【病例簡(jiǎn)介】
患者男性，51歲，2015年4月19日因“肝癌兩次介入治療后7月余，腹痛1 小時(shí)”來(lái)診。既往有乙肝及膽結(jié)石病史。
查體：神清，輪椅入病室，一般情況弱，痛苦表情，強(qiáng)迫體位，HR113 次/分，SpO2 90%(自然狀態(tài))，BP 120/80 mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕音，全腹緊張，壓痛(﹢)，反跳痛(﹢﹢)，腸鳴音未聞及。
【病例特點(diǎn)及分析】
患者為中年男性，肝癌診斷明確，兩次介入術(shù)后、乙肝肝硬化，慢性病程基礎(chǔ)上急性加重，有腫瘤進(jìn)展、腫瘤破潰出血的可能;患者劇烈腹痛伴惡心、嘔吐，查體有痛苦表情，強(qiáng)迫體位，全腹緊張，壓痛(﹢)，反跳痛(﹢﹢)，須進(jìn)一步除外胃腸穿孔、腸梗阻等急腹癥的可能性。目前患者病情較重，診斷復(fù)雜，下一步需要急查血常規(guī)、肝腎功能、凝血及病毒指標(biāo)，行立位腹平片除外急腹癥。完善心電圖、腹盆CT等檢查。
輔助檢查
血常規(guī)：白細(xì)胞17.65×109/L，中性粒細(xì)胞比例91.9% ，血紅蛋白164 g/L。
血生化：胰酶2939 U/L(正常值13~50 U/L)，總淀粉酶3092 U/L(正常值28~100 U/L)，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)91 U/L(正常值5~40 U/L)，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)120 U/L(正常值8~40 U/L)，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)781 U/L(正常值0~55 U/L)，總膽紅素(TBIL)44.3 μmol/L(正常值1.71~17.1 μmol/L)，結(jié)合膽紅素(DBIL)31.6 μmol/L(正常值0~5.1μmol/L)。
心電圖：竇性心律，未見(jiàn)ST-T異常改變。
腹部立位平片：右膈下肝區(qū)高密度影，考慮介入治療后改變，余腹部平片未見(jiàn)明確異常。
腹盆CT平掃(圖)：
①肝右葉腫物，最大截面為5.6 cm×4.2 cm，伴碘油沉積，肝右葉下極病變伴碘油沉積，肝臟多發(fā)囊腫；
②膽總管下端可見(jiàn)點(diǎn)狀高密度影，膽管擴(kuò)張，壁略厚，考慮為膽管結(jié)石伴膽管炎，膽囊結(jié)石伴膽囊炎，可見(jiàn)胰腺腫脹，胰周、腸系膜、網(wǎng)膜及后腹膜呈絮樣、片狀增厚，邊緣毛糙，腹腔內(nèi)可見(jiàn)少量積液，肝內(nèi)瘤體未見(jiàn)明確出血。
圖腹盆CT（A：胰體明顯腫脹；B：胰周、腸系膜、網(wǎng)膜及后腹膜呈絮樣、片狀增厚，邊緣毛糙；C：膽總管下端點(diǎn)狀高密度影，膽管擴(kuò)張，壁略厚及膽囊結(jié)石伴膽囊炎；D：肝右葉腫物，伴碘油沉積，瘤體未
見(jiàn)明確出血）
【診斷與治療】
結(jié)合患者病史、查體、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查，考慮患者膽源性急性胰腺炎診斷明確，積極予靜脈補(bǔ)液、抗感染、抑酸、抑制胰腺分泌等對(duì)癥支持治療，吸氧、心電監(jiān)護(hù)，請(qǐng)腹外科、介入科急會(huì)診;因我院為?？漆t(yī)院，患者轉(zhuǎn)北京協(xié)和醫(yī)院進(jìn)一步診治，行胰腺導(dǎo)管支架植入術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利，患者恢復(fù)良好，兩周后出院，于我院隨診，未再發(fā)作急性胰腺炎癥狀。
【討論】
該患者是1 例晚期肝癌的患者，慢性病程，急性起病，主要臨床表現(xiàn)為劇烈腹痛，伴惡心、嘔吐。為除外肝癌腫瘤破裂出血的可能，行急診腹部CT，卻意外發(fā)現(xiàn)胰腺病變，結(jié)合患者膽結(jié)石病史，考慮患者腹痛由膽源性急性胰腺炎所致；抽血查血淀粉酶和胰酶進(jìn)一步證實(shí)為急性胰腺炎，最終患者診斷為膽源性急性胰腺炎，經(jīng)過(guò)積極搶救后患者逐漸康復(fù)，帶瘤生存。患者既往有膽結(jié)石病史，也可以解釋患者突發(fā)的急性胰腺炎起病。
下面將對(duì)急性膽源性胰腺炎的相關(guān)知識(shí)進(jìn)行復(fù)習(xí)。
發(fā)病原因
膽道結(jié)石、炎癥等可引起胰管梗阻，胰黏膜屏障損害，胰液外溢，胰腺組織自我消化，形成急性膽源性胰腺炎(acute biliarypancreatitis，ABP)。
臨床表現(xiàn)
持續(xù)性劇烈腹痛(類似腹膜炎)，起病急驟，約有80%患者伴嘔吐。疼痛常放射至腰背部。體格檢查可發(fā)現(xiàn)上腹部壓痛伴肌衛(wèi)。
鑒別診斷
包括消化性潰瘍穿孔、心肌梗死和急性膽囊炎等。
診斷依據(jù)
主要參考以下表現(xiàn)。
1. 生化檢查：常伴血清淀粉酶和脂肪酶升高，超過(guò)正常上限3 倍以上。但是，約有5%的患者剛?cè)朐簳r(shí)胰酶水平可能正常。
2. 影像學(xué)檢查：當(dāng)生化指標(biāo)未見(jiàn)異常或懷疑其他急腹癥時(shí)，增強(qiáng)CT 可幫助診斷。
3. 急性胰腺炎確診須滿足以下3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的兩項(xiàng)或以上：①典型腹痛;②胰酶升高；③CT 可見(jiàn)胰腺炎表現(xiàn)。
治療原則
包括以下幾個(gè)方面。
1. 液體復(fù)蘇：乳酸林格氏液相比別的溶液可能更有優(yōu)勢(shì)，入院后第1個(gè)24小時(shí)的輸液速度必須足夠快，利于恢復(fù)循環(huán)血量和尿量。目前國(guó)際共識(shí)為24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)液2.5~4 L。
2. 早期抗生素的使用：如果已有感染征象，抗生素的使用應(yīng)當(dāng)遵循細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏的結(jié)果，并根據(jù)癥狀的嚴(yán)重度和持續(xù)時(shí)間來(lái)調(diào)整劑量。
3. 鎮(zhèn)痛治療：阿片類制劑可有效止痛。嗎啡在理論上會(huì)增加Oddi 括約肌的壓力而加重胰腺炎，但目前缺乏明確的臨床證據(jù)支持上述觀點(diǎn)。
4. 營(yíng)養(yǎng)支持。
來(lái)源：中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院綜合科；作者：鄒寶華 王延風(fēng)
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