————— 2015-12-21 PM8:00—————
中國心胸醫(yī)學(xué)影像論壇 微信群上的聊天記錄如下：
陶轟 19:57
各位老師晚上好
陶轟 19:57
王老師給 我病例打不開，請等下
醫(yī)眼觀天-王仁貴 20:10
大家好，不好意思，第一次，上傳圖像出了些問題！
滕文公曰 20:11
陶轟 20:21
請各位老師看看，請王老師解疑答惑
醫(yī)眼觀天-王仁貴 20:22
有些幻燈沒把疾病名稱注明，非常抱歉！
陶轟 20:25
王老師，樹牙征是不是對某些疾病具有特異性呀
卜 20:26
樹芽征似乎特異性不高，所有小氣道疾病都可以有
醫(yī)眼觀天-王仁貴 20:26
@胸部沙龍義工 陶洪來?是的，樹芽征體現(xiàn)了病變的特殊部位
醫(yī)眼觀天-王仁貴 20:28
氣道腔內(nèi)病變、腔壁病變、腔周病變都可以，但細(xì)微表現(xiàn)不同
陶轟 20:28
是否可以說是小氣道病變的特有征像
xianrong 20:29
王老師，前幾張圖是什么病？
九目段 20:29
源 20:29
能否舉例
九目段 20:29
王老師'這是什么病？
翟曉力（lilyzhai） 20:30
@孫靜濤唐山婦幼現(xiàn)代影像醫(yī)學(xué)網(wǎng)?應(yīng)該是結(jié)核
醫(yī)眼觀天-王仁貴 20:30
頭三張肺結(jié)核，支氣管播散型
醫(yī)眼觀天-王仁貴 20:30
@孫靜濤唐山婦幼現(xiàn)代影像醫(yī)學(xué)網(wǎng)?肺結(jié)核
陶轟 20:31
王老師是否可以請你對每一個圖片征象講解一下，然后再放下一副圖，這樣大家對征象認(rèn)識就會更清晰了。謝謝
翟曉力（lilyzhai） 20:32
@王仁貴-北京世紀(jì)壇醫(yī)院影像科?謝謝主任，能這么系統(tǒng)的學(xué)習(xí)這個征象
醫(yī)眼觀天-王仁貴 20:32
第四和五張彌漫性泛細(xì)支氣管炎
石頭 20:33
@王仁貴-北京世紀(jì)壇醫(yī)院影像科?王老師，可否一張一張的解釋？
醫(yī)眼觀天-王仁貴 20:33
@胸部沙龍義工 陶洪來?每一圖都講我操作較慢
九目段 20:34
支氣管炎，段支氣管炎和細(xì)支氣管炎能ct診斷嗎？
陶轟 20:34
肺結(jié)核，支氣管播散型與彌漫性泛細(xì)支氣管炎樹牙征病理基礎(chǔ)是否一什么不同
醫(yī)眼觀天-王仁貴 20:34
醫(yī)眼觀天-王仁貴 20:35
這張圖重點(diǎn)是CT掃描方法，講樹丫征必須行薄層掃描，極為重要
醫(yī)眼觀天-王仁貴 20:36
左圖類似斑片GGO，容易誤診
醫(yī)眼觀天-王仁貴 20:36
這例是肺結(jié)核支氣管播散型
石頭 20:37
醫(yī)眼觀天-王仁貴 20:38
支氣管播散型肺結(jié)核的樹丫較小且大小較均勻，但分布不均勻
雙胞胎 20:38
這如何和黏液堪塞鑒別呢，王老師
石頭 20:39
王老師，這張圖怎么和單純支擴(kuò)并粘液栓鑒別
醫(yī)眼觀天-王仁貴 20:39
這例是ABPA，典型的黏液嵌塞
石頭 20:40
那診斷曲霉菌有其他特征嗎
九目段 20:40
樹丫分氣道型和非氣道型，氣道型好理解
醫(yī)眼觀天-王仁貴 20:41
黏液嵌塞發(fā)生的部位較粗大，所有樹丫較大，其分布呈散在性
影像y 20:41
發(fā)生在較大支氣管？
石頭 20:42
@王仁貴-北京世紀(jì)壇醫(yī)院影像科?也就是說較彌漫的黏液嵌塞需考慮曲霉菌？
醫(yī)眼觀天-王仁貴 20:43
肺曲霉菌有幾種類型：急性支氣管炎或細(xì)支氣管炎、ABPA、EAA，都可以表現(xiàn)為樹丫，但形態(tài)和分布差別較大
石頭 20:44
學(xué)習(xí)了，多謝
陶轟 20:44
醫(yī)眼觀天-王仁貴 20:45
ABPA是氣道的過敏反應(yīng)，而進(jìn)襲性支氣管炎是曲霉菌病直接浸潤
陶轟 20:45
陶轟 20:45
陶轟 20:46
醫(yī)眼觀天-王仁貴 20:46
第一張是寄生性支氣管曲霉菌病，
醫(yī)眼觀天-王仁貴 20:48
第二張是侵襲性支氣管曲霉菌病，以大中小氣道均受累為主，且管壁增厚明顯而管腔擴(kuò)張較輕為特征
醫(yī)眼觀天-王仁貴 20:49
第三張是ABPA，支擴(kuò)基礎(chǔ)上發(fā)生變態(tài)反應(yīng)形成黏液栓
醫(yī)眼觀天-王仁貴 20:50
]醫(yī)眼觀天-王仁貴 20:51
此例很特殊，沒有真菌，最后病理考慮非特異性感染，以細(xì)菌為主
醫(yī)眼觀天-王仁貴 20:52
表現(xiàn)為廣泛的氣道壁增厚，管腔擴(kuò)張輕度，滲出性水腫性病變較重
醫(yī)眼觀天-王仁貴 20:53
播散型肺結(jié)核累及的部位較一致，真菌感染較不一致
陶轟 20:56
石頭 20:56
太難了，沒經(jīng)驗(yàn)
xianrong 20:56
有點(diǎn)懵
石頭 20:57
剛發(fā)的這例很可能就報(bào)結(jié)核了
醫(yī)眼觀天-王仁貴 20:58
其實(shí)分析樹丫征有幾個要點(diǎn)：累及部位、形態(tài)大小和分布的一致性及不一致性！
春秋 20:58
累及部位一致性，怎么理解呢
醫(yī)眼觀天-王仁貴 21:00
@黃社磊 深醫(yī)放射科?不像結(jié)核的表現(xiàn)，此例分布太一致性了或太均勻了！結(jié)核幾乎分布都極不均勻，呈簇狀、菊花樣、煙花樣
顏汐 21:00
好深奧[疑問][疑問]
陶轟 21:01
陶轟 21:01
陶轟 21:01
醫(yī)眼觀天-王仁貴 21:01
累及部位一致性，指所有病變都累及15-17級細(xì)支氣管，而沒有累及8-10級小氣道！
醫(yī)眼觀天-王仁貴 21:02
@胸部沙龍義工 陶洪來?謝謝陶大夫，配合我超默契！
陶轟 21:03
應(yīng)該的
醫(yī)眼觀天-王仁貴 21:03
結(jié)核就是：部位和形態(tài)一致，而分布極不一致性！
醫(yī)眼觀天-王仁貴 21:05
這三張都是結(jié)核支氣管播散型，臨床表現(xiàn)都很輕
醫(yī)眼觀天-王仁貴 21:07
首先考慮結(jié)核，當(dāng)然還有其他征象
陶轟 21:07
那王老師是不是可以說樹牙征有部位和形態(tài)一致，而分布極不一致性！都考慮結(jié)核
李偉曈 21:07
部位指的是累及支氣管的位置？謝謝
顏汐 21:07
王老師，怎么分累及哪一級支氣管呢？謝謝
醫(yī)眼觀天-王仁貴 21:08
@石獅市醫(yī)院影像科 李偉瞳?確切說是同一級別的氣道
醫(yī)眼觀天-王仁貴 21:09
@廣漢市人民醫(yī)院 顏小艷?這是個好問題！
醫(yī)眼觀天-王仁貴 21:10
明確不同級別的氣道，首先要清楚氣道從0-23級別、不同的管徑、數(shù)目、空間距離！
天下無雙 21:11
支氣管的直徑大小區(qū)分
醫(yī)眼觀天-王仁貴 21:14
我這里有幅圖，可以空間沒了，無法拍照，過兩天發(fā)上來，氣道的分級、直徑、管壁厚度、空間距離、CT判斷等！
醫(yī)眼觀天-王仁貴 21:14
我這里有幅圖，可惜空間沒了，無法拍照，過兩天發(fā)上來，氣道的分級、直徑、管壁厚度、空間距離、CT判斷等！
醫(yī)眼觀天-王仁貴 21:16
氣道的解剖非常重要，正常和異常的判斷標(biāo)準(zhǔn)與其密切相關(guān)
陶轟 21:16
醫(yī)眼觀天-王仁貴 21:17
這部分也非常重要，尤其鑒別診斷，往往出現(xiàn)誤判！
陶轟 21:18
如何區(qū)分是氣道還是非氣道樹牙征
醫(yī)眼觀天-王仁貴 21:18
陶轟 21:19
醫(yī)眼觀天-王仁貴 21:20
此例的小樹丫：緊鄰胸膜，但有1-3mm的距離.
陳俊含 21:20
學(xué)習(xí)了，謝謝
春秋 21:20
更靠邊
醫(yī)眼觀天-王仁貴 21:20
另外，樹丫之間的距離幾乎一致，小于5mm
風(fēng)往北吹 21:21
@王仁貴-北京世紀(jì)壇醫(yī)院影像科?王老師，這例是什么病
醫(yī)眼觀天-王仁貴 21:21
第三，周圍肺組織沒有氣道性病變引起的肺氣腫或空氣潴留
春秋 21:22
ggo背景的病理基礎(chǔ)是不是也一樣啊
醫(yī)眼觀天-王仁貴 21:22
@山東臨沂市人民醫(yī)院影像科張明輝?肺內(nèi)深層淋巴管擴(kuò)張
風(fēng)往北吹 21:23
@王仁貴-北京世紀(jì)壇醫(yī)院影像科?淋巴擴(kuò)張的原因？是一種病名？就叫淋巴管擴(kuò)張癥？
影像y 21:23
小葉間隔沒事，說明淋巴管沒事吧？如何解釋？@王仁貴-北京世紀(jì)壇醫(yī)院影像科?
影像y 21:24
只累及核心淋巴管？
醫(yī)眼觀天-王仁貴 21:24
ggo背景的病理基礎(chǔ)分為四種：肺泡腔不全充盈、肺泡壁增厚、淋巴液回流障礙、血液回流障礙；
影像y 21:25
周圍淋巴系統(tǒng)沒事嗎？
陶轟 21:25
非氣道樹牙征1緊鄰胸膜，但有1-3mm的距離. 2樹丫之間的距離幾乎一致，小于5mm. 3周圍肺組織沒有氣道性病變引起的肺氣腫或空氣潴留
醫(yī)眼觀天-王仁貴 21:26
@山東臨沂市人民醫(yī)院影像科張明輝?淋巴管擴(kuò)張分原發(fā)和繼發(fā)，我們這例是繼發(fā)，只能說是擴(kuò)張
醫(yī)眼觀天-王仁貴 21:26
@胸部沙龍義工 陶洪來?謝謝陶主任！
陶轟 21:26
風(fēng)往北吹 21:27
@王仁貴-北京世紀(jì)壇醫(yī)院影像科?謝謝老師，另外，菊花征是結(jié)核的特有影像嗎？還是別的病也有該影像改變
醫(yī)眼觀天-王仁貴 21:28
@山東臨沂市人民醫(yī)院影像科張明輝?幾乎是結(jié)核的特有征象！看過一例結(jié)節(jié)病合并結(jié)核的
醫(yī)眼觀天-王仁貴 21:29
@胸部沙龍義工 陶洪來?這例是結(jié)節(jié)病，也有很多樹丫征，但它是支氣管周圍的淋巴管內(nèi)肉芽組織增生所致
風(fēng)往北吹 21:30
@王仁貴-北京世紀(jì)壇醫(yī)院影像科?謝謝！以前經(jīng)常遇到此類影像，只知道是結(jié)核，不知道具體的對該類影像具體的命名特點(diǎn)，有時候會以為是以間質(zhì)為主的肺結(jié)核，現(xiàn)在期刊上很多發(fā)表以間質(zhì)為主的肺結(jié)核，
醫(yī)眼觀天-王仁貴 21:31
結(jié)節(jié)病累及中軸支氣管血管束，即肺間質(zhì)受累！
風(fēng)往北吹 21:31
@王仁貴-北京世紀(jì)壇醫(yī)院影像科?以后可以在影像描述中用菊花征，煙花征描述了
陶轟 21:32
醫(yī)眼觀天-王仁貴 21:33
間質(zhì)性肺結(jié)核的概念需要進(jìn)一步認(rèn)證，我個人的觀點(diǎn)不支持這一命名！
醫(yī)眼觀天-王仁貴 21:34
@胸部沙龍義工 陶洪來?此例是粟粒型肺癌的樹丫征，或源于血行性或源于淋巴系統(tǒng)或源于多中心！
風(fēng)往北吹 21:35
@王仁貴-北京世紀(jì)壇醫(yī)院影像科?王教授，我也對間質(zhì)結(jié)核很疑惑
源 21:35
[玫瑰]
孫越 21:37
粟粒性肺結(jié)核是間質(zhì)來源的結(jié)核吧？剛才那菊花煙花樣樹芽是實(shí)質(zhì)來源的對吧
醫(yī)眼觀天-王仁貴 21:37
@山東臨沂市人民醫(yī)院影像科張明輝?間質(zhì)性結(jié)核在HRCT上中軸間質(zhì)和周圍間質(zhì)均不受累，何為間質(zhì)性啊
風(fēng)往北吹 21:38
@王仁貴-北京世紀(jì)壇醫(yī)院影像科?結(jié)核一般是支氣管氣道播散和血播，間質(zhì)結(jié)核難道是在小葉靜脈里播散？小葉中心動脈在肺小葉中心，那就屬于實(shí)質(zhì)了，結(jié)核喜氧，應(yīng)該更容易在動脈血里吧
陶轟 21:38
所謂間質(zhì)結(jié)核 應(yīng)該是結(jié)核的一種間質(zhì)改變吧
醫(yī)眼觀天-王仁貴 21:40
陶大夫說的是，其實(shí)是實(shí)質(zhì)性來源（氣道腔播散）的在間質(zhì)邊緣或附近生長的肉芽腫樣病變
風(fēng)往北吹 21:41
@王仁貴-北京世紀(jì)壇醫(yī)院影像科?@胸部沙龍義工 陶洪來?[強(qiáng)][強(qiáng)]
風(fēng)往北吹 21:41
這種解釋更容易理解！謝謝！學(xué)習(xí)了！
醫(yī)眼觀天-王仁貴 21:41
醫(yī)眼觀天-王仁貴 21:42
淋巴管擴(kuò)張形成的樹丫征呈蝌蚪卵樣分布特征！
影像y 21:42
是不是可以理解為支氣管壁間質(zhì)對結(jié)核的變態(tài)反應(yīng)？@王仁貴-北京世紀(jì)壇醫(yī)院影像科?
陳俊含 21:43
請問王仁貴老師？粟粒型肺癌的樹丫征，影像上如何與結(jié)核鑒別?
孫越 21:43
血播型的肺結(jié)核還是實(shí)質(zhì)來源的是嗎？實(shí)際上沒有間質(zhì)性肺結(jié)核對嗎
醫(yī)眼觀天-王仁貴 21:43
@航天中心醫(yī)院影像于海濤?不是變態(tài)反應(yīng)，變態(tài)反應(yīng)會有較重的GGO，而結(jié)核很干凈的
醫(yī)眼觀天-王仁貴 21:43
@孫越北京世紀(jì)壇醫(yī)院呼吸科?支持此觀點(diǎn)
醫(yī)眼觀天-王仁貴 21:45
@陳少華，深圳市第五人民醫(yī)院放射科?肺癌的樹丫征呈較大的多形性和影像學(xué)的異質(zhì)性，大小、形態(tài)、邊緣、分布、部位都不一致！
醫(yī)眼觀天-王仁貴 21:46
腫瘤性病變沒有肺氣腫或纖維化，多有GGO或網(wǎng)格
醫(yī)眼觀天-王仁貴 21:47
醫(yī)眼觀天-王仁貴 21:49
這是以中軸間質(zhì)受累為主的三種疾病，CHP慢性過敏性肺炎、淋巴管擴(kuò)張癥和癌性淋巴管炎！
醫(yī)眼觀天-王仁貴 21:51
CHP表現(xiàn)為小氣道周圍的索條影，伴有纖維化和牽拉性支擴(kuò)！
醫(yī)眼觀天-王仁貴 21:53
淋巴管擴(kuò)張癥和癌性淋巴管炎都是中軸間質(zhì)增厚為主，后者更彌漫和多形，前者緩慢且較大淋巴管為主！
陶轟 21:54
醫(yī)眼觀天-王仁貴 21:57
哈哈，這是總結(jié)了，希望大家把不同的影像學(xué)表現(xiàn)的微細(xì)差別搞清楚搞透徹，這意義非常大！細(xì)微的差別可能就是很明確的肯定或否定的診斷！
醫(yī)眼觀天-王仁貴 21:57
孫越 21:59
王老師還想問一個問題,這張圖非氣道樹芽征，有1-3mm的距離,樹丫之間的距離幾乎一致，小于5mm. 這個擴(kuò)張的淋巴管位于什么位置?是初級肺小葉呼吸性細(xì)支氣管周圍的淋巴管嗎？
醫(yī)眼觀天-王仁貴 22:01
@孫越北京世紀(jì)壇醫(yī)院呼吸科?應(yīng)該是深層淋巴管的第一或第二級，集合淋巴管的前面分支
醫(yī)眼觀天-王仁貴 22:03
希望大家有收獲！
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