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患者：男性，59歲。

主訴 : 中上腹不適3年余，發(fā)現(xiàn)CEA升高1月。

現(xiàn)病史： 患者于3年前無明顯誘因下出現(xiàn)中上腹部飽脹不適，呈間斷性，程度不劇，能忍受，與進食無明顯關系，無放射痛，無腹瀉，無惡心、嘔吐，無畏寒、發(fā)熱，無嘔血等。一直服用雷尼替丁治療。1月前因“急性心肌梗死”住院治療，發(fā)現(xiàn)CEA升高(313.21ug/L），超聲提示“左側(cè)甲狀腺結節(jié)伴多發(fā)鈣化”，現(xiàn)為進一步明確診斷，遂來我院，門診以“癌胚抗原升高原因待查、慢性胃炎、甲狀腺結節(jié)”收住入院?；颊叽舜伟l(fā)病以來，神志清，精神可，睡眠可，胃納可，二便無殊，體重無明顯改變。

既往史： 既往有“慢性胃炎”“肝囊腫”病史，否認高血壓、糖尿病等病史，否認“肝炎、結核”等傳染病史。

實驗室檢查： 血常規(guī)、大小便常規(guī)和生化檢查各指標均在正常范圍；血T3、T4、TSH均在正常范圍；血甲狀旁腺激素（PTH）在正常范圍；癌胚抗原 257.77 ug/L（參考范圍0-5）、降鈣素 189 ng/L（參考范圍0-8.4），ATG-Ab 91 kU/L（參考范圍0-60），TPO-Ab 256.6 kU/L（參考范圍0-60）。

胃鏡活檢：胃竇輕度萎縮性胃炎，活動期。

電子腸鏡：慢性結腸炎，結腸息肉。

超聲： 甲狀腺超聲：甲狀腺左側(cè)葉外形飽滿，體積增大，包膜光整，內(nèi)見一中等回聲結節(jié)，大小約3.8×2.1×3.0cm，邊界清楚，內(nèi)部回聲不均勻，內(nèi)可見多個強回聲光斑，CDFI顯示其內(nèi)部血供略豐富，可見繞邊血流。甲狀腺右側(cè)葉大小外形正常，峽部不厚，包膜光整，內(nèi)部回聲均勻，未見明顯占位性病變。雙側(cè)頸部未見腫大淋巴結。擬診：甲狀腺左側(cè)葉結節(jié)伴多發(fā)鈣化（圖1）。

心臟超聲：左心室臨界大小，左心室壁階段性異常運動，二、三尖瓣輕度反流，主動脈壁局部鈣化，主動脈瓣輕度反流。

CT/MRI掃描： 頸部CT：甲狀腺左葉內(nèi)見類圓形稍低密度影，大小約2.7×3.6cm，密度較低，內(nèi)見多發(fā)斑、點狀鈣化影，增強后強化較明顯，瘤體相對低密度區(qū)范圍縮小。頸部兩側(cè)見較多淋巴結影，部分略偏大。擬診：甲狀腺左側(cè)葉鈣化性結節(jié)（圖1）。

腹部CT：肝、膽、胰、脾、腹膜后、小腸未見明顯占位征象。

胸部平片：兩肺未見明顯明顯異常表現(xiàn)；心影形態(tài)偏大，請結合心超。

問題一解讀

答案：BCDF

病變位于左側(cè)，故答案A可以排除；腫塊平掃密度明顯低于對側(cè)甲狀腺，而增強后與對側(cè)甲狀腺強化程度近一致，二者之間密度差異縮小，故增強邊界較平掃模糊，故答案E可以排除。無論超聲或CT，腫塊邊界均較規(guī)則，呈橢圓形；腫塊內(nèi)見多發(fā)微鈣化（≤2mm），同時，腫塊外側(cè)見斑片狀高回聲或高密度區(qū)，邊緣不清，提示該腫塊的特殊性，對其后的定性診斷具有很大價值，故選項B C D F正確。

問題二解讀

答案：ABF

超聲和CT對其診斷價值毋庸置疑，將在問題三中予以敘述。本例中，胃鏡提示胃竇輕度萎縮性胃炎（活動期），腸鏡提示慢性結腸炎、結腸息肉，二者無特異性，與甲狀腺結節(jié)無相關性，與患者的癌胚抗原也無相關性，該選項予以排除。癌胚抗原是一個廣譜性腫瘤標志物，廣泛存在于消化系統(tǒng)腫瘤中，也可出現(xiàn)在乳腺癌、肺癌、甲狀腺髓樣癌及正常人群的血清中，故癌胚抗原與該病例具有一定相關性；降鈣素是甲狀腺髓樣癌分泌的特異性較高的實驗室指標，由此可見，F(xiàn)是正確的選項，并且F對該病例的診斷方向具有重要價值。

問題三解讀

答案：B

超聲診斷甲狀腺惡性腫瘤的征象包括低回聲、縱橫比失調(diào)、微鈣化和形態(tài)不規(guī)則，CT診斷惡性腫瘤的征象包括咬餅征、微鈣化、增強后邊界模糊和形態(tài)不規(guī)則。該病例的超聲征象中，雖然診斷惡性只具備了微鈣化，但因該病例的微鈣化局部呈簇狀，對惡性的診斷具有高度特異性；在CT征象中，該病例具備了前三項，故從CT的角度明顯傾向惡性的診斷。故選答案B。

問題四解讀

答案：C

在甲狀腺惡性腫瘤中，髓樣癌和乳頭狀癌鈣化的發(fā)生率非常高，CT影像中可高達30%，高頻超聲還要高于這個數(shù)值，故診斷傾向此二者。超聲和CT均顯示，該病例后緣斑片狀高回聲或高密度區(qū)，邊緣模糊，與乳頭狀癌常見的鈣化有所差異，后者邊界清晰，此點對該病例的診斷非常重要，提示髓樣癌的可能性大，其機制為淀粉樣物質(zhì)沉積，而并非一定是鈣化或者完全鈣化。僅甲狀腺髓樣癌具有一定的神經(jīng)內(nèi)分泌功能，且其與癌胚抗原和降鈣素相關，二者對髓樣癌的診斷具有高度特異性。綜合以上，該病例診斷為甲狀腺髓樣癌。

手術所見：術中探及甲狀腺左側(cè)葉質(zhì)地偏硬結節(jié)1枚，大小約2.0*3.0cm，邊界尚清，剖面灰白，內(nèi)見散在鈣化，左頸II、III區(qū)可及腫大淋巴結，右側(cè)甲狀腺未見明顯結節(jié)。術中冰凍示“甲狀腺左側(cè)葉髓樣癌”，遂行甲狀腺雙側(cè)葉全切＋左側(cè)頸部淋巴結清掃手術。

病理診斷：1.“左側(cè)”甲狀腺髓樣癌，腫瘤大小3.5cm×2.5cm×2cm。2.“右側(cè)”甲狀腺組織。3.“左頸”淋巴結內(nèi)未見腫瘤轉(zhuǎn)移（“左頸改良根治”：0/22，“左頸2區(qū)”：0/2，“中央?yún)^(qū)”：0/3）。免疫組化結果: 免疫組化：Syn[+]  CgA[+]  Calcitonin[+]  S-100部分[+]  CK少許[+]  Vim少許[+]  TTF1[+]  TG[-]。

超聲示甲狀腺左側(cè)葉3.5cm×2.5cm×2cm結節(jié)，形態(tài)規(guī)則，回聲中等，內(nèi)見多種鈣化形態(tài)，包括單發(fā)微鈣化、簇狀微鈣化和斑片狀鈣化樣高回聲，后者邊界模糊；CT平掃示甲狀腺左側(cè)葉腫塊，形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，內(nèi)亦見單發(fā)微鈣化、簇狀微鈣化和斑片狀鈣化樣高密度，后者邊界模糊，甲狀腺內(nèi)側(cè)緣連續(xù)性中斷（即咬餅征），增強CT示腫塊強化顯著，與對側(cè)甲狀腺強化程度相仿，即相對于平掃，腫塊在增強后邊界變模糊。

（1）腫瘤性病變或非腫瘤性病的鑒別。

常見非腫瘤性病變包括結節(jié)性甲狀腺腫、亞急性甲狀腺炎、橋本結節(jié)等。結節(jié)性甲狀腺腫的超聲表現(xiàn)多呈等、高回聲，囊變，粗大鈣化，CT多呈增強后邊界較平掃清晰，囊變，高強化；亞急性甲狀腺炎多具有明確的頸部疼痛病史，腫塊增大迅速，形態(tài)多不規(guī)則，往往在幾個月內(nèi)發(fā)生顯著變化，超聲和CT表現(xiàn)可以多樣，病史不典型者，很難與乳頭狀癌或其他腫瘤性病變鑒別；橋本結節(jié)，在橋本的基礎上，發(fā)生的結節(jié)，其表現(xiàn)與結節(jié)性甲狀腺腫相同。顯然，該病例不符合以上表現(xiàn)。

（2）良、惡性腫瘤性病變的鑒別。

超聲診斷甲狀腺惡性腫瘤的征象包括低回聲、縱橫比失調(diào)、微鈣化和形態(tài)不規(guī)則，CT診斷惡性腫瘤的征象包括咬餅征、微鈣化、增強后邊界模糊和形態(tài)不規(guī)則。該病例的超聲征象中，雖然診斷惡性只具備了微鈣化，但因該病例的微鈣化局部呈簇狀，而簇狀微鈣化對惡性的診斷具備高度特異性；CT征象中，該病例具備了前三項，即咬餅征、微鈣化、增強后邊界模糊，從CT的角度明顯傾向惡性的診斷。由此可見，該病例考慮為惡性。

（3）臨床、實驗室和影像學檢查結合。

該患者以腹部癥狀和癌胚抗原升高查因為主訴入院，且腹部癥狀無特異性，胃鏡和腸鏡提示的結果均可對其進行一定程度的解釋，而癌胚抗原升高卻無法用胃鏡、腸鏡的結果來解釋，也無法用腹部CT解釋。甲狀腺結節(jié)是入院后偶然發(fā)現(xiàn)的，甲狀腺結節(jié)發(fā)生率高，人群觸診占4%-7%，高頻超聲占60%，是否能夠?qū)⒓谞钕俳Y節(jié)與癌胚抗原的升高聯(lián)系到一起？甲狀腺惡性腫瘤中，僅髓樣癌與癌胚抗原相關，由此可見，髓樣癌是我們重點考慮的診斷，雖然髓樣癌的CEA升高具有較高敏感性，但特異性存在很多不足，其他疾病均可以引起，故需要進一步確認，降鈣素是甲狀腺髓樣癌分泌特異性非常高的指標，如果降鈣素亦升高，提示髓樣癌的診斷基本明確，該病例也證實了降鈣素顯著升高。由上可知，從患者的主訴→影像學檢查→實驗室檢查→髓樣癌，診斷逐漸明確。

（1）超聲：微鈣化、簇狀微鈣化和斑片狀鈣化樣高回聲區(qū)。

（2）CT：咬餅征、微鈣化、增強后邊界模糊。

（3）癌胚抗原 257.77 ug/L（參考范圍0-5）、降鈣素 189 ng/L（參考范圍0-8.4）。

（1）甲狀腺乳頭狀癌

甲狀腺乳頭狀癌發(fā)展緩慢，病程較長，尤其是微小癌，患者多無自覺癥狀，往往由體檢時偶然發(fā)現(xiàn)。隨著病情進展，當瘤體突破被膜侵犯喉返神經(jīng)時，可出現(xiàn)聲音嘶啞，當較大瘤體壓迫氣管、食管時，可引起呼吸及吞咽困難。乳頭狀癌偶可伴有甲狀腺功能減退或亢進。

A、超聲表現(xiàn)：低回聲、微鈣化、縱橫比失調(diào)和形態(tài)不規(guī)則。

B、CT表現(xiàn)：咬餅征、微鈣化、增強后模糊和形態(tài)不規(guī)則。

圖10~11 甲狀腺乳頭狀癌的四大主要征象。

（2）甲狀腺濾泡細胞癌

一般生長緩慢，病程較長，少數(shù)也可在近期內(nèi)快速生長，常缺乏明顯局部惡性特征。多數(shù)無明顯癥狀，極少數(shù)可引起甲狀腺功能亢進表現(xiàn)。腫瘤直徑多數(shù)1.0~4.0cm，少數(shù)也可形成巨大瘤體，多為單發(fā)病灶，實性，硬韌，較少發(fā)生淋巴結轉(zhuǎn)移，但較甲狀腺乳頭狀癌容易出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，初診時遠處轉(zhuǎn)移率可達10%，尤其多見于廣泛侵襲型，轉(zhuǎn)移部位主要是肺和骨，因此預后往往較甲狀腺乳頭狀癌差。

1）超聲表現(xiàn)：濾泡細胞癌、濾泡性腺瘤、腺瘤性甲狀腺腫和濾泡亞型乳頭狀癌的鑒別診斷是超聲檢查的難點，因為四者均具備了形態(tài)規(guī)則、包膜、回聲均勻等特征，但相對于后三者，濾泡細胞癌往往體積更大（≥4.0cm），包膜更厚而不均，后者是產(chǎn)生側(cè)方聲音較明顯的重要因素，鈣化更常見，尤其是不連續(xù)的環(huán)形鈣化（圖5），如果濾泡細胞癌不均被這些特點，將極難與后三者通過超聲進行鑒別。

2）CT表現(xiàn)：與超聲比較，CT增強與平掃對照能夠更好的對其腫塊內(nèi)微循環(huán)進行評估。增強后，濾泡細胞癌強化程度多低于周圍甲狀腺組織（圖6），而典型的濾泡性腺瘤和腺瘤性甲狀腺腫則高于周圍甲狀腺組織，前者的機制與腫塊內(nèi)含癌栓而影響血供有關。但需要說明的是，瘤體高強化提示腺瘤或腺瘤性甲狀腺腫，而低強化尚不能直接診斷濾泡細胞癌，畢竟低強化的腺瘤或腺瘤性甲狀腺腫的發(fā)病基數(shù)遠遠大于濾泡細胞癌，只能說低強化瘤體，我們需要考慮到濾泡細胞癌的可能，需要其他影像學征象進一步鑒別診斷。

環(huán)狀鈣化同樣是CT評價是否考慮濾泡細胞癌的重要因素，尤其是增強后濾泡細胞癌常強化顯著，而與周圍正常甲狀腺組織密度差異縮?。▓D17~21），而良性環(huán)狀鈣化常內(nèi)部壞死顯著，增強后與周圍甲狀腺組織密度差異擴大。在環(huán)狀鈣化方面，超聲常因后方聲衰顯著而掩蓋鈣化環(huán)內(nèi)部及其后方組織結構的觀察（圖17~21），而CT則不受這方面的影響，可以理想的現(xiàn)實整個鈣化的形態(tài)及其內(nèi)部強化模式。

圖17、18 甲狀腺右側(cè)葉濾泡細胞癌。圖17 超聲橫切示鈣化環(huán)中斷（箭），鈣化環(huán)壁厚薄不均勻，其后方聲衰顯著，相應結構顯示不清；圖18 CT平掃示鈣化環(huán)輪廓顯示清晰，鈣化環(huán)壁厚薄不均、中斷不連（箭）。

圖19~21 甲狀腺左側(cè)葉微小浸潤性濾泡細胞癌。圖19 超聲縱切示鈣化環(huán)光滑，壁厚薄均勻，環(huán)內(nèi)聲衰顯著呈低回聲；圖20 CT平掃示鈣化環(huán)呈光滑的類橢圓形，內(nèi)密度均勻，甲狀腺組織CT值-鈣化環(huán)內(nèi)部CT值=50-60HU；圖21 CT增強示鈣化環(huán)內(nèi)部呈中等強化，增強后甲狀腺組織CT值-鈣化環(huán)內(nèi)CT值15-30HU，即增強后甲狀腺組織與鈣化環(huán)內(nèi)密度差異較二者平掃之間差異小，邊界較平掃模糊。

（3）亞急性甲狀腺炎

亞急性甲狀腺炎有季節(jié)發(fā)病趨勢，起病形式及病情程度不一。主要表現(xiàn)是甲狀腺區(qū)疼痛及腫大，甲狀腺觸痛明顯，伴或不伴結節(jié)、質(zhì)地較硬，可伴有體溫上升、肌肉疼痛、咽痛及頸部淋巴結腫大。

1）超聲表現(xiàn)：單側(cè)葉發(fā)病較常見，雙側(cè)葉也可同時受累，有些患者先局限于一側(cè)葉的局部，然后蔓延至同側(cè)葉的其它部位，甚至到對側(cè)葉，呈游走性，這種甲狀腺內(nèi)部低回聲病變在腺體內(nèi)游走或消長的現(xiàn)象被稱為Creeping現(xiàn)象，是亞急性甲狀腺炎的特征性超聲表現(xiàn)之一（圖22~27）。病變多位于甲狀腺中上部腹側(cè)近包膜處，形態(tài)多不規(guī)則，邊界模糊，呈“地圖樣”或“潑墨樣”改變，部分低回聲區(qū)可相互融合。隨著病情好轉(zhuǎn)，低回聲區(qū)的邊界可逐漸變清晰，炎癥消退后，病變縮小，甚至和周圍組織回聲一致。病變早期呈低回聲，且炎性反應越重，回聲減低越明顯，其機制為甲狀腺濾泡破壞、炎性細胞浸潤、間質(zhì)水腫所致。在疾病發(fā)展過程中，病變區(qū)低回聲還可以出現(xiàn)不均質(zhì)改變，從外向內(nèi)回聲逐漸減低。由于部分病變可延伸至甲狀腺表層與前頸部肌群粘連，相應超聲表現(xiàn)為患側(cè)甲狀腺與其鄰近的頸前肌間的間隙消失，或見滲出所形成的類囊腫樣低回聲帶，探頭加壓時出現(xiàn)明顯壓疼。炎癥中后期，由于細胞增殖，病變處回聲增粗且分布不均，可出現(xiàn)條索狀回聲增強區(qū)及中等回聲區(qū)，易與橋本甲狀腺炎相混淆，后者無觸痛且峽部腫大明顯而有助于鑒別。部分病變表現(xiàn)為多個結節(jié)樣局灶性低回聲或強回聲，后者發(fā)生機制與壞死的甲狀腺組織發(fā)生機化有關，易與結節(jié)性甲狀腺腫相混淆。

2）CT表現(xiàn)：典型的亞急性甲狀腺炎常表現(xiàn)為條片狀形態(tài)，在CT上表現(xiàn)為低密度或稍低密度，病變與正常甲狀腺組織間分界不清，周圍脂肪間隙較模糊，占位效應相對較輕，鄰近氣管、食管受壓不明顯，強化程度隨著病變的不同時期而異：早期病變血供較少，強化程度較低，表現(xiàn)為低于正常甲狀腺，中期病變血供增加，強化程度增高，可表現(xiàn)為高于周圍正常甲狀腺。部分位于甲狀腺外帶的病變，可以出現(xiàn)甲狀腺包膜不連續(xù)，易與甲狀腺癌相混淆。對于較小病變，其形態(tài)多不規(guī)則，增強后邊界亦較平掃模糊（圖8），易與甲狀腺癌相混淆，尤其是乳頭狀癌，細針穿刺活檢有助于二者的鑒別診斷。

圖22~27 甲狀腺左側(cè)葉亞急性甲狀腺炎。圖22 超聲橫切示甲狀腺左側(cè)葉上部局灶性不均勻低回聲區(qū)；圖23距圖10 72天后復查，低回聲區(qū)范圍縮??；圖24~25 距圖23 45天后復查，低回聲區(qū)范圍進一步縮??；圖26距圖24~25 50天后復查，上部低回聲區(qū)略縮小，中部背側(cè)出現(xiàn)新的低回聲區(qū)；圖27距26 140天后復查，上部和中部低回聲區(qū)基本消失。

圖28~31 甲狀腺左側(cè)葉亞急性甲狀腺炎。圖28、29 超聲橫切面和縱切面示左側(cè)葉中上部不規(guī)則低回聲區(qū)，前后徑/橫徑＞1，邊界模糊不清；圖30 CT平掃矢狀位重建示左側(cè)葉中上部不規(guī)則低密度結節(jié)；圖31 CT增強矢狀位重建示結節(jié)大小較平掃縮小，邊界模糊。

病例供稿  杭州市第一人民醫(yī)院放射科 韓志江

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