逐水——桔梗、巴豆、貝母
四逆湯證陽虛喘——陰盛陽衰、真陽欲脫——厥逆踡臥、息髙欲寐——回陽救逆——附子、干姜、甘草
（8）、冉注傷寒論：成無己曰：桂枝證者，邪在表也。而反下之虛其腸胃，為熱所乘，遂利不止。邪在表則見陽脈。邪在里則見陰脈。下利脈微遲，邪在里也。促為陽盛，雖下利而脈促者，知表未解也。病有汗出而喘者，為自汗出而喘者也，即邪氣外甚所致。喘而汗出者，為因喘而汗出也，即里熱氣進所致，與葛根黃連黃芩湯，散表邪，除里熱。張令韶曰：下后發(fā)喘汗出，乃天氣不降，地氣不升之危證。宜用人參四逆輩。仲師用此方，專在表未解句。雖然仲景之書，豈可以形跡求之矣?？傄砸娞栔畾?，出入于外內(nèi)。由外而入內(nèi)者，亦可由內(nèi)而出外，此立證立方之意也?？马嵅唬汗鹬ψC上，復(fù)冠太陽，見諸經(jīng)皆有桂枝證，是桂枝不獨為太陽設(shè)矣。葛根其獨為陽藥乎？桂枝證脈本弱，誤下而反促者，陽氣重故也。邪束于表，陽擾于內(nèi)，故喘而汗出，利遂不利者，所謂暴注下迫，皆屬于熱，與脈弱而協(xié)熱下利不同，微熱在表，而大熱入里，固非桂枝芍藥所能和，厚樸杏仁所宜加矣。故君葛根之輕清以解肌，佐連芩之苦寒以清里，甘草之甘平以和中，喘自除而利自止，脈自舒而表自解，與補中逐邪之法迥別?？率嫌衷唬汉蠊鹬θ藚C條脈證，是陽虛。此條脈證，是陽盛。后條表熱里寒，此條表里倶熱，后條表里虛，此條表里俱實。同一協(xié)熱利，同是表里不解，而寒熱虛實攻補不同。補中亦能解表，亦能除痞，寒中亦能解表，亦能止利，神化極矣。瑜嘉言曰：太陽病原無里證，但當(dāng)用桂枝解外，若當(dāng)用不用，而反下之，利遂不止，則熱邪之在太陽者，未得傳陽明之經(jīng)，已入陽明之府，所以其脈促急，其汗外越，其氣上奔則喘，下奔則泄，故舍桂枝而用葛根，專主陽明之表。加芩連以清里熱，則不治喘而喘自止，不治利而利自止，此太陽兩解表里之變法耳。冉雪峰曰：此條系連類而及，推廣葛根的功用。桂枝麻黃二系均有，故各各分見于論列桂枝證，論列麻黃證里面。但桂枝系時桂枝加葛根湯，麻黃系的葛根湯，葛根加半夏湯，均有姜棗，有麻桂，均是為療風(fēng)寒設(shè)法。本條不惟無麻桂，并無姜棗，純脫諸葛根組織制劑范圍，變辛溫為苦寒，變側(cè)重治外，為內(nèi)外兼治，誠為太陽兩解表里的變局。前諸葛根湯，葛根系用四兩，此方葛根系用八兩。本條當(dāng)著眼的在利不止，不止是邪陷，升陷不能不重用葛根，當(dāng)著眼的在表未解，表未解，適值這個利不止?fàn)顩r下，更不能不重用葛根。就方制說，上諸葛根湯內(nèi)有麻桂，有姜棗,故葛根只用四兩，得辛溫促助，輸轉(zhuǎn)外透力量已大，此方復(fù)味芩連，苦寒沉降，若葛根仍只用四兩，其何以濟？故加倍成八兩，冀挽此類廢敗壞的趨勢，總之此項方劑意義，為表里雙解，了無疑義。而近人必謂此方是治表已解，并謂喘而汗出下，當(dāng)有表已解也句，不惟改字訓(xùn)經(jīng)，且添句訓(xùn)經(jīng)。試問表已解，葛根何必用八兩，真是妄談。査康平古本，原文系太陽病，醫(yī)反下之，利遂不止，喘而汗出者，葛根黃連黃芩湯主之。其脈促者表未解也七字，為利遂不止側(cè)面小字旁注，利遂不止，嚴(yán)似理中輩及桂枝加入?yún)⒆C，不知誰何，在這個脈證矛盾處，尋出真理,穎悟超超。因在利遂不止句，加此小字旁注，167如畫龍點睛，實可驚異，乃后人反在這個寶貴處生出支節(jié)，即將此七字列入正文，又從此句反面，擬在喘而汗出下，加表已解也舊 字，愈錯愈遠，抹煞古人精義，淚沒后人靈機，曷勝惋借。學(xué)者須知此方應(yīng)用頗廣，凡外證而兼里熱，里熱而加外證，均可借用。為之一下轉(zhuǎn)語曰：此為太陽兩解表里的變法，亦即是其他熱病兩解表里的證法。又按太陽與陽明相遞接，太陽不解，即傳陽明，太陽陽明合病，必自下利，是不埃次內(nèi)傳陽明經(jīng)的部分，即越次內(nèi)傳陽明府的部分。諸葛根湯，即是升陷轉(zhuǎn)樞，使不內(nèi)搏意思。是太陽不解，其病機自身，原有內(nèi)陷下利趨勢，治療的精神、即是由外而搏于內(nèi)者，仍由內(nèi)而輸于外，若誤以為病的機竅在內(nèi)而下之，是促之陷而益其疾，利遂不止，理固宜然。此時首先看表的罷未罷，巳構(gòu)成里證—即當(dāng)從里救治。理中輩桂枝人參湯等條，即是好例子。其次看化熱未化熱，未化熱，宜諸葛根湯，已化熱，宜本條葛根黃芩黃連湯。再其次看在上焦，在中焦，在氣分，在血分，變動很繁多，關(guān)系很復(fù)雜，即辨晰很細致，促原是壞脈，而顯出正氣伸張力來。喘原是壞證，而顯出正氣沖激力來，尤寓深遠的奧義。喘而汗出，本太陽病范圍常有證象，而在下后的階段，在下之利不止的階段，則顯出特殊意義。又如麻杏甘石湯，就有無汗而喘、有汗而喘，兩個病型，都是表未解。諸葛根湯，亦有反汗出，和無汗，兩個病型，亦都是表未解。蓋出汗是解表的方法，而汗出并不是表解的定范。喘是氣能上沖，汗是氣能外達，這就是說明利雖未止，氣不全陷的表現(xiàn)，也就是說明表未解的實際象征。再證之前二十二條脈促，后四十三條證喘，均是表未解，通體可以透徹?？偵弦砸?guī)，葛根的轉(zhuǎn)輸，可以解表，可以和里，可以同熱藥用，可以同寒藥用?？梢院捅碚?，連同和里。可以治寒者，變換治熱。神而明之，使自宣之，活用原則，存乎其人。方略^ 108 ^
（9）、成友仁《傷寒論闡釋》：【譯解：患太陽中風(fēng)，應(yīng)該用桂枝湯以解表，醫(yī)生反而用瀉下藥攻里，于是引起下利不止的現(xiàn)象。這時假如患者脈浮而急促，表明機體抗力仍未改變向外表散的趨勢〈應(yīng)該用葛根湯主治之〕。假如脈象不促，并見汗出而喘，這是表邪內(nèi)陷，轉(zhuǎn)為里熱下迫上蒸所致的熱利證，可用葛根黃芩黃連湯主治之?！緟⒖迹簮凌F樵氏說,須知此節(jié)之文字，當(dāng)云‘太陽病，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，葛根湯主之，喘而汗出者，表已解也，葛根黃芩黃連湯主之。何以知之，表末解當(dāng)用表劑，傷寒之定例，凡言表言汗，皆指麻黃，其桂枝葛根，只是解肌藥，不名為表，故知表未解之下，遙接葛根湯主之，葛根湯芍麻黃者也。喘而汗出是表已解，何以知表己解，因汗出字知之，觀無汗而喘，麻黃湯主之，即知無汗是表不解， 因而推知有汗是表己解”《傷寒論輯義按》卷二。【實例】李孩，疹發(fā)未暢，下利而臭，日行二十余次，舌質(zhì)絳，而苔白腐，唇干，目赤，脈數(shù)，寐不安。與葛根芩連湯加升麻山藥花粉，服后其利漸稀，痧透有增無減，逐漸調(diào)理而安《經(jīng)方實驗錄》葛根黃芩黃連湯方（略）【方義：徐靈胎氏說：“因表未解，故用葛根，因喘汗而利，故用芩連之以泄之堅之，芩連甘草力治痢之主藥”《徐氏醫(yī)書十三種》傷寒類方。按葛根解表之力甚微（后學(xué)按：讀此解之得），本方仍以治里熱為主。
（10）、劉紹武《傷寒論闡釋》：闡釋：太陽病誤下后，有兩種情況，一個是轉(zhuǎn)少陽；一個是轉(zhuǎn)陽明。少陽是半表半里，它和太陽搭界，不用下也會轉(zhuǎn)為少陽，而轉(zhuǎn)化陽明就不那么容易了，再說下利也根本不是陽明病的證，陽明病是大便難，喘而汗出是麻杏石甘湯證，是太陽證。因肺與大腸相表里，下后，太陽的熱轉(zhuǎn)到了陽明，造成下利，完全的是明明證有熱證、實證的性質(zhì)，轉(zhuǎn)到了里部但無實證（胃家實），三陽的熱不分家，這就是轉(zhuǎn)移了，用清法就可以。方中用葛根就必須有葛根證，說明它在下以前就有項背強幾幾的癥狀，如無有這個證，為啥用葛根，因為用了瀉藥后，熱雖轉(zhuǎn)到里藏，但葛根證仍在，所以用葛根這味藥，這個下利是熱利下重，與白頭翁的下利一樣。這條是太陽病誤用下，形成了葛根芩連湯證，如真是桂枝證的話，瀉只能瀉成第163條的桂枝人參證，因為桂枝證是表虛表寒證，下瀉后就更虛更寒，轉(zhuǎn)到太陰病，桂枝人參湯是理中湯的基礎(chǔ)，桂枝證仍存在，因此用桂枝湯加個理中湯治下利，不應(yīng)用葛根芩連湯，它不可變化熱證。湯方是解決證的具體體現(xiàn)，今天用葛根就必須有個葛根證，這個證不能因下，新增加了個葛根證，只能從里部增加癥狀，葛根證即使幾乎消失也不能完全消失，正如上條用了葛根，說明它保留著葛報證。桂枝湯是虛寒證，不可能瀉成葛根芩連湯熱證，葛根芩連湯是協(xié)熱下利，不可能形成桂枝人參湯的虛寒證，而第163條的太陽病協(xié)熱下利也不可能形成桂枝人參湯之證，這是古代傳抄之誤，造成互易其證，將兩條文更動一下，參看第163條所改的情況。原文應(yīng)為：24“太陽病外證未除，喘而汗出脈促者，表未解也，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，葛根芩連湯主之”。（后學(xué)按：大膽的假設(shè)，小心的求證）
（11）、張正昭《傷寒論歸真》：【注釋】1〕太陽病，桂枝證：病”、“證”兩級診斷結(jié)論，乃《傷寒論》辨病與辨證相結(jié)合診斷、論治的典型范例?！?〕遂：于是。連詞。3〕詠促:見第22條注?！咀g文】太陽病，桂枝湯證，醫(yī)生反而攻下之，于是腹瀉不止，喘息，出汗，脈搏急促且時有歇止。脈促是表證未解的反映。這種情況宜用葛根黃芩黃連湯主治?！局v析】此條講太陽病表虛證誤下形成邪熱內(nèi)陷作利的變證及其治法。太陽病，桂枝證,醫(yī)生反而攻下，此顯屬誤治。下后腹瀉不止，其原因有兩種可能：一是脾虛中寒;一是邪熱內(nèi)陷。若是中寒所致，則其脈必變沉弱,癥必兼心下痞梗,且不會有汗。今脈反促,促主陽盛，為正氣代償性之亢強，表明正氣雖受挫傷，卻仍有向外向上之力，只不過稍微勉強一些罷了。正氣既有向外向上之勢，說明仍欲祛邪從表而解，故知“表未解也”。表既未解,脈又呈急促之象，則知此下利并非中寒所致。再結(jié)合“喘而汗出”分析，則證屬邪熱內(nèi)陷迫腸作利就無疑問。證屬邪熱內(nèi)陷，迫腸作利，表里不解，故治之自當(dāng)清熱舉陷。因為欲解其表，必先使里氣充足，營衛(wèi)有繼。而要里氣充沛，營衛(wèi)生化有源，就須先清除胃腸之邪熱而止下利，所以選用葛根芩連湯。193【診斷】太陽表虛誤下，邪熱內(nèi)陷，迫腸作利，表里不解?！局蝿t】清熱舉陷。（方略〉【方義】本方以葛根為君，升舉胃中清氣而生津液;芩，連為臣，淸瀉內(nèi)陷之邪熱;炙甘草為佐使，補中氣兼調(diào)諸藥。合奏清熱舉陷，解表止利之功。此方組合之奧妙就在于葛根之量大于芩連劑量之和，否則就但有淸熱之功，而無舉陷之能，臨證必須予以注意。（后學(xué)按：一得）
（12）、李培生《傷寒論講義》：【提要】太陽病誤下，里熱挾表邪下利的兩種證治?！痉治觥勘緱l當(dāng)分兩段讀：從“太陽病”至“表未解也”為一段，其下利仍以表證為主；從“喘而汗出者”以下為一段，說明表證誤下后，引起下利，病邪已入里化熱，以里證為主。太陽病，桂枝證，當(dāng)汗不當(dāng)下，若誤下、故以“反”字標(biāo)示之。惟其反用下法，致傷胃腸，因而下利不止。此時下利之屬表、屬里，須根據(jù)脈證加以辨別。若脈象急促或短促者，知胃腸雖傷，但正氣仍能抗邪，外邪尚末全陷于里，原有的桂枝證仍在，故云“表未解也”。 既因表邪未解，下迫腸道而致下利，故治法應(yīng)以解表為主，表解則利自止，此即第一段的基本內(nèi)容。第二段見喘而汗出者，知邪熱內(nèi)傳，因熱邪煎迫，致大腸傳導(dǎo)失職，故下利。肺與大腸相表里，里熱壅盛.上蒸于肺則喘，外蒸于體表則汗出，當(dāng)用葛根芩連湯淸熱止利…
下利以表證為主——表證誤下、外邪不解，下迫腸道——脈促（正氣抗邪外出之象）、下利（外邪內(nèi)迫腸道，大腸傳導(dǎo)失職）、表未解（發(fā)熱、惡風(fēng)寒、汗出等桂枝證仍在）——治法：以解表為主，表解則自止。
下利以里證為主——誤下后，病邪入里化熱，邪熱下迫腸道——下利（熱迫大腸）（主證）、喘（肺與大腸為表里，邪熱盛而犯肺）（副證）、汗出（邪熱外蒸于體表）——治法：清熱堅陰止利，兼以透邪
本證與32條葛根湯證，均屬下利，其鑒別列表簡析如下：
以表證為主——32條表實無汗兼下利（葛根湯）、本條第一段表虛自汗兼下利以解表為主（當(dāng)從桂枝湯加減，如桂枝加葛根湯可供參考）
以里證為主——本條（第二段)邪熱迫于腸道下利，喘而汗出——葛根芩連湯。
【選注】成無已：桂枝證者，邪在表也，而反下之，虛其腸胃，為熱所乘，遂利不止，邪在表則見陽脈，邪在里則見陰脈，下利脈微遲，邪在里也。促為陽盛，雖下利而脈促者，知表未解也。病有汗出而喘者，為自汗出而喘也，即邪氣外甚所致。喘而汗出者，為因喘而汗出也，即里熱氣逆所致，與葛根黃芩黃連湯，散表邪、除里熱?！蹲⒔鈧?大陽篇》周禹載：桂枝證誤下，利遂不止者，因邪未入里，而胃已受傷。設(shè)使脈促，則雖下利而表邪尚在，仍當(dāng)與桂枝矣。只以喘而汗出，則外邪內(nèi)陷，上侵則喘，下奔則泄，故舍桂枝而70用葛根，取其因勢達外，本府本經(jīng)之為便也?！秱撊?，太陽篇》〔按〕周注中“桂枝”指桂枝湯，“葛根”系指葛根芩連湯?！局畏ā繙[熱堅陰止利，兼以透表?！痉剿帯柯浴痉搅x】本方為表里雙解之劑，葛根輕清升發(fā)，升津止利，又有透邪之功。黃芩、黃連苦寒淸熱，厚腸胃，堅陰止利。炙甘草甘緩和中，協(xié)調(diào)諸藥。四藥配伍，重在淸熱堅陰止利，兼能透表，故不論表證有無，均可用之，亦不論泄瀉或痢疾，但以腸熱為主著，亦可用之。
【案例】葛根芩連湯為主治療小兒中毒性腸炎：文中報吿三個典型病例。均經(jīng)西醫(yī)小兒科診斷為中毒性腸炎。證候雖有輕重不同，但一般表現(xiàn)為腹瀉稀水，或暴注下迫，色黃臭穢，腹脹而柔軟,消瘦，煩躁，口渴，尿黃，舌紅而干，舌紅苔白，指紋紫滯等熱利象征。三例均曾服西藥無效，改用中藥配合輸液，分別于1~4天治愈。基本方為葛根、黃連、黃芩、甘草。熱重加銀花，肺熱咳嗽者加桑白皮，有積滯者加麥芽、萊菔子。（蔡仲默等，福建中醫(yī)藥196^ 3:81
（13）、張橫柳《傷寒論解讀與臨床運用》：此條不屬太陽陽明合病，而是作為與陽明之熱利辨證。此條原為太陽表虛證，因誤下傷脾，故“利遂不止”。陽明下利，因?qū)崯嵯缕龋瑢贌崂?，又稱“熱結(jié)旁流”，方用三承湯;太陰下利，因脾陽不振，寒濕下趨，屬寒利，方用四逆輩，最宜詳辨?！懊}促者，表不解也”宋本“不”作“未”，《康平本》為“利遂不止”側(cè)面為小字注。提示下利兼有喘而汗出，是表里同病，治宜表里兼顧?？傊?，本方治療表證未解，邪熱入里，下迫大腸之身熱，下利臭穢不止，肛門灼熱,喘而汗出，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)之陽明熱利兼表未解，以里證為主者，方用葛根芩連湯，葛根用至半斤。古、近代醫(yī)家對本方的運用 1.東晉葛洪《肘后備急方》用本方去黃連，加芍藥、麻黃、大青葉、石膏、桂枝、大棗，為葛根解肌湯。治療“瘟毒發(fā)斑，大疫難救”之證。2. 清吳鞠通《溫病條辨》以本方去葛根、炙甘草，加郁金、香豉，為黃連黃芩湯。治療陽明溫病“干嘔口苦而渴，尚未可下者”。3.清陸九芝《世補齋醫(yī)書》亦認為本方雖為治療陽明病之主方，但并不為專治下利而設(shè)，可作辛涼輕劑，以治溫病。現(xiàn)代醫(yī)家對本方的運用 1、消化系統(tǒng)疾病江氏用本方加炒金銀花、煨木香、青皮、陳皮、赤茯苓、苦參、白 術(shù)，治療急性腹瀉87例，效果明顯.服藥后第2天癥狀即得以改善。某醫(yī)院以本方，治愈小兒腹瀉36例。平均退熱時間為3~4天，止瀉時間為2~7天。汪氏以加味葛根芩連湯，治療急性腸炎。癥見：神志清晰，精神委靡，脈虛沉數(shù)，舌紅，苔白膩而厚，下腹部明顯壓痛，腹音高亢。方予：葛根6克，黃芩6克，黃連2.4克，苦參4.5克,黃柏3克，木香1.4克〈后下〉，青、陳皮各4.5克,金銀花10克,赤茯苓10克，炮姜炭2.4克，車前子10克，取得良好療效。陳氏用本方治療急性腸炎、慢性腸炎、細菌性痢疾等病，癥見：下利，大便每日5~10余次不等，里急后重，腹痛隱隱或陣陣絞痛，便見膿血或只見黏液，口或渴或不渴，舌紅，苔厚膩或黃厚,脈浮數(shù)有力。認為此當(dāng)責(zé)之于濕熱內(nèi)阻于中，清氣不能上升而為下利。具體運用宜隨癥加減。若為菌痢，便膿血，里急后重者，合用白頭翁湯;便血多者，加地榆15克、山楂15~30克、仙鶴草15克;腹痛甚者,加白芍藥15~30克(后下〕、萊菔子15~30克炒。小便不利者，酌加車前草、滑石各15~30克或車前子12克、茯苓10~20克;若食蝦蟹引起泄瀉者，則加紫蘇葉12克;面食致瀉泄者，加麥芽30克(炒）肉食致泄瀉者，加山楂15克。2、腦動脈硬化、高血壓病陳氏以葛根60克,黃連、膽南星各15克，夏枯草、野菊花、地龍、敗龜板各30克，治療一老年患者。癥見；面紅赤，聲音高亢，頭痛頭暈與上、下肢不聽指揮，脈弦滑有力，療效確切。認為本病當(dāng)責(zé)之于肝風(fēng)，然肝風(fēng)上擾，陽明首當(dāng)其沖，肝木失于疏泄，則脾土壅滯，濕熱內(nèi)生。故用本方清解脾胃之濕熱，使脾胃氣機通利，升降正常，則肝風(fēng)亦平息。3、上呼吸道炎癥、腸傷寒、流腦、乙腦、病毒性腦炎陳氏認為此類疾病可歸屬溫?zé)岵?中焦熱濕膠結(jié)之證。應(yīng)用本方，當(dāng)著眼于“中焦熱濕”四字。用本方加減治療，效果顯著?；咎幏剑焊鸶?0克，黃芩、黃連各15克，甘草5克；加減法：有惡寒者，兼有表也，宜適加金銀花15克、荊芥10克、桑葉12克、青蒿5~10克，以解表；口渴者，加花粉12克，以生津止渴;煩躁者，加石膏30克〔乙腦可重加至250克，先煎45分。大便不爽或結(jié)硬或數(shù)日不大便者,加大黃12克(后下〕、芒硝15克〈溶化服）以蕩滌里熱;小便不利者，適加車前草15~30克，滑石、茅根各30克，以利尿解毒;兼有喘促者，加貝母10克、栝樓仁15克（打）有抽搐者，合止痙散(僵蠶、全蝎、蜈蚣）3~5克(沖〉，以鎮(zhèn)痙止抽;有神昏譫語者，適選安宮牛黃丸、至寶丹、紫雪丹;扁桃腺腫大者，加無患子10克，崗梅30克，大青葉、蘆根各15克。4、面神經(jīng)癱瘓陳氏認為，本病主要病變在陽明經(jīng)脈，熱蘊陽明所致者,本方尤宜。 藉本方清解之功，使陽明表解里和,則其病自愈。曾以本方合桑菊飲、牽正散治療一患者。癥見：口眼歪斜，形體浮腫，輕咳，伴惡寒發(fā)熱，尿黃赤，舌質(zhì)紅，苔薄白潤，脈大，浮數(shù)，得愈。5、血友病李氏認為，本方有涼血止血、安內(nèi)除煩、解肌通絡(luò)、祛瘀止痛之效。曾以本方加丹參、牡丹皮、生石膏、枸杞子，治療1例4歲男性患者。癥見：面色無華，周身出血斑點及血泡累累，觸之痛甚，低熱口渴，小便赤色，舌質(zhì)紫黯，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。證屬肝腎陰虛，心火亢盛，血熱痰滯，經(jīng)絡(luò)不暢，病情獲得緩解之效?！景凑Z】葛根芩連湯證雖然兼有表證，但以胃腸熱盛而下痢為主。所以不論有無表證，只要是由于內(nèi)熱所引起的泄瀉、下痢，皆有效驗。特別是兒童患者，用此方治療效果更好。對于某些心血管系統(tǒng)、婦科、五官科等疾病，只要病機是脾胃濕熱者，均可應(yīng)用本方。這也說明臨證謹守病機，異病同治，是擴大經(jīng)方應(yīng)用范圍，發(fā)揚經(jīng)典的坦途。
（14）、承淡安：傷寒論新注：本條為表邪下陷於裏，成為陷熱下利之主治法，亦為”桂枝證”誤下成利之救治法。解曰：脈浮、發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)之”太陽中風(fēng)桂枝證”，醫(yī)者不明，反而下之，致表邪下陷，腸中發(fā)炎，遂為下利不止，當(dāng)以”葛根黃芩黃連湯”主治之。脈見浮而急促，證見喘而汗出者，則其表邪尚未解也，仍宜解表。本條分作二節(jié)看?！崩觳恢埂睘橐还?jié)。以”桂枝證”誤下之，下劑刺激其腸蠕動，於是奔集於肌表之血即向下趨，表分之熱亦隨之而入，遂引起腸中發(fā)炎而為利下不止，方書所謂：”表熱下陷，協(xié)熱下利”，此時宜用”葛根黃芩黃連湯”主治之。以”葛根”升發(fā)下趨於腸之水液，以”芩”、”連”苦寒消腸中之發(fā)炎，則熱清而利自已。”脈促”至”表未解也”又為一節(jié)。言誤下之後，脈見浮數(shù)急促，則因血向下趨，心臟則努力加強搏動，鼓血外行，血壓亦增高，助血與熱向外奔放，於是證見喘而汗出，此時宜以”桂枝加葛根湯”助正氣之向外抗拒以解之。觀”表未解也”一句，即知應(yīng)與解表?！备鸶S芩黃連湯”非解表之劑，治表熱下陷而利之劑，應(yīng)置於”利遂不止”之下解乃合。本條原文”喘而汗出者”在”表未解也”之下。按脈促為表未解之脈，喘為表未解之證，可以改為”脈促，喘而汗出者，表未解也”，明顯通順。上條治”二陽”合病之下利，為解表邪未陷、裏熱未盛之下利。此條為表邪已陷、腸熱甚重之下利。表邪未陷者，重於解表，已陷而成為裏熱者，重於清裏，此不易之法也。本條”桂枝證”，因下之而利遂不止，如為內(nèi)部因下法而成為虛寒下利不止，則不得用本方，應(yīng)用”四逆湯”以溫裏。若成為陰陽兩脫之下利，喘而汗出者，則應(yīng)用”四逆加人參湯”救之，故同為”桂枝證”之誤下，其虛實寒熱，大有不同。所以成為虛實寒熱之不同者，則視其人之抵抗力何如，所謂正氣足與不足之關(guān)係。其辨法，為脈搏之有力無力及舌苔之淡白與黃厚，及下利之熱與不熱，色之黃赤與黃淡。虛寒者為脈微無力，實熱者為脈數(shù)有力；虛寒者舌苔淡白，實熱者舌紅苔黃；虛寒者下利不熱，色黃淡；實熱者下利熱灼，色黃赤而熱臭，此不可不知也。本條之脈證、舌證：脈為數(shù)而有力；舌為舌紅，苔淡黃。如為表未解者，其苔不黃，雖黃亦淡而薄。本條之針法：合谷Τ、足三里Τ、內(nèi)庭Τ（在足背當(dāng)?shù)?、3跖骨結(jié)合部前方凹陷處。直刺或斜刺0.5～0.8寸?！髮W(xué)按）、天樞Τ（淺針）（位于臍旁兩寸， 取穴時，可采用仰臥的姿勢，天樞穴位于人體中腹部，肚臍向左右三指寬處。直刺 l～1.5寸——后學(xué)按）、大小腸俞（大腸俞：當(dāng)?shù)?腰椎棘突下，旁開1.5寸。直刺0.8～1寸，局部酸脹，有麻電感向臀部及下肢放散?；蛳蛳缕酱?～2.5寸，透小腸俞，局部酸脹，針感可向骶髂關(guān)節(jié)放散。小腸俞：俯臥，在骶部，當(dāng)骶正中嵴旁1.5寸，平第一骶后孔?！髮W(xué)按）、中膂俞Τ（當(dāng)骶正中嵴旁1.5寸，平第3骶后孔。 直刺 1～1.5寸?！髮W(xué)按）。取”合谷”、”足三里”、”內(nèi)庭”以清腸熱；”天樞”、”大小腸俞”、”中膂俞”直接刺激腸部之神經(jīng)，制止其蠕動，放散其充血，以清其炎性。如腹痛下利且腸熱極盛者，”天樞”不可針，尤禁重刺激之針。葛根黃芩黃連湯方：（略）
本方之主證：為協(xié)熱下痢。東洞翁本方定義曰：”治項背強急，心下痞，心悸，下利者?！斗捷涊r》本方條曰：”下利初發(fā)，用”桂枝湯”、”葛根湯”之類以解表證；但脈益促，熱尚盛者，可用此湯。小兒之痢疾熱熾難用下劑之證多效?！薄额惥鄯綇V義》本方條曰：”治平日項背強急，心胸痞塞，神思悒鬱而不舒暢者或加”大黃”?！庇衷唬骸表棻硰娂?，心下痞塞，胸中鬱熱，眼目牙齒疼痛，或口舌腫痛腐爛者，若加”大黃”，其效尤速?！薄堕俅皶啊吩唬骸贝鬅嵯吕麙扼@者，”葛”、”芩”、”連”也；昏睡不醒者為重證，下痢劇者，亦”葛”、”芩”、”連”也；緩者”葛根”加”黃連”?！薄段鹫`藥室方函口訣》本方條曰：”此方治表邪下陷之下利有效。尾州醫(yī)師用於小兒疫利之下利，屢有效云。余亦於小兒之下利，多經(jīng)驗之。此方之喘，為熱勢內(nèi)壅之處，非主證也。古人用於酒客之表證者，活法也，加”紅花”、”石膏”；治口瘡，亦同。
（15）、李嘉璞《傷寒論臨床辨略》：【證治】本證是邪熱內(nèi)陷大腸，形成腸熱下利之證。肺與大腸相表里，腸熱上迫于肺，肺氣不利而作喘，腸熱壅盛外蒸于表，津液外泄而汗出，故外有表證。正氣雖傷奮力趨向于體表抗邪，故脈現(xiàn)急促。本證以腸熱為主，而表輕微。其證屬里熱下利兼表熱未罷，為協(xié)熱熱利證。故用葛根黃芩黃連湯清腸熱為主，兼以解表。 I方解】葛根黃芩黃連湯 方中葛根辛涼，能升津止利解表；黃芩、黃連苦寒淸熱燥濕，堅腸止利；甘草調(diào)藥和中。四藥合用，組成解表清熱止利，表里雙解之劑。此方為后世治濕熱下利之名方。藥理研究證實：該方有顯著的降溫作用，其降溫作用與阿斯匹林無明顯差異。對金葡菌、肺炎雙球菌和痢疾桿菌，體內(nèi)外均有一定的抗菌作用。另據(jù)報道，此方水醇法提取液能減少動物整體的耗氧量，增加心肌的酎氧能力，提高腦對缺氧酎受力或降低腦組織的耗氧量，產(chǎn)生明顯的抗缺氧作用，使急性缺氧的動物存活時間延長。另有報道，此方有較好的提高機體細胞免疫功能的作用【臨床參考】（一）前人闡發(fā)《方函口訣》載，此方治表邪內(nèi)陷之下利有效。尾州之醫(yī)師用于小兒疫痢，屢有效。云：余用于小兒之下利，經(jīng)驗亦多?！斗綐O》載：葛根芩連湯治項背強急，心悸而下利者。又載：（葛根芩連湯治下利，喘而汗出者；項背強，汗出下利者，兼用紫丸。《類聚方廣義》載：項背強急，心下痞塞，胸中煩冤，眼目牙齒疼痛，或口舌腫痛腐爛者，加大黃則其效速。《皇漢醫(yī)學(xué)》載：①酒客病，火證、熱瘡、湯火傷等，俱可以此方治用也?！、凇督鄞皶啊吩唬悍不馃嵯吕麙扼@者，葛芩連也?；杷恍颜?，為重證。下利劇者，亦葛芩連也?！、酃湃擞糜诰瓶椭碜C者，本方，加紅花、石膏，治口瘡也同?！督?jīng)方實驗錄》載：治口舌生瘡；尿痛；痧疹。 (二)現(xiàn)代參考 本方證系邪熱內(nèi)迫大腸，上移于肺而致的下利、喘、發(fā)熱等癥。現(xiàn)臨床常見于菌痢、急性胃腸炎、中毒性腸炎、腸傷寒等消化系統(tǒng)疾病。1、內(nèi)科 (1）胃腸型感冒吳少懷醫(yī)案整理組介紹：一男性患者，發(fā)熱41。C，多汗，口苦，惡心，頭重身倦，大便溏，尿短赤，舌質(zhì)紅，舌苔黃。化驗為：沙門氏菌屬感染胃腸感冒。證見，身熱，有汗，便溏，舌苔灰黑，脈沉數(shù)。辨證為陽明濕熱未清。治以清熱化濕。處方:葛根9克、黃芩6克、黃連3克、青蒿6克、地骨皮9克、赤芍9克,炒扁豆9克、姜川樸4.5克、益元散9克。水煎服。服藥5劑而愈。（《吳少懷醫(yī)案》）（后學(xué)按：地骨皮：《珍珠囊》：解骨蒸肌熱，消渴，風(fēng)濕痹，堅筋骨，涼血?！稖罕静荨罚簽a腎火，降肺中伏氣，去胞中火，退熱，補正氣?！侗静萸笳妗罚弘m與丹皮同治骨蒸之熱，但丹皮味辛，能治無汗骨蒸，此屬味甘，能治有汗骨蒸。）(2)食物中毒高武強介紹：一女性患者，因食帶酸味的甑糕，2小時后，出現(xiàn)惡心發(fā)熱，體溫38.9C，嘔吐，腹痛，下墜，腹瀉日11次，呈黃色稀水樣便，肛門灼熱，微汗出，表情淡漠。大便化驗：粘液膿球少許。舌淡紅，苔微黃膩，脈滑數(shù)。經(jīng)用西藥痢待靈等無效。辨證為毒邪內(nèi)侵，傳導(dǎo)失職。治當(dāng)解毒和中，清熱利濕。處方；葛根、滑石各20克，黃芩、黃連、竹菇各10克（后學(xué)按：連、茹，治熱嘔），甘草4克,薏苡仁、生山楂各30克（后學(xué)按：生山楂，治里急下墜），馬齒莧15克。水煎服。藥后腸鳴甚，2小時后解稀糊狀便，1劑藥服完后瀉止病愈。陝西中醫(yī)。 （3）菌痢83醫(yī)院傳染科介紹；用葛根芩連湯治療急件菌痢40例，大多數(shù)皆有表證及明顯菌痢證狀，大便細菌培養(yǎng)陽性者26例，多數(shù)于發(fā)病1天之后進行治療。處方：葛根9克、黃連4.5克、黃芩4.5克、甘草4.5克。日1劑。治前體溫38.。以上者30例，治后24小時內(nèi)退熱者半數(shù)以上，癥狀完全消失者39例，有效率為90%，大便培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰率為69.3%。平均轉(zhuǎn)陰天數(shù)為3天；止痢平均天數(shù)為4天?！督K醫(yī)藥》1966 (4）腸傷寒李霖之介紹；以本方加減，治療腸傷寒12例，均獲痊愈，用于傷寒初期、增進期和極期。如一男性患者，頭痛頭暈，發(fā)熱惡寒，朝輕暮重，身沉，肢楚，項背強,心煩不得眠，口苦干不欲飲。面赤，小便赤，大便正常，舌苔白厚，體溫40.3C， 脈浮數(shù)。確診傷寒。治以本方加連翹殼12克、薄荷9克、金銀花12克。水煎，分3次服。3診后痊愈出院?！病吨嗅t(yī)雜志》0X31,1956〕 (5）鼠傷寒楊宗善介紹：一女性患者，發(fā)熱半月，體溫39.C以上，腹瀉日10余次，黃褐色粘液便，腹脹食少。腸鳴音亢進。血象：白細胞25.5X109/L，中性87%，淋巴13%。大便化驗：膿細胞18~20個。大便培養(yǎng)有鼠傷寒桿菌生長。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。經(jīng)用青霉素、慶大素等治療5天后，病情不減。證屬濕熱內(nèi)蘊，傷及大腸。治宜清熱、燥濕、解毒。處方：葛根6克、黃連5克、黃芩6克。煎服3劑后，癥狀略輕，出現(xiàn)往來寒熱。上方合小柴胡湯，3劑后，熱退身涼，大便日2次，色黃質(zhì)軟。以本方合竹葉石膏湯善其后，大便連續(xù)培養(yǎng)3次無細菌生長。 (6）內(nèi)耳眩暈癥胡獻國介紹，肖某，眩暈常作,發(fā)作時自覺天旋地轉(zhuǎn)，并伴耳鳴、惡心、欲吐3年，診斷為“內(nèi)耳眩暈征”，迭經(jīng)中西藥治療不愈。診見神疲肢困，胸脘痞悶，心煩易怒，納呆口苦，口渴而不欲飲，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。證屬濕熱內(nèi)蘊，蒙蔽清竅。治宜清熱除濕，宣通氣機。處方：葛根30克、黃芩10克、黃連10克、甘草5克、藿香11克、山梔子10克、茯苓15克、杏仁10克、厚樸5克。煎服5劑后眩暈大減，但胸悶、惡心仍作，納谷不香。原方去山梔子、杏仁，加法半夏10克，焦楂曲各15克，5劑后眩暈平，惡心除，諸癥愈。隨訪1年，未復(fù)發(fā)?！病侗本┲嗅t(yī)雜志》（后學(xué)按：葛根芩連湯治眩暈證，少見。） (7）低蛋白血癥腹瀉高武強介紹：1男性患者，因腎病綜合征入院。診見面色無華，眼眶凹陷，腹脹如鼓，腹部移動性濁音陽性，下肢呈凹陷性浮腫，大便色黃稀水便。日9~10次。大便化驗：膿球極少，粘液（+）；小便化驗：蛋白（++）。舌淡紅，苔薄黃干，脈沉細數(shù)。診斷為低蛋白血癥腹瀉。辨證為濕郁化熱，濕熱蘊結(jié)脾胃。治宜清利濕熱。處方：葛根、茯苓、連翹各15克，黃連8克，黃芩、大腹皮、車前子〔布包煎）、木通各10克，赤小豆、萊菔子各12克，滑石20克，甘草4克。水煎服。藥后癥狀略減，改方為葛根15克，黃連、黃芩、車前子、厚樸、木通各10克，甘草4克、薏苡仁30克，滑石、馬齒莧各20克，枳殼、萊菔子各10克。煎服3劑，腹瀉止而愈?！病蛾兾髦嗅t(yī)》504， 1986〕 2、外科 (1)脫肛胡獻國介紹：1男性患者，因便意頻頻，臨廁努掙致使直腸下垂，始則用手推后可以還納，后來手推也難以還納。曾以補中益氣湯治療月余未效。癥見胸悶腹脹，煩熱口苦，肢困神倦，小便短赤，大便秘結(jié)，舌邊尖紅，苔中心黃膩，脈弦滑數(shù)。證屬濕熱阻滯腸胃，氣機升降失常。治宜清熱化濕，疏利氣機。處方;葛根30克、黃芩10克、黃連10克、甘草5克、木香5克、火麻仁15克、杏仁10克。煎服5劑，胸悶，腹賬減輕，大便通暢，便后直腸能自行還納。守方調(diào)理半月，脫肛痊愈。隨訪1年，未見復(fù)發(fā)?！侗本┲嗅t(yī)雜志》 (二）口瘡吳伯平介紹：孫某,滿舌生瘡，環(huán)唇裂紋，不能吮吸，飲則痛哭，身熱，溲少，脈洪而數(shù)，煩躁不安，大便自可。處方：葛根12克、黃芩4,5克、川連1.8克、 生甘草9克、燈芯3扎，鮮蘆根30厘米。水煎服。服后病愈?！秱摲焦沤衽R床》（后學(xué)按：高人） 3、婦科 （1）帶下胡獻國介紹：治1女性患者。帶下綿綿，色黃質(zhì)稠，穢臭而陰癢，伴小腹疼，肢軟乏力，口苦而膩，納谷不香，心煩少寐，小便短赤，大便溏泄。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。證屬濕熱下注，傷及任脈。治宜清熱燥濕，升陽止帶。處方：葛根30克、黃芩10克、黃連5克、甘草5克、車前子10克〔布包煎）、茯苓20克、黃柏10克、蛇床子15克。煎服3劑后溏瀉止，黃帶減，食納增進。迭進2劑，黃帶止，諸癥痊愈。北京中醫(yī)雜志 4、兒科 (1)小兒肺炎沈企華介紹：一5歲男孩，寒戰(zhàn)高熱2天，體溫39C，口渴，咳喘氣粗，腹中陣痛，腹瀉日6?7次。舌質(zhì)紅，苔黃微膩，脈滑數(shù)5白細胞117乂1071。久線 胸透：右側(cè)肺炎。此系溫邪內(nèi)陷，肺胃熾熱，協(xié)熱下利之證。治以解表清里、苦寒堅陰 之法。葛拫芩連湯加味；葛根10克、黃連5克、黃芩5克、甘草3克、炙麻黃3克，連翹6 克、忍冬藤15克、鴨跖草15克。煎服3劑，諸癥減。前方去麻黃加白炙10克，又進3劑熱 退，腹瀉止。再以葛根芩連湯加杏仁、蘇子、桑白皮、北沙參，3劑咳止喘平。X線胸 透：右肺炎癥吸收，予沙參麥冬湯加味善后?！病吨嗅t(yī)雜志》（5)，26,1985 （2）小兒泄瀉謝天心介紹：一4歲男孩，8月間突然發(fā)熱，嘔吐泄瀉，日夜數(shù)十次，口渴欲飲。瀉下初似木樨花狀（后學(xué)按：此喻不明？不知此花何狀？），后為清水。體溫39.c，苔白。與葛根芩連湯加姜竹菇、姜半夏、生姜、益元散。3劑痊愈。（《浙江中醫(yī)雜志》化)，54,1957〕〔3〉乙型腦炎張志民介紹：一男性12歲患兒，2日前拉稀2次，發(fā)熱38.C，嗜睡,頭暈、嘔吐、神疲、項強硬，體溫38.C，神志清，大便未通，小便赤色。脈沉數(shù)，舌苔厚。神經(jīng)癥狀頗嚴(yán)重。西醫(yī)診為“流行性乙型腦炎”。證屬里熱。治宜清熱、鎮(zhèn)痙、解毒。 處方:葛根6克、黃芩6克、黃連3克、甘草3克、金銀花15克、連翹9克、花粉9克、木通6克。以本方加減，5診而愈。〔《江西醫(yī)藥》（4）小兒麻痹汪其浩介紹：林某，男，3歲。發(fā)熱后下肢麻痹近1個月，且伴有低熱，下肢麻痹足不任地，肌肉略已萎縮，軟弱松弛，口渴尿少，指紋紫。此屬熱痹。方用葛根芩連湯（后學(xué)按：不知用此方道理何在？）。處方：葛根24克，黃芩、知母各10克，黃連、甘草各6克，石膏(杵、先煎〉30克。水煎服。3劑后，病有起色。擬以上方加升麻6克，赤芍、元參各10克，續(xù)服旬余以鞏固療效?！病陡＝ㄡt(yī)藥經(jīng)（三）針灸治療：本證系邪熱內(nèi)陷大腸所致，故治以解表泄熱止利。取穴：合谷、肺俞（位于第三胸椎棘突旁開1.5。斜刺0.5～0.8寸。）、天樞（臍中旁開2寸。直刺 l～1.5寸）、上巨虛。合谷解表泄熱；天樞、上巨虛通調(diào)火腸的氣血；肺俞清肅肺氣。四穴合用有解表清 熱止利之功。
[醫(yī)案]例一：李孩，疹發(fā)未暢，下利而臭，日行二十余次，舌質(zhì)絳，而苔白腐，唇干，目赤，脈數(shù)，寐不安。宜葛根芩連湯加味：粉葛根六錢，細川連一錢、淮山藥五錢、生甘草三錢、淡黃芩二錢、天花粉六錢、升麻錢半。李孩服后，其利漸稀，痧透有増無減， 逐漸調(diào)理而安。經(jīng)方實驗錄》 按：本病案發(fā)疹而又有下利，如單以清熱止利則疹發(fā)不暢，單以透發(fā)則利不止，利不止極易導(dǎo)致疹毒內(nèi)陷。選用葛根芩連湯則最為對證。方中葛根升陽通表，升津止利，又伍以升麻則增其透發(fā)之力；黃芩.黃連清熱止利I山藥補脾；花粉清熱生津。諸藥合用而效顯癥愈
例二：栗XX，女，30歲。因腹瀉黃褐色稀便2日，于1978年2月26診。大便日行十余次，腹痛，里急后重，伴頭痛，發(fā)熱，汗出，小便短赤，口微干渴。舌苔黃厚，脈象滑數(shù)。診為邪熱下利證，由邪熱下迫大腸，傳導(dǎo)失常所致。治宜解表清里。擬葛根黃芩黃連湯加味：葛根15克，黃芩、黃連、厚樸、木香各9克，炙甘草6克。服藥1劑，發(fā)熱頭痛除，腹痛減輕，腹瀉減少，今晨以來只解溏便1次。前方繼服1劑，腹瀉止，腹痛消失而告愈。（《傷寒六經(jīng)病證治驗選錄》）
按；本病案系一典型協(xié)熱熱利證，以腸熱為主，故癥見腹痛，里急后重，日行十余次，小便短赤，口渴，舌苔黃厚，脈滑數(shù)。表證輕微，僅見頭痛、發(fā)熱。故用葛根芩連湯清腸止利為主，兼以解表。方藥對證，故僅服2劑而告愈?！矃切薹?br>（16）、邢錫波《傷寒論臨床實驗錄》：【提要】本條論述桂枝證，因誤下表邪未解，而成協(xié)熱下利之證治。【闡述】太陽病脈浮自汗出，發(fā)熱惡風(fēng)，系太陽中風(fēng)之桂枝湯證。醫(yī)者不知用桂枝湯， 反用藥下之，下劑能損傷中氣，使外邪內(nèi)陷（后學(xué)按：損傷中氣，外邪內(nèi)陷，此類中醫(yī)病機，類似西醫(yī)病理，不可不知），往往引起下利不止。這種下利，在祖國醫(yī)學(xué)中 稱之為“協(xié)熱下利”。所謂協(xié)熱下利即表熱和里熱相協(xié)，而成之下利，宜用升散之藥，以宣散外邪。苦寒之藥，以清內(nèi)熱，葛根芩連湯主之。若脈象浮數(shù)急促，是抗病力猶強，雖經(jīng)誤下之后，而抗病之能力，仍然向外宜散。癥狀雖現(xiàn)喘而汗出，亦是其表邪未除，因誤下而熱內(nèi)陷，可用葛根助正氣以宜散外邪。加芩連以清熱而止泄。本條可分作二節(jié)看，利遂不止脈促者表未解也，為一節(jié)，是敘述因誤下而成下利。若脈57促為表證不解，可用葛根湯以疏表止利，自喘而汗出為一節(jié)，是說誤下后表邪未解，脈促喘而汗出，邪巳化熱，上蒸於肺則作喘，熱蒸於外則汗出。更兼協(xié)熱下利，則非宣表升陷清熱之劑，不能表里兼顧。葛根芩連湯，既能解表升陷，又能淸熱固腸，而止熱泄，以肺與大腸相表里，熱壅於肺則喘，熱陷於腸則泄。本方著重在宣表邪，而清肺腸之熱，肺熱清則喘汗自寧、腸熱淸則下利自止。雖此方寥寥數(shù)藥，卻照顧得面面俱到，故能一方下咽，而三證俱解。方藥】葛根黃芩黃連湯方葛根半斤12克甘草二兩炙6克黃芩三兩10克黃連三兩10克。上四味，以水八升，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓，分溫再服。【閘述】此方為治表邪內(nèi)陷，外證末解，協(xié)熱下利之方劑。以葛根能解肌表開腠理，又 能升發(fā)下趨於腸之水濕。所以對表邪不解，而發(fā)現(xiàn)水泄的用之最為相宜。黃芩、黃連味苦性寒，能清胃腸之熱，為協(xié)熱下利之要藥。在臨床上，邪入陽明而表邪未解者，往往用表雙解之劑。陸九芝說陽明之有葛根芩連湯也，猶太陽之有大青龍，少陽之有小柴胡也。太陽以麻黃解表，石膏清里，少陽以柴胡解表，黃芩淸里，陽明則以葛根解表，芩、連清里，表里各不同，而解表清里之法則一也。”故陸氏謂本方為邪入陽明表里雙解之劑。諸如痢疾、腸 炎，夾有表證者，以此方加減都有顯著之效果。【臨床體會】葛根黃芩黃連湯為治療表邪內(nèi)陷，而造成協(xié)熱下利之方。太陽經(jīng)主一身之表，而內(nèi)合於肺，肺主皮毛，而大腸又與肺為表里之臟，故太陽之邪熱內(nèi)陷，侵入大腸 的，則為協(xié)熱下利；而壅於肺的，則郁閉成喘。葛根芩連湯在臨床應(yīng)用也是這兩方面比較多。而此二者之中，又以協(xié)熱下利，為必用之方。對於汗出而喘，同時兼有協(xié)熱下利的癥狀，更屬有一無二之方。査此方本無定喘之作用，其所能止汗定喘，是由於這種汗和喘的原因是因肺熱而產(chǎn)生。肺熱清，而汗喘自愈?，F(xiàn)在此方一般常用于協(xié)熱下利。協(xié)熱下利之證候，根據(jù)各地醫(yī)院的治療經(jīng)驗總結(jié)，相當(dāng)于現(xiàn)代的急性腸炎。用本方治療急性腸炎有很髙的療效。然必限于實熱證。因芩、連能清內(nèi)陷之熱，葛根除能升陷止利外，尤能宣散表邪。故協(xié)熱下利，而外兼表證的，用之尤擅獨勝。所以我對治痢疾身發(fā)冷熱、倦怠，不思飲食，每以此方加減輔以佩蘭、柴胡、薄荷之類，收到很好的效果。但此方不論是急性腸炎或痢疾，都要依重這個方劑加減化裁?！静±客跄?，年28歲，夏令因過食生冷，忽患痢疾。下痢赤白，日數(shù)十次，里急后重，腹部滯痛。初起時，身發(fā)冷熱，頭痛身痛，不思飲食，精神困頓不堪。醫(yī)以下利嚴(yán)重，兼不能食，謂噤口痢，未與處方。余往診，延遲已有八日，癥狀如故，脈象沉數(shù)，舌質(zhì)紅，而苔黃膩，此乃濕熱內(nèi)邡，風(fēng)邪外束。如蘊蓄之熱毒不能外達，迫于腸，則下痢無度。壅于胃，則飲食不思，因與加減葛根芩連場疏表邪，以清濕熱?！咎幏健旷r佩蘭10克葛根15克銀花15克黃連12克馬齒莧3克白頭翁10克杭芍3克榔片10克草二錢。服藥后汗出而冷減，身體輕松，精神清爽，三劑后，便數(shù)已減，而冷熱不作。大便由十五、六次減至七、八次，血色減少，食欲增進。惟腹部仍覺墜痛，便下不暢。在前方中加大黃10克，通滯氣而解后重。三劑后便已無血，每3仍大便四、五次，多系膿液，雜以稀便，食欲恢復(fù)，精神正常。后以淸濕熱化滯止痢法，調(diào)理而愈。治療原則——疏表升陷，清熱止泄法；癥狀——發(fā)熱、惡寒、自汗、下利不止；主治脈證——脈促或滑數(shù)；葛根黃芩黃連湯；方劑演變一至今衍用；疏表升陷一葛根；清熱止泄一黃連，黃芩；和胃緩中——甘草；葛根黃芩黃連湯用之腸傷寒亦有效?！静±客跄?，男，14歲。入院后因神識不清，家屬代為介紹。謂患病二十余日，初得時發(fā)熱惡寒，曾服西藥發(fā)汗不愈，服用中藥亦不見效。漸至病情加重，譫語，晝夜大聲嚷叫不寧，哺時，譫妄尤甚，耳聾，遷延五、六日。上午八時體溫39.C。下午二時體溫40.0.。按之肌膚灼熱，舌尖紅，舌根黃燥，口渴欲飲，小便赤澀，經(jīng)某醫(yī)院檢查，確診為腸傷寒?！咎幏健扛鸶诉B湯加蓮子心12克連翹10克生石膏24克寸冬10克。水煎服，同時送服安宮牛黃丸一粒，服約后精神稍安，叫嚷亦減，體溫下降，早晨38.C，晚上惟耳聾如故。二診：原方加梔子10克竹葉10克連服二劑，仍送服安宮牛黃九。三次復(fù)診時，身熱不顯，早晚體溫均正常，因與竹葉石膏湯加減以善其后。1954年曾用葛根芩連湯治愈急性腸炎38例，摘錄以備參考：【病例】袁某，男，41歲。忽然發(fā)熱，腹痛便泄，初起為水樣便，后混有粘液，一晝夜達二十三次。并伴有頭痛，惡寒，周身發(fā)痛，倦怠無力，口渴，食欲減退，小便短少。查體：體溫中等度脫水，神識清楚。脈象沉數(shù)，舌苔黃膩。下腹部有明顯的壓痛，腹音亢進，糞便檢査為黃色稀便，膿細胞（++)，粘液（++)，白血球(+++），并有粘膜脫落，阿米巴（-），糞便培養(yǎng)有大腸桿菌（+++)。遂確診為急性腸炎。以疏表清熱解毒止泄之葛根芩連湯治之?！咎幏健扛鸶?0克黃岑15克黃連10克銀花15克連翅15克。服藥一劑后，汗出熱解，頭身不痛，大便次數(shù)也顯著減少。后又連服二劑，腹不痛，便瀉毎日僅三至四次，精神清爽，食欲增加。后以原方加利水和胃導(dǎo)滯之劑，調(diào)理一周而愈。
（17）、王占璽《傷寒論臨床研究》：本條是太陽病誤下的兩種變局?！疤柌?，桂枝證”：卽太陽中風(fēng)，因其有汗，脈浮誤為洪大，則“醫(yī)反下之，利遂不止”，而體內(nèi)正氣受傷?！懊}促者表未解也”，參考21條下后脈促胸滿者，用桂枝去芍藥湯，亦是表未解，由此條可證明前條亦是表未解，胸滿故去芍藥。本條利不止，脈促為陽盛，“亢則害”，陽向外推，本無胸滿，雖下利亦是表未解，可以用葛根湯。此病因下可以無汗，卽太陽陽明合病自利者，用葛根湯。“表未解”，說明有發(fā)熱惡寒，因用瀉藥而太陽陽明合病，用葛根湯?！按钩稣?，葛根黃芩黃連湯主之”。如又汗出，則說明表已解，“喘”是因下之故。因沒有惡風(fēng)的表證，則不能用桂枝加葛根湯?！按钩觥睓C制：是里熱盛，此里熱是因下后引邪入于腸胃，這種利叫“協(xié)熱利”。邪從熱化。是風(fēng)邪陷于胸中而喘，陷于胃腸而“利”。此“汗出”是因為胸中及胃腸有熱。葛根黃芩黃連湯中的葛根、甘草能使邪從表解而保津護胃；芩連淸里熱，此邪從外來者驅(qū)之于外，加上淸里熱，則內(nèi)外同治。172條太陽下篇，太少合病必“自下利”用“黃芩湯”；太陽陽明合病下利用“葛根湯” ；陽明少陽合病亦拉利用“大承氣湯”。 而本34條以太陽病為主，陽邪內(nèi)陷，故用葛、草治表，芩連淸里熱。汗已出則不用麻黃。此汗出是因里熱，故不用桂枝湯。少陰自利淸水……口干燥者……宜大承氣湯（321）；桂枝人參湯用于太陽病誤下協(xié)熱利不止?！靶南缕?，表里不解者”（163)。
喘的鑒別：喘汗出不惡風(fēng)，葛根芩連湯。喘汗出惡風(fēng)，桂枝湯。喘家作桂枝加厚樸杏子湯，是太陽中風(fēng)，有惡風(fēng)有汗咳喘等急性氣管炎，或喘息性氣管炎等。以上都是以葛根湯為主，承桂枝湯啟麻黃湯。葛根黃芩黃連湯，今之適應(yīng)范圍也較廣泛，一般常用于慢性腸炎的急性發(fā)作期、急性腸炎、小兒食積挾感和細菌性痢疾。趙錫武老師在早年硏究小兒麻痹的中藥治療時，也常用其治療小兒麻痹的陽明協(xié)熱利階段。或外有表證內(nèi)則協(xié)熱利者，則用本方與銀翹散加減使用。然多數(shù)還是用于腸炎痢疾。例一，痢疾：患者王XX，年40歲，女性，工人。1980年10月17日初診。于該年8月患過急性細菌性痢疾，只服少許黃連素稍有好轉(zhuǎn)卽停藥自愈。于16日夜間又突然腹瀉2、3次，稀便之后又便膿血，一夜約有二三十次，伴以腹中絞痛，痛后卽便，里急后重，惡心欲嘔，不欲飲食，身體酸痛而無力但未發(fā)熱，于當(dāng)日晨急來院就診。大便常規(guī)，呈稀醬紅色，粘液（++），紅血球70~80，白血球1~2/髙倍視野，潛血反應(yīng)（+）。白血球總數(shù)13.000/毫米3，中性66，淋巴28，嗜酸5%，尿常規(guī)，蛋白（一〉，白血球0—1；上皮細胞0—1/髙倍視野，紅血球（一)，非晶形尿酸鹽（++++），觀其體胖，舌苔白膩，脈象沉細而數(shù)，隨處以葛根黃芩黃連湯加味。葛根12克黃芩10克尾連10克生甘草6克藿香10克佩蘭10克白芷12克檳榔6克半夏10克。每日煎服一劑。患者家屬于當(dāng)晚八時找來云：“自上午診后歸家，中午服一煎，至今已歷經(jīng)4、5小時，腹瀉拉痢腹痛等癥狀不減，欲加服西藥余思之曰：“如此重癥，只服藥一煎尙難否定其效，囑其歸后立卽服下二煎，并再煎一劑藥的兩煎毎隔四小時一次，連夜服下明晨觀之”。翌晨家屬來云：“服第二煎藥后，腹痛卽遂漸消失，拉痢亦相繼而?！?，后將原方改為毎日煎服一劑，共服三日后，只有些體弱納差乏力，舌之膩苔減少、脈亦緩和，大便常規(guī)轉(zhuǎn)為正常，又予藿香正氣湯加減4劑為之善后；愈后又復(fù)査大便常規(guī)亦為陰性而治愈例二，急性胃腸炎，食積腹瀉：病歷72400號，女性，年30歲，1961年5月14日下午7點20分急診，因昨晚吃剩飯之后夜間腹痛，當(dāng)日晨開始嘔吐二次，惡心較重嘔吐物呈水樣，瀉黃色惡臭水樣便六次，胃脘及中腹部呈陣發(fā)性疼痛，腹痛后卽欲排便。今中午開始惡寒發(fā)熱，頭痛，全身關(guān)節(jié)疼痛，無汗，無咳嗽流涕等癥狀。已于本單位醫(yī)務(wù)室服用SG二次，每次4片，癥狀毫無減輕來診。舌苷薄白，脈象數(shù)96次/分，心肺 (―〉，上腹及兩側(cè)腹壓痛明顯。以食積腹瀉內(nèi)蘊化熱，先予葛根芩連湯加味：葛根12克黃等10克黃連100克甘草60克雙花120克連翹12克。水煎二劑分四次，每六小時服藥一次，藥后惡心嘔吐停止。24小時瀉臭便4次，加減又服3劑而愈。例三，消化不良性腹瀉，食積挾表。患者張XX，女，64歲，1965年4月16日來診。三天前因吃煮熟冷雞蛋后，先發(fā)生胃痛，繼之腹瀉，毎天瀉5~6次，但無膿血，下腹隱痛，食欲不振，睡眠不佳，身熱，體溫37.4，有汗。舌凈，脈沉弱，肝脾均未觸及，臍圍有明顯壓痛，但無肌緊張，擬予葛根黃芩黃連湯加味：葛根12克黃芩10克尾連6克甘草6克桂枝6克生姜10克大棗4枚炒三仙各100克。服用1劑后腹瀉卽停，連服3劑而愈。
（18）、傷寒論現(xiàn)代解讀：代藥理研究和臨床研究證實，廣泛用于細菌性痢疾、急性腸炎、中毒性腸炎、嬰幼兒夏季腹瀉、消化不良性腹瀉、腸傷寒及副傷寒等消化道感染性疾病。黃芩、黃連合用具有廣泛的抗菌譜，葛根對胃腸道平滑肌有解痙及吸附止瀉作用，葛根、黃苓、黃連都具有解熱作用，第 105 頁甘草、黃芩、黃連都具有抗炎作用，所以葛根黃芩黃連湯具有解熱、抗炎、緩解胃腸道痙攣及廣泛的抗菌譜，這些是治療胃腸道感染的藥理學(xué)基礎(chǔ)。無論是否誤用下法，只要有腹瀉不止，就可應(yīng)用葛根黃芩黃連湯。中醫(yī)界對“脈促”爭論較大，脈促有兩種解釋：一是脈急促，是快而有力的意思；一是“脈來數(shù)，時一止復(fù)來者，名曰促?！奔船F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的期前收縮、傳導(dǎo)阻滯等心律紊亂，中醫(yī)稱為心陽虛。無論心率快而有力或者是期前收縮，都可以由水、電解質(zhì)紊亂引起。既然有下利不止，就有可能出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂，而且腹瀉水樣便容易引起鈉的丟失，期前收縮的發(fā)生也就不奇怪了。腹瀉引起低血容量狀態(tài)時，由于機體的代償作用，心臟收縮力加大，頻率加快是為了維持有效循環(huán)量，所以出現(xiàn)脈搏快而有力。另外，發(fā)熱也可引起脈促?！按钩觥钡摹按?，在這里是呼吸急促的意思，是由于發(fā)熱引起的，不是慢性阻塞性肺疾病或者支氣管哮喘，所以中醫(yī)認為“腸熱一除，則下利與喘汗均愈”，切中要害。疾病的發(fā)生發(fā)展是一個連續(xù)的動態(tài)變化過程，證、病理狀態(tài)、證態(tài)也是一個連續(xù)的動態(tài)變化過程，所以，方劑的變化，方劑加減的變化也可以看作是一個連續(xù)的動態(tài)變化過程，由桂枝湯演變成桂枝加葛根湯，再演變成葛根湯，再演變成葛根黃芩黃連湯，是由表向里的演變過程，是由衛(wèi)分證向氣分證的演變過程，是由太陽病向陽明病的演變過程，是由“一組類似于感冒的非特異性癥候群”向某一器官系統(tǒng)感染的“特異性癥候群”的演變過程。在這個演變過程中有許多中間狀態(tài)、過渡證態(tài)，這是《傷寒論》理論體系構(gòu)架的內(nèi)涵。同時也能夠看出方劑也在隨著證態(tài)的變化而呈現(xiàn)出規(guī)律性的變化，桂枝湯的適應(yīng)證是輕型感冒，本來就有“項強”的癥狀，當(dāng)出現(xiàn)“項背強幾幾”時用桂枝加葛根湯，這是因為葛根具有擴張血管、解除項背肌肉緊張的作用。31條太陽病，項背強幾幾、無汗、惡風(fēng)，葛根湯主之，因為無汗，所以加麻黃發(fā)汗。32條太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之。 31條是上呼吸道病毒感染， 32條出現(xiàn)下利，這是消化道感染的癥狀，符合病毒引起的胃腸型感冒的病理機制與臨床表現(xiàn)，現(xiàn)代用葛根湯治療胃腸型感冒有效，這與葛根具有止瀉作用有關(guān)。葛根湯再演變成 條的葛根黃芩黃連湯，葛根黃芩黃連湯既適用于胃腸道病毒感染也適用于胃腸道的細菌感染，無論在中醫(yī)還是西醫(yī)都是順理成章、符合邏輯的。這樣我們就揭示了方劑組成的規(guī)律和臨床運用方劑及中藥加減的規(guī)律，為中醫(yī)方劑理論體系的建立打下基礎(chǔ)。
（19）、孟永利《傷寒論現(xiàn)代研究與臨床應(yīng)用》：藥物組成：葛根24克、炙甘草6克、黃芩10克、黃連10克。方解：本方為太陽病中的表證，誤用攻下治療，表證未解，邪熱內(nèi)陷，形成表里俱熱、升降失調(diào)的證候。（或稱太陽陽明合?。?。主要證狀有：發(fā)熱、惡寒（表）、胸脘煩熱、口渴、下利不止（里熱〉，自汗而喘、（兼見）脈數(shù)或促、或滑數(shù)。方中重用葛根，以解肌表之熱邪，使表解而里和；配黃芩、黃連以清腸胃之熱，則利止;再配甘草和中緩急，調(diào)和諸藥，共奏解表清熱止利之功。功效:解表清熱，止利平喘。主治：太陽病誤下，表證不解，邪熱內(nèi)陷引起的病證。主要表現(xiàn)：發(fā)熱惡寒、自汗而喘、下利不止、脈促或滑數(shù)等。常用于有以上病機的痢、喘、心下痞、多汗少津、心悸、項背痛等。臨床應(yīng)用舉例：治療沙門氏菌屬感染的胃腸型感冒。譚XX.男，45歲。1960年7月6日診：病史：發(fā)熱，體溫41C、多汗、口苦、惡心、頭暈身倦，大便溏，尿短赤，舌質(zhì)紅，苔黃，―155 ―脈滑數(shù)?；灒荷抽T氏菌屬感染?？滔拢荷頍岷钩觥⒈沅?、舌苔灰黒，脈沉數(shù)。辨證為陽明濕熱未清。治以清熱化濕。方用葛根黃連黃芩湯加味：葛根9克，黃芩6克、黃連3克、青蒿6克、地骨皮9克、赤芍9克、炒扁豆9克、姜厚樸4.5克、益元散9克，水煎服。服藥5劑而愈。高德《傷寒論方醫(yī)案選編》治療痙病下利：朱X X，男，12歲。8月14日診。腹瀉2日、發(fā)熱、嗜睡、頭暈、嘔吐、神疲、項強。查：體溫38C。神清、溲赤、脈沉數(shù)、苔厚。診斷為“流行性乙型腦炎”。證屬里熱，治宜清熱，解痙，解毒。處方:葛根6克、黃芩6克、黃連3克、甘草3克、雙花15克、連翹9克、花粉9克、木通6克、5劑加減而愈。高德《傷寒論方醫(yī)案選編》急性細菌性痢疾：顧XX，男，32歲，農(nóng)民，1975年7月13日診：下利赤白相雜、 赤多白少,腹痛后重,里急不爽，日便廿余次。初有形寒身熱，今形寒已罷，而煩熱口渴不解。診脈滑數(shù)，苔黃膩。舌質(zhì)紅。病初感暑溫，內(nèi)蘊濕滯四日，邪滯未得疏達。擬葛根芩連湯加減，表里雙解。處方:煨葛根9克、黃連3克、黃芩9克、枳實9克、煨木香5克、檳榔9克、藿梗9克、桔梗3克、川軍9克、焦六曲12克、炮姜3克（后學(xué)按：此方竟用炮姜，非高手不能如此，不敢如此）。三劑熱退,下痢減，腹痛后重亦松，苔薄。原方除大黃，原方再3劑而安。鄧嘉成《仲景方在急難重病中的運用》上海中醫(yī)學(xué)院。乙型腦炎：王XX，女，45歲。73年8月27日高熱入院。西醫(yī)診斷為流行性乙型腦炎。高熱持續(xù)不退，神尚清，頭痛如劈，項微強，噴射狀嘔吐、便秘、溲黃、苔白、中有光剝，舌質(zhì)微絳，脈沉細而緩。證屬太―156 ―陽陽明合病。方擬葛根芩連湯加減，以解外和中，降逆止嘔:葛根12克、黃芩9克、大青葉15克、板蘭根15克、雙花9克、大黃粉1克（沖〉、紫雪散1.75克（沖〕、生地30克、生石膏30克（先下），水煎服，當(dāng)日下午熱勢稍降。神清、頭痛不已、嘔葉、無汗，即服局方至寶丹一粒。翌日再診:神清、頭痛減、嘔吐一次、便通、熱減、苔屬黃、舌質(zhì)紅、脈細數(shù)，病為氣營之交。方擬清營透氣，佐以芳香化濁，引邪外達:鮮菖蒲9克、藿香1.5克、鮮佩蘭12克、板蘭根18克、黃連3克、牡丹皮12克、薄荷1.5克、生石膏25克、知母6克，白茅根30克，一劑，水煎服。之后，體溫恢復(fù)以和胃健脾而愈。李文瑞《傷寒論湯證論治》6、煎服法：上4味，以水1600毫升，先煮葛根減400毫升，再下諸藥，煮取400毫升，去滓，分溫再服。7、注意事項：本方藥味苦寒，適用于胃腸疾病有濕熱證者，用藥中病則止，不可過用。8、禁忌：凡是下利而證屬虛寒者，忌用之；若是有形實積的下利者，亦非本方所宜。
（20）、陳亦人《傷寒論譯釋》：詞解 “脈促’：指脈勢急促。 語譯 太陽病，見到脈浮緩自汗出的桂枝證，醫(yī)生反而治以攻下的方法，于是下利不止，這時脈象促急的，為表證還未解除。如果發(fā)生氣喘汗出，可用葛根黃芩黃連湯主治。 提要 陽明腸熱下利的證治。 注釋 太陽病的桂枝證，頭痛發(fā)熱，惡風(fēng)寒，自汗出，脈浮緩之中風(fēng)證．本當(dāng)用桂枝湯解肌，而醫(yī)者誤用下法，以致表邪內(nèi)陷而下利不止，但由于體質(zhì)不同，雖然下利，卻有兩種不同情況：其一是正氣猶有余力鼓邪外出，脈促正是正氣抗邪于表的反應(yīng)，所以說脈促者表未解也，仍當(dāng)助其抗邪外出之勢而治宜發(fā)汗解表，如果在下利的同時，又發(fā)生喘而汗出，則表明里熱偏盛，熱逆于肺則氣喘，熱蒸津液外泄則汗出，熱迫于腸而下利，治療則當(dāng)清泄腸熱為主，宜用葛根黃芩黃連湯。腸熱一除，則下利與喘汗均愈。本證下利與二陽合病的下利的病機迥別，必須分辨。 [392]【相同癥狀】：發(fā)熱下利?！景Y狀】葛根湯證惡寒無汗，里無熱象，舌淡口和，小便清；葛根芩連湯證汗出而喘，里熱較著，苔黃口苦，小便赤?！静C】葛根湯證為太陽表邪內(nèi)迫大腸；葛根芩連湯證為陽明里熱迫肺于腸?！局委熽P(guān)鍵】葛根湯重在解表；葛根芩連湯重在清里。 選注 周禹載；桂枝證誤下，利遂不止者，因邪未入里，而胃已受傷。以下分兩段看，設(shè)使脈促，則雖下利而表邪尚在，仍當(dāng)與以桂枝矣。只以喘而汗出，則外邪內(nèi)陷，未傳陽明之經(jīng)者，已入陽明之府，故令其汗外越，其邪上侵則喘，下奔則泄，自與微喘者不同，故舍桂枝而用葛根，取其因勢達外，本府本經(jīng)之為便也。且即用芩連以寒蕩其熱者，因脈數(shù)而止者謂之促，今脈促矣，不急祛其熱，喘汗何由止耶。成無己：桂枝證者，邪在表也，而反下之，虛其腸胃，為熱所乘，遂利不止，邪在表則見陽脈，邪在里則見朋脈。下利脈微遲，邪在里也；促為陽盛，雖下利而脈促者，知表未解也。病有汗出而喘者，為自汗出而喘也，即邪氣外甚所致，喘而汗出者，為因喘而汗出也，即里熱氣逆所致，與葛根芩連湯，散表邪，除里熱。程郊倩：桂枝為表證，促脈為陽脈，雖下利不止，卻無前條心下痞硬之證，陰邪未勝，則知表陽未陷，仍屬表未解也。夫桂枝證誤下，而桂枝證不罷者，仍從桂枝例治表，表解而和自止，此有表有里，只宜解表之一法也，若脈促加以喘而汗出，熱壅于膈，心肺受傷，胃氣不清可知，雖未成痞，而客氣微欲動膈矣。則無取桂枝之和營衛(wèi)，仿瀉心湯例用芩連，而加葛根鼓舞胃氣，以清散其邪，此有表有[393 里，只宜清里之又一法也。又：下利而無痞結(jié)，陽欲陷而未陷，勢覺跼蹐，故見促脈。汪苓友：成注云，“虛其腸胃，為熱所乘，遂利不止”，按此亦非腸胃真虛證，乃胃有邪熱，下通于腸而作泄也。脈促者，《脈經(jīng)》云：脈來數(shù)，時一止復(fù)來，曰促，此為陽獨盛之脈也；脈促見陽，知表未解，但此言表，乃陽明經(jīng)病，非猶太陽桂枝之表證也。喘而汗出者，亦陽明胃府里熱氣逆所致，此非太陽風(fēng)甚氣壅之喘，亦非桂枝湯證之汗出也。故與葛根黃連黃芩湯，以解陽明表邪，清胃府里熱。錢天來：脈促者，非脈來數(shù)，時一止復(fù)來之促也，即急促亦可謂之促也。促為陽盛，下利則脈不應(yīng)促，以陽邪熾盛，故脈加急促，是以知邪尚在表而未解也。按語：關(guān)于促脈，多數(shù)注家根據(jù)脈經(jīng)數(shù)時一止復(fù)來解釋，固然持之有故，但是與表未解實在聯(lián)系不起來，難免脫離實際。程氏提出‘邪欲陷而未陷，勢覺躕躇，故見促脈’，錢氏主張‘即急促亦可謂之促也’，較符實際。葛根芩連湯究竟兩解表里，還是專清里熱，各家看法盡管不同，主治熱利是肯定的，問題焦點是表的概念，是否指太陽表證？如果說太陽風(fēng)寒表證尚在，葛根芩連湯是不適用的。汪氏對此作了明確的回答；解陽明表邪，清胃府里熱。所謂陽明之表，乃指病勢向外，與陽明里實相對而言，并非真正和太陽病一樣惡寒發(fā)熱同見的表證。周注以有無喘汗為辨表里的根據(jù)，脈促不兼喘促為邪仍在表，脈促與喘汗同見，為邪陷于里，這樣的分析，符合脈證合參原則。不過仍與桂枝湯則略欠確切，應(yīng)該說以桂枝湯為主而隨證加藥，如氣喘加厚樸、杏仁，汗漏不止加附子，項背強幾幾加葛根等，那么，本條表未解而下利，加用葛根以治利，是完全需要的。葛根黃芩黃連湯方 葛根半斤甘草二兩炙黃芩三兩黃連三兩 右四味，以水八升，先煮葛根，減二升，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓，分溫再服。L394] 方解 許宏：用葛根為君，以通陽明之津而散表邪，以黃連為臣，黃芩為佐，以通里氣之熱，降火清金而下逆氣，甘草為使，以緩其中而調(diào)諸藥者也。且此方亦能治陽明大熱下利者，又能治嗜酒之人熱喘者，取用不窮也。 王晉三；是方即瀉心湯之變，治表寒里熱，其義重在芩連肅清里熱，雖以葛根為君，再為先煎，無非取其通陽明之津，佐以甘草緩陽明之氣，使之鼓舞胃氣，而為承宣苦寒之使。清上則喘定，清下則利止，里熱解，而邪亦不能留戀于表矣。 陸九芝；陽明之有葛根芩連湯也，猶太陽之有大青龍，少陽之有小柴胡也。太陽以麻黃解表，石膏清里，少陽以柴胡解表，黃芩清里，陽明以葛根解表，芩連清里，表里各不同，而解表清里之法則一也。 按語 本方葛根輕揚升發(fā)，芩連苦寒沉降，甘草甘緩和中，善能清熱止利。王氏雖提出治表寒里熱，但具體分析配伍意義，無一處涉及表寒，則顯得表寒之說，毫無著落。許氏雖亦提到葛根散表邪，也不過沿用傳統(tǒng)說法（后學(xué)按：“沿用”一詞最妙，可解許多未明之詞），最后補充出治陽明太熱下利，又能治嗜酒之人熱喘，卻是很實際的臨床經(jīng)驗，對于掌握和推廣運用都有幫助．至于陸氏三陽表里的比較，頗能說明問題，但是所謂表里，乃是相對的概念，否則，柴胡怎么是解表劑。再則，葛根的用量雖然略多于芩連，從性味來看，畢竟苦寒頗重，不難看出本方是清里為主，如果表邪較甚，里熱不甚，葛根芩連湯是不適用的。 本方應(yīng)用范圍 1．細菌性痢疾． 2．急性腸炎，中毒性腸炎。 3．嬰幼兒消化不良腹瀉。 4． 口舌生瘡，齒齦紅腫． 5．腸傷寒。 6，小兒麻痹癥。 7．湯火傷。8．藏?zé)嵘涎C，酒渣鼻。[395 醫(yī)案選錄 李孩，疹發(fā)未暢，下利而臭，日行二十余次，舌質(zhì)絳，而苔白腐，唇干，目赤，脈數(shù)，寐不安，宜葛根芩連湯加味。粉葛根六錢細川連一錢淮山藥五錢生甘草三錢淡黃芩二錢天花粉六錢 升麻一錢五分。李孩服后，其利漸稀，痧透，有增無減，逐漸調(diào)理而安。（錄自經(jīng)方實驗錄）按語 麻疹宜向外透達，發(fā)疹期間發(fā)生腹瀉，易致疹毒內(nèi)陷，本案下利日二十余次，一派熱象，只有清熱，才能利止，疹發(fā)不暢，必須透邪達表，對此，葛根芩連湯最恰當(dāng)，于原方加升麻，可助葛根透發(fā)之力，更加山藥補脾培土，花粉清熱生津，面面俱到，藥后即獲顯效，固意料中事也。
（21）、李克紹《傷寒論語釋》；提要：夾熱熱利的成因與證治。103語釋】“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，使表熱內(nèi)陷大腸，是致成夾熱利的原因?！袄觳恢埂笔侵髯C。在利遂不止的同時，還提醒人們，不要忽略了 “脈促者，表未解也”這一特點的存在。下后之喘，既表示表邪未解，喘與汗出并見，又提示里熱上乘于肺，外蒸于膚表。所以是熱利，不是寒利（后學(xué)按：寒熱之辨，最是重要，此一語，真臨床家本色）。當(dāng)以葛根黃芩黃連湯解表清里為治。這是在太陽病表證未解，而里證已有化熱的趨勢之下，過早的用了下法所促成的。未下之前的表證，是桂枝證。已下之后，熱陷于里，出現(xiàn)脈促、喘、汗等證，即以葛根代桂枝，避辛溫而用甘涼，既能解表，又有利于升津止利。葛根黃芩黃連湯方：葛根半斤甘草二兩炙黃芩三兩黃連三兩。上四味，以水八升，先煮葛根，減二升，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓，分溫再服?！痉浇猓焊鸶蕸?，升津解表，芩連苦寒清里，堅陰止利，甘草甘緩和中。陸九芝云：“陽陰之有葛根芩連湯，猶太陽之有大青龍，少陽之有小柴胡也。太陽以麻黃解表，石膏淸里；少陽以柴胡解表，黃芩清里；陽明則以葛根解表，芩連淸里。表里各不同，而解表清里之法則一也”?！九R床應(yīng)用】本方是解表淸里的代表方劑，臨床用于治療急性細菌性痢疾，急性胃腸炎，有很高療效。
（22）、賀有琰《傷寒論縱橫》：舒某，男，30歲。以菌痢收住院。始則惡冷，旋即髙熱、出汗，口渴，溺黃短少，腹痛瀉利日十余次，始為黃色稀水，繼為稀水混少許紅白粘凍，苦里急后重，舌質(zhì)紅，苔薄膩黃白相間，脈浮數(shù)。此太陽表熱內(nèi)迫陽明之熱利，法當(dāng)輕淸透表、淸熱止利為治，方用葛根黃芩黃連湯加味。葛根15克黃芩10克黃連6克炙甘草6克，略佐木香、檳榔以調(diào)氣，白芍、楂炭以活血，二劑急煎，日夜分四服（后學(xué)按：病重藥也重，活用之法）。次日査房，熱退、利止，諸證緩解，舌質(zhì)紅，苔黃滑，脈略數(shù)?？譅t煙雖熄而灰中有火（后學(xué)按：中醫(yī)治則，不可不知），繼投葛根黃芩黃連湯原方減量，少佐銀花蘆根芳化涼泄之品，三劑，日一劑，脈證平。原大便培養(yǎng)福氏桿菌生長，復(fù)查三次大便轉(zhuǎn)陰，痊愈出院。 (賀有琰醫(yī)案〉
（23）、陳瑞春《傷寒實踐論》：方意新解：葛根黃芩黃連湯是由葛根、黃芩、黃連、甘草四藥組成的。原意葛根半斤，芩，連各三兩，甘草（炙）二兩。這種藥量比例與臨床小有出入（后學(xué)按：原因何在？）。葛根用量半斤，當(dāng)視其為主藥，今之用量約為20～30g足矣。芩、連的比例應(yīng)為二比一，即黃芩10g、黃連5g為妥。因為黃連的苦寒為三黃之最，且全方均為苦寒藥，所以黃連與黃芩之比減半為好。甘草與芩、連之比又是二比一為好，按現(xiàn)行量算約以6g為宜，且以生用不炙為好（后學(xué)按：，陳師此解，正是后學(xué)不知卻又重要的地方）。本方為治熱利之方，用以清泄胃腸實熱，主治熱利下重，暴注下迫。這實際是今之急性胃腸炎純熱證。必須指出：“熱利下重，暴注下迫”的癥狀，說明有里急后重的墜脹感，此乃熱壅106氣滯之故，因而從方中所用藥物看，缺少理氣藥，應(yīng)在原方中加入理氣藥如木香、枳殼之類，是在所必須，使之熱去脹消，更為全面周到，臨床上能取得藥到病除之佳績。臨證驗案：葛根黃芩黃連湯治熱利下重 劉X X，男，43歲，干部。1998年6月10日初診。病者由外地來南昌，因在就餐時食用不潔之品，當(dāng)晚腹痛泄瀉十余次，經(jīng)服用氟哌酸、黃連素，暴瀉已止，但仍感腹中痛，肛門墜，日3-4次，下異臭黏液便，量少為蛋花狀，伴有低燒，口苦舌干，不欲食，厭油惡心，口渴微飲，小便短赤灼熱，脈浮弦數(shù)，舌紅苔黃膩。擬診：急性腸炎實熱證。處方：葛根20g黃連6g黃芩1Og青木香1Og枳殼1Og生甘草5g。水煎2次分服，囑服2劑。次日，患者告之，昨服1劑后，泄瀉止，腹脹消，口苦舌干除，且知饑索食，早餐即進稀飯饅頭，胃口恢復(fù)。第2劑，仍煎好帶到途中服用。并致謝稱：中藥的療效甚好，并不亞于西藥，同樣能治急病。按：葛根芩連湯治急性泄瀉屬實熱者，已是常規(guī)常法，其療效之確切毫不遜色于西藥，且還有長于西藥之處是：瀉止腹脹即消，不留余患。這就是清熱行氣并行不悖的道理。至于葛根芩連湯之有表證的問題，筆者認為，此方葛根為君藥，其件為辛涼透表，說它能解表可以。然葛根之微辛，且大量寒涼之芩、連相伍，說它無表證亦可。這就沒有必要拘泥于表證的有無，事實上葛根芩連湯所治之熱利下重，多數(shù)無表證。但加行氣藥這個臨床體會，則是毋庸置疑的，也是中藥治利，利止后無腹脹氣滯的道理所在。實踐中還可根據(jù)病情再加減，如大便異臭、便中夾血，可加生大黃、赤芍；如肛墜特107甚，可加白頭翁；氣滯特甚可加檳榔。總之，根據(jù)熱壅與氣滯這個病機，加減用藥是有臨床意義的。
（24）、趙桐《傷寒述義》：趙桐曰：此誤下之喘汗也。太陽病頭項強痛自汗惡寒之桂枝證，醫(yī)下之，治逆其法也。表邪內(nèi)陷，未成結(jié)胸，而遂下利不止。遂下利者，下利益甚也?！吨衮痴a》“顯忠遂良”。遂者，進也，可證。促為滯象，且為熱征，無力為陽虛，有力為實熱。茲促而有力，表邪內(nèi)陷，內(nèi)失升降，喘利且汗。是促不獨為邪陷之郁熱，亦正邪相爭之激戰(zhàn)。如無汗而下利不止，則必作結(jié)胸矣。按常例，桂枝誤下，無他變證，桂枝證仍在者，重與桂枝。此表雖不解，而內(nèi)熱又甚，故避桂枝之溫和解肌，而用此之清熱透表也。葛根稟秋金，辛甘和散，解肌已熱，芩連去火堅瀉，治熱利之神方也。夫（一五五）數(shù)下，協(xié)熱利，心下痞，是虛，故用桂枝人參。此未經(jīng)數(shù)下，只陷實熱，故主涼。太陽病下之，脈促胸滿。彼（二十）促而無力為陽虛，故主桂去芍。茲促而有力，下利為實，故主去火。誤下結(jié)胸，脈促有力，頭汗潮熱。此亦促實而喘，倘不汗下不止，則必作結(jié)胸矣。當(dāng)與（二十）太陽病下后脈促胸滿，及（一三零）太陽下之，其脈促不結(jié)胸為愈解參看。更有辨者，（二十九）太陽陽明合病下利葛根證，所陷入者是外來之寒。此桂枝誤下，所陷者已化之熱。故彼解寒外出而用麻桂，此清陷內(nèi)之熱而用芩連。此邪正俱實，如無利不止，則必成結(jié)胸矣?；蛑^表不解是一節(jié)，喘汗是另一節(jié)，并云表不解，當(dāng)循（二十）誤下胸滿仍用桂枝去芍之例。詎知彼為虛促重在陽虛，此為實促本屬陽盛。陽盛用桂枝，不犯大禁乎？而此熱犯胃腑，下利不止，熱熏肺臟，喘而汗出，本方清肺胃，解陽明，并擅兩長。在此情況中，利不止喘汗者可用，喘汗而不下利者更可用。謹熟《本經(jīng)>自會于心，不必截分兩’節(jié)也。（壽康按：遂者進也。金匱痰飲：服之當(dāng)遂渴，而渴反止者，為支飲。）
（25）、姜建國《傷寒析疑》：【驗案選錄】（1）黃XX，男，3歲，病歷號29303。確診為流行性乙型腦炎，于1958年8月20日入院。患兒入院時高熱達40.C，有汗，口渴，^133^而赤，唇干，嘔吐，舌苔黃而潤，大便日二次，微溏。脈數(shù)，右大于左。認為暑邪已入陽明氣分，予以辛涼重劑白虎湯加味：生石膏45克，知母6克，山藥9克，連翹9克，粳米5克，炙甘草3克。21日晨二診，熱反加高到40.5C。舌黃而膩，大便日三次，溏薄。仍進原方，石膏加至60克，午后再診.體溫升到40.9C，更加入人參服之，熱仍如故，大便溏泄不減。22日三診，前后大劑白虎湯連用二天，高熱不但不退，而且溏便增至一日四次，聞聲驚惕，氣粗嘔惡，病勢趨向惡化。但高熱汗出口渴，舌黃，脈大而數(shù)，均是白虎湯之適應(yīng)證，何以服后諸癥不減反有加重呢？苦思良久，忽悟到患兒人迎脈數(shù)，面赤高熱，汗出，微喘，是表有邪。舌黃不燥，嘔惡上逆，大便溏瀉，且次數(shù)多，是脾胃蘊有暑濕，乃挾熱下利證。前此屢投陽明經(jīng)熱之白虎，既犯不顧表邪之錯誤，又記膏、母涼潤助濕之禁忌，無怪服藥后高熱和溏瀉反有增無減，患兒既屬挾熱下利，純系葛根黃芩黃連湯證。亟為下方：葛根12克黃芩9克黃連1,5克甘草3克。―劑甫下，熱即減至39.4C，二劑又減至38.8C，大便轉(zhuǎn)佳，嘔惡亦止、很快痊愈出院。（《岳美中醫(yī)案》123頁）（后學(xué)按：以岳師之才，尚有誤葛根芩連湯證為白虎湯證之例，醫(yī)學(xué)實在不易；如實記錄，不文過飾非，《岳美中醫(yī)案》，不可不讀）
（2）一男性患者，發(fā)熱41.C，多汗，口苦，惡心，頭重身倦，大便溏，尿赤，舌質(zhì)紅，舌苔黃。化驗為：沙門氏菌感染胃腸感冒。證見: 身熱，有汗，便溏，舌苔灰黑，脈沉數(shù)。辨證為陽明濕熱未清。治以清熱化濕。處方：葛根9克黃芩6克黃連3克青蒿6克地骨皮9克赤芍9克炒扁豆9克姜川樸4.5克益元散9克。水煎服。服藥5劑而愈。(《吳少懷醫(yī)案》)
（26）、程昭寰《傷寒心悟》：【心悟】仲景為文，多從實踐中熔鑄、提煉出來，絕非一般文學(xué)作品之咬文嚼字可比。本條若不從實踐熔鑄而來，則很難說到這種程度。全條只有35字，蜂跳之處就有三見，一見“醫(yī)反下之，利遂不止”。太陽病，桂枝證，本宜桂枝湯解表發(fā)汗，而醫(yī)者不察，本當(dāng)下而“反下之”。這一“反”治，非同小可，致熱邪內(nèi)陷迫于腸胃，而見“利遂不止”的協(xié)熱利；這里“利遂不止”，是說不但下利，而且下利的程度還比較嚴(yán)重；二見“脈促者，表未解也”。太陽病桂枝證。誤下后利遂不止，應(yīng)當(dāng)如何去辨證呢？仲景提示應(yīng)著重于脈診。若脈見急促，說明正氣欲抗邪，但陽氣郁而欲伸不得，而表邪未全陷入里，表熱尚盛，故曰“脈促者，表來解也”。三見“喘而汗出”，因為表邪束肺，里熱迫肺，肺氣不利，是以作喘，里熱蒸迫，津液外出、故汗出，從而揭示里熱已盛。因與脈促并見。則可辨為表里俱熱，而用葛根芩連湯解表淸里。是以顧尚之說“熱邪內(nèi)陷而表不解則表 里俱熱矣，熱壅于膈則喘，熱越于外則汗”。本條所述下利，為挾熱而利，與葛根湯證，桂枝人參湯證的下利，應(yīng)進行鑒別。葛根湯證是因太陽表邪郁閉之甚，內(nèi)迫大腸而下利，必兼有發(fā)熱惡寒無汗之表實證，故治重在解表；桂枝人參湯證雖然亦見利下不止，必兼見心下痞硬等證。乃邪陷太陰所致，表里俱寒；本方之下利，既有表熱之“脈促”，又有里熱之“喘而汗出”，是以既有別于葛根湯的表寒偏盛之證，又115有別于桂枝人參湯證的表里俱寒。臨床上只要細心觀察，鑒別亦不困難。本條的“喘而汗出”，亦應(yīng)與風(fēng)寒外束，肺氣郁閉的麻黃湯證之喘而無汗，及余熱迫肺，汗出而喘，無下利的麻杏石甘湯證相鑒別。這樣通讀全論，前后參證，鑒別分析，才能得本方證之全貌，可見仲景為文，含蓄吐納，皆有義理所在。
葛根黃芩黃連湯，君以葛根，輕清升發(fā)，清熱止利，佐以芩連，苦寒而直清里熱，使以甘草和中，從而達表里兩解之效。然方中葛根用量獨重，達半斤之多，說明其解肌熱，清腸熱，升津液之功殊重。陸九芝說陽明之有葛根芩連湯也，猶太陽之有大青龍，少陽之有小柴胡也。太陽以麻黃解表、石膏清里。少陽以柴胡解表，黃芩清里。陽明與葛根解表，芩連清里，表里各不同，而解表淸里之法則一也：六經(jīng)之屮每一經(jīng)都有表里，陸氏從表里不同角度入手，去看解表清里之法，實發(fā)人深思多矣。葛根黃芩黃連湯的臨床應(yīng)用甚廣，諸如熱性下利而兼有表證；溫?zé)岵年柮魍膺_而兼表證；小兒喘咳，濕溫病初起，小兒麻疹等病證而見表里俱熱。本方可促邪外達，并能清熱解毒，但虛寒之證，則為忌用。
【案例】黃XX男2歲。時值春夏之交，忽吐瀉兼作，瀉下黃色稀水，日二三十次。某醫(yī)即予淡滲分利佐消導(dǎo)之品治。吐稍止但瀉仍劇，伴見發(fā)熱口渴、汗出、腹脹腸鳴，舌質(zhì)紅苔黃指紋色紫，就診于余。余投以葛根芩連湯加苡仁：葛根12克黃芩6克黃連6克甘草3克苡仁10克。連服二劑而愈?！景凑Z】本案顯系表里俱熱，分利無功，不若升清理腸，表里兩解為佳。果如是，二劑而痊。
（27）、新世紀(jì)傷寒學(xué)：【原文析義】本條論太陽病誤下，里熱挾表邪下利的兩種證治。原文可分兩段來讀。從“太陽病”至 “表未解也”為一段，言其下利仍以表證為主。太陽病，桂枝證，當(dāng)用汗解，若用攻下，是屬誤治，故以“反”字標(biāo)示之。醫(yī)反下之，必傷及胃腸，因而下利不止。此時判斷下利之屬98 表屬里，尚須根據(jù)脈證以憑之。若脈來急促或短促，知胃腸雖傷，但正氣仍能抗邪，病機并不因下而內(nèi)陷，仍欲還表而外出，如疾病重在表證未解，外邪內(nèi)迫腸道而下利，則宜以解表為主，表解而利自止，如桂枝加葛根湯，可以取用。自“喘而汗出者”以下為另一段，說明表病誤下后，病邪入里化熱，其下利以里證為主。邪束于表，熱傳人里，下迫大腸，故利遂不止。里熱壅盛，影響肺胃之氣，不得淸肅下降，則上逆而喘；外蒸于體表，則有汗出。由此可知肺與大腸相為表里之說信而有征。治宜解表淸里，和中止利。方用葛根黃芩黃連湯。葛根芩連湯為表里雙解之劑。方用葛根輕淸升發(fā)，升津止利，又可透邪；黃芩、黃連苦寒淸熱，厚腸胃，堅陰止利；炙甘草甘緩和中，調(diào)和諸藥。四藥配伍，淸熱止利，堅陰厚腸，兼以透表。故無論有無表證，均可用之。【辨證提要】辨證要點：葛根芩連湯證以里熱為主，挾有表邪，故其辨證要點為下利不止，利下臭惡稠粘，肛門灼熱，小便黃赤，喘而汗出，或兼表證。舌紅，苔黃、脈數(shù)。病機：熱盛于里，邪熱下迫大腸。治法：淸熱止利，兼以解表。方用葛根芩連湯。【疑難點審】對本條原文之詮釋，注家仁智之異互見，歸納其意見分歧，大抵有兩點：其一，對脈促的認識，脈促主陽盛，諸家所見略同。然其脈象形態(tài)如何，則有不同見解。汪苓友承《脈經(jīng)》謂“脈來數(shù)時一止復(fù)來曰促”。錢天來云: “脈促者，非脈來數(shù)時一止復(fù)來之促也，即急促亦可謂之促也。促為下利則脈不應(yīng)促， 以陽邪熾盛，故脈加急促，是以知其邪尚在表而未解也”。其二，對本條之讀法與理解，成無己、汪苓友、錢天來諸家，將本條連成一氣讀，釋下利為表里俱熱之下利，亦稱協(xié)熱下利。程郊倩、周揚俊等，則將本條分作兩截讀，主張桂枝證誤下后，表未解而利遂不止者，仍宗桂枝法；若誤下后，利遂不止，喘而汗出者，為里熱上奔下迫所致，主以葛根芩連湯。
【醫(yī)案選釋】案1：麻疹 李孩。疹發(fā)未暢，下利而臭，日行20余次，舌質(zhì)絳，而苔白腐，唇干，目赤，脈數(shù)，寐不安，宜葛根芩連湯加味：粉葛根18細川連3淮山藥15升麻4.5。服后其利漸稀，痧透有增無減，逐漸調(diào)理而安。（曹穎甫.經(jīng)方實驗錄.上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1984。案2：脫肛 車某某，男，52歲，1984年5月6日初診。脫肛2月余。3月前患肝硬化腹水住某院內(nèi)科，經(jīng)護肝、利尿、維持水電解質(zhì)平衡等處理，腹水消退而出院。因便意頻頻，臨廁努掙而使直腸下垂。近來逐漸加劇，始則用手推后可以還納，以后手推亦難以還納。曾以補脾益99氣、升陽舉陷之劑，如補中益氣湯治療月余，而未見起色。診見胸悶腹脹，煩熱口苦，肢體困重，疲乏神倦，小便短赤，大便秘結(jié)，舌邊尖紅，苔中心黃膩，脈弦滑數(shù)。四診合參，當(dāng)屬濕熱之邪阻滯腸胃、氣機升降失常所致。治以清熱化濕，疏利氣機。處方：葛根30黃芩10杏仁10黃連10甘草5木香5麻仁15。5劑后復(fù)診，患者胸悶腹脹減輕，大便通暢，便后直腸能自行還納。藥既對證，效不更方，宗上方調(diào)理半月，脫肛痊愈。隨訪一年，未見復(fù)發(fā)。〔陳明，等.傷寒名醫(yī)驗案精選.學(xué)苑出版社，1998〉辨治思路：案1麻疹，疹發(fā)不暢，是邪郁于表，不得發(fā)越；下利而臭，唇干，目赤，寐不安，舌質(zhì)絳，苔白腐，脈數(shù)，是熱邪內(nèi)盛，津液亦傷。內(nèi)外合邪，熱甚津傷，故治用葛根芩連湯，解表清里，堅陰止利；加升麻發(fā)表透疹；山藥補脾益陰。案2脫肛，病起于肝硬化腹水，利尿后損傷津液，致腸道失潤，大便秘結(jié)，似與本方所主下利不合，但觀其脈證，濕熱阻滯，氣機失常顯然，故以葛根芩連湯清利濕熱，加麻仁、杏仁、木香等潤腸行氣通便，所謂有是證者用是方，不落升提中氣之巢臼，而終獲良效。
【現(xiàn)代研究】葛根芩連湯是治療熱利之名方，近代廣泛用治于慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎、出血性腸炎、急慢性痢疾、急慢性胃炎、嬰幼兒輪狀病毒性腸炎、小兒中毒性腸炎、嬰幼兒夏季腹瀉、食物中毒、消化不良、傷寒及副傷寒，及其他多種胃腸感染性病證。另外，支氣管肺炎、大葉性肺炎、病毒性肺炎、肺膿瘍、乙型腦炎、小兒麻痹癥、麻疹、脫肛、帶下等屬里熱證者，亦可用本方加減為治。藥理研究證明，本方葛根所含之黃酮，具有明顯解熱作用，黃芩、黃連有廣譜抗菌作用，尤其對大腸桿菌、痢疾桿窗和傷寒桿菌抑制力較強。本方對五聯(lián)疫苗所致發(fā)熱家兔有明顯降溫作用，解熱抗菌作用明顯，還能對抗烏頭堿、氯仿、腎上腺素、氯化鈣等誘發(fā)的各種心律失常，對小鼠胃腸推進運動有明顯抑制作用，能松馳氣管、腸道平滑肌，對抗乙酰膽堿所致的平滑肌痙攣。
（28）、張錫純《傷寒論講義》：【葛根黃芩黃連湯方】略。促脈與結(jié)、代之脈皆不同。注疏諸家多謂：脈動速，時一止者曰促。夫促脈雖多見于速脈之中，而實非止也。譬如人之行路，行行且止，少停一步復(fù)行，是結(jié)、代也。又替如人之奔馳，急急速走，路中偶遇不平，足下恒因有所齟齬，改其步武，而仍然奔馳不止，此促脈也。是以促脈多見于速脈中也。凡此等脈，多因外感之熱內(nèi)陷，促其脈之跳動加速，致脈管有所擁擠，偶現(xiàn)此象，名之為促，若有人催促之使然也。故方中重用芩、連，化其下陷之熱。而即用葛根之清輕透表者，引其化而欲散之熱盡達于外，則表里俱清矣。且喘為肺病，汗為心液。下陷之熱既促脈之跳動改其常度，復(fù)迫心肺之陽外越，喘而且汗。由斯知方中芩、連，不但取其能清外感內(nèi)陷之熱，并善清心肺之熱，而汗喘自愈也。況黃連性能厚腸，又為治下利之要藥乎？若服藥后，又有余熱利不止者，宜治以拙擬滋陰宣解湯（方載三期五卷，系滑石、山藥各一兩，杭芍六錢，甘草三錢，連翹二錢，蟬蛻去足土三錢）陸九芝曰：溫?zé)嶂c傷寒所異者，傷寒惡寒，溫?zé)岵粣汉汉疄樘栔髯C，不惡寒為陽明主證。仲景于此，分之最嚴(yán)。惡寒而無汗用麻黃，惡寒而有汗用桂枝，不惡寒而有汗且惡熱者用葛根。陽明之葛根，即太陽之桂枝也，所以達表也。葛根黃岑黃連湯中之芩、連，即桂枝湯中之芍藥也，所以安里也。桂枝協(xié)麻黃治惡寒之傷寒，葛根協(xié)芩、連治不惡寒之溫?zé)?。其方為傷寒、溫?zé)嶂滞?，任后人審其病之為寒為熱而分用之。尤重在芩、連之苦，不獨可降可瀉，且合苦以堅之之義：堅毛竅可以止汗，堅腸胃可以止利，所以葛根黃芩黃連湯又有下利不止之治。一方而表里兼清，此則藥借病用，本不專為下利設(shè)也。乃示人視此方若舍下利一證外，更無他用者，何也？按：用此方為陽明溫?zé)岚l(fā)表之藥可為特識。然葛根發(fā)表力甚微，若遇證之無汗者，當(dāng)加薄荷葉三錢，始能透表出汗。試觀葛根湯治項背強幾幾，無汗惡風(fēng)者，必佐以麻、桂可知也。當(dāng)仲景時薄荷尚未入藥，前曾論之。一一究之，清輕解肌之品，最宜于陽明經(jīng)病之發(fā)表，且于溫病初得者，不僅薄荷，若連翹、蟬蛻，其性皆與薄荷相近。而當(dāng)仲景時，于連翅止知用其根（即連軺赤小豆湯中之連軺〉以利小便，而猶不知用連翹以發(fā)表。至于古人用蟬，但知用蚱蟬，是連其全身用之，而不知用其退有皮以達皮之妙也。蓋連翹若單用一兩，能于十二小時中使周身不斷微汗，若止用二三錢于有薄荷劑中，亦可使薄荷發(fā)汗之力綿長。至蟬蛻，若單用三錢煎服，分毫不覺有發(fā)表之力即可周身得微汗，且與連翹又皆為清表溫疹之妙品，以輔佐薄荷奏功，故因論薄荷而連類及之也。
（29）、柯雪帆《傷寒論臨證發(fā)微》：[發(fā)微]一、主旨：下利表證不解與表證已解的比較及葛根黃芩黃連湯證的證治法藥。二、桂枝湯證誤用下法之后的變證的比較。本條原文敘述的是桂枝湯證誤用下法之后的變證，雖然都有比較嚴(yán)重的下利，但證情有表里寒熱的明顯不同，應(yīng)仔細辨證。雖然脈率較快，提示體溫較高，但太陽風(fēng)寒表證未罷，雖有下利，治療仍宜以辛溫解表為主，可按原文第32條太陽與陽明合病的治法，用葛根湯。如果出現(xiàn)”喘而汗出”，提示腸胃里熱熾盛，即使有表證也很輕微。里熱上熏于肺也會出現(xiàn)氣喘，汗出熱不退提示表證已罷，宜改用葛根芩連湯治療，以清腸胃里熱為主，適當(dāng)照頎表證。三、葛根黃芩黃連湯方的配伍與功能：方中葛根，用量最大，具有甘平清熱、升脾陽以治下利及解肌透發(fā)的作用，無疑是本方的主藥。但是，黃芩與黃連的作用絕對不能忽視。二藥的用量合計為六兩，從治療下利的作用而論，是強于葛根的。當(dāng)然，葛根與芩連雖然都能治療下利，但其作用機制是有明顯不同的，甚至可以說是對立的。葛根是甘平而潤，升脾胃之陽氣；芩連是苦寒而燥，降胃腸之濕熱（黃芩黃連的這種作用也可以稱為“堅陰”，陰是指腸胃），本方四味藥，黃芩、黃連與葛根甘草相配，顯然是為了減少黃連、黃芩苦燥傷陰的副作用。方中甘草的作用也不僅僅是調(diào)和諸藥，甘草甘平，守中緩急，對下利也有一定的治療作用?？梢姡街兴奈端?，各以其不同的機制達到治療下利之目的，而又通過配伍減少其副作用。這是仲景方配伍用藥的精妙之處。四、對葛根解表作用的認識：古人強調(diào)葛根的解肌作用而不言其發(fā)汗，葛根能解熱而發(fā)汗作用輕微。與麻黃、桂枝比較，不僅在乎性與溫性之異，還在于解肌與發(fā)汗之別，臨床上不能用葛根代替麻桂的發(fā)汗解表作用。雖然有許多注家認為本方是表里雙解，具有辛涼解表的作用。但是，溫病學(xué)家既不善用葛根，更加慎用芩連，所以本方與溫病學(xué)派所提倡的以桑菊飲、銀翹散為代表方的辛涼解表法是有明顯區(qū)別的。溫病學(xué)派是不敢輕易應(yīng)用性升、味苦的藥物的。五、本方何以能用大劑量的葛根：一是葛根性平無毒可以大量應(yīng)用；二是葛根對本證有多方面的作用，擴張皮膚血管，解肌退熱；緩解平滑肌痙攣而治腹瀉。三是減少黃連苦燥傷陰的副作用，所以宜用大劑量。 [醫(yī)案醫(yī)話選]一、桂枝湯、麻黃湯，葛根湯三方主癥的比較：惡寒為太陽主癥，不惡寒為陽明主癥，仲景于此分之最嚴(yán)，惡寒而無汗用麻黃，惡寒而有汗用桂枝，不惡寒而有汗且惡熱者用葛根。陽明之葛根即太陽之桂枝，所以達表也。葛根黃芩黃連湯中之芩連，即桂枝湯中之芍藥也，所以安里也。桂枝協(xié)麻黃治惡寒之傷寒，葛根協(xié)芩連治不惡寒之溫?zé)?，其方為傷寒溫病之分途，任后人審其病之為寒為熱而分用之。尤重在芩連之苦不獨可降可瀉，且合苦以堅之之義，堅毛竅可以止汗，堅腸胃可以止利，所以葛根黃芩黃連湯又有下利不止之治，一方而表里兼清，此則藥借病用，本不專為下利設(shè)也。乃后人視此方若舍下利一癥外，更無他用者何也！《醫(yī)學(xué)衷中參西錄醫(yī)論》 二、葛根黃芩黃連湯能治肺熱：在這一病變過程中，里證是以陽明病為中心，癥見下利嘔吐，是為腸胃受病，然從經(jīng)絡(luò)角度看，肺與大腸相為絡(luò)屬，病變可互相影響，如第34條所述下利而兼喘，臨床亦可表現(xiàn)為以肺熱為主，癥見喘咳、痰稠或兼有下利，葛根黃芩黃連湯仍為適用方劑?！秱?jīng)緯•辨太陽病脈證并渝中》 三、葛根黃芩黃連湯加味治小兒消化不良泄瀉 李幼。平素人工營養(yǎng)，消化最易障礙，今便溏日十?dāng)?shù)行，色綠質(zhì)黏，色綠當(dāng)予葛根黃芩黃連湯，質(zhì)黏當(dāng)予痛瀉要方。葛根9g，姜連1.2g，炒白芍12g，黃芩6g，陳皮6g，炒防風(fēng)9g，焦白術(shù)12g，陳紅茶6g。（章次公醫(yī)案•兒科》）四、葛根黃芩黃連湯加味治中毒性菌痢 幼女，6歲。昨夜發(fā)熱，口渴，嘔吐，嗜睡，肛溫40C，急診入院……今日仍高熱不退，嗜睡，譫語，失水面容，輕度痙厥，一日一夜無大便，細詢其家屬，知昨日上午吃過進口葡萄干，腹診，右下腹壓痛明顯，灌腸化驗大便，有大量膿細胞、紅細胞，疑為中毒性菌痢。大便培養(yǎng)分離到痢疾桿菌；舌絳苔黃膩，脈沉細，手指不溫，肌膚胸腹灼熱，中醫(yī)診為邪熱內(nèi)陷，急于葛根芩連湯加味：葛根129，黃芩6g，黃連5g，甘草6g，生大黃3g，服l劑。另加清心開竅丸藥1粒，化服，飲以西瓜汁。二診：昨夜服中藥兩煎后清醒，大使兩次，肛溫38℃，索飲水，手指溫，能進食流質(zhì)。續(xù)服上方1劑、停用丸藥。藥后熱退出院。（《傷寒論方運用法，瀉心湯類方》）
（30）、高級傷寒論：【釋義】本條宜分二段讀，從"太陽病"至"表未解也"為第一段，其下利仍以表證為主。從"喘而汗出者"以下為第二段，說明表證誤下后，病邪入里化熱，熱迫腸道而下利。太陽病，桂枝證，本當(dāng)汗解，而誤用下法，是反其道而行之，故曰"醫(yī)反下之"。 惟其誤用下法，致傷胃腸，因而下利不止。此時下利屬性為何，當(dāng)據(jù)證而辨。從后文 "脈促者，表未解也"來看，說明雖經(jīng)誤下，而表證仍在，邪正相爭仍較明顯，故其下利仍以表證為主，治法當(dāng)以解表為要，結(jié)合治利。第二段是說表病誤下之后，病情發(fā)生變化，表證不復(fù)存在，即令尚存輕微之表證，亦在次要地位，而以腸熱下利為主，揣摩后文"喘而汗出者，葛根芩連湯主之"，可得其詳。蓋誤下之后，見"喘而汗出"，而不言"表未解"，知外邪入里化熱，熱邪逼迫，使大腸傳導(dǎo)太過，此熱性下利之由來。肺與大腸為表里，且熱性炎上，肺氣受其熏蒸，故見喘象；蒸于體表，逼液外泄，是為汗出。病情如此，恰與苦寒清熱，堅陰止利之葛根芩連湯相合。本條下利，與葛根湯證下利不同：其一，彼證未經(jīng)誤治，而起病便是太陽傷寒，因外受之風(fēng)寒同時內(nèi)犯腸道而下利，故曰："太陽與陽明合病"；此證仍表證誤下后，外邪入里化熱，熱逼大腸而下利。其二，彼為太陽表實無汗，此為熱邪在里，喘而汗出。【選注】成無己：桂枝證者，邪在表也，而反下之，虛其腸胃，為熱所乘，遂利不止，邪在表，則見陽脈，邪在里，則見陰脈。下利脈遲微，邪在里也。促為陽盛，雖下利而脈促者，知表邪未解也。病有汗出而喘者（指麻黃杏仁甘草石膏湯證），為自汗出而喘也，即邪氣外甚所致。喘而汗出者，為因喘而汗出也，即里熱氣逆所致，與葛根黃芩黃連湯，散表邪，除里熱。《注解傷寒論》（后學(xué)按：汗出而喘，喘而汗出，臨床見證，有何異同？）程郊倩：夫桂枝證誤下，而桂枝證不罷者，仍從桂枝例治表，表解而利自止，此有表有里，只宜解表之一法也；若脈促加以喘而汗出，熱壅于膈，心肺受傷，胃氣不清可知，雖未成痞，而客氣微欲動膈矣，則無取桂枝之和營衛(wèi)，仿瀉心湯例，用芩連而加葛根，鼓舞胃氣以清散其邪，此有表有里只宜清里之又一法也。（《傷寒論后條辨》）汪苓友：本太陽桂枝證，醫(yī)人不投桂枝湯，反用藥下之，成注云："虛其腸胃，為熱所乘，遂利不止"。按此亦非胃腸虛證，乃胃有邪熱，下通于腸而作瀉也。脈促者，《脈經(jīng)》云：脈來數(shù)時一止復(fù)來曰促，此為陽獨盛之脈也。脈促見陽，知表未解，此但言表，乃陽明經(jīng)病，非猶太陽桂枝證之表也。喘而汗出者，亦陽明胃腑，里熱氣逆所致，此非太陽風(fēng)甚氣壅之喘，亦非桂枝證之汗出也。故與葛根黃芩黃連湯，以解陽明之邪，清胃腑里熱。（《傷寒論辨證廣注'辨太陽病脈證并治中》）錢天來：因誤下之故，熱邪隨之而內(nèi)犯也。脈促者，非脈來數(shù)、時一止復(fù)來之促也。即急促亦可謂之促也。促為陽盛，下利則不應(yīng)促，以陽邪熾盛，故脈加急促，足以知其邪尚在表而未解也。然未若協(xié)熱下利之表里俱不解，及陽虛下陷，陰邪上結(jié)而心下痞硬，故但言表而不言里也?！础秱菰醇?#39;太陽上篇》）周揚俊：桂枝證誤下，利遂不止者，因邪未入里，而胃已受傷，設(shè)使脈促，則雖下利，而表邪尚在，仍當(dāng)與桂枝矣。只以喘而汗出，則外邪內(nèi)陷，上侵則喘，下奔則泄，故舍桂枝而用葛根，取其因勢外達，本腑本經(jīng)之為便也。且既用芩連以寒蕩其熱者，因脈數(shù)而止者謂之促，不急祛其熱，喘汗何由止耶?！病秱撊太陽上篇》李培生：葛根芩連湯證之下利，自屬熱利，亦即《內(nèi)經(jīng)》所謂暴注下迫，皆屬于熱〔《素問'至真要大論》〉。熱利的特征，自必有心煩口渴，小便黃赤，利下臭惡稠粘而肛門有灼熱感，舌黃等熱象可憑。（《柯氏傷寒論附翼箋正'上卷，葛根黃芩黃連湯"【評述】葛根芩連湯乃治熱利之名方，眾口皆同，而對本條原文之詮釋則見仁見 智，互有發(fā)揮，惟其如此，難免意見分歧，歸納起來，不外以下兩點：其一，對本條之讀法及其理解，如成、汪、錢諸家，對本條讀為一體，釋下利為表里俱熱之下利，亦稱協(xié)熱下利，而汪氏對表里倶熱之性質(zhì)，所指更為明確，謂其表"乃陽經(jīng)病，非猶太陽桂枝證之表也"，謂其里"亦陽明胃腑，里熱氣逆所致"；程、周二氏，顯然將本條分作兩截讀，主張桂枝證誤下后，表未解而利遂不止者，仍宗桂枝湯法。若誤下后，利遂不止，喘而汗出者，為里熱上奔下迫所致，方為葛根芩連湯證。筆者以為對上述兩種意見，不可冒然評之，必以理論為指導(dǎo)，臨床為依據(jù)，仔細分析，然后求取公允評價。如成、汪、錢氏，將本條通讀，即表里倶熱之下利，所謂表熱者，發(fā)熱惡寒頭痛之類，里熱下利者，如李培生先生所指諸熱利征象（汪氏以陽明經(jīng)、腑定其表里倶熱，自不可取究其輕重，自以里熱為主，用本方于苦寒清熱，堅陰止利之中，有葛根辛涼宣透，自屬合拍，亦為大量臨床報道所證實，似無從再議。然則因事物本身之復(fù)雜性，臨床上確有如程、周二氏所言誤下后，表證未解，而利遂不止者，主以桂枝湯隨證加減，為治利之妙法，古今文獻亦有大量記載，能不信乎？！然則與前者何以區(qū)分，要在表未解大體相同，如發(fā)熱、惡風(fēng)寒、汗出、頭痛等，而下利則為水糞雜下，無心煩、口渴、粘稠灼肛之象，而有舌苔白薄，脈浮之征。本證與葛根湯證之區(qū)別，重在有汗無汗，臨床所見體虛外感，或隱有胃腸宿疾，而觸冒風(fēng)寒者較多，筆者常以桂枝加葛根湯酌情增損，每獲良效。由是言之，將本條分作兩段讀，似覺韻味更為深長，況且從本條語氣而言“……脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之?！辈o強分為二之嫌，故劉渡舟先生主編之《傷寒論校注》在”表未解也”后，用分號示之。若暫離原文，專從臨床來看，熱利無表證者，葛根芩連湯仍可用之，蓋本方以治熱利為主故也。其二，關(guān)于"脈促"主陽盛，均無異議，然而其脈象如何，則見解不一。汪氏承〈脈經(jīng)》以數(shù)中一止復(fù)來者為促，然則熱利證甚多，臨床有此促脈者，極為罕見，故雖有據(jù)，而與臨床不符，是不可取。錢氏云"急促者亦可謂之促也"，雖于脈學(xué)專著無據(jù)，而與臨床相合，且從錢說為要?！局畏ā壳鍩釄躁幹估嬉酝副??！痉剿帯扛鸶S芩黃連湯方?！痉搅x】本方以清熱堅陰止利為主，兼以透表，為表里雙解之劑。方中葛根用至半斤，為本方劑量之最，其性淸輕升發(fā)，既能升津止利，又有透邪外出之功，是一物而二任也，故為君藥。芩連苦寒直清里熱，猶且厚胃腸，堅陰止利，是為臣藥。炙甘草和中緩急，協(xié)調(diào)諸藥，為佐使之品。如前所述本方重在清熱止利，故無論表證有無，恒可用之，亦不論泄瀉或痢疾，但以腸熱為主者，亦可用之?！痉秸撨x】許宏：用葛根為君，以通陽明之津而散表邪。以黃連為臣，黃芩為佐，以通里氣之熱，降火清金，而下逆氣。甘草為使，以緩其中而調(diào)和諸藥也。且此方亦能治陽明大熱下利者，又能治嗜酒之人熱喘者，取用不窮也?！督痃R內(nèi)臺方義》尤在涇：葛根黃芩黃連湯，葛根解肌于表，芩連清熱于里，甘草則合表里而并合之耳。蓋風(fēng)邪初中，病為在表，一入于里，則變?yōu)闊嵋印９手伪碚?，必以葛根之辛? 治里者，必以芩連之苦寒也。古法汗者不以偶，下者不以奇，故葛根之表，則數(shù)多而獨行；芩連之里，則數(shù)少而并須，仲景矩規(guī)，秩然不紊如此?！病秱炛榧?。陸九芝：陽明之葛根芩連，猶太陽之有大青龍，少陽之有小柴胡也。太陽以麻黃解表，石膏清里；少陽以柴胡解表，黃芩清里；陽明以葛根解表，黃連清里。表里各不同，而解表清里之法一也。（錄自《傷寒論譯釋》）李培生：葛根芩連湯、取芩、連苦寒，清熱燥濕，堅腸止利。炙甘草和中，并重用―102 葛根先煮取汁，取其辛涼升散之性，能從里宣透于外，為熱利而挾有表證立法?！犊率蟼摳揭砉{正》【點評】諸家對本方認識基本一致，可從。陸氏舉太陽、陽明、少陽三經(jīng)之解表、清里法，雖有值得推敲處，然可備一家之言?！九R床應(yīng)用】（一）仲景對本方的應(yīng)用：里熱挾表證下利：（二）后世醫(yī)家對本方的應(yīng)用：1《金鏡內(nèi)臺方義》載本方能治嗜酒之人熱喘；《類聚方廣義》用本方治平日項背強急，心胸痞塞，神思抑郁不暢者，或加大黃。又云：項背強急，心下痞塞，胸中悶熱，眼目牙齦腫痛腐爛者，加大黃則其效速。（三）現(xiàn)代應(yīng)用 葛根芩連湯以其卓越的清熱堅陰止利功效，不僅受到古代醫(yī)家的普遍重視，亦為現(xiàn)代臨床廣泛應(yīng)用。就其現(xiàn)代應(yīng)用范圍而言，仍以消化系統(tǒng)病癥為重心，進而延伸及于其他系統(tǒng)病癥。1消化系統(tǒng)：以腹痛泄痢而具里熱征象者為其審證要點，廣泛用于慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎、出血性腸炎、嬰幼兒輪狀病毒性腸炎、小兒中毒性腸炎、嬰幼兒夏季腹瀉、消化不良、傷寒及副傷寒、急慢性痢疾、食物中毒、急慢性胃炎、以及其他多種胃腸感染性病癥的臨床治療，療效顯著，迅速可靠，為現(xiàn)代臨床醫(yī)務(wù)工作者所喜用。朱氏等應(yīng)用本方對200例確診傷寒及副傷寒患者進行治療，并設(shè)對照組50例。中藥組用葛根芩連湯原方，對照組用氨芐青霉素等常規(guī)西醫(yī)治療，15天為1療程。結(jié)果顯示：中藥組體溫降低的195例中，平均降溫時間為9.179±4.641天，西藥組體溫降低的47例中，平均降溫時間為13.213 ±4.533天（P<0.01）。中藥組143例血培養(yǎng)陽性患者治療后轉(zhuǎn)陰，平均時間為2.66天；128例肥達氏反應(yīng)陽性患者轉(zhuǎn)陰平均時間為16.50天；西藥組43例血培養(yǎng)陽性患者轉(zhuǎn)陰平均時間為16.82天；肥達氏陽性35例轉(zhuǎn)陰平均時間為20.12天。中藥組顯效116例有效82例，總有效率99%；西藥組顯效15例有效32例總有效率94%。以葛根芩連湯為基礎(chǔ)，加藿香、佩蘭、玄胡、川楝、陳皮、香附、枳殼、白芍組成 葛根清胃飲，治療慢性淺表性胃炎60例。結(jié)果顯效32例有效28例,總有效率100%。全部病例在1~2周內(nèi)疼痛消失，部分病例可在3天內(nèi)達到上述療效。另據(jù)報道，用本方治療惡性腫瘤化療后泄瀉48例取得良好效果。所選病例中醫(yī)辨證均屬濕熱泄瀉，處方為葛根芩連湯加車前子。結(jié)果顯效34例，有效12例，總有效率達95.8%；2例6日以上痊愈，然影響了正?；?，按無效統(tǒng)計，占4.2%。2呼吸系統(tǒng)：本方除以清腸止利為其基本功效外，尚具解散表邪之功，故亦常用于呼吸系統(tǒng)病癥的治療。臨床上每以肺氣不利喘促而見腸熱征象者為其選用標(biāo)準(zhǔn)，用治支氣管肺炎、大葉性肺炎、病毒性肺炎、肺膿腫等。另外，本方尚可用治乙型腦炎、小兒麻痹癥、感染性高熱、膀胱炎、新生兒尿布疹、牙痛、流行性結(jié)膜炎、脫肛、帶下、內(nèi)耳眩暈癥、麻疹等。通過155病案分析，本方證具有如下規(guī)律：發(fā)病男性明顯多于女性（2：1），各年齡組均可發(fā)病，其中15以下兒童發(fā)病率最高；有明顯季節(jié)性，以夏秋季多發(fā)；本證的診斷指標(biāo)為發(fā)熱、下利、腹痛、小便短赤、口渴、舌紅苔黃、脈數(shù)，主要參考指標(biāo)為嘔吐、赤白痢下、躁擾不寧、納呆、惡風(fēng)寒；本病的基本病機為邪熱下迫腸道。在臨床運用中，療程短，見效快，若隨證加減用藥則療效更佳；本方可用于濕熱之邪引起的下利及中西醫(yī)各種疾病，以消化系統(tǒng)疾病為重點。醫(yī)案選錄：（1）熱痢。某男孩，5歲。發(fā)熱39.C，汗出煩躁，口渴引飲，下痢膿血，里急后重，腹痛，肛門灼熱。大便化驗：膿細胞（+++），紅、白細胞(++)。診斷為急性菌痢，用慶大霉素、復(fù)方新諾明治療3天，癥情如前。藥敏:對慶大霉素、卡那霉素及磺胺類抗生素均耐藥?；純荷頍嶙剖?，頭痛煩躁，神識昏朦，汗出氣喘，頻頻渴飲，泄利腹痛，舌紅苔黃，脈象滑疾。證屬疫痢實熱內(nèi)閉之候，停用西藥，以解毒泄熱佐以清里治之，葛根芩連湯化裁：葛根、連翹、二花、川黃連、白頭翁各9，佩蘭、黃芩、丹皮、青木香、白芍、生甘草各6，馬齒莧10。水煎每次沖犀角末1.5，4小時服藥1次，每日1劑。3劑后熱退渴止，神志蘇醒，血痢減輕，能飲稀粥；再進3劑而愈。 《陜西中醫(yī)》（2）鼠傷寒。石某，女，1歲半。發(fā)熱半月，體溫39.C以上，腹瀉日10余次，黃褐色粘液便，腹脹食少，腸鳴音亢進。血象：白細胞25.5 X 10/L，中性87%，淋巴13%；大便化驗：膿細胞18~20個，大便培養(yǎng)有鼠傷寒桿菌生長。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。經(jīng)用青霉素、慶大霉素等治療5天后，癥情不減。證屬濕熱內(nèi)蘊，傷及大腸。治宜清熱、燥濕、解毒。處方：葛根、黃芩各6、黃連5。煎服3劑后癥狀略輕，出現(xiàn)往來寒熱，故合小柴胡湯。3劑后熱退身涼，大便日2次，色黃質(zhì)軟。以本方合竹葉石膏湯善其后，大便連續(xù)培養(yǎng)3次無細菌生長?！蛾兾髦嗅t(yī)》（3）脫肛。車某，男，52歲。因便意頻頻，臨廁努掙而直腸下垂。始則用手推后可以還納，后來手推亦難以還納。曾以補中益氣湯治療月余未效。癥見胸憋腹脹，煩熱口苦，肢困神倦，小便短赤，大便秘結(jié)，舌邊尖紅，苔中心黃膩，脈弦滑數(shù)。證屬濕熱阻滯腸胃，氣機升降失常。治宜清熱化濕，疏利氣機。處方：葛根30、黃芩、黃連、杏仁各10、火麻仁15，甘草、木香各5。煎服5劑，胸悶腹脹減輕，大便通暢，便后直腸能行還納。守方調(diào)理半月，脫肛痊愈。隨訪1年，未見復(fù)發(fā)。《北京中醫(yī)》（4）小兒肺炎。胡某，男，5歲。寒戰(zhàn)發(fā)熱2天，體溫39C，口渴，咳喘氣粗，腹中陣痛，腹瀉日6~7次，舌質(zhì)紅，苔黃微膩，脈滑數(shù)。白細胞14.7X109/L。胸透: 右側(cè)肺炎。此系溫邪內(nèi)陷，肺胃熾熱，協(xié)熱下利之證（后學(xué)按：肺與大腸相表里之關(guān)系？只是中醫(yī)之肺、大腸為西醫(yī)之肺、大腸乎，是與不是，皆有無盡的官司）。治以解表清里、苦寒堅陰之法，葛根芩連湯加味：葛根10克，黃連、黃芩各5克，甘草、炙麻黃各3克，連翹、忍冬藤、鴨跖草（后學(xué)按：《本草拾遺》：主寒熱瘴瘧，痰飲，疔腫，肉癥，滯澀，小兒丹毒，發(fā)熱狂癇，大腹痞滿，身面氣腫，熱痢，蛇犬咬，癰疽等毒?！度杖A子本草》：下水氣濕痹，利小便。《本草綱目》：消喉痹。）各15克。煎服3劑，諸癥減。前方去麻黃加白芍10克，又進3劑熱退，腹瀉止。再擬葛根芩連湯加杏仁、蘇子、桑白皮、北沙參，3劑咳止喘平。胸透：右側(cè)肺炎吸收。予沙參麥冬湯加味善后?！吨嗅t(yī)雜志》【按語】本方以清熱堅陰止利之卓越功效而著名，然就后世臨床運用而言，其功用非僅局限于腸，即肺熱壅盛者亦每多選用，實則為治手太陰陽明之劑。然則其與麻杏甘石之單純清宣肺熱者，又有所異。一則苦寒而兼辛透，宜于火毒內(nèi)蘊；一則辛甘大寒而―104 ―宣透，宜于風(fēng)熱壅肺。一則重于腸熱而兼及肺，一則獨發(fā)肺經(jīng)之邪熱，是同中有異而效用有別矣。
（32）、陸淵雷《傷寒論今釋》：人體之熱，與血俱行，血之所至，熱亦至焉。太陽病桂枝證，本是肌表充血，熱在于表，用發(fā)表解肌，則病毒減而熱亦65散。今反用下劑，引起腹腔內(nèi)之充血，則表熱隨血入里，而作熱利，利遂不止也。利雖不止，若脈促者，知正氣猶欲上沖（參看二十二條之解釋），即表證未解，是當(dāng)于葛根湯、桂枝加葛根湯、桂枝湯諸方中，擇其證候相對者用之。若下利而脈不促，喘而汗出者，則為熱陷于里，表證已解，故主葛根芩連湯，清其里熱。凡用黃芩黃連之證，病人必自覺心下痞滿，瀉心諸湯可見也（后學(xué)按：一得）。心下何以痞滿？因胸腔充血之故。胸腔何以充血？因誤下而表熱內(nèi)陷之故。蓋人體對于疾病及有害物，本有抵抗消弭之本能，不當(dāng)下而誤下之，則下藥為有害之物，于是正氣驅(qū)氣血向里，以為抵抗。里既充血，則肌表之充血自平（后學(xué)按：能量守恒定律？），于是表熱內(nèi)陷，表解而里熱熾盛。熱在腹，則下利愈益不止。熱在胸，則心下痞滿，喘而汗出。山口氏云：汗出一證，有屬表者，有屬里者，此條雖首稱桂枝證，今唯言汗出，而不及其他表證，可見此汗非表不解之汗，而實為因喘之汗矣。乃知此證者，桂枝證下之后，余熱攻胸中之候也。注家不察，并下利脈促表未解，以為一病而說之，非也（后學(xué)按：橫看成嶺側(cè)成峰）。豈有表未解之病，舍桂枝而用芩連之理乎？果其言之是乎，則喘而汗出一句，當(dāng)在利遂不止句下也，胡以也字別之乎？又胡特下一者字乎？據(jù)文繹義，其判為二證者，了然也。論中往往有此文法，不可不察。淵雷案：葛根芩連湯治熱利甚效，故知喘而汗出一句，承利遂不止說下。山田氏謂喘而汗出與脈促表未解是兩病，是也。謂喘而汗出與下利亦是兩病，非也。葛根黃芩黃連湯方略。《方極》云：葛根黃芩黃連湯，治項背強急，心悸而下利者?！斗綑C》云：治下利，喘而汗出者。項背強，汗出下利者，并兼用紫圓。淵雷案：吉益氏謂葛根主治項背強，故云爾。然本方之重用葛根，乃取其輸運津液，減少腸中水分以止利，且令病毒仍向外解，故其量特重，非為項強而用之，固不必有項強證矣。方輿輥云：下利初發(fā)，用桂枝湯葛根湯之類，表證雖解，脈益促（案當(dāng)是急促之促），熱猶盛者，可用葛根芩連湯。小兒痢疾，熱熾而不需下劑者，用此多效。元堅云：此方移治滯下有表證，而未要攻下者，甚效。《類聚方廣義》云：葛根黃芩黃連湯，治平日項背強急，心胸痞塞，神思悒郁不舒暢者，或加大黃。又云：項背強急，心下痞塞，胸中冤熱，眼目牙齒疼痛或口舌腫痛腐爛者，加大黃，則其效速?！斗胶谠E》云：此方治表邪內(nèi)陷之下利，有效。尾洲之醫(yī)師，用于小兒疫痢，屢有效云。余用于小兒之下利，經(jīng)驗亦多。此方之喘，乃熱勢內(nèi)壅所致，非主證也。（后學(xué)按：此書未得全本，然從引用之內(nèi)容看，實為臨床家作） 淵雷案：凡有里熱，而病勢仍宜外解者皆葛根芩連湯所主。利與喘汗，皆非必具之證（后學(xué)按：此解一出，所讀醫(yī)案之惑皆解矣！）。黃芩黃連，俱為苦寒藥，寒能泄熱。所謂熱者，充血及炎性機轉(zhuǎn)是也。黃連之效，自心下而上及于頭面，黃芩之效，自心下而下及于骨盆，其證候皆為心下痞，按之濡而熱，或從種種方面，診知有充血炎性機轉(zhuǎn)者，是也。
（33）、李心機《傷寒論通釋》：本條論述太陽病桂枝湯證被誤下后的脈癥變化、診斷以及治療方藥。太陽病桂枝證，病勢向上向外，本當(dāng)用桂枝湯因勢利導(dǎo)，解肌、和營衛(wèi)。今反誤下，出現(xiàn)新的脈癥：一是下利，二是喘，三是脈促。這三個癥狀都是桂枝湯證誤用下法后，使原來的向上向外的病勢受到阻逆而產(chǎn)生的。桂枝湯證本不當(dāng)下，若誤用下法，出現(xiàn)下利不止，在所必然。但本證不僅僅如此，更突出的是在下利的同時，表邪處于內(nèi)陷化熱之勢，一方面，未陷之邪仍居表不解，另一方面，已陷之邪熱勢熾盛。表邪未解，反映在脈象上是脈來急促，其勢上壅，這是桂枝湯證向上向外之病勢受到阻逆后，反映在脈象上的一種郁而求伸的反應(yīng)。故文中強調(diào)“脈促者，表未解也”?！氨砦唇庖病笔亲宰⒕?，是對脈促的病機進行解釋。脈促，另見于第21條：“太陽病，下之后，脈促、胸滿者，桂枝去芍藥湯主之?！庇忠娪诘?0條：“太陽病，下之，其脈促，不結(jié)胸者，此為欲解也”?？v觀上述脈促，其共同之處，是都出現(xiàn)在太陽病誤下之后，都反映表邪不解。本證之喘應(yīng)從兩個方面理解：一是與第43條“太陽病，下之，微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之”比較，有相似之處，此處之喘，是太陽病下后，其向上向外之病勢受到阻逆后的一種變相反應(yīng)；此與第15條的病機是一致的，第15條云：“太陽病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯，方用前法，若不上沖者，不得與之”。微喘與氣上沖，是一種病機，兩種反應(yīng)，雖有深淺之分，但都是向上向外之病勢受到阻逆后的郁而求伸的反映。二是與第63條“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”比較，有相似之處，此處之喘，與汗出并見寓有里熱壅肺之勢。從上述兩方面可見，本證之喘，其病機是表邪未解與里熱壅肺相互交錯所致。汗出，本見于始發(fā)的太陽病桂枝湯證，但誤下后，與下利、喘并見的汗出，已不同于桂枝湯證的汗出，此有里熱外蒸之勢。本證表邪未盡，里熱已盛，故治以葛根黃芩黃連湯，方用葛根半斤以解表邪、清里熱、起陰氣。黃連，《神農(nóng)本草經(jīng)》稱其治腸擗、腹痛、下利。黃芩，《神農(nóng)本草經(jīng)》主腸擗、泄利。甘草解毒和中。仲景用本方，意在解表清熱止利。關(guān)于葛根黃芩黃連湯的運用，宋本、《金匱玉函經(jīng)》作“主之”，《脈經(jīng)》作 “屬”，《千金翼方》、《太平圣惠方》作“宜”，從中可見，在仲景書流傳的漫長歲月中，這些詞語所表達的意義是一致的，并不象今人所言，“主之”、“宜”、“屬”似仲景刻意修辭，或謂“字字珠璣”、“絲絲入扣”云云?！締⑹九c范例】(一）曾某，男，10個月。1964年11月29日入院。其母代述：身熱口渴，腹脹泄瀉已7天?；純?天前，發(fā)熱吐乳，繼而腹瀉，每曰5~6次。糞便檢查：色黃，質(zhì)稀，粘液（ + + +);血液檢查：白細胞10.0 xlOVL，中性74%,淋巴26%。經(jīng)用抗生素等藥物治療7天，泄瀉未見好轉(zhuǎn)，于12月6日轉(zhuǎn)服中藥?，F(xiàn)在癥：大泄瀉稀如水樣，色黃而穢，每天4~5次；腹部微脹，按之柔軟；小便短赤，身熱而渴，煩躁啼哭，形瘦眶陷；唇舌干紅，苔薄白，指紋紫。方用葛根芩連湯：粉葛根3g川黃連2.4g條黃芩2.1g生甘草1.2g水煎服。并予以5%葡萄糖鹽水靜脈滴注。服后泄瀉止，糞成形，熱退神佳，即停用中藥。(蔡仲默等醫(yī)案）(二）某患，男，17歲，發(fā)熱汗出，頭暈，泄瀉日3~4次。查傷寒血清凝集實驗，印象：腸傷寒。體溫39,精神不振，面色蒼白，胸背有薔薇疹，腹軟，肝脾未觸及。脈弦緩，舌質(zhì)紅，薄白苔。入院后與香連化滯丸，連服3日無明顯好轉(zhuǎn)?；颊甙l(fā)熱汗出，不惡寒，反惡熱，口渴喜飲，便稀穢臭，證屬協(xié)熱下利。擬葛根芩連湯治之：葛根15g黃連黃芩各5g炙甘草3g。1劑服后，癥狀減輕，遂倍量繼服2劑，諸癥消失，脈靜身涼。又與原方劑量1劑善后。(趙寄凡醫(yī)案）
（34）、劉渡舟《傷寒論講稿》：這一條論述里熱夾表邪下利的證治。
太陽中風(fēng)的桂枝湯證，由于醫(yī)生誤用下法，表邪內(nèi)陷入里，出現(xiàn)腹瀉不止的癥狀。.醫(yī)反下之.，是病在表不當(dāng)下而下，故加了一個.反.字，這應(yīng)當(dāng)看作是病機轉(zhuǎn)折的一個條件，臨證不要拘泥（后學(xué)按：示人心活法，這是臨證關(guān)鍵）。表邪入里出現(xiàn).利遂不止.，是屬虛，屬實，屬寒，還是屬熱，應(yīng)當(dāng)憑脈辨證以作出診斷（后學(xué)按：看來劉老尤重脈學(xué)）。.脈促者.，脈數(shù)而促迫，不是數(shù)而中止之促脈。脈數(shù)為里有熱，同時反映人體陽氣為盛。陽氣盛，有抗邪外達之勢，則表邪未能全部內(nèi)陷，所以說.表未解也.。既有表邪未解，又有里熱下利，可稱為里熱夾表邪而下利，或者叫.協(xié)熱利.。表邪束肺（后學(xué)按：既是束肺，當(dāng)有喘咳，何只言喘而未言咳？），里熱迫肺，肺氣不利，故喘（后學(xué)按：此喘應(yīng)是里熱為主，應(yīng)較輕，有前賢謂呼吸較快，從）。里熱逼迫津液外越，故汗出。表里皆熱，故發(fā)熱一證，自是意在言外，不用多說了。既然是熱利，那么大便粘穢、暴注下迫、下利肛?zé)岬茸C則在所難免。治療應(yīng)采用表里兩解的方法以解表清里，用葛根黃芩黃連湯。
葛根黃芩黃連湯是《傷寒論》中以葛根為主藥的方劑之一，但是葛根用到半斤則是罕見的。葛根味辛性涼，既可解肌熱，又可清腸熱，還可升胃腸津氣。先煎葛根，是取其解肌清腸為主；黃芩、黃連苦寒專清里熱，堅陰以止利；甘草扶中護正，調(diào)補下利之虛，助正以祛邪。諸藥相伍，表解里清則下利止，咳喘平（后學(xué)按：并無咳字）。從本方用藥可以看出，這個證是表邪少而里熱多，可以說僅有三分表證，七分都是里證（按：不愧大家，一言概括湯證特點）。
總結(jié)以上四條，葛根湯既可用于風(fēng)寒在表，太陽經(jīng)輸不利，項背強幾幾之證，也可用于太陽、陽明合病，正氣抗邪于表而不能顧護于里，里氣不和，升降失常，下利嘔吐等證。葛根芩連湯則用于表里皆熱的協(xié)熱下利之證。以葛根為主藥的這兩個方子，在臨床上都很常用，療效也很好，應(yīng)掌握其脈證。
（35）、胡希恕《傷寒論通俗講話》：這個太陽病呀，本來是桂枝證，你看這個書，它提出個桂枝證，桂枝證是什么呢？桂枝湯證。所以這個書里頭呀，這一個方劑的應(yīng)用，他有他一定的適用范圍。這就是某個方劑的適應(yīng)證，就叫做某方劑之證，他簡言之，比如桂枝湯證就是桂枝湯的適應(yīng)證。什么適應(yīng)證？我們頭前講了，發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)、脈緩這類病就是應(yīng)該用桂枝湯。這個太陽病呀，他本來是桂枝湯證，就是發(fā)熱、汗出，惡風(fēng)這類的太陽病，那么治病的這個大夫呀，他不知用桂枝湯，而反用下法，給吃瀉藥，這錯了。一吃瀉藥呀，他里邊本來沒病，一吃瀉藥呀里邊就虛了，那么這個外邊這個外邪乘虛就進里頭去了，所以就發(fā)生“利遂不止”。這個外邪呀就是熱邪呀，古人管這個叫協(xié)熱利。協(xié)同下藥，這個熱協(xié)同下藥而做下利不止，這叫協(xié)熱利。那么他這個是誤治造成的了，由于誤治不但造成協(xié)熱利，利遂不止，同時呢這個表也沒解，所以這個脈促。
脈促咱們講過了，這個寸脈浮，這個《金匱要略》上有，脈浮在前，其病在表呀。這個表證的時候，關(guān)以前的脈是要浮的（后學(xué)按：“關(guān)以前”，指“寸”位？）。所以這個促脈呀，咱們上次講了，他又迫近于上又迫近于外，就是寸脈獨浮這么一種脈（后學(xué)按：寸脈獨浮，即為脈促？）。那么現(xiàn)在這個脈促，這證明表還沒解。他誤治了，本來應(yīng)該用桂枝湯汗以解之，這個大夫給吃瀉藥，一方面引邪入里而下利不止，另一方面表也未解，所以脈現(xiàn)促。“喘而汗出者”，這個表里俱熱呀，這個熱呀，凡是熱都往上，熱涌于上，所以他人要喘（后學(xué)按：胡師闡釋病機，多用八綱，少用臟腑）。這個汗出有兩個問題，一個是里頭熱也使他出汗，根本桂枝湯證就沒解，也是出汗。那么這要怎么治呢？用葛根黃芩黃連湯主之。我們方才說了，這個葛根這個藥呀有治下利的作用，同時你大量用也解表（后學(xué)按：解表需大量用？），解表解肌嘛，那么，這個由于里邊的熱，所以。。。。。。。（音頻缺失）。這個是補胃的一個收斂藥，它有治下利的作用，那么葛根配合這個黃芩黃連呢，一方面去熱，一方面治利。這個黃芩黃連咱們常用啊，治下利用苦寒藥只要是熱利就行，像白頭翁湯啊，這都是用苦寒。
可是苦寒藥不全治下利，梔子就不行，所以黃連、黃芩、黃柏、秦皮、白頭翁這類的它都有收斂的作用，所以它能夠治下利。那么梔子，大黃更不行了，那也是苦寒的藥了，所以苦寒藥咱們也得分析。那么這個方子，它一方面用葛根，大量用解肌解表（后學(xué)按：葛根為表里兩解之藥），一方面伍以黃芩黃連來治邪熱下利，那么這甘草呢，咱們常說它是調(diào)百味，其實它也起作用，它治急迫，你們看看這個癥急迫不，“下利不止，喘而汗出”，都有急迫的癥狀，這個病現(xiàn)急迫之情，這個時候都用甘草，急迫啊。所以這個方劑，表不解，里有熱，下利不止，它這個有里熱，是熱它往上，所以它反而汗出。那么這個方劑，也很好理解，它以葛根為主藥，葛根伍以甘草，它是解肌、解表；伍以黃芩、黃連而治邪熱下利。那么葛根也要先煮，但是不用去沫子。麻黃去沫子是因為麻黃這味藥這個沫子啊，有點副作用，上面這個沫子，使人頭暈，所以用麻黃的時候要去沫子。葛根這個藥呢，溶解于水的時間比較久一點，所以它先煮（后學(xué)按：以科學(xué)之理闡述，非以玄解，此是匯通派特點）。這個方劑在一般治痢疾的時候，要有表證不可以用葛根湯（后學(xué)按：不解，如此何來“逆流挽舟”之說？），這種下利有用葛根芩連加甘草的機會，尤其是小兒痢疾的時候用這個方子的機會挺多。這葛根用少了，它不起解表作用的。
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