| 45、太陽病，先發(fā)汗，不解，而復(fù)下之，脈浮者不愈，浮為在外，而反下之，故令不愈。今脈浮，故知在外，當(dāng)須解外則愈，宜桂技湯。 簡句：太陽病先汗不解，復(fù)下之脈浮不愈，浮為在外，反下不愈。今脈浮故知在外，當(dāng)須解外宜桂技 （1）、傷寒論古今研究：【釋義】太陽病是指有發(fā)熱惡寒，頭痛脈浮等證存在，使用汗法治療是正確。但因發(fā)汗的方法，藥量的輕重以及個(gè)體差異等因素，在臨床中并非都能一汗而愈，如若不愈，可一而再，再而三的使用發(fā)汗之劑，這一點(diǎn)在桂枝湯的煎服法農(nóng)日有充分體現(xiàn)，倘若一見發(fā)汗不解，疑為病變在里，而改用攻下法，就出現(xiàn)了上條所說的“外證未解，不可下也，下之為逆”的局面。誤下后，最易損傷正氣，使邪氣內(nèi)陷而發(fā)生變證。但也有因正氣較強(qiáng)，或攻下不甚所傷不重，而尚未出現(xiàn)變證者，本條即屬后者?！傲蠲}浮”為省文筆法，表明表邪并未內(nèi)陷，且一系列表證雖經(jīng)攻下還依然存在，故仍當(dāng)使用解表法，如脈見浮弱者，可選用桂枝湯。 【選注】張璐：雖已下而脈仍浮，表證未變者，當(dāng)急解其外也。 程應(yīng)旄：今脈浮故知在外，悟古人略證詳脈之法。 汪琥：先發(fā)汗不解而復(fù)下之，是粗工死守汗下之法，不知脈理故也。汗后脈浮者，為不愈，以脈浮，為邪在外，醫(yī)人反下其內(nèi)，故令病不愈也。今止據(jù)脈浮，知邪在外，不論既汗且下，須當(dāng)以桂枝湯解其外邪，則自愈。上文云先發(fā)汗，當(dāng)是太陽病脈浮緊無汗，先用麻黃湯以發(fā)之，緊脈去而浮脈存，汗雖出而表未解，所以不論誤下，但據(jù)脈浮，當(dāng)須改用桂枝湯以解其肌也。 錢潢：表證未解，未可遽用他法也。醫(yī)見汗后不解，疑其邪已入里，而復(fù)下之，下之而不愈者，以藥不中病，故令不愈。今以脈仍浮，故知邪仍在外，當(dāng)須仍解其外則愈矣，宜以桂枝湯主之。 徐大椿：脈浮而下，此為誤下，下后仍浮，則邪不因誤下而陷入，仍在太陽，不得因已汗下而不復(fù)用桂枝也。 尤怡：既汗復(fù)下，邪氣不從表散，而又不從里出者，以真脈浮而邪在外，故雖復(fù)下之而病不愈也。夫病在外者，仍須從外引而去之，今雖已汗下，而其脈仍浮，知其邪猶在外，故須桂枝湯解散外邪則愈。少陽篇云：柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解，與此同意，所當(dāng)互參。 【討論】本條重點(diǎn)是討論治法，通過詳脈略證的形式，反復(fù)說明或汗或下等治療方法的使用標(biāo)準(zhǔn)是脈證，不能憑主觀而想當(dāng)然。各注家對本條的認(rèn)識沒有什么分歧，尤氏根據(jù)成氏之說，認(rèn)為本條與“柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解”意義相同，對加深本條的理解是很有幫助的。另外，汪氏提出“先發(fā)汗”是先用麻黃湯以發(fā)之，汗雖出而表不解。故改用桂枝湯以解其肌也”，因汗后轉(zhuǎn)虛者，這種理解是正確的，但不應(yīng)忘記的是，使用何法何方的依據(jù)是脈證，只有辨證施治，方能準(zhǔn)確無誤。 （2）、呂志杰《傷寒雜病論研究大成》：曰“先發(fā)汗不解，而復(fù)下之”，以一個(gè)“先”字，則可能是表里同病。其治則應(yīng)是先解表，而后治里。為何“先發(fā)汗不解”呢？或汗不如法，或病重藥輕，或一汗不解尚需再汗?？傊蠓ú豢梢?，不要亂了方寸。 （3）、陳慎吾《傷寒論講義》：成無己：經(jīng)曰柴胡證具而以他藥下之，柴胡證仍在者，后與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，則其類矣。 周揚(yáng)俊:本條雖汗下而誤，桂枝證仍在，不為壞證。 【講義】太陽病包括中風(fēng)、傷寒兩種表病，無論大發(fā)汗或微取汗，總以先發(fā)其汗為 正治。一汗不解，再汗可也，再汗不解，只見其表證仍在，乃至三四五次亦無不可（后學(xué)按：話雖如此，初學(xué)之人豈能如此沉穩(wěn)，而病家早已遠(yuǎn)遁）。若一汗不解即用下法，脈浮者必不能愈。蓋浮脈是病在外，病在外不可下， 而反下之，故令病不能愈也。今汗下之后（“今脈浮”遙接“復(fù)下之”之后）脈仍見浮，故知病仍在外（與下之后其氣上沖同義），當(dāng)須解外則愈。解外之法，用于汗下之后者多以桂枝湯為宜。 【附注】脈浮者，不愈之浮，是下之前脈象。今脈浮之浮是下之后脈象，柯本自“而反”以下刪十四字,是說明桂枝湯宜用于誤下之前。若自“脈浮者不愈”至“故令不愈”用括弧分開，則桂枝湯用于下后脈浮之證矣。誤下之前脈浮是外不解，用桂枝湯已見前42條，外證未解不可下已見44條，下后脈浮仍用桂枝湯是本條大意。15條言證，本條言脈，其理同，故柯氏之說不如自“脈浮者不愈”至“故令不愈”一句用括弧分開更能推廣桂枝湯之用， 意義較為完備也。（后學(xué)按：此陳師示后學(xué)者讀書之法，別開生面。此解較條文更有價(jià)值。） 【習(xí)題】1、本條是否壞??？2、本條在發(fā)汗不解時(shí)，何以復(fù)下之？3、發(fā)汗之先是何脈象？下之之先是何脈象？下之之后是何脈象？（后學(xué)按：陳師之問，多能啟迪后學(xué)。） （4）、姜春華《傷寒論識義》：本條說明解表法未必一定能解表，表不解亦不必遽易下法。一說已發(fā)汗而表不解，則縱有可下之證尚未可下，面下之者，固非法也。 （5）、李翰卿《傷寒講義集要》：[太陽病]這里指無汗的太陽病。 [發(fā)汗]指用麻黃湯或其他藥品發(fā)汗。 [不解]指沒有痊愈。太陽病用發(fā)汗的方法治療，是應(yīng)該痊愈的。沒有痊愈的原因，有的是藥品的質(zhì)量或分量上有問題（后學(xué)按：中藥飲片質(zhì)量狀況確實(shí)堪憂！中醫(yī)療效，確有可能毀于此?。械氖欠ɑ?qū)⑾⑸喜贿m當(dāng)，也有的是當(dāng)用麻黃而用了其他藥品。 [復(fù)下]指再用攻下的方法進(jìn)行治療。過去在治療這些病的時(shí)候，曾有過不根據(jù)證狀的標(biāo)準(zhǔn)而采用先汗后下的治法。 【按語】脈浮是用汗法治療的主證（我所說的證，是包括證狀、脈象以及患者環(huán)境一切有關(guān)證據(jù)在內(nèi)），也是用下法治療的禁忌證，尤其是診斷為病在外不在內(nèi)的主證。除此以外，更證明了根據(jù)證狀治療的正確性和不根據(jù)證狀治療的錯(cuò)誤性。 （6）、倪海廈《人紀(jì)》：如果剛開始「桂枝湯」,給病人發(fā)汗沒有好,又誤攻下,攻下了以后,病人脈還是浮的,代表「表證」還在,沒有好。浮為在外,而反下之,故令不愈。病在表如果攻里,走錯(cuò)方向了,今脈浮,故知在外,須當(dāng)解外則愈,宜「桂枝湯」主之,所以「桂枝湯」非常的好用。 （7）、聶氏傷寒學(xué)：太陽病雖已汗下，但脈仍浮，說明外邪未因誤下而內(nèi)陷，仍在太陽，可再行發(fā)汗法。雖經(jīng)誤下，脈仍見浮者，說明病邪還在表，故還當(dāng)解外，采用汗法。但由于已用過汗下之后，正氣先傷，雖應(yīng)再汗，亦不可用麻黃湯峻汗，故宜桂枝湯為先?！案樵谕?而反下之,故令不愈?！睘樽宰⒕?，它指出病不解的原因，是表證當(dāng)汗而不汗，反用下法而致?！敖衩}浮……宜桂枝湯?！币源沃模钦f脈浮者，病為在外，當(dāng)須發(fā)汗，宜桂枝湯解外則愈。 審查表證是否解除，可由二方面考慮，如上條（44條）提出從證候上辨別，本條提出從脈象上分析。兩條綜合，便辨證才能更加全面。 本條強(qiáng)調(diào)了脈浮是邪在表的主要依據(jù)，不論汗后、下后，只要脈浮仍然存在就可再汗。雖然脈浮是辨表證的主要依據(jù)，但臨證時(shí)，尚須結(jié)合其他證候才不致診斷有誤，尤其是下后脈浮，更當(dāng)審慎從事。 以上42、44、45條，均為外證未解宜桂枝湯之證，然臨床辨證意義略有不同，42條太陽病，外證未解，可以有二種情況，可以是服過解表藥或未服過藥，見脈浮弱者，均宜桂枝湯;44條是外證未解先表后里的治則；45條誤下后，表不解的治則，誤下之后，再行解表，將審慎從之。 （8）、冉雪峰曰：此兩條，未下用桂枝，下后仍用桂枝。汗之表當(dāng)解未解，用桂枝。下之表將陷未陷，亦用桂枝。此可看出桂枝湯的泛應(yīng)曲當(dāng)（后學(xué)按：泛應(yīng)曲當(dāng)，指廣泛適應(yīng)，無不恰當(dāng)），雖比較汗下，兩兩并衡，意義仍是著重在外證方面。前條渾言太陽病，未明言中風(fēng)傷寒，意甚賅括。各家多就中風(fēng)方面解，義雖可通，殊嫌執(zhí)著。外未解亦渾含。既未詳證象，亦未詳脈象，總之即屬外證，當(dāng)從外治，不可下，下之為逆：此是言治療乖錯(cuò)的逆，不是言病證轉(zhuǎn)變的逆。外證罷，乃變逆。外證未解，逆未構(gòu)成，如后百四十八條，柴胡證下之，柴胡證仍在，雖已下之，不為逆，是其明證。若釋為證逆，于外未解說不去,且此四字，康平本系個(gè)字旁注，本條詞意簡略，補(bǔ)注此句義藴顯昭。不意后人即在這個(gè)精確處，反弄成隔閡處，實(shí)為懵懂。后條文詞重復(fù)折疊，自敘良解，即是申言上條意義，并無其他特殊新鮮?？灯奖镜投駥懀魇静慌c原文同列。疑非仲景語?？马嵅^漢文無此繁音，頗有見地。先汗后下，本不為逆?？墒峭馕唇猓}尚浮，下焉中的，外而攻里，這個(gè)療法，違反病機(jī)，實(shí)為不逆之逆。觀下后脈浮，則前此原浮可知。早先用下，實(shí)為孟浪，汗后表和里未和，本當(dāng)下，下后表邪內(nèi)陷，知犯何逆，以法救之，不當(dāng)在汗，此為正法。但如汗后無里證，類似表而再表，何必用下，下后有表證，陷而不陷，仍當(dāng)用表，此是真際現(xiàn)實(shí)主義，亦即是靈變活用原則。正者正治，反者反治，隨其所治，以平為期，隨病立法，不泥法治病，執(zhí)柯伐柯，其則不遠(yuǎn)，凡病均可作如是觀。得其精髓，適應(yīng)無窮，尚何歧異疑難之有。 （9）、張正昭《傷寒論歸真》：此乃《傷寒論》“因勢利導(dǎo)”之原則，學(xué)者當(dāng)細(xì)心體會(huì)。 （10）、張橫柳《傷寒論解讀與臨床運(yùn)用》：此條《康平本》低兩格寫，想是后人總結(jié)上幾條原文，說明太陽病不論已發(fā)汗或誤下，表證仍在者，俱可用桂枝湯，調(diào)和營衛(wèi)以解外。由此可見，桂枝湯對太陽表證的應(yīng)用范圍是很廣泛的（后學(xué)按：即冉師所謂“泛應(yīng)曲當(dāng)”。），同時(shí)也反映仲景運(yùn)用桂枝湯仍以“脈證”為據(jù)。 本條中的“太陽病”一句，言應(yīng)用汗法不愈，以“先發(fā)汗不解”可據(jù)，言發(fā)汗不如法，此為一誤治；二誤治為下法，以“復(fù)下之”可證?！案樵谕猓聪轮?，是言表證不應(yīng)下，故在其之前加一個(gè)“反”字?！敖衩}浮”是以一脈概其余文法，并斷太陽中風(fēng)證仍在，以“宜桂枝湯” 結(jié)尾可據(jù)。 （11）、傷寒論現(xiàn)代解讀：喘：是指呼吸加快。下之：一般是指使用瀉下法，例如使用承氣湯類?，F(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為，具有腹瀉癥狀的也可叫做“下之”。（后學(xué)按：此提示于臨床有益） 解讀：以上三條進(jìn)一步闡明桂枝湯的適應(yīng)癥，指出太陽病中風(fēng)證禁忌用下法。 （12）、陳亦人《傷寒論譯釋》：提要 汗下后浮脈未變，仍當(dāng)解表。 淺釋 太陽病，使用汗法后，表證未除，理應(yīng)尋求表未解的原因，是否為汗不如法，或是病重藥輕，暫時(shí)藥力未到，還是病人體質(zhì)關(guān)系等等，找出未效的主要原因，然后確定方藥。因?yàn)橐灿幸缓乖俸苟砣晕闯模鹬蠓ň徒淮妙H為清楚?？墒怯行┽t(yī)生一見服解表藥未解，且懷疑病邪入里，而輒用下法，果真病屬里實(shí)，用下法是應(yīng)該的，不知脈浮為病勢在表，不應(yīng)下而遽用下法，誅伐無過，必致正傷邪陷，病變叢生，所幸其人正氣尚強(qiáng)，表邪未陷，沒有出現(xiàn)結(jié)胸，下利等變證，其脈仍見浮象，表明邪仍在外，這時(shí)仍可治以解外的方法，宜用桂枝湯。本條主要為了糾正不重視辨證單靠習(xí)慣用藥的陋習(xí)，所以不厭其煩地反復(fù)論述，確實(shí)是苦口婆心，有些注家只著眼于文字方面，以至目為錯(cuò)筒訛誤，未免偏見。422 選注 徐靈胎：脈浮而下，此為誤下，下后仍浮，則邪不因誤下而陷入，仍在太陽，不得因已汗下而不復(fù)用桂枝也。 張路玉：雖已下，而脈仍浮，表證未變者，當(dāng)急解其外也。 錢天來；中風(fēng)本應(yīng)解肌，不當(dāng)發(fā)汗，即用桂枝湯，亦有如水流漓而病不除者，況前條亦有初服柱枝湯而反煩不解，必待先刺風(fēng)池風(fēng)府使風(fēng)邪得泄，然后卻與桂枝湯則愈者，可見表證未解，未可遽用他法也。醫(yī)見汗后不解，疑其邪已入里，而復(fù)下之，仍見脈浮不愈者，何也？因脈浮為風(fēng)邪在外，不應(yīng)反下之，下之而不愈者，以藥不中病，故令不愈也。今以脈仍浮，故知邪尚在外，幸而猶未陷入也，當(dāng)須仍解其外邪，則愈矣。宜以桂枝湯主之。 按語 脈浮是感受外邪而正氣抗邪于表的反應(yīng)，因而為表證未解的主要依據(jù)之一，不論汗后，下后，只要脈浮等表證依然存在，那就仍當(dāng)治以解表。諸注均確，錢注尤為具體。 醫(yī)案選錄 張隱庵治一少年，傷寒三四日，頭痛發(fā)熱，胸痛不可忍。病家曰：三日前因食面而致病。張?jiān)唬翰蝗?，面飯糧食，何日不食，蓋因外感風(fēng)寒，以致內(nèi)停飲食，非因食面而為頭痛發(fā)熱者也，放凡停食感寒，只宜解表，不可推食，如果氣一松，外邪即陷入矣。且食停于內(nèi)，在胸下胃脘間，按之而痛；令胸上痛不可按，此必誤下而成結(jié)胸。病家云：昨延某師，告以食面，故用消食之藥，以致胸中大痛。因診其外證尚在，仍用桂枝湯加減，一服而愈。（錄自《續(xù)名醫(yī)類案，） 按語 從此案可以充分說明表證誤下之害。但誤下之后，表邪尚未全陷，還有外出之機(jī)的，即宜乘勢使用汗法，使邪仍從表解。否則錯(cuò)過時(shí)機(jī)，邪氣內(nèi)陷，待結(jié)胸，下利，痞證等變遷出現(xiàn)之后，再行救誤，那就更增麻煩。此案之胸痛不可按，稍一延遲，結(jié)胸即將形成．所以治病用藥，目光敏銳，當(dāng)機(jī)立斷，是非常重要的。 （13）、邊正方《傷寒論譯注》：外證發(fā)汗不解，又復(fù)下是誤治矣。但下后表在，則仍當(dāng)解外，皆宜桂枝湯。雖誤治未生逆證，則表證依然，故從表證。或曰：此不難解也，何勞叮嚀至再。余曰，知之易，行事則難，此醫(yī)家之通病耳（后學(xué)按：此解較實(shí)際，勝之諸家羅嗦）。設(shè)有前醫(yī)，治太陽中風(fēng)，以桂枝治之未愈，復(fù)延一醫(yī)再投桂枝，必哂曰：余已投桂枝矣，其不效奈何? 君技亦止此耳。不知一劑未效，二劑則愈矣，二劑不徹，三劑可繼耳。證在方不變，不易之法也。先汗不解復(fù)下之，脈浮者為正氣張于外，邪氣據(jù)于表位耳。其續(xù)用桂枝，著眼點(diǎn)在“脈浮” 二字。 （14）、李克紹《傷寒論語釋》：本條乍看去好象文字重復(fù)，其實(shí)是分別說明了兩個(gè)問題：其一，頭三句是說，太陽病巳發(fā)汗不解，脈仍浮者，可再發(fā)汗，而反下之，病必不愈。接著“浮為在外”兩句，是解釋為什么下之不愈的道理。二是“今脈浮”以下，是說下之后脈仍浮者，仍當(dāng)解外，但只可用桂枝湯，不可用麻黃湯?？傊案樵谕狻焙汀爱?dāng)須解外”是本條的重點(diǎn)。與上條相比，都是外證未解，但上條是叫人從癥狀上考慮，而本條是叫人從脈象上分析。 （15）、程昭寰《傷寒心悟》：【心悟】本條以“脈浮”為表證依據(jù)，反復(fù)辨汗法。其層次有：一太陽病汗下之后，脈浮仍在，說明表證仍在，但亦未因汗下改變；其二脈浮為有表證，本不當(dāng)下，誤下亦不能愈病; 其三脈浮表證在，正治之法仍當(dāng)解表，可選桂枝湯治療。這樣三次彈跳，一步一步地加深辨汗下印象，鞏固讀者表里同病，當(dāng)先解表的思想。133 理解本條的精神應(yīng)當(dāng)把握：其一太陽病本應(yīng)當(dāng)汗，但先汗不解而復(fù)用下，有因汗改變而成壞病者。也有汗下后不致壞病，仍稽留在太陽者。這變與不變，壞與不壞，完全與患者正氣的強(qiáng)弱和感邪輕重有關(guān)。因?yàn)楦行拜^重，汗不如法，當(dāng)然表證不解，因?yàn)榛颊咚伢w很強(qiáng)，即使用下，也不立即成壞?。浩涠彩潜碜C未解，不可改用他法，其中尤其不可“反下”;其三既然表證仍在，醫(yī)者不可因?yàn)橐延煤?、下之法而不敢?fù)用發(fā)汗解表之法。關(guān)鍵性問題，是要辯證準(zhǔn)確；其四太陽病有一汗不解，而再汗、三汗之法。陽明病有下后余熱復(fù)聚，有再下，三下之法。 仲景示人要細(xì)心觀察病情，認(rèn)真辨證，始可胸有成竹。其五脈浮的反面是脈沉，汗下后脈浮，表證仍在。汗下后脈沉，則為里氣受傷，于此可見脈診之重要。 【案例】張隱奄治一少年，傷寒三四日，頭痛發(fā)熱，胸痛不可忍。病家曰：三日前因食面而致痛。張?jiān)唬翰蝗?，面飯糧食，何日不食。蓋因外感風(fēng)寒，以致內(nèi)停飲食，非因食面而為頭痛發(fā)熱者也。故停食感寒，只宜解表，不可推食，如里氣一松，外邪即陷入矣。且食停于內(nèi)，在胸下胃腔間，按之而痛，今胸上痛不可按，此必誤下而成結(jié)胸。病家云：昨延某師，告以食面，故用消食之藥，以致胸中大痛。因診其外證尚在，仍用桂枝湯如減，一服而愈。轉(zhuǎn)引自《傷寒論語釋》） 【按語】“頭痛發(fā)熱，胸痛不可忍”，不用理氣活血療胸痛之味，只抓住“外邪不解”這一主要矛盾，用桂枝湯加減，“一服而愈”，可謂善治。若與庸醫(yī)輩，頭痛醫(yī)頭，胸痛醫(yī)胸，挾食則消導(dǎo)，則必僨事。可見，為醫(yī)之難，難在辨證。（后學(xué)按：論中之“胸”不知是指何部位？） （16）、柯雪帆《傷寒論臨證發(fā)微》：[原文]太陽病，外證未解，脈浮弱者，當(dāng)以汗解．宜桂枝湯。（第42條）（后學(xué)按：太陽病，外證未解，當(dāng)以汗解。脈浮弱者，宜桂枝湯。） …… 太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之。（第43條） 筆者按：本條的證候與方藥，巳見前第一章第三節(jié)桂枝湯證兼證。此處按照下之后表未解如何辯證選方進(jìn)行綜合分析，故僅錄條文，處方不再重復(fù)。 太陽病，外證未解，不可下也，下之為逆，欲解外者，宜桂枝湯。（第44條） 太陽病，先發(fā)汗不解，而復(fù)下之，脈浮者不愈。浮為在外，而反下之，故令不愈。今脈浮，故在外，當(dāng)須解外則愈，宜桂枝湯。（第45條）（后學(xué)按：太陽病，先發(fā)汗不解，而復(fù)下之，脈浮者不愈，當(dāng)須解外則愈，宜桂枝湯。） [發(fā)微] 一、主旨：在不典型的太陽病表證中，辨證選擇適宜用桂枝湯的證候。 二、不典型的太陽病表證適宜用桂枝湯 本節(jié)4條原文均屬太陽病，有表證存證，均稱“宜桂枝湯”。但證候都不典型，第42條脈象不典型，脈浮弱提示正氣略有不足，與大青龍湯證脈浮緊不同，雖應(yīng)解表，但不可用麻黃湯、大青龍湯一類方劑，只宜用桂枝湯，第43條太陽病已經(jīng)用瀉下法治療，其表證已不典型，其喘亦非風(fēng)寒束表或寒飲在肺所致，所以更不可用麻黃湯、大小青龍湯一類方劑，而宜用桂枝湯加味。第44條已有一定的較輕的里實(shí)證候。但表證末罷，按先表后里治則宜先解表，這也是不典型的表證，除非風(fēng)寒束表十分明顯，一般宜用桂枝湯。第45條太陽表證先經(jīng)發(fā)汗，又經(jīng)攻下，正氣已有不足，表證雖然末變，證候已不典型，只宜用桂枝湯解表。 三、從前后對比中看本節(jié)4條原文的辨證意義78 1、不同的太陽表證的比較：在此之前，原文中所論述的太陽表證是各具有代表性的表證，如風(fēng)寒外襲．營衛(wèi)不和的桂枝湯證，風(fēng)寒束表，項(xiàng)背筋肉緊張的葛根湯證，風(fēng)寒束表、衛(wèi)強(qiáng)營郁、肺氣失宣的麻黃湯證，風(fēng)寒束表、陽郁化熱的大青龍湯證；風(fēng)寒束表、肺有寒飲的小青龍湯證，都各有其特性，本節(jié)所述是沒有明顯特性的不典型的或正氣略有不足的太陽表證，這樣的證候適宜用桂枝湯治療。（后學(xué)按：柯師此解，茅塞頓開；較諸賢之乎者也，明了易懂。不知柯師師從何人？） 2、不同證候的喘的比較：本章第一節(jié)至第四節(jié)，均有氣喘一癥，有很好的比較意義。一是第34條葛根芩連湯證的喘而汗出，是病邪由表入里化熱，熱壅肺胃而致的喘，大多伴有汗出，治宜清泄里熱，熱去喘自能平。二是35條的麻黃湯證的喘，是由風(fēng)寒束表、肺氣失宣所致，用麻黃湯既能解散在表之風(fēng)寒，又能宣肺平喘，最為確當(dāng)。三是第40條與第41條的小青龍湯證的咳而微喘，這是既有風(fēng)寒表證，又有寒飲在肺所致的咳喘，宜用小青龍湯表里兼顧。本節(jié)第43條的喘比較輕淺，或有咳喘宿疾，因外感風(fēng)寒而引發(fā)，或外感風(fēng)寒證用攻下法治療之后，影響肺氣的正常宣肅，導(dǎo)致喘咳，治療也無需重劑，用桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)以解外邪，加厚樸、杏仁理肺氣以平喘止咳。各用一個(gè)字簡要?dú)w納這四種喘：第34條是熱，第35條是表，第40條是飲，第43條是輕。 四、用桂枝湯是否一定要有自汗出 本節(jié)4條原文所述之證候均用桂枝湯治療，但均未明言自汗出，因之，值得提出用桂枝湯是否一定要有自出這一問題。綜觀《傷寒論》全書，用桂枝湯的條文20條。其中明言汗出者8條，未明言汗出者12條，明言用桂枝湯發(fā)汗者7條，太陽病上篇第16條明確指出，“若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者”不可用桂枝湯，僅憑原文的歸納難以作出明確的答案，古代《傷寒論》注家雖然承認(rèn)桂枝湯的功能是有汗能止、無汗能發(fā)，但并不認(rèn)為桂枝湯證可能無汗。清代以來對此問題開始有新的臨床實(shí)踐、提出新的看法。在葉桂《臨證指南醫(yī)案》風(fēng)門與風(fēng)溫門各有一例用桂枝湯的醫(yī)案，沒有明言有汗，并未將自汗出作為主要辨證依據(jù)。在《吳鞠通醫(yī)案，傷寒門》中血有三例醫(yī)案用桂枝湯而未明言有汗，其用法與葉桂相同，近代醫(yī)家張錫純認(rèn)為桂枝湯證有時(shí)有汗有時(shí)無汗；現(xiàn)代醫(yī)家張志民則認(rèn)為桂枝湯證可以無汗（詳見下文醫(yī)案醫(yī)話選）。綜合以上意見，結(jié)合本人經(jīng)驗(yàn)，本人認(rèn)為桂枝湯證不一定要有自汗出，低熱微惡寒而無汗也可用桂枝湯。 [醫(yī)案醫(yī)話選] 一、葉天士的三個(gè)未明言有汗的桂枝湯證 1、沈，虛人得感，微寒熱。參歸桂枝湯加廣皮?！杜R證指南，風(fēng)門》 2、某，五二。復(fù)受寒邢，背寒，頭痛，鼻塞，桂枝湯加杏仁?！杜R證指南寒門》 3、某，陰虛風(fēng)溫，氣從左升。桂枝湯加花粉、杏仁?！杜R證指南，風(fēng)溫門》 二、桂枝湯證非時(shí)時(shí)皆出汗 桂枝湯證之出汗，不過間有出汗之時(shí)，非時(shí)時(shí)皆出汗也，故必用藥再發(fā)其汗，始能將外感之風(fēng)邪逐出。（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄•醫(yī)論》） 三、皮膚之潤與燥，是麻黃湯證與桂枝湯證的鑒別要點(diǎn) （桂枝湯證）所述各癥，不必悉具。可不發(fā)熱，可無顯著的自汗癥，但其人皮膚必潮潤，麻黃湯證皮膚干燥無汗，這是一鑒別要點(diǎn)。（《傷寒論方運(yùn)用法，桂枝湯類方》） 四、漢方醫(yī)論桂枝湯證的有汗無汗 桂枝湯證是表虛證，即病邪在體表而體質(zhì)虛弱。因此，汗自出，多為平素體質(zhì)虛弱之人。這樣的病人伴有汗多，服用解熱劑時(shí)，出汗更劇而汗不止，熱度即使下降，但身體疲乏，很難痊愈。另外，從《傷寒論》中可看出，桂枝湯證也不一定有自汗出，此時(shí)溫服桂枝湯，加蓋被褥，使其微汗出為宜。因此，桂枝湯具有自汗時(shí)止汗，無汁時(shí)發(fā)汗退熱，使病向愈的效果。此功用在《傷寒論》中被稱為解肌。（《現(xiàn)代日本漢方處方手冊•桂枝湯》）（后學(xué)按：柯師之書，非精讀不可。書讀至此，于桂枝湯又一大得矣?。?br>（17）、李心機(jī)《傷寒論通釋》：本條重申太陽病，外證未解，不可下；若誤下后，脈浮，其表不解，仍當(dāng)解表。 太陽病，發(fā)汗為正治之法，本當(dāng)汗出而表解。本條太陽病發(fā)汗不解，或?qū)俜讲粚?證，或?yàn)楹共坏梅??！秱摗分?，關(guān)于太陽病先汗后下，或徑用下法的記載，屢屢多見。這反映出仲景時(shí)代及其以前，乃至《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代，人們對傷寒治法的總體認(rèn)識水平?！端貑?熱論》有云：“其未滿三日者，可汗而已，其滿三日者，可泄而已?！睂?，是用汗法，還是用下法，尚未能達(dá)到仲景所撰著的《傷寒雜病論》的認(rèn)識水平，即第44條所云：“太陽病，外證未解，不可下也，下之為逆?！彼悦棵坑泻瓜率蛑`。 “浮為在外，而反下之”。從“反”字可見，“浮為在外”是說本條太陽病原本脈浮，概言其表證俱在。“今脈浮”，是對“脈浮者不愈”而言，強(qiáng)調(diào)本太陽病，雖經(jīng)先汗后下，但表證仍在。遵循第44條“太陽病，外證未解，不可下也，下之為逆，欲解外者，宜桂枝湯”的原則，故仍當(dāng)解外，方用桂枝湯。 本條“浮為在外，而反下之，故令不愈；今脈浮，故在外”，屬自注句。是對“脈浮者不愈”的注釋。從文氣看，“當(dāng)須解外則愈”與上文：“脈浮者不愈”相貫。 （18）、劉渡舟《傷寒論講稿》：這一條論述太陽病汗、下后不解仍可再汗。 太陽病，本應(yīng)發(fā)汗而解?，F(xiàn)在是.先發(fā)汗不解.，說明可能是表里同?。ê髮W(xué)按：表里同病，諸家皆未提及也。），或者是汗不得法，或者是病重藥輕，以致一次發(fā)汗不能解除。既然表邪不解，那就應(yīng)當(dāng)再以汗解，即使有里證也不應(yīng)該攻下。否則，誤下必傷正氣，引起表邪內(nèi)陷，變生他病?，F(xiàn)在是表邪不解而復(fù)下之，脈仍見浮，說明病邪仍在太陽之表，沒有內(nèi)傳。.浮為在外，而反下之，故令不愈.是自注句，指出病不解的原因是當(dāng)汗未汗，而反用下法。由于現(xiàn)在這個(gè)病發(fā)生在汗下之后，雖然應(yīng)當(dāng)再汗，也不可用麻黃湯峻汗，而應(yīng)當(dāng)選用桂枝湯。 太陽病，有一汗不解可以再汗之法；陽明病，有下后余熱復(fù)聚；可以再下之法。臨證以辯證為準(zhǔn)，有是證則用是法，千萬不能動(dòng)搖不前（按：說來容易，做起來難啊，人非仲圣，豈能百分百了然于心中）。 （19）、胡希恕《傷寒論通俗講話》：中醫(yī)有這么一個(gè)說法：汗下，發(fā)汗不好了，完了吃瀉藥，這是一個(gè)陋習(xí)呀，這是不對的，庸俗陋習(xí)。那么這一段就說明這個(gè)，“太陽病，先發(fā)汗”，應(yīng)該先發(fā)汗，就是用麻黃湯發(fā)汗，這個(gè)病沒好，這不是錯(cuò)誤啊，真正的重感冒也是一樣，你像我們遇到流感，你給他吃發(fā)汗藥，由于這個(gè)病重啊，他不是一下子就能好的。沒好了，這個(gè)大夫應(yīng)該看之所以沒好的原因，到底根據(jù)現(xiàn)在證應(yīng)該用什么藥。這個(gè)大夫粗心，他一看發(fā)汗不好，“而復(fù)下之”，那發(fā)汗不好，我再給吃瀉藥吧，這是有這么一種大夫，但是不是人人都這樣子了?！懊}浮者不愈”，你吃瀉藥的時(shí)候看看脈呀，脈還浮，外不解，那應(yīng)該吃桂枝湯就對了，所以先發(fā)汗不解，那就是外不解，應(yīng)該吃桂枝湯。這個(gè)大夫沒這么來，他（給）吃瀉藥了，吃瀉藥的時(shí)候，脈浮者不愈，根本就脈浮，外不解，吃瀉藥是誤治，這個(gè)病是不會(huì)好的。什么道理呢？底下他解釋了，“浮為在外，而反下之，故令不愈”，根本這個(gè)病還在外嘛，到里邊治去了，吃瀉藥不是治里嗎，所以這個(gè)病它不好。那么現(xiàn)在發(fā)汗了，又瀉了，這陣兒再看看這個(gè)脈呢，還浮，所以這個(gè)病仍然在外。那么在外，你就“當(dāng)須解外”就好了嘛，給他吃桂枝湯就行了。這里頭你們看出來了沒有，桂枝湯證與麻黃湯證用藥有個(gè)定法，發(fā)汗后，下之后，這個(gè)表不解，太陽病不解，不能再用麻黃湯，都要用桂枝湯。 桂枝湯可見是最平穩(wěn)不過的藥了。就是用了桂枝湯，表還沒解，還要用桂枝湯，不能用麻黃湯，這是定法，這個(gè)在臨床上挺重要。就是我們給人家發(fā)過汗了，用麻黃湯，然后你再用銀翹散也不行，這個(gè)薄荷還是發(fā)汗的，所以必須用桂枝湯。這是外不解，不是表不解了（后不：胡師言“外不解”與“表不解”為兩層病理，甚是特殊?。呀?jīng)發(fā)汗了，透表出汗了，所以這個(gè)地方挺重要。這我們就看出來中醫(yī)對這個(gè)外表呀，外表就是咱們普通得了感冒，這里頭不是隨便，現(xiàn)在咱們講立個(gè)法吧，就是辛溫發(fā)汗吧，我們講這些都是辛溫發(fā)汗，應(yīng)該用哪個(gè)方劑呀？他提出桂枝湯證、桂枝證，就是要辨方證，原則上應(yīng)該用辛溫發(fā)汗，它是太陽表證嘛，所以是各個(gè)不同。我們還沒講完，這太陽篇還早呢，因發(fā)汗就是這么樣子復(fù)雜。應(yīng)該用葛根湯的，你要用了桂枝湯是絕對不行的，用麻黃湯也絕對不行，不但無效，而反有害。所以這個(gè)方劑搞不清楚，不能治病，我們看這個(gè)書也看出來了。這個(gè)書上方子本來不多，非要記熟不可，不但要記他的藥味、分量，而且還要知道這個(gè)方劑適應(yīng)的一切，你這樣才能治病。究其實(shí)這個(gè)很好明白，又好學(xué)，不是難學(xué)，你記住這個(gè)就能治病啊，記不住不行，你光談?wù)撨@些理論不行（后學(xué)按：胡師理論核心，臨床高效之原因，后學(xué)如何學(xué)習(xí)，皆于此提出，后學(xué)眼睛一亮。），我們看到這就看出來了，你看這個(gè)解表方劑，你看這幾個(gè)都不一樣。你看大青龍湯那個(gè)，很像麻黃湯證，那個(gè)證候你要用麻黃湯是絕對不行的，不但后面說這個(gè)“傷寒，脈浮緩，身重，乍有輕時(shí)”，那個(gè)根本就是個(gè)水氣病了，那用麻黃湯就更不行了。就是他說那個(gè)中風(fēng)，他特意擱個(gè)中風(fēng)，怕你用麻黃，他那一段那個(gè)語句很好啊，所以后世注家，他越好越給人走邪路，說又治風(fēng)又治寒，他給這么看了，風(fēng)傷衛(wèi)，寒傷營，大青龍湯就治營衛(wèi)兩傷，哪有這些事呀，不是的，他這個(gè)文章都有用意的，他在這特殊加重，引起你注意，這個(gè)不是麻黃湯證，可是有麻黃湯證（后學(xué)按：母集與子集的關(guān)系。真經(jīng)驗(yàn)矣?。?，同時(shí)有越婢湯證，他就是這個(gè)，你要分析這個(gè)方劑，就能明白這個(gè)，你要不分析方劑，你就不清楚 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