54、病人藏?zé)o他病，時(shí)發(fā)熱、自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也，先其時(shí)發(fā)汗則愈，宜桂枝湯。
簡(jiǎn)句：藏?zé)o他病，時(shí)熱自汗而不愈，衛(wèi)氣不和，先時(shí)發(fā)汗宜桂枝。
（1）、傷寒論古今研究：【釋義】本條是論述臟無他病發(fā)熱自汗出的病機(jī)與治法。這里的病人即指患有“時(shí)發(fā)熱自汗出而不愈”之患者，并非專指太陽中風(fēng)病人。臟無他病是指臟腑沒有病，病不在里而在表，也就是說“時(shí)發(fā)熱自汗出’’既不是陽明病(182條)的“身熱，自汗出”，又不是少陰病(300條)的“反發(fā)熱，汗出不煩”，也不是雜病中陰虛內(nèi)熱盜汗證，而是由衛(wèi)氣不和所引起。本條是承上條而言，只多個(gè)“時(shí)發(fā)熱”。所謂“時(shí)發(fā)熱”即是有時(shí)發(fā)熱，是因衛(wèi)陽不固，汗液外泄，汗源于陰血，久之陰亦不足，此乃營(yíng)衛(wèi)不足之證，故先其時(shí)用桂枝湯來調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，則其證可愈。
【選注】巢元方：傷寒病后虛汗候。夫諸陽在表，陽氣虛則自汗。心主于汗，心臟偏虛，故其液妄出也。
成無己：臟無他病，里和也。衛(wèi)氣不和，表病也。外臺(tái)云：里和表病，汗之則愈。所謂先其時(shí)者，先其發(fā)熱汗出之時(shí)發(fā)汗則愈。
柯琴：臟無他病，知病只在形軀。發(fā)熱有時(shí)，則汗出亦有時(shí)，不若外感者，發(fā)熱汗出不休也。內(nèi)經(jīng)曰：陰虛者陽汗出耳。未發(fā)熱時(shí)，陽尤在衛(wèi)，用桂枝湯啜稀熱粥，先發(fā)其汗，使陰出之陽，谷氣內(nèi)充，而衛(wèi)陽不復(fù)陷，是勝而邪卻也。
程應(yīng)旄：知桂枝湯之主功在于和營(yíng)衛(wèi)，而不專治風(fēng)。則人病不止于太陽中風(fēng)，而凡有涉于營(yíng)衛(wèi)之病，皆得太陽中風(fēng)之一法為之繩墨矣。如病人臟無他病，屬之里分者，只發(fā)熱自汗出，時(shí)作時(shí)止，纏綿日久而不休，此較之太陽中風(fēng)證之發(fā)無止時(shí)不同矣。既無風(fēng)邪，則衛(wèi)不必強(qiáng)，營(yíng)不必弱，只是衛(wèi)氣不和，致閉固之令有乖。病既在衛(wèi)，自當(dāng)治衛(wèi)，雖藥同于中風(fēng)，服法稍不同，先其時(shí)發(fā)汗，功專于固衛(wèi)，則汗自斂，熱自退而病愈。此不必為太陽中風(fēng)而桂枝湯可主之一也。桂枝為解肌，而有時(shí)云發(fā)汗者何也？助衛(wèi)氣升騰，虛回而正氣得宣之汗，與麻黃湯逐邪氣使外泄之汗不同。
陳念祖：病人臟腑無他病，惟有定時(shí)發(fā)熱，因有定時(shí)自汗出。每熱則汗出與無熱而常自汗出者不同，而推其所以不愈者，即《內(nèi)經(jīng)》所謂“陰虛者，陽必湊之”，故少氣時(shí)熱而汗出，此衛(wèi)氣因陽熱之湊而不和也，治者先于其未發(fā)熱之時(shí)發(fā)其汗，欲從汗以泄其陽熱，并以啜粥，遵《內(nèi)經(jīng)》精勝而邪卻之旨則愈，宜桂枝湯主之。上節(jié)言衛(wèi)氣不和，乃衛(wèi)氣不與榮氣和，此節(jié)言衛(wèi)氣不和，乃衛(wèi)氣之自不和也。342
尤怡：人之一身，經(jīng)絡(luò)綱維于外，臟腑傳化于中，而其為病從外之內(nèi)者有之，從內(nèi)之外者有之。臟無他病，里無病也；時(shí)發(fā)熱自汗，則有時(shí)不發(fā)熱無汗可知，而不愈者，是其病不在里而在表，不在營(yíng)而在衛(wèi)矣。先其時(shí)發(fā)汗則愈者，于不熱無汗之時(shí)，而先用藥取汗，則邪去衛(wèi)和而愈；不然，汗液方泄而復(fù)發(fā)之，寧無如水淋漓之患耶?
【討論】本條承上條，自汗出機(jī)理亦與上條相同。日本山田（宗?。┦咸岢鰪臈l至54條是王叔和補(bǔ)入之語，當(dāng)刪。我們認(rèn)為似無充分根據(jù)。
方有執(zhí)等注家把此證并入中風(fēng)證。而程應(yīng)旄、柯琴、張志聰、張錫駒等認(rèn)為此非中風(fēng)證，“只是衛(wèi)氣不和，致閉固之令有乖”，故雖藥同于中風(fēng)，服法不同，先其時(shí)發(fā)汗。后者的觀點(diǎn)是有道理的，它一方面進(jìn)一步說明了桂枝湯的功能并非只散風(fēng)邪，重在調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，雙補(bǔ)氣血，滋陰和陽。另一方面揭示了為什么“先其時(shí)發(fā)汗則愈”的道理。如發(fā)熱汗出而更發(fā)之，則易成大汗，病即難愈。先其時(shí)而用之，正氣尚盛，加之藥力，“專功于固衛(wèi)，則汗自斂，熱自退，而病愈”，所以，給藥時(shí)間應(yīng)當(dāng)選在發(fā)熱汗出的休止時(shí)，才能取得更好的效果。
（2）、呂志杰《傷寒雜病論研究大成》：【驗(yàn)案精選】
1、時(shí)發(fā)熱自汗出（更年期綜合征、自主神經(jīng)功能紊亂）
（1）曾治一病人，李某某，女，53歲。每天都有兩三次發(fā)熱汗出，患病已1年。查其飲食、二便、睡眠皆佳。曾按陰虛治療，服藥20余劑無效。診其脈緩軟，舌淡苔白，辨為營(yíng)衛(wèi)不和之證，遂用桂枝湯原方，只服2劑則熱止汗不出。《傷寒論通俗講話》第20頁
按：此案是劉渡舟先生驗(yàn)案。先生在《傷寒論講稿》中注釋該條指出：“這類疾患在臨床上并不少見，尤以婦女更年期時(shí)更為多見，在使用滋陰、助陽、清熱、斂汗的方法都難取效時(shí)，可以試試桂枝湯，往往都有效。”
（2）、李某某，女，56歲，北京市人，于1986年6月27日由其女兒（我院84級(jí)本科生扶持來就診。自訴：陣陣發(fā)熱汗出數(shù)年，余無明顯不適，曾經(jīng)西醫(yī)院診為“更年期綜合征”和“自主物神經(jīng)功能紊亂”，服用中西藥治療，效果不顯。查其舌苔白，脈弱，詢知大便稀溏，斷為營(yíng)衛(wèi)失和兼脾虛氣弱，投桂枝湯加生黃芪白術(shù)治之，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)兼益氣健脾。處方：桂枝9白芍9生姜9炙甘草6生黃芪12白術(shù)9大棗7枚。服2劑，其汗大減，繼服3劑，熱退汗止而安?！秱撆R床應(yīng)用五十論》第207頁
原按：調(diào)和營(yíng)衛(wèi)乃為桂枝湯之首功。營(yíng)衛(wèi)不和之自汗出癥有外感與內(nèi)傷雜病之分。外感所致者，即第12條之太陽中風(fēng)證，營(yíng)弱衛(wèi)強(qiáng)；本案屬內(nèi)傷雜病之自汗出，即第54條所云“病人藏?zé)o他病，時(shí)發(fā)熱自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也”，故用桂枝湯治療，脾虛加白術(shù)；氣弱加黃芪。但須指出，臨證中婦人在絕經(jīng)期前后出現(xiàn)“時(shí)發(fā)熱自汗出”者常見，多被診為“更年期綜合征”，其中部分病人因肝郁血虛而有郁熱者，治又宜丹扼逍遙散法；陰虛而有伏熱者，又宜青蒿鱉甲湯治之，總以辨證論治為原則。
2、午后低熱朱某某，女，41歲。低熱2個(gè)月，伴頭痛，腰酸，全身酸痛乏力。體檢無異常發(fā)現(xiàn)，胸部X光檢查陰性，結(jié)核菌素試驗(yàn) (土），白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類、尿常規(guī)、血沉均正常。曾試用阿司匹林、巴甫洛夫合劑、合霉素、鏈霉素等治療，低熱不退，2月余后，乃轉(zhuǎn)我低熱門診治療。辨證及治療：病已4月，午后發(fā)熱 （37.4~38.1），暮晚惡寒，出汗，頭昏乏力，脈細(xì)濡，苔薄白。證屬營(yíng)衛(wèi)不和，擬調(diào)和營(yíng)衛(wèi)法，方用桂枝湯加味。藥用桂枝、白芍、甘草、生姜、大棗、煅牡蠣等。服藥20劑，體溫正常，諸癥消失，體力增強(qiáng)。最后以復(fù)方胎盤片調(diào)養(yǎng)氣血以善后。林宗廣.《中醫(yī)雜志》
（3）、陳慎吾《傷寒論講義》：【征引】山田宗?。阂陨?/strong>48~54七條，叔和補(bǔ)入之語，宜刪。
汪琥：臟無他病者，謂里和能食，二便如常也。
程知：發(fā)熱自汗，時(shí)作時(shí)止，纏綿日久而不休，比較太陽中風(fēng)之發(fā)無止時(shí)不同，非關(guān)營(yíng)弱衛(wèi)強(qiáng)，只是衛(wèi)氣不和，致閉固之令有乖。病在衛(wèi)即當(dāng)治衛(wèi)，雖藥同中風(fēng)，服法不同，先其時(shí)發(fā)汗，使功專于固衛(wèi)，則汗自斂，熱自退而病愈。又，臟病亦發(fā)熱汗出者，骨蒸勞熱類是也。
【講義】病人臟無他病，謂其病在表，非關(guān)內(nèi)臟也。太陽中風(fēng)病之發(fā)熱汗出乃常見之證，無歇止時(shí)。今時(shí)有發(fā)熱自汗出，間歇不愈者，桂枝湯證也。有是證用是方，時(shí)有是證，則先其時(shí)用是方，迎而治之，此又一法也。衛(wèi)氣不知者，自注句，非如上條之營(yíng)衛(wèi)不知，乃衛(wèi)氣自身不和也。桂枝湯既能調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，通暢氣血，復(fù)能調(diào)治衛(wèi)氣自身不和，解除表熱也。
【附注】本條言桂枝湯有斂汗退熱之效。時(shí)發(fā)熱自汗出者，言外必有不發(fā)熱不汗出時(shí)，非太陽中風(fēng)也明矣。
【習(xí)理】先其時(shí)發(fā)汗，是何意義？桂枝湯連前十條，試分述其證治。
（4）、李翰卿《傷寒講義集要》：[臟無他病]汪氏謂“臟無他病”為里和能食，二便如常，這是對(duì)的，但我認(rèn)為在外感證范圍內(nèi)，應(yīng)該著重在沒有內(nèi)熱方面的證候，如喜冷喜飲、咽干口燥等證。因?yàn)閮?nèi)熱是桂枝湯禁忌的主證，而發(fā)熱自汗又是內(nèi)熱和衛(wèi)氣不和的共同證，誤認(rèn)則有毫厘千里之差。
[時(shí)]有人說是有一定的時(shí)間，有人說是時(shí)常之意，也有人說是時(shí)作時(shí)止之謂。
【按語】本節(jié)說明發(fā)熱、汗出二證，是桂枝湯的主證，關(guān)于“時(shí)”字的解釋，關(guān)系不太大，因?yàn)槿魏我徊。^不可能孤立地單從一個(gè)證狀上作決定。有一定時(shí)間的，必須和陰虛發(fā)熱自汗及痺瘧發(fā)熱出汗對(duì)比；時(shí)常的，必須和陽明內(nèi)熱的發(fā)熱自汗及暑溫的發(fā)熱自汗對(duì)比；對(duì)于時(shí)作時(shí)止的，又應(yīng)該考慮是不是純虛之證。這樣，才能夠得出真相，得出言外的主證。這樣，才能夠使我們有確實(shí)可靠的把握，我們所說的分析研究的辨證方法，就是如此。
（5）、倪海廈《人紀(jì)》：這就是說平常沒有桂枝湯證,如果營(yíng)衛(wèi)氣血不和的時(shí)侯, 都可以吃桂枝湯,像這種時(shí)發(fā)熱自汗出的人,常常覺得一陣水管,常常有水就不容易壞,放在太陽下沒水,很快就干掉破了,所以容易沒事發(fā)發(fā)熱流一點(diǎn)汗的人,就吃桂枝湯,把桂枝湯當(dāng)作補(bǔ)藥來吃,北派的補(bǔ)藥不是注重滋補(bǔ),而是注重調(diào)理,調(diào)整得很好,吃下去的食物才是真正的營(yíng)養(yǎng)。
桂枝湯名為發(fā)汗之劑,實(shí)為補(bǔ)氣益血之劑。所以對(duì)氣血很有幫助,非常的好,草棗亦為補(bǔ)養(yǎng)之品,加以綴粥補(bǔ)養(yǎng)津液,所以在早餐之前,先吃個(gè)幾勺桂枝湯,再吃稀飯,可以讓氣血調(diào)得很好。
（6）、聶氏傷寒學(xué)：桂枝湯中的芍藥，臨床時(shí)用白芍還是用赤芍？首先從藥物功效分析：白芍， 苦酸微寒，歸肝脾經(jīng)。《珍珠囊》曰“白補(bǔ)赤散，瀉肝補(bǔ)脾胃。以其用有六：安脾經(jīng)，一也；治腹痛，二也；收胃氣，三也；止瀉利，四也；和血脈，五也；固腠理，六也”。赤芍，苦，微寒；歸肝經(jīng)?！兜崮媳静荨吩弧盀a脾火，降氣，行血，破瘀，散血塊，止腹痛，攻癰瘡?！备鶕?jù)前賢之見，白芍可補(bǔ)，赤芍為散，故白芍有斂陰益營(yíng)之功，赤芍有散邪行血之能。白芍能于土中瀉木，赤芍能在血中活滯。依筆者之驗(yàn)，用桂枝湯治療自汗時(shí)，以用白芍為佳。
營(yíng)衛(wèi)不和所致的“常自汗出”和“時(shí)發(fā)熱自汗出”類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的植物神經(jīng)功能紊亂的自汗癥，以及更年期綜合癥的自汗，在使用滋陰、助陽、清熱，斂汗之法，均難取效時(shí)，臨床用此方治療，常收良好的效果。
“營(yíng)衛(wèi)不和”是指營(yíng)與衛(wèi)兩者之間的陰陽和諧關(guān)系失常的病理表現(xiàn)?！秱摗分兴f營(yíng)衛(wèi)不和證，可歸納為四種情況：
1、第12條太陽中風(fēng)證，為外感風(fēng)邪而致“營(yíng)弱衛(wèi)強(qiáng)”，宜桂枝湯；
2、第35條太陽傷寒證，為外感寒邪而致“衛(wèi)閉營(yíng)郁”宜麻黃湯；
3、第53條雜病常自汗出證，為營(yíng)和無病，衛(wèi)氣不與營(yíng)氣相和諧，而現(xiàn)“營(yíng)和衛(wèi)病”，宜桂枝湯；
4、第54條雜病時(shí)發(fā)熱自汗出，為衛(wèi)氣不和，即衛(wèi)自身不和，又不能與營(yíng)氣相和，而現(xiàn)“衛(wèi)自不和，又不與營(yíng)協(xié)和”，宜桂枝湯?？傊?，營(yíng)衛(wèi)不和包含以上四種表現(xiàn)，大同有異，分辨明確，有利于臨證。
小結(jié)
桂枝湯證及其治療范圍：
1、太陽病中風(fēng)證，以發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)、脈浮緩為主表現(xiàn)者；
2、太陽病無論中風(fēng)、傷寒，或汗或下，凡見頭痛、發(fā)熱汗出、惡風(fēng)等癥者；
3、太陽傷寒發(fā)汗后余邪未盡，或太陽病下后，脈浮而外邪不解，或太陽病遷延日久，而具脈浮者；
4、外無表證，病人臟亦無他病，而見“時(shí)發(fā)熱自汗出”或“常自汗出”的衛(wèi)氣不和證者。
桂枝湯證的病機(jī)為營(yíng)衛(wèi)不和，即“營(yíng)弱衛(wèi)強(qiáng)”。桂枝湯的主要作用為調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、調(diào)和陰陽、調(diào)和脾胃、調(diào)和氣血。本方是通過滋陰和陽而達(dá)到治疔目的。所以桂枝湯具有內(nèi)和脾胃，外調(diào)營(yíng)衛(wèi)之功，故無論外感或雜病，皆可用之。必須注意服桂枝湯，一定要遵守服藥規(guī)則及調(diào)護(hù)方法。
（7）、冉注傷寒論：周禹載曰：藏?zé)o他病四字，開無限照顧病情，固不獨(dú)一桂枝證宜然也。時(shí)字為先字而伏，先字照時(shí)字而發(fā)，正見傷風(fēng)之熱，與傷寒異，傷寒之熱，邪不退不已，從無間斷。傷風(fēng)則有時(shí)熱，有時(shí)不熱，有頃則復(fù)熱。投藥之法，當(dāng)于前熱既退，后熱未來，急與桂枝，所謂乘其退而擊之，則嗣此可以不熱矣?！窖┓逶唬喊垂鹬緸榻饧。话l(fā)汗，與上條同義。上條是衛(wèi)氣與營(yíng)氣不和，此條是衛(wèi)氣自身單獨(dú)不和。然無論單獨(dú)諧共，氣相得則和，不相得則病。營(yíng)衛(wèi)同出異名，兩兩是分不開的。不過病的來源機(jī)竅，須辨其在何一方面，以便扼要施治。此條關(guān)鍵，在辨析病的在衛(wèi)，而不在營(yíng)。在外，而不在內(nèi)。即在衛(wèi)在外，外病外治，汗出當(dāng)愈。乃自汗出不愈。似乎與病的內(nèi)因，有了關(guān)系?？墒遣∪瞬?zé)o他病，開首第一句，已經(jīng)明言，確確是外因，兩不是內(nèi)因。這個(gè)發(fā)熱，不是陰虛癆瘵的骨蒸，不是陽虛脾陽的下陷等等，而只是衛(wèi)外開闔調(diào)節(jié)機(jī)能失職。因之病機(jī)欲出不出，乍緊乍松，時(shí)熱時(shí)不熱，儼與少陽病寒熱往來相似（后學(xué)按：臨床家之言，確非“空談家”可比。后學(xué)按于臨床恰有此疑，而冉師于此點(diǎn)出。）。此可與前第二十三條的瘧狀，和二十五條的若形似瘧參看，少陽執(zhí)內(nèi)外的樞紐，有此證象，太陽掌內(nèi)外的啟閉，亦有此證象。桂枝麻黃各半湯，桂枝二越脾一湯，即是此證適應(yīng)要?jiǎng)拼藶橹?，似可商討（后學(xué)按：大妙?。?。本條用桂枝湯者，著眼在自汗出三字。自汗出，就是說明表未閉，無須兼用麻黃。自汗而又發(fā)汗，衛(wèi)雖未閉，衛(wèi)卻不和。桂枝鼓午營(yíng)氣，俾內(nèi)外貫通，營(yíng)衛(wèi)合和，即豁然而汗出，又翕然而汗止。衛(wèi)病治營(yíng)，為隔治法。先其時(shí)發(fā)汗者，按時(shí)發(fā)作，幾成習(xí)慣，各注釋為迎機(jī)而導(dǎo)，半渡而擊，未為不是。質(zhì)直言，先時(shí)是矯正習(xí)慣，變更生理，理智切實(shí)的療法。這就是所說識(shí)在機(jī)先?；蛑^無他病，當(dāng)作與前第五條，陽明少陽證不見者解。要知此是審病的在外在內(nèi)，不是審病的傳不傳。一是彼此連貫，一是內(nèi)外區(qū)分。況明明言藏?zé)o他病，何必扯向陽明少陽呢？
（8）、劉紹武《傷寒論闡釋》：在文字上和第53條不一樣，第54條有時(shí)發(fā)熱，重點(diǎn)是描寫發(fā)熱，正與第12條翕翕發(fā)熱一樣，而第53條沒有。這條真正是太陽中風(fēng)證，是陽浮，第12條理解不了發(fā)熱，而這條就是說發(fā)熱的道理，為什么發(fā)熱還能用熱性藥昵？第12條告訴我們，陽浮者，熱自發(fā)，是陽浮應(yīng)當(dāng)能用熱藥，從這里看出，第54、95（后學(xué)按：95、太陽病，發(fā)熱汗出者，此為榮弱衛(wèi)強(qiáng)，故使汗出，欲救邪風(fēng)者，宜桂枝湯。）、12條應(yīng)當(dāng)歸為一類型，桂枝湯也能治急性病，也能治慢性病，如—患者，產(chǎn)后70天，無他證，只是出汗，服桂枝揚(yáng)4劑痊愈，也就是所說的病常自汗出者皆可用，間腦（大腦與小腦之間）綜合征是身體一半自汗出，這不是桂枝湯證，而是自主神經(jīng)功能紊亂另作治療。
（9）、張正昭《傷寒論歸真》：【注釋】藏?zé)o他?。翰兀磧?nèi)臟，臟腑言之！無他病，意為無其他臟腑疾患，從而排除了除營(yíng)衛(wèi)不和之外的原因所致的發(fā)熱、汗出的可能性。時(shí)：時(shí)而，有時(shí)，常常，副詞。既表示動(dòng)作行為不斷發(fā)生，又有“時(shí)作時(shí)止”、“斷斷續(xù)續(xù)”之意。先其時(shí)：其時(shí)，指發(fā)熱、自汗出之時(shí)。先其時(shí)，即在發(fā)熱、自汗出尚未發(fā)生之時(shí)。
【譯文】病人臟腑無其他疾患，卻經(jīng)常陣發(fā)性發(fā)熱、自汗出而不愈，這是因?yàn)樾l(wèi)氣不和的緣故?？稍诎l(fā)熱、自汗出發(fā)作之前發(fā)汗，就會(huì)痊愈，發(fā)汗劑當(dāng)選桂枝湯。
【講析】此條承前再論陽強(qiáng)不密之自汗及其治療。76
本條與前證都是內(nèi)傷因素所致的自汗出，病機(jī)都是營(yíng)衛(wèi)不和，只不過表現(xiàn)形式和輕重有別而已。前證的突出癥狀是“常自汗出”， 即汗出沒有間斷，經(jīng)常如此，說明其營(yíng)衛(wèi)不和的病機(jī)是持續(xù)存在的。正因?yàn)槌Ｌ幱诔龊範(fàn)顟B(tài)，亢盛之衛(wèi)陽不斷得以泄越，所以才不伴發(fā)熱。本證的特點(diǎn)是“時(shí)發(fā)熱自汗出”，即發(fā)熱汗出雖然持續(xù)不愈，但其發(fā)生卻呈陣發(fā)性，說明其營(yíng)衛(wèi)不和的病理并不經(jīng)常存在，而是斷續(xù)發(fā)生，因?yàn)榘l(fā)熱、汗出不是由于內(nèi)臟的其他病變，如里熱、陰虛等情況所引起，所以說“藏?zé)o他病”。前條說“此為榮氣和”，此條則云“此衛(wèi)氣不和也”?？o雖不同，實(shí)質(zhì)卻是相同的，都在于說明營(yíng)衛(wèi)不和的關(guān)鍵在氣方面，在于衛(wèi)氣的病理性亢進(jìn)？衛(wèi)氣為什么會(huì)發(fā)生病理性亢進(jìn)？這在外感病是由于外邪所引動(dòng)，而在此兩證，則是因于內(nèi)傷因素，常見于身心過于勞頓之人。《素問生氣通天論》說：“陽氣者，煩勞則張”，就是指這種情況而言。其中所說的陽氣，就是指衛(wèi)陽。衛(wèi)陽過于鴟張亢盛，則不能固密潛藏。不能潛藏，就要浮越，浮越就會(huì)發(fā)熱；不能固密肌表，就要自汗出。而發(fā)熱、自汗出所以陣發(fā)性發(fā)作，則是因?yàn)楫?dāng)衛(wèi)陽浮盛到一定程度時(shí)，就會(huì)引起腠理疏松而出汗。汗出則盛陽得以泄越，于是營(yíng)衛(wèi)又暫時(shí)恢復(fù)相對(duì)平衡，發(fā)熱、汗出亦暫時(shí)停止。由于其陽氣的浮盛是間斷發(fā)生，逐漸達(dá)到高潮的，所以便可乘汗出后陽氣未盛、發(fā)熱未作的間歇期服桂枝湯發(fā)汗，以培其營(yíng)陰之氣，使?fàn)I衛(wèi)重歸于平和，便可制止發(fā)熱、汗出的再次發(fā)生。否則，若正當(dāng)陽盛發(fā)熱汗出之時(shí)服藥，則營(yíng)氣未及得充，反使陽氣愈旺，汗汁更多，營(yíng)陰更傷，必然事與愿違。這就是要求“先其時(shí)發(fā)汗”的道理。
此種病人臨床上常常主訴身上有一陣一陣烘熱感，烘熱的同時(shí)，伴有汗出，并常常兼有一些脾虛氣弱的見癥，如食欲不振、易倦、乏力等?？梢姡@種發(fā)熱，實(shí)際多是勞倦傷脾，脾虛氣弱，谷氣不充，營(yíng)氣生成不足所致，故《內(nèi)經(jīng)》里叫做“陰虛生內(nèi)熱”。如《素問調(diào)經(jīng)論》說：“帝曰：陰虛生內(nèi)熱奈何?歧伯曰:有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故內(nèi)熱。”后世則稱之為“氣虛發(fā)熱”，并有“甘溫除大熱”之說。提法雖不同，而本質(zhì)卻是相同的，都是由脾虛氣弱，營(yíng)陰產(chǎn)生不足所致。所以仲景用桂枝湯，東垣用補(bǔ)中益氣法皆能愈之。77
桂枝湯由治太陽中風(fēng)的“陽浮而陰弱”，推廣到泛治一切表虛“榮弱衛(wèi)強(qiáng)”證，以至用治勞倦內(nèi)傷，營(yíng)衛(wèi)不和的發(fā)熱、自汗出，充分地表明桂枝湯本是健中益營(yíng)和衛(wèi)之方，而非溫陽散寒解表之劑，它的“發(fā)汗”與麻黃湯有著本質(zhì)的區(qū)別，不可同日而語。（后學(xué)按：精彩?。?/strong>
（10）、張橫柳《傷寒論解讀與臨床運(yùn)用》：本條述時(shí)發(fā)熱自汗出的證治。
此條是上條的補(bǔ)充。上條言營(yíng)衛(wèi)不和是因衛(wèi)氣虛，此條言因虛而致郁，衛(wèi)（虛）陽外郁，故見“時(shí)發(fā)熱”因衛(wèi)陽虛之故，同時(shí)見到自汗出?！安?zé)o他病”，謂此僅系外衛(wèi)之病而巳（即病位在表），與在里的陽明胃氣無關(guān)。發(fā)熱因衛(wèi)氣虛郁，故服桂枝湯應(yīng)在衛(wèi)氣未虛郁前（即“先其時(shí)發(fā)汗則愈”），調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，其病自愈。“先其時(shí)發(fā)汗則愈”一句，其義有三：一是“時(shí)發(fā)熱自汗出”證之治則；二是要求動(dòng)態(tài)觀察并掌握患者發(fā)熱自汗出的時(shí)辰，然后必須在發(fā)熱汗出之前約1~2小時(shí)給予服藥，即掌握其服藥最佳時(shí)間；三是如此服藥法的目的就是防止過汗，即顧護(hù)其津液，這是仲景治則的特點(diǎn)，論中處處可見其顧護(hù)胃氣，保存津液的學(xué)術(shù)思想。
以上兩條與原文第條互參，言之營(yíng)衛(wèi)不和有外感與非外感(即內(nèi)傷)所致，但其營(yíng)衛(wèi)不和的病機(jī)終歸則一。故同施用桂枝湯，此即后世“異病同治”法之意。但兩者服食桂枝湯的方法卻不同，這是其兩者最大的區(qū)別，必須明辨。兩者服法的區(qū)別在于，外感所致營(yíng)衛(wèi)不和，服湯藥后片刻，須啜熱稀飯及溫覆;非外感所致的營(yíng)衛(wèi)不和的病證，服湯藥后無須啜熱稀飯及溫覆。
以上兩條雖言太陽表虛的桂枝湯證，其實(shí)營(yíng)衛(wèi)不和也包括太陽表實(shí)的麻黃湯證。桂枝湯證的營(yíng)衛(wèi)不和因衛(wèi)氣虛，麻黃湯證的營(yíng)衛(wèi)不和因衛(wèi)氣受抑，故太陽病的病機(jī)就是感受風(fēng)寒，營(yíng)衛(wèi)不和。
綜觀前述，毎每提到營(yíng)衛(wèi)不和與調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，這是概念性的問題?，F(xiàn)試述營(yíng)衛(wèi)不和與調(diào)和營(yíng)衛(wèi)并聯(lián)系原文第1、12、13、53、54條的臨床指導(dǎo)意義。要理解營(yíng)衛(wèi)不和與調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，先要弄淸營(yíng)衛(wèi)的含義。衛(wèi)的含義有兩方面：一是指敷布在體表的陽氣，體表的陽氣因有保衛(wèi)體表，抗拒外邪的功能，所以稱之為“衛(wèi)氣”，二是指體內(nèi)運(yùn)行不息的陽氣，能溫養(yǎng)臟腑、肌肉，又是體表陽氣補(bǔ)充的來源。營(yíng)的含義也有兩個(gè)方面，一是體內(nèi)津液的泛稱，是轉(zhuǎn)化為汗的物質(zhì)基礎(chǔ)；二是運(yùn)行于脈中的液體。二者相輔相成轉(zhuǎn)化?，F(xiàn)在我們要講的營(yíng)衛(wèi)，是指體表的陽氣和體內(nèi)的律液。
營(yíng)衛(wèi)不和，即兩者之間失去協(xié)調(diào)之意。在正常情況下，敷布在體表的陽氣除了保衛(wèi)體表以抗拒外邪入侵外，還能調(diào)節(jié)體內(nèi)的津液使其正常滲出體表。如果衛(wèi)外的陽氣受到破壞或抑制，就失去調(diào)節(jié)津液的正常功能，這就叫做營(yíng)衛(wèi)不和，由此可知，營(yíng)衛(wèi)不和，關(guān)鍵在衛(wèi)而不在營(yíng)。故第53條云“榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾”；調(diào)和營(yíng)衛(wèi)是指通過用藥物來調(diào)整營(yíng)衛(wèi)之間的不協(xié)調(diào)的狀態(tài)，是治則中的一個(gè)名詞術(shù)語。調(diào)和營(yíng)衛(wèi)法屬八法中“和法”的范疇。但調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，要通過增強(qiáng)體表的陽氣來達(dá)到目的，而增強(qiáng)體表陽氣的過程中，不免要觸動(dòng)體內(nèi)的津液出一些汗，所以又屬“汗法”的范疇。簡(jiǎn)而言之，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)是汗法中的和法。
太陽病篇第12條原文是敘述太陽感受外邪出現(xiàn)的表證，發(fā)熱、汗自出的機(jī)理和形象地描述桂枝湯證的癥狀。第13條具體地舉出它的主證。桂枝湯是治療表證汗自出的主方。平素衛(wèi)陽虛的外感患者，桂枝湯確實(shí)能收到調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，扶正祛邪的功效。煎藥時(shí)加入約60 克粳米同煎，效果更好。
第53、54條是敘述表虛自汗的機(jī)理。第53條說“以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾”，第54條說“此衛(wèi)氣不和也”，盡管兩條原文描述的詞語不同，但合起來體會(huì)，可以清楚知道自汗出是因營(yíng)衛(wèi)不和，營(yíng)衛(wèi)不和的原因主要在衛(wèi)而不在營(yíng)。即衛(wèi)氣不固，營(yíng)陰失守這個(gè)特定的機(jī)理。
第12、13條的自汗出是外感風(fēng)寒，衛(wèi)氣受傷，營(yíng)陰失守，故有惡寒發(fā)熱、頭痛、脈浮的表證、表脈。應(yīng)用桂枝湯必須依照《傷寒論》中第12條原文的煎服法和護(hù)理法。第53、54條的自汗出是本身的表氣（衛(wèi)氣）素虛，同樣可致營(yíng)衛(wèi)不和，但與外邪無關(guān)。第53條的臨床癥狀是無惡寒發(fā)熱，僅平時(shí)身潤(rùn)微似有汗，可伴有頭暈，心悸，重則汗出不止。第54條與第53條的癥狀基本相同，惟時(shí)發(fā)低熱，汗出則熱退。時(shí)發(fā)低熱是表陽虛郁所致。二者俱宜桂枝湯主之。但無須溫覆和啜熱稀粥，惟表陽虛郁的治療應(yīng)在未見低熱汗出前服藥。此即“先其時(shí)發(fā)汗則愈”之意。
（11）、承淡安《傷寒論科學(xué)化新注》：「桂枝湯」名為發(fā)汗之劑，實(shí)為補(bǔ)益氣血之劑?！腹鹬Α篂閺?qiáng)壯心機(jī)能與神經(jīng)細(xì)胞活潑之品，「白芍」有補(bǔ)陰斂汗之能，「草」、「棗」亦為補(bǔ)養(yǎng)之品，加以啜粥補(bǔ)養(yǎng)津液，合之為活潑各組織之細(xì)胞，增進(jìn)血液之成分，氣血雙補(bǔ)，內(nèi)外皆調(diào)，表裏得和。
上條中醫(yī)稱為表不固之自汗，得表固而汗止。本條中醫(yī)稱為陰虛發(fā)熱自汗，亦得陰液復(fù)而熱自不發(fā)，汗自不出。此「桂枝湯」之所以應(yīng)用頗廣，在乎運(yùn)用之得法耳?！緱l之脈證、舌證：脈當(dāng)為浮虛數(shù)；舌質(zhì)當(dāng)為紅嫩，苔當(dāng)為薄白或無苔。
本條之針法：陰郄∣（后學(xué)按：在前臂掌側(cè)，當(dāng)尺側(cè)腕屈肌腱橈側(cè)緣，腕橫紋上0.5寸。）、後谿∣、復(fù)溜∣（后學(xué)按：【標(biāo)準(zhǔn)定位】在小腿內(nèi)側(cè)，太溪直上2寸，跟腱的前方。【取法】正坐垂足或仰臥位，在太溪上2寸，當(dāng)跟腱之前緣處取穴。）、大椎∣。四穴可以退輕熱與止汗，於盜汗更效。
（12）、姜建國《傷寒論析疑》：對(duì)于臨床間歇性發(fā)作的疾病應(yīng)如何辨證論治？這就是54條 所提示的基本思路。原文云病人臟無他病，時(shí)發(fā)熱，自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也，先其時(shí)發(fā)汗則愈，宜桂枝湯。本條重點(diǎn)提示在“時(shí)發(fā)熱自汗出”的特殊情況下的特殊治療方法問題。發(fā)熱汗出呈間歇發(fā)作，這是因?yàn)楸硇耙呀?jīng)衰退，營(yíng)衛(wèi)似和非和。發(fā)熱汗出之時(shí)，是邪氣發(fā)作，營(yíng)衛(wèi)自然不和。發(fā)作過后，是邪氣衰退，營(yíng)衛(wèi)暫時(shí)又處于調(diào)和狀態(tài)。那么，運(yùn)用桂枝湯就要講究技巧、選擇恰當(dāng)時(shí)間。只有在邪氣發(fā)作營(yíng)衛(wèi)不和之時(shí)，桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的作用才得以充分發(fā)揮。因此，必須在發(fā)熱汗出發(fā)作之先，服用桂枝湯。若正當(dāng)發(fā)作之際，或剛發(fā)作之后服用，則會(huì)錯(cuò)過其發(fā)揮藥力的最佳時(shí) 機(jī)，從而達(dá)不到治療目的。
筆者曾治一怪病，一婦女每月經(jīng)后第13天則小腹疼痛，且比較劇烈，持續(xù)一天，第二天不藥而愈，連續(xù)數(shù)月如此。西醫(yī)行婦科檢查一切正常，遂轉(zhuǎn)治中醫(yī)。辨證屬肝氣郁滯，血行不暢。但此病之發(fā)，時(shí)間性很強(qiáng)，況病雖怪異但病情較輕。所以，僅處三貼藥，囑其經(jīng)后第12天開始服藥，連治三天。復(fù)診時(shí)稱僅早晚痛半小時(shí)左右。續(xù)處三貼，囑服法如前，下月告愈。本證之治，即仿仲師此條之意。說明中醫(yī)治病，當(dāng)注意時(shí)間性、技巧性。
筆者還運(yùn)用“先其時(shí)發(fā)汗”之理治療婦人痛經(jīng)。痛經(jīng)是定時(shí)而發(fā)的病證，除非重證痛經(jīng)需要每日服藥以解決病態(tài)的體質(zhì)問題外，對(duì)于一般性的痛經(jīng)，筆者往往采用“先其時(shí)”服藥的治法，即處以3~5劑中藥，每于行經(jīng)前一天服藥，連續(xù)服完，下月再如此服用，一般3~6個(gè)月經(jīng)周期即可緩解或治愈痛經(jīng)。筆者反對(duì)盲目地、不分階段地治療類似痛經(jīng)這樣有時(shí)間性發(fā)病特色的疾病。所以，仲師于本條所提示的對(duì)于“時(shí)發(fā)熱自汗出”應(yīng)“先其時(shí)發(fā)汗”的治療思維，對(duì)于臨床處方用藥是很有啟示意義的。
（13）、閻洪臣《傷寒論析要》：“時(shí)發(fā)熱自汗出”，可視為太陽中風(fēng)的輕證，原文不冠以“太陽病”或“太陽中風(fēng)”字樣，是因?yàn)槊}浮、頭項(xiàng)強(qiáng)痛、惡風(fēng)等證巳解，只有“時(shí)發(fā)熱自汗出”，太陽中風(fēng)證已不典型了。
有的注家認(rèn)為，“時(shí)發(fā)熱自汗出”是雜病，系衛(wèi)失“溫分肉、司開闔”之職。病在衛(wèi)，衛(wèi)不與營(yíng)和，故時(shí)發(fā)熱自汗出。治用桂枝湯，意在滋陰和陽，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。盡管桂枝湯能治雜病的時(shí)發(fā)熱自汗出，但條文所指，還是太陽中風(fēng)的殘留證。
（14）、陳亦人《傷寒論譯釋》：本條與上條都是自汗出，但上條沒有發(fā)熱，比較容易診斷，非因外邪，而屬于雜病范疇，本條卻有時(shí)發(fā)熱，自汗出，則很難肯定是外感抑是雜??？又何以不是經(jīng)常發(fā)熱，而是時(shí)發(fā)熱，其病機(jī)究竟如何？是否屬于陰虛里熱？屬于陽明燥實(shí)？怎樣才能得到確切的診斷？論中對(duì)此提出了兩點(diǎn)：首先提出了“病人臟無他病靜，舌淡口和，便納如常，里和無病，這就排除了陰虛內(nèi)熱，排除了陽明燥實(shí)；再則交待了“而不愈者”，一以表明屢醫(yī)乏效，足見以往的治法不當(dāng)，一以表明病程較長(zhǎng)。根據(jù)里證與參考治療經(jīng)過，從而得出本證的病機(jī)是“衛(wèi)氣不和’。
衛(wèi)氣之所以不和，實(shí)際是指衛(wèi)氣司開闔的功能發(fā)生障礙而不利，開闔不能正常，闔時(shí)則陽郁而發(fā)熱，開時(shí)則肌疏而汗出，開闔失常，因而時(shí)發(fā)熱而自汗出。既然是衛(wèi)氣不和，那么自應(yīng)治以桂枝湯。衛(wèi)氣的功能復(fù)常，則發(fā)熱汗出自愈。
為了有利于提高療效，還應(yīng)注意給藥的時(shí)間，本條提出‘先其時(shí)發(fā)汗則愈”，就是一個(gè)非常可貴的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。所謂“先其時(shí)”，是指在尚未發(fā)熱汗出之時(shí)，此時(shí)服藥，助正達(dá)邪，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，則衛(wèi)氣功能容易恢復(fù)而加速愈期，所以也不可忽視?！緱l重點(diǎn)有二：一是辨證的方法，二是給藥的時(shí)間。這種發(fā)熱，自汗的證候，臨床并不少見，但歷用清熱、滋陰，斂汗、固表，甘溫除熱等法均難收效，只要確屬于營(yíng)衛(wèi)不和，治以桂枝湯可收到顯著的效果。所以這類條文，頗有現(xiàn)實(shí)意義。
醫(yī)案選錄 林XX，青年漁民，素體健壯，夏天汗出末干，潛入海中捕魚，回家時(shí)汗出甚多，自此不論冬夏晝夜，經(jīng)常自汗出，曾以衛(wèi)陽不固論洽，用玉屏風(fēng)散及龍、牡、麻黃根等，后來亦用桂枝湯加黃芪，均稍愈而復(fù)發(fā)。經(jīng)過余年，體益疲乏，皮膚被汗浸呈灰白色，汗孔增大，出汗時(shí)肉眼可見。自覺肢末麻痹，頭暈，惟飲食如常，不能參加勞動(dòng)。脈浮緩，重按無力，汗出多，但口不渴，尿量減少，流汗時(shí)間午晚多而早上少，清晨起床前略止片刻。此病起于汗出之際，毛孔疏松，驟然入水，水濕入侵肌膚，玄府驟閉，汗污不及宣泄，阻于營(yíng)衛(wèi)之間，開闔失和。其病雖久，臟氣未傷，故脈仍浮緩，應(yīng)微發(fā)其汗以和營(yíng)衛(wèi)。處方：桂枝稍三錢杭白芍三錢炙甘草一錢大棗七枚，生姜三錢，水一碗，煎六分，清晨醒后服下，囑少頃再吃熱粥一碗，以助藥力。靜臥數(shù)小時(shí)，避風(fēng)。第三天復(fù)診，全身溫暖，四肢舒暢，汗已止。仍照原方加黃芪五錢，服法如前，但不啜熱粥。連服兩劑，竟獲全功。其后身體健壯，七年未復(fù)發(fā)?！陡＝ㄖ嗅t(yī)藥》
按語 從本案內(nèi)容對(duì)如何運(yùn)用《傷寒論》的理論來解決臨床實(shí)際問題，有以下幾個(gè)方面可資借鑒：一是抓住辨證要點(diǎn)，患者自汗已經(jīng)年余，皮膚呈灰白色，肢體麻痹，頭暈，證情不能說不重，而且相當(dāng)頑固，但據(jù)飲食如常，脈仍浮緩，斷為其病雖久，臟氣未傷，又據(jù)汗出雖多，但口不渴，知非陰傷里熱。二是分析病因病機(jī)，據(jù)汗出時(shí)驟然入水，致水濕入侵肌腠，玄府驟閉，汗污不及宣泄，阻于營(yíng)衛(wèi)之間，開闔失和，由此得出汗出的病機(jī)主要是營(yíng)衛(wèi)障礙。三是吸取失敗教訓(xùn)，鑒于屢用實(shí)衛(wèi)固表之劑，皆稍愈而復(fù)發(fā)，因而改用調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的桂枝湯以清除營(yíng)衛(wèi)障礙，迨邪除汗止后，續(xù)以原方加黃芪以固表，庶療效得以鞏固而不復(fù)發(fā)。前醫(yī)早用黃芪而致留邪，故稍愈而復(fù)發(fā)，此用黃芪于邪除汗止之后，則衛(wèi)復(fù)表固而防上再發(fā)。四是選擇給藥時(shí)間，于清晨未起床前汗出略止的時(shí)間服藥，并且依照啜粥助汗法，也是獲得顯效的一個(gè)因素。本案沒有發(fā)熱，與52條‘病常自汗出”頗同，但具體辨證與給藥時(shí)間，實(shí)本于本條的精神。
至于：“阻于營(yíng)衛(wèi)之間，開闔失和”的病機(jī)分析，尤有助于對(duì)營(yíng)衛(wèi)不和的理解。
（15）、邊正方《傷寒論譯注》：每于臨癥，有無名之發(fā)熱、汗出而查無他病者，予桂枝湯和其衛(wèi)氣而熱退。仲師之法其濟(jì)世之慈航，萬世之法也。
（16）、李克紹《傷寒論語釋》：本條辨證的關(guān)鍵是“臟無他病”，治療的技巧是 “先其時(shí)發(fā)汗”，這兩點(diǎn)應(yīng)特別注意。
（17）、程昭寰《傷寒心悟》：“病人藏?zé)o他病”是前提條件，也就是里無病。在里無病的情況下而見“時(shí)發(fā)熱自汗出不愈者”，當(dāng)然就要考慮營(yíng)衛(wèi)不和的問題了。因?yàn)槔餆o病，既不見咳喘利、厥渴、小便不利諸證，飲食二次睡眠均正常，只是外見的“發(fā)熱” “汗出”兩癥。“時(shí)發(fā)熱”，寓有有時(shí)熱，有時(shí)不熱，或有時(shí)高，有時(shí)低；汗自出與時(shí)發(fā)熱共見，多汗隨熱來，熱退汗出，（這與寒熱往來間歇發(fā)作的少陽病絕不相同）而不愈，說明已纏綿時(shí)日，多方無效。所以出現(xiàn)“時(shí)發(fā)熱自汗出”的原因不外兩方面，一方面因外受風(fēng)邪侵表，衛(wèi)氣首當(dāng)其沖，衛(wèi)強(qiáng)與之抗衡，營(yíng)陰自弱。另一方面沒有受外邪所傷，而是營(yíng)衛(wèi)自病亦責(zé)在衛(wèi)強(qiáng)。所以說“此衛(wèi)氣不和也”。衛(wèi)氣不和，榮陰也時(shí)受到影響、陰不制陽則衛(wèi)陽亢向發(fā)熱，陽不護(hù)陰，則營(yíng)陰外越而汗出。這里仲景揭示矛盾的主要方面，指出“衛(wèi)氣不和”實(shí)際上榮陰弱也是存在的。
因?yàn)橛袝r(shí)發(fā)熱自汗出之癥，故立“先其時(shí)發(fā)汗則愈”，這是教人于無熱無汗之時(shí)，而先用藥取汗，乘其勢(shì)而攻之，則邪去衛(wèi)和而愈?！耙斯鹬奔词切l(wèi)氣不和，仍適宜于用桂枝湯。因桂枝湯既能調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，又能發(fā)汗驅(qū)風(fēng)，從而營(yíng)衛(wèi)相將，陰陽協(xié)調(diào)而愈。
【案例】楊X，女，13歲，北京師大附中學(xué)生。低燒怕冷多年，自述一年多因洗澡后引起怕冷惡風(fēng)，納差，時(shí)覺頭暈，睡眠反佳，二便如常，舌質(zhì)紅苔薄白，脈細(xì)滑。此為營(yíng)衛(wèi)不和，投桂枝9克白芍藥12克生姜三片大棗5枚炙甘草6克柴胡9克枳殼9克。五劑后其家屬喜時(shí)來告，曰病愈。
（18）、陸淵雷《傷寒論今釋》：時(shí)發(fā)熱自汗出，則有不發(fā)熱不汗出時(shí)，此則似于瘧，非必太陽中風(fēng)。但以發(fā)熱汗出，有桂枝證，故桂枝亦治之也。汪氏云：臟無他病者，謂里和能食，二便如常也。
山田氏云：以下七條，叔和補(bǔ)入之語，宜刪。
（19）、李心機(jī)《傷寒論通釋》：本條指出，在病人臟無他病的前提下，時(shí)發(fā)熱自汗出是衛(wèi)氣浮，其時(shí)當(dāng)急發(fā)其汗。本證特點(diǎn)是發(fā)熱、汗出時(shí)作時(shí)止。在“臟無他病”的前提下，發(fā)熱反映衛(wèi)陽外浮。衛(wèi)者，衛(wèi)外而為固，功在司開合，司開合貴在有度。本證衛(wèi)陽稍有亢浮，陽浮者，熱自發(fā)；衛(wèi)陽病理性亢浮，導(dǎo)致司開合功能失調(diào)，衛(wèi)失于合，則必汗出，故表現(xiàn)為“發(fā)熱、汗出”。汗出則亢浮之衛(wèi)陽得以泄越，而熱退身涼；衛(wèi)陽則暫時(shí)得以平隱、固秘，故表現(xiàn)為階段性的不發(fā)熱、不汗出。故此反反復(fù)復(fù)，衛(wèi)浮而有熱，衛(wèi)開則有汗；汗出則衛(wèi)泄熱越，衛(wèi)陽又暫時(shí)趨向平和；之后，衛(wèi)陽又浮而有熱。如此，“發(fā)熱自汗出”，時(shí)而發(fā)作，作后即止。仲景對(duì)其病機(jī)概括為“此衛(wèi)氣不和也”。
對(duì)于本證的治療，文曰“先其時(shí)發(fā)汗”。因?yàn)楸咀C發(fā)熱汗出是時(shí)作時(shí)止，故難以確定發(fā)熱汗出其“時(shí)”，其“時(shí)”不定，何談其“先”！有人以“先其時(shí)”給藥治療痛經(jīng)為例，解“先其時(shí)”的意義如何云云，豈不知月經(jīng)是定期來潮，因其“時(shí)”可定，故 才有其“先”。（后學(xué)按：公說公理，婆說婆理，當(dāng)以臨床為驗(yàn)?。┲倬霸诒緱l之所以能夠提出“先其時(shí)”之法，是因?yàn)楸咀C病人已經(jīng)被確定是“臟無他病”，這是一個(gè)非常重要的前提，若沒有這個(gè)前提，“先其時(shí)”則無從說起。而對(duì)病人做出“臟無他病”的結(jié)論，則是經(jīng)過了一個(gè)過程，此可以從“時(shí)發(fā)熱，自汗出而不愈者”一句中領(lǐng)悟：這是一個(gè)反反復(fù)復(fù)發(fā)熱汗出“而不愈”的病人，仲景通過對(duì)這個(gè)反反復(fù)復(fù)發(fā)熱汗出而不愈的病人進(jìn)行觀察、思考和辨析，才得出本證“病人臟無他病”的結(jié)論，這正是“觀其脈癥，知犯何逆”的過程。仲景在已做出“病人臟無他病”，“此衛(wèi)氣不和也”的診斷基礎(chǔ)上，提出了 “先其時(shí)發(fā)汗”，此所謂“先其時(shí)”，不是“發(fā)熱汗出”之先，而是“發(fā)熱汗出”已露端倪之際，其時(shí)徑先發(fā)汗，放手大膽應(yīng)用桂枝湯，而免除了“按寸必及尺”，“握手必及足”，“人迎、趺陽三部必參”、“動(dòng)數(shù)發(fā)息必滿五十”（《傷寒論?序》）等仲景診病常規(guī)之序。此“其時(shí)先發(fā)汗”，含有急汗之意，此可謂仲景“急汗之法”。
【啟示與范例】李某，女，53歲，主訴：每天發(fā)熱汗出二三次，病程一年。飲食二便尚可。曾按陰虛發(fā)熱治療，服藥二十余劑無效。診查：切其脈緩軟，視其舌淡苔白。辨證：證屬營(yíng)衛(wèi)不和，夫營(yíng)衛(wèi)者，陰與陽也。營(yíng)衛(wèi)諧和，則營(yíng)陰來濟(jì)衛(wèi)陽，而熱則不發(fā)；衛(wèi)陽來護(hù)營(yíng)陰，而汗則不出。今營(yíng)衛(wèi)不和，各行其是，兩者不相和，故時(shí)發(fā)熱而自汗出。治法：當(dāng)調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，和其陰陽，使?fàn)I衛(wèi)相依則病愈。為疏桂枝湯方。桂枝9g白芍9g生姜9g炙甘草6g大棗12枚。2劑。服藥后，取微汗而瘳。(劉渡舟醫(yī)案）
（20）、劉渡舟《傷寒論講稿》：這一條論述衛(wèi)氣不和，時(shí)發(fā)熱自汗出的證治。
病人臟無他病.，是指飲食、二便、睡眠都正常，無內(nèi)證可述，說明里氣和。文中又沒有提到太陽病或脈浮、惡風(fēng)寒等表證，說明也不是太陽中風(fēng)。病人只是出現(xiàn)時(shí)而發(fā)熱、汗出的癥狀，而且纏綿不愈，吃了一些藥也不見效。這也是衛(wèi)氣不和，榮衛(wèi)失調(diào)的表現(xiàn)。榮衛(wèi)分別為陰陽之屬，陰不制陽，則衛(wèi)陽亢盛而發(fā)熱；陽不護(hù)陰，則榮陰外越而汗出。治療上也應(yīng)選用桂枝湯調(diào)和榮衛(wèi)，但一定要在發(fā)熱、汗出發(fā)作之前服藥（按：心機(jī)謂無法定時(shí)），陰陽榮衛(wèi)才比較平衡穩(wěn)定而易于調(diào)節(jié)，而且可以避免在發(fā)作時(shí)服藥汗出太多而損傷正氣。這類疾患在臨床上并不少見，尤以婦女更年期時(shí)更為多見，在使用滋陰、助陽、清熱、斂汗的方法都難取效時(shí)，可以試試桂枝湯，往往都有效。
（21）、胡希恕《傷寒論通俗講話》：這個(gè)病最常見了（按：胡老應(yīng)于此證極其熟稔，方有此言）。
臟無他病，就是指的內(nèi)臟沒有什么特殊的病，拿現(xiàn)在的話說，也不是肝炎，也不是肺炎等等的吧。就是有這么一種證候，“時(shí)發(fā)熱自汗出”。這個(gè)“時(shí)”呀就是定時(shí)，定時(shí)發(fā)熱自汗，那么經(jīng)久不愈（按：諸家皆解為不定時(shí)，胡老臨床日久，此言應(yīng)不虛）?！岸挥?，此衛(wèi)氣不和也”，這也同上條一樣，也由于衛(wèi)氣不和。那先其時(shí)發(fā)汗，用桂枝湯就可以好的。先其時(shí)者，他定時(shí)嘛，假設(shè)說一天兩點(diǎn)鐘，下午兩點(diǎn)左右，要發(fā)熱汗出，你在兩點(diǎn)鐘以前給他吃桂枝湯準(zhǔn)好。
這個(gè)我遇到很多，也是我一個(gè)朋友，他有一個(gè)廚子，二十年，就是這個(gè)病，就是到時(shí)候發(fā)燒，完了出一身汗，過去（以后）像好人一樣。他那個(gè)時(shí)候啊也研究一點(diǎn)中醫(yī)，他就給他吃這個(gè)藥，吃了就好了，回頭高興極了，他說這回可好了。這種病，二十年也太多了，這我頭一回聽說，但是在臨床上這種情況很多。有一些人啊老是怕桂枝湯熱，其實(shí)它不是熱，桂枝湯（證），你看看頭前，沒有一個(gè)不發(fā)熱的，這個(gè)也是時(shí)發(fā)熱。要是只汗出不發(fā)熱，桂枝湯還不行。那么現(xiàn)在呢大家有這么一個(gè)毛病，見到熱就不敢用桂枝，其實(shí)不對(duì)的。這個(gè)病很多，在臨床上很常見的。我在農(nóng)村也遇到這么一個(gè)老太太，每天到 4～5 點(diǎn)鐘的時(shí)候，必要發(fā)燒，然后出汗，出完汗之后，也不發(fā)燒了，也不難受了。她是天天的，也是有很長(zhǎng)時(shí)間了。這還是在那邊我給看的這個(gè)病。我給她開三付藥，吃了兩付藥就好了。這個(gè)很多，要注意這個(gè)。這就說明桂枝湯啊，不止治中風(fēng)這個(gè)病型的表證，就是發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)、脈緩，它也能調(diào)協(xié)營(yíng)衛(wèi)。調(diào)理營(yíng)衛(wèi)，營(yíng)衛(wèi)不和呀，他舉這么兩個(gè)例子，一個(gè)，常自汗出，第二個(gè)，時(shí)發(fā)熱自汗出。這兩種情況全是營(yíng)衛(wèi)不協(xié)、營(yíng)衛(wèi)不調(diào)，那么這個(gè)書說是衛(wèi)不和。桂枝湯專調(diào)營(yíng)衛(wèi)，治這種病的。那么用藥的方法呢？他那個(gè)不定時(shí)那個(gè)沒辦法了，那還是根據(jù)一般，早晚吃了。他這個(gè)有定時(shí)這個(gè)，在發(fā)作以前兩個(gè)小時(shí)最好（后學(xué)按：發(fā)作前兩個(gè)小時(shí)，謹(jǐn)記?。o他吃就可以好的。
因?yàn)檫@個(gè)地方你們回頭看看咱們講那個(gè)桂枝麻黃各半湯（按：23條），桂枝二麻黃一湯（按：25條），為什么里頭擱桂枝湯呢？就是“形如瘧，日再發(fā)”，就是定時(shí)發(fā)寒熱，不汗出，所以不是整個(gè)桂枝湯（證），不是只是營(yíng)衛(wèi)不調(diào)，還有因?yàn)椴坏煤钩?，所以他用麻黃桂枝各半湯，我們講那個(gè)時(shí)候啊就引證這一條了。講到這個(gè)地方，回頭再看看，對(duì)于那條也就明白了，為什么用麻黃桂枝各半湯，桂枝二麻黃一湯，全是由于桂枝湯這個(gè)藥能治定時(shí)發(fā)熱而汗出，可以回頭看一看。
