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2017年全球慢性呼吸道疾病（chronic respiratory diseases，CRD）的患病率約為7.1%，總患病人數達5.449億^［1］，我國慢性阻塞性肺疾?。ê喎Q慢阻肺）患病人數約1億^［2］，CRD成為致殘、致死的主要疾病負擔^［1］。呼吸康復對CRD患者是一種非常有效的治療方法，是CRD長期管理的核心組成部分，它是基于全面患者評估的為患者量身定制的綜合干預措施，包括但不局限于運動訓練、患者教育和行為改變，旨在改善CRD患者的身心狀況，促進其對增進健康行為的長期依從性。呼吸康復能夠提高運動能力、減輕呼吸困難癥狀、提高與健康相關的生活質量和減少住院率。

近年來，呼吸康復越來越受到國內外同行的重視，但是其可及性、接受度和完成程度均很差，無論是在發(fā)達國家還是中低收入國家，呼吸康復遠未得到充分的利用?；诖耍芍袊t(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會、中華醫(yī)學會呼吸病學分會、中國康復醫(yī)學會呼吸康復專業(yè)委員會、《中華健康管理學雜志》編輯委員會組織相關專家，基于當前的循證醫(yī)學證據，制定了《慢性呼吸道疾病呼吸康復與管理指南》，旨在規(guī)范CRD管理，更好地發(fā)揮呼吸康復在CRD管理中的作用。

指南的設計和制訂步驟遵循世界衛(wèi)生組織2014年發(fā)布的《世界衛(wèi)生組織指南制訂手冊》^［3］及2016年中華醫(yī)學會發(fā)布的《制訂/修訂<臨床診療指南>的基本方法及程序》^［4］。

本指南的報告和撰寫參考衛(wèi)生保健實踐指南的報告條目（Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare，RIGHT）^［5］。證據和推薦意見的評價方法采用推薦分級的評估、制定與評價（Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation，GRADE）分級系統(tǒng)（表1、2）^［6］。

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表1

GRADE推薦強度分級與定義^［6］

表1

GRADE推薦強度分級與定義^［6］

推薦強度	說明	本指南表達方法	推薦強度 表示方法
強推薦使用	干預措施明顯利大于弊	推薦	1
弱推薦使用	干預措施可能利大于弊	建議	2
弱推薦反對使用	干預措施可能弊大于利或利弊關系不明確	不建議	2
強推薦反對使用	干預措施明顯弊大于利	不推薦	1

注：GRADE為推薦分級的評估、制定與評價

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表2

GRADE證據質量分級與定義^［6］

表2

GRADE證據質量分級與定義^［6］

質量等級	定義
高（A）	非常確信真實值接近觀察值
中（B）	對觀察值有中等程度信心：真實值有可能接近觀察值，但仍存在兩者不同的可能性
低（C）	對觀察值的確信程度有限：真實值可能與觀察值不同
極低（D）	對觀察值幾乎沒有信心：真實值很可能與觀察值不同

注：GRADE為推薦分級的評估、制定與評價

本指南的整體技術路線見圖1。

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圖1

本指南整體技術路線圖

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注：GRADE為推薦分級的評估、制定與評價；CBM為中國生物醫(yī)學文獻數據庫；CNKI為中國知網第二部分 呼吸康復的適應證和禁忌證

圖1

本指南整體技術路線圖

1.指南注冊：本指南已在國際實踐指南注冊平臺（www.guidelines-registry.cn）上注冊（注冊號IPGRP-2020CN128）。

2.指南使用者與目標人群：本指南供中國呼吸與危重癥醫(yī)學科醫(yī)生、全科醫(yī)生，以及康復治療師、護士等與呼吸康復相關的專業(yè)人員使用。指南推薦意見的應用目標人群為中國需要進行呼吸康復的CRD患者。

3.指南工作組：本指南委員會成立了多學科專家工作組，包括呼吸與危重癥醫(yī)學科、康復科、營養(yǎng)科等。工作組具體分為5個：統(tǒng)稿專家組、執(zhí)筆專家組、證據評價組、外審專家組、秘書組。

4.利益沖突聲明：本指南工作組成員均填寫了利益沖突聲明表，不存在與本指南撰寫內容直接相關的利益沖突。

5.臨床問題遴選和確定：通過系統(tǒng)檢索呼吸康復領域已經發(fā)表的指南和系統(tǒng)評價，收集了30個臨床問題，由包括呼吸與危重癥醫(yī)學科，康復醫(yī)學科，營養(yǎng)科，健康管理學科和全科醫(yī)學科專家50人共同組成的專家團隊對30個問題進行討論，并對其重要性按1~7分進行評分，最后確定本指南需要解決的11個臨床問題（分別對應本指南第二至十二部分）。

6.證據檢索：針對最終納入的臨床問題，按照“人群、干預、對照和結局”對其進行解構，并根據解構的問題：（1）檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、中國生物醫(yī)學文獻數據庫、萬方和中國知網等數據庫，納入薈萃分析、系統(tǒng)評價以及隨機對照試驗、隊列研究、病例對照研究等，檢索時間為建庫至2020年10月25日；（2）檢索策略：根據前期篩選的臨床問題確定相應的檢索策略。

7.證據評價：使用GRADE方法對證據體進行評價和推薦意見進行分級。

8.推薦意見形成：專家組基于國內外循證醫(yī)學證據與證據評價，經過2輪面對面專家組會，對推薦意見達成共識，最終形成32條推薦意見。

本指南推薦內容的主要特點：（1）將歐美指南的格式和表述方法與中國臨床實際情況結合起來。（2）提出符合中國臨床實踐的針對CRD患者呼吸康復的推薦意見。（3）納入了一些最新技術在CRD患者呼吸康復中的應用指導，例如，經鼻高流量氧療（high-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC）、物聯網技術的應用等。

本指南表述方式的特點：（1）指南中將每條推薦意見單獨列出，以便讀者迅速發(fā)現與閱讀；（2）推薦意見后清楚標記GRADE分級符號，明確區(qū)分推薦意見的方向與強度，并應用“建議”或“推薦”字樣，以便讀者進一步明確推薦級別；（3）清晰顯示主題、標題、推薦意見、推薦意見說明、推薦依據，備注相應的說明文字，以解釋該條推薦意見的理由；推薦依據是為了清楚呈現支持該條推薦意見的主要證據與來源。

9.指南更新：指南工作組計劃在3年左右時間對本指南進行更新。更新方法按照國際指南更新流程進行^{［7, 8］}。

10.傳播與實施：指南發(fā)布后，指南工作組將主要通過以下方式對指南進行傳播與推廣：（1）在相關學術期刊發(fā)表；（2）在國內不同區(qū)域、不同學科組織指南推廣專場，確保臨床專業(yè)人員充分了解并正確應用本指南；（3）通過微信、網絡和其他媒體進行推廣。

【推薦意見1】推薦的呼吸康復適應證和禁忌證見表3【2B】。

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表3

呼吸康復的適應證

表3

呼吸康復的適應證

適應證	禁忌證
主要適用于常見的慢性呼吸道疾病	絕對禁忌證
慢性阻塞性肺疾病	不穩(wěn)定型心絞痛或心律失常
支氣管哮喘	不穩(wěn)定的骨折
支氣管擴張癥	對他人構成危險且無隔離設施的傳染病
間質性肺疾病	有自我傷害或傷害他人風險的不穩(wěn)定的精神疾病
阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征	相對禁忌證
肺癌	嚴重的認知障礙
肺移植，肺減容手術	進行性神經肌肉疾病
由于其他的一些呼吸相關疾病導致的慢性呼吸道癥狀或者類似綜合征	無法糾正的重度貧血
急性呼吸窘迫綜合征	缺乏動力
肺動脈高壓	嚴重衰弱相關的疲勞（例如，與晚期充血性心力衰竭或化療等有關）
職業(yè)或環(huán)境相關肺部疾病	無法改善的嚴重視力障礙
脊柱畸形	預期壽命短（例如<6個月）
胸部、上腹部外科手術前后
選擇性神經肌肉疾病
腦卒中

【推薦意見說明】（1）呼吸康復可緩解呼吸困難和疲勞，改善情緒，并增強患者的控制感。獲得中等度改善，具有重要的臨床意義；（2）呼吸康復的主要目標是減少患者呼吸困難癥狀，增加肌力和耐力（包括周圍肌和呼吸?。?，增加運動能力，改善日常功能，確保鍛煉長期進行，緩解恐懼和焦慮，提高生活質量，并增長肺部疾病知識，加強自我管理；（3）中度至重度慢阻肺穩(wěn)定期或慢阻肺急性加重出院后的患者接受呼吸康復，可減少加重住院治療。輕度慢阻肺患者應根據癥狀推薦呼吸康復。向慢阻肺患者提供居家呼吸康復，以代替常規(guī)護理；（4）哮喘患者可接受呼吸康復；（5）支氣管擴張癥患者可接受呼吸康復；（6）其他任何因呼吸道癥狀而殘疾、患有慢性肺疾病的穩(wěn)定期患者，均適用呼吸康復^［9］；（7）呼吸康復的禁忌證較少，但包括任何使患者在呼吸康復期間風險顯著增加的病癥，或嚴重干擾呼吸康復過程的任何病癥。健康教育可讓大多數患者獲益。對于運動方案，某些患者或可遇到難以克服的困難（例如，嚴重的關節(jié)炎、神經系統(tǒng)疾?。?，甚至可能給患者帶來危險（例如，無法控制的心臟?。嶋H上，許多看似禁忌的問題確實可被解決，或者通過調整呼吸康復過程而讓患者參與。

【推薦意見2】推薦對所有參與呼吸康復的患者進行呼吸康復評估【1A】。常用呼吸康復評估內容見表4。

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表4

常用呼吸康復評估

表4

常用呼吸康復評估

分類	內容及方法
臨床評估	現病史；既往史；共患??；體格檢查
檢查評估	化驗檢查；影像學檢查；心電圖；超聲心動圖；電子支氣管鏡
功能評估	肺功能；咳嗽峰流速；最大吸氣壓（MIP）；最大呼氣壓（MEP）；跨膈壓；膈肌超聲；心肺運動試驗（CPET）；6 min步行試驗（6MWT）；1 min坐站試驗（1-minSTST）；徒手肌力檢查；等長測力計；等張肌力檢查；吞咽功能評估
問卷評估	圣喬治呼吸問卷（SGRQ）；慢性呼吸系統(tǒng)疾病問卷（CRQ）；慢性阻塞性肺疾病評估測試（CAT）；視覺模擬評分（VAS）；改良巴氏指數；工具性日常生活活動能力量表（ADL）；改良呼吸困難指數（mMRC）；Borg量表；醫(yī)院焦慮抑郁量表；匹茲堡睡眠質量指數量表（PSQI）；營養(yǎng)篩查（NRS 2002）

【推薦意見說明】（1）影像學檢查：在進入康復流程前應通過影像學檢查等方法了解呼吸系統(tǒng)結構損害及損害程度；根據條件及患者病情等可選擇胸部X線、胸部CT及肺血管影像學檢查等方法；（2）共患病信息采集：在進入到呼吸康復流程前需要了解患者的共患病信息；進入到呼吸康復后要關注患者共患病情況的穩(wěn)定性，是否會影響呼吸康復的進行；（3）肺功能^{［10, 11, 12］}：CRD患者定期進行肺功能檢查是必要的。肺功能檢查可用于評估患者是否存在通氣功能障礙、障礙類型及嚴重程度；肺功能還可用于呼吸系統(tǒng)彌散功能評估，對于間質性肺疾病十分重要；如條件有限也可采用簡易肺功能儀進行評估；應熟練掌握肺功能檢查的相對和絕對禁忌證；（4）其他呼吸功能評估^{［10, 11, 12］}：如有條件可通過測量咳嗽時的呼氣峰流速評估CRD患者的氣道廓清能力；可使用視覺模擬評分法評估患者的排痰容易程度；可使用圣喬治呼吸問卷（St.George′s respiratory questionnaire，SGRQ）評估患者的咳嗽癥狀及痰液；（5）呼吸功能相關感覺^{［10, 11, 12］}：可以在靜態(tài)、運動前、運動后幾種狀態(tài)下進行評估；在康復治療中，呼吸困難是以患者回憶活動中呼吸困難程度來評估。在采集呼吸困難病史時，應包括呼吸困難相關持續(xù)時間、癥狀的變化、感受、部位、加重和緩解因素；（6）總呼吸肌功能^{［10, 11, 12］}：最大吸氣壓（maximal inspiratory pressure，MIP）和最大呼氣壓（maximum expiratory pressure，MEP）測定是臨床最常用的、可信的、非創(chuàng)傷性的評價呼吸肌功能的指標。MIP反映的是全部吸氣肌的綜合吸氣力量；MEP反映的是呼氣肌的綜合呼氣力量；MIP可用于指導吸氣肌訓練（inspiratory muscle training，IMT）；測量時患者不能很好的配合和呼吸肌疲勞可能會導致測定值比實際值低；（7）膈肌功能^{［10, 11, 12］}：有經驗的醫(yī)療機構可通過膈肌超聲檢查評估CRD患者的膈肌功能；膈肌超聲檢查可通過測量膈肌厚度、膈肌增厚比率、膈肌活動度評估膈肌功能；膈肌的活動度受很多外在因素影響，單純依靠膈肌運動診斷膈肌麻痹存在一定的假陽性和假陰性的情況，結合膈肌厚度的檢查可以提高陽性率。跨膈壓指的是腹內壓與胸內壓的差值，可間接反映膈肌功能，可作為呼吸肌功能訓練前后的客觀評估指標；（8）運動耐力^［13］：運動能力評估可以采用6 min步行試驗（6-minute walking test，6MWT）、遞增穿梭步行試驗等現場步行測試方法，也可以采取需要儀器設備的運動心肺功能測試；（9）肌力^［13］：肌力包含評估肌力的最大值和肌肉的耐力；力量評估結果的對比需要采取相同的設備和評估方法，如果提供口頭指令，需要保持一致；對于手持等長測力計，推薦最好進行三次測試，中間休息1 min，每次收縮持續(xù)4~5 s，要求在第一秒內完全發(fā)力；等張測試的方法可以應用于量化運動負荷；（10）焦慮抑郁程度^{［10, 11, 12］}：醫(yī)院焦慮抑郁量表是常用的焦慮抑郁評估方法，可用于CRD患者自評，應在康復治療開始前，對患者進行評估；（11）睡眠情況^{［10, 11, 12］}：匹茲堡睡眠質量指數量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）可用于評估CRD患者最近1個月的睡眠質量，由19個自評條目和5個他評條目，PSQI得分越高，表明睡眠質量越差；CRD患者PSQI得分可能與其疲勞情況及生活質量密切相關，較差的睡眠質量還可能引起CRD急性發(fā)作；（12）日常生活能力：可使用改良巴氏指數評估CRD患者的基本日常生活活動能力；使用工具性日常生活活動能力量表評估工具性日常生活活動能力；可重點評估患者的步行及完成家務的能力；（13）健康相關生活質量：對于CRD患者，SGRQ、慢性呼吸疾病問卷（chronic respiratory disease questionnaire，CRQ）及慢阻肺評估測試（COPD assessment test，CAT）是常用的健康相關生活質量評估方法，根據臨床實踐情況，可單一使用或組合使用；SGRQ可用于慢阻肺、哮喘及支擴癥患者，CRQ及CAT可用于慢阻肺患者，是否適用于其他CRD，目前尚不清楚；SGRQ可用于電話及計算機隨訪。

【推薦意見3】推薦對CRD患者進行有氧運動訓練【1A】。

【推薦意見說明】（1）有氧運動訓練適用于各種CRD人群；（2）對于CRD患者，推薦的運動頻率為每周最少3~5次；（3）對于CRD患者，訓練強度與疾病嚴重程度高度相關，對于不同患者應基于評估進行個性化的強度，參見表5^［14］；（4）對于CRD患者，推薦的運動時間為每天20~60 min的持續(xù)運動或間歇運動，持續(xù)4~12周；（5）對于CRD患者，推薦的運動方式主要為步行，因為步行是日常生活中最高頻率的體力活動。恒定功率自行車訓練可作為一種替代選擇；（6）有氧運動訓練中指脈血氧飽和度（SpO₂）應始終≥88%，如果患者運動中SpO₂<88%或下降超過4%，應停止訓練，并補充氧療。

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表5

慢性呼吸道疾病患者有氧和抗阻運動訓練的運動處方建議^［13］

表5

慢性呼吸道疾病患者有氧和抗阻運動訓練的運動處方建議^［13］

類型	頻率	強度	持續(xù)時間或頻率	方式
有氧訓練	每周3~5 d（最少）	30%~40%的峰值負荷	每次20~60 min，持續(xù)4~12周	步行/恒定功率自行車
抗阻訓練	相同肌群隔天1次	60%~70%的一次負荷量最大重復次數（1RM）	8~10次/組，1~3組	啞鈴/彈力帶

【推薦依據】有氧訓練是呼吸康復治療的基礎，其主要目的是提高有氧運動能力、增強參與步行肌肉的力量以及改善日?；顒幽芰?sup>［15］。這些功能的改善通常是由于通過提高心肺和外周肌肉細胞功能的適應性，從而在給定的運動水平上使呼吸困難程度和外周肌肉不適感有所緩解。有證據表明，持續(xù)8~10周的有氧訓練可有效降低由運動引起的動態(tài)過度通氣程度和呼吸困難程度^［16］；同時，改善了攝氧量和心率對有氧耐力運動的動力學反應，使得心血管和肌肉細胞功能得以改善^［17］。此外，已證明有氧運動可以逆轉慢阻肺患者運動肌肉形態(tài)和生化異常，并增加肌肉生物能量^［18］。

【推薦意見4】推薦對CRD患者進行抗阻力量訓練【1A】。

【推薦意見說明】（1）抗阻運動訓練適用于各種CRD人群。（2）對于CRD患者，推薦的運動頻率為至少2~3次/周或隔天1次；（3）對于CRD患者，訓練強度與疾病嚴重程度高度相關，對于不同患者應基于評估進行個性化的強度，參見表4；（4）對于CRD患者，推薦的運動頻次為1~3組/d，8~10次/組；（5）對于CRD患者，推薦的運動方式主要為啞鈴或者彈力帶；（6）抗阻運動訓練應避免患者屏氣。

【推薦依據】抗阻訓練是有氧訓練的有益補充，其主要目的是改善肌肉質量和力量。由于老年人群中常伴隨骨折風險，在呼吸康復治療中優(yōu)化患者的肌肉力量十分重要^［19］。此外，據報道，抗阻訓練可改善或至少保持骨密度水平，約50%的慢阻肺患者骨密度水平較低^［20］。同時，抗阻訓練對通氣需求依賴較低，因此非常適合嚴重氣流阻塞和重度呼吸困難患者。與進行有氧訓練相比，抗阻訓練能緩解患者的呼吸困難^［20］。應鼓勵合并高血壓和肺動脈高壓（pulmonary arterial hypertension，PAH）等CRD患者進行抗阻訓練，它提供的有益刺激足以改善日常生活活動能力和生活質量，且不會對心血管系統(tǒng)產生明顯的壓力^［21］。

【推薦意見5】推薦對CRD患者進行體位引流【1C】。

【推薦意見說明】（1）體位引流有增加食管反流的風險，建議在進食2 h后進行。（2）體位引流會對顱內壓、心輸出量和活動性出血產生影響，建議采取頭低位時，應對體位引流的治療性體位進行改良。

【推薦依據】體位引流可以通過使患者處于特定的體位，利用重力來幫助支氣管分泌物從氣道內排出。同時，改善分泌物所在的特定區(qū)域的通氣，利用該區(qū)域通氣量的增加來幫助分泌物的清除^［22］。體位引流在支氣管擴張和其他肺部疾病患者中已被證明是清除分泌物的有效方法^{［23, 24］}。

【推薦意見6】推薦對CRD患者進行手法治療，但不建議作為CRD的基礎治療【2A】。

【推薦意見說明】（1）手法治療有使血氧飽和度（oxygen saturation，SaO₂）下降的風險，對氣道高反應性或氧飽和度下降的患者應進行嚴密的監(jiān)測；（2）手法治療會對疼痛、骨質疏松和凝血功能障礙產生影響，在治療強度上應進行改良。

【推薦依據】手法治療的可能機制是通過手法在胸壁產生一定的振動波，并通過胸壁向肺部傳送。振動波可以幫助氣道分泌物從支氣管壁松動、促進纖毛運動和引起刺激咳嗽。徒手手法治療結合體位引流可能會更有效^［22］。徒手手法治療的療效更依賴于其治療過程中所產生的治療頻率而不是強度^［22］。徒手手法治療，需要由治療人員提供，不利于CRD患者進行長期的自我管理，現在已經被更多的氣道廓清技術所替代，不作為常規(guī)治療^［25］。

【推薦意見7】推薦CRD患者進行主動循環(huán)呼吸治療【1B】。

【推薦意見說明】主動循環(huán)呼吸技術（active cycle of breathing technique，ACBT）依賴于呼氣流速和患者的注意力，可能很難在加重期間進行。

【推薦依據】ACBT利用胸廓擴張運動期間，塌陷區(qū)域的肺泡重新通氣，并通過肺泡旁路通氣增加了肺泡間氣體的流動，降低了通氣的不均勻性；同時在呼氣相，通過高肺容量位的壓力提高了呼氣流速來幫助氣道分泌物的清除^［26］。ACBT已經被證明在肺囊性纖維化和其他肺部疾病患者中能有效幫助氣道分泌物清除^{［27, 28］}。

【推薦意見8】推薦對CRD患者進行自主引流治療【2A】。

【推薦意見說明】自主引流依賴于呼氣流速和患者的注意力，可能很難在加重期間進行。

【推薦依據】自主引流利用不斷疊加的潮氣量，改善肺泡旁路通氣，使肺泡內的氣體重新通向被阻塞的區(qū)域，調節(jié)呼氣氣流，并在不引起氣道動態(tài)塌陷的情況下最大化呼氣氣流速度^［29］。

【推薦意見9】推薦對CRD患者進行呼氣正壓（positive expiratory pressure，PEP）/振蕩呼氣正壓（oscillation positive expiratory pressure，OPEP）治療【1B】。

【推薦意見說明】（1）在治療期間應監(jiān)測壓力，以確保應用于氣道的PEP的有效性和安全性；（2）PEP/OPEP有增加氣胸的風險，對嚴重肺大泡的患者治療前需要經過準確的評估；（3）面罩PEP可能會誘發(fā)幽閉恐懼癥，治療前應詢問患者的病史。

【推薦依據】PEP通過呼氣時產生10~20 cmH₂O（1 cmH₂O=0.098 kPa）的壓力維持氣道穩(wěn)定性，從而改善通氣、氣體交換，并幫助氣道內分泌物的清除^［30］。OPEP還能在此基礎上額外產生6~26 Hz的氣道內振動，促進氣道內壁上的分泌物松動^［31］。PEP治療已在氣道廓清中獲得了廣泛的實踐，特別是對慢阻肺和囊性纖維化的患者^［2，32］。

【推薦意見10】推薦對CRD患者進行高頻胸壁振蕩（high-frequency chest wall oscillatory，HFCWO）治療【1B】。

【推薦意見說明】HFCWO可能會引起胸部留置導管患者的不適，治療前應進行充分的評估和鎮(zhèn)痛。

【推薦依據】HFCWO能在胸壁上產生5~25 Hz頻率的振動^［33］。目前主要有兩種機制來解釋HFCWO對氣道廓清的作用，一種機制指出振蕩氣流改變黏液黏稠度從而促進了分泌物的松動；另一種機制是呼氣和吸氣之間的速度差異產生的強大的剪切力足以松動和移動氣道內痰液^［34］。HFCWO治療已在氣道廓清中獲得了廣泛的實踐，特別是對囊性纖維化的患者^［35］。CRD常用氣道廓清技術見表6^{［36, 37］}。

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表6

常用的氣道廓清技術^{［36, 37］}

表6

常用的氣道廓清技術^{［36, 37］}

注意事項	不依賴設備的技術				依賴設備的技術
	運動	手法排痰和 體位引流	主動循環(huán) 呼吸技術	自主引流	呼氣正壓/振蕩呼氣 正壓治療	高頻胸壁振蕩
配合程度	主動	被動	主動	主動	主動	被動
協(xié)助人員	不需要	需要	不需要	不需要	不需要	不需要
年齡要求	兒童/成人	無	≥4歲	≥12歲	兒童/成人	≥2歲
聯合霧化	運動前	直立位/側臥位	直立位/側臥位	治療前	治療前	能
體位要求	不需要	需要	不需要	不需要	不需要	不需要
設備要求	靈活多變	不需要	不需要	不需要	需要	需要
花費	取決于運動類型	時間	無	無	低	高
方便攜帶	是	是	是	是	是	一般
學習難度	容易	容易	中等	困難	中等	容易
能否在急性加重期使用	否	能	很難操作	很難操作	否	能
其他事項	可能誘發(fā)支氣管痙攣，血氧飽和度下降，氣道廓清的輔助	反復性動作損傷	警惕頭低腳高位	警惕過度通氣	對嚴重肺大泡的患者可能造成氣胸	胸管、留置導管或其他位于胸部區(qū)域的裝置

【推薦意見11】推薦對存在吸氣肌力減弱的CRD患者進行IMT【2A】。

【推薦意見說明】（1）IMT適用于各種吸氣肌力量減弱（MIP<70%預計值）的CRD人群；（2）CRD患者的推薦運動頻率為每周至少4~5次，訓練起始強度為30%，每周遞增5%，推薦的運動時間為每天30 min的間歇訓練，可輔助使用閾值型呼吸訓練器或者抗阻型呼吸訓練器；（3）IMT應避免患者出現呼吸肌疲勞，應控制在癥狀限制Borg評分的4~6分。

【推薦依據】吸氣肌的訓練是適用于多數CRD患者的一種有效的獨立干預手段，其主要目的是提高吸氣肌的收縮力、耐力和速度。IMT已被證明，可以作為多維呼吸康復訓練計劃的一個環(huán)節(jié)，為呼吸困難和運動不耐受患者以及因害怕運動性呼吸困難而避免活動的患者提供一種過渡到有氧和抗阻訓練的替代性治療^［38］。有報道在經過IMT后慢阻肺患者肋間外?、裥屠w維所占比例和Ⅱ型纖維的大小增加，呼吸困難癥狀、夜間缺氧時間減少，同時運動能力也有所改善^［39］。除了運動訓練之外，介入IMT比單獨的運動訓練更能改善運動的能力^［40］。根據系統(tǒng)回顧與薈萃分析，IMT可以提高吸氣肌力量和耐力，功能性運動能力和生活質量，同時也降低了呼吸困難程度^［41］。

【推薦意見12】（1）呼吸康復患者使用實時SaO₂檢測儀或者可穿戴設備，監(jiān)測SaO₂和心率，以確保呼吸康復過程的安全性【2B】；（2）推薦存在嚴重低氧血癥慢阻肺患者使用長期家庭氧療【1B】；（3）對存在運動中低氧血癥的CRD患者，在運動過程中補充氧氣，但不應對所有呼吸康復患者常規(guī)補充氧氣【2C】。

【推薦意見說明】靜息狀態(tài)下低氧血癥的嚴重患者，長期氧療（>15 h/d）對其血流動力學、呼吸生理、運動耐力和精神狀態(tài)會產生有益影響，可改善患者生活質量，提高生存率。（1）氧療指征，具備以下任一項即可：（1）靜息時，動脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO₂）≤55 mmHg或SaO₂<88%，有或無高碳酸血癥。（2）56 mmHg≤PaO₂<60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），SaO₂<89%伴下述之一：繼發(fā)紅細胞增多（紅細胞壓積>55%）；PAH（平均肺動脈壓≥25 mmHg）；右心功能不全導致水腫；（2）氧療目標：對于大多數患者，SpO₂目標為90%~94%；對于存在Ⅱ型呼吸衰竭風險的患者，推薦目標為88%~92%；（3）氧療方法：長期氧療，針對需進行長期氧療的患者，每天低流量氧療1~2 L/min吸氧；間歇性氧療，針對活動時出現喘息和低氧情況的CRD^［42］。靜息狀態(tài)未出現低氧血癥的患者，不推薦使用長期氧療^［43］。慢阻肺等CRD患者，運動康復過程中氧飽和度低于90%，推薦在運動康復中使用氧氣，可以提高氧飽和度、運動能力，減少呼吸困難等不適。尚無明顯的證據表明運動中補充氧氣能改善死亡率和對疾病轉歸方面的臨床實用性和有效性^［42］。

【推薦意見13】（1）建議伴有嚴重低氧血癥的慢性呼吸衰竭（chronic respiratory failure，CRF）患者在穩(wěn)定期使用HFNC，降低動脈血二氧化碳分壓（artery partial pressure of carbon dioxide，PaCO₂）水平，改善生活質量和減少再住院次數【2B】；（2）建議CRF患者運動鍛煉期間使用HFNC，以改善呼吸康復鍛煉效果，提高患者運動能力【2B】。

【推薦意見說明】（1）CRF患者滿足以下長期氧療指征即可考慮HFNC治療：即PaO₂≤55 mmHg或SaO₂<88%，伴或不伴有高碳酸血癥或55 mmHg<PaO₂≤60 mmHg，但合并有PAH、肺心病或紅細胞壓積>0.55；（2）運動鍛煉期間應用HFNC，可增加患者呼吸康復運動強度的同時減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善高強度運動期間的臨床結局；（3）CRF的患者使用HFNC聯合無創(chuàng)正壓通氣（non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV）序貫治療能改善患者膈肌疲勞，促進呼吸肌力恢復，療效優(yōu)于單獨使用NIPPV。

【推薦依據】HFNC作為一種新的呼吸支持技術近年來得到臨床廣泛應用，具有以下顯著的生理學優(yōu)勢^［3］：（1）提供良好溫濕化氣體；（2）維持正常黏液纖毛轉運系統(tǒng)功能，促進氣道分泌物的排出；（3）提供相對恒定的吸入氣氧濃度（21%~100%）；（4）低水平呼氣末正壓效應；（5）減少氣道解剖死腔；（6）降低上氣道阻力和呼吸功，改善患者呼吸形式。

目前臨床證據主要支持HFNC在急性低氧性呼吸衰竭中的應用，但其在慢性高碳酸血癥患者的應用亦逐漸增多。對于需要呼吸康復的CRF穩(wěn)定期患者，長期應用HFNC可以改善低氧血癥與CO₂潴留的情況，顯著減少患者急性加重與住院次數，縮短住院時間，以及有效提高患者生活質量；對于CRF患者（例如慢阻肺穩(wěn)定期患者）進行運動訓練時，HFNC可提高其運動耐力和氧合功能，可改善患者高強度運動期間的臨床結局^［4］。

在CRF患者家庭應用HFNC時，建議初始氣體流量可設置20~30 L/min，根據患者耐受性和依從性逐漸增加。如果患者CO₂潴留明顯，流量可設置在45~55 L/min甚至更高，達到患者能耐受的最大流量。動態(tài)調整吸氧濃度或氧氣流量維持SpO₂在88%~92%；溫度初始設置于31 ℃，結合患者舒適性、耐受性、痰液量與性狀進行適當調節(jié)。

【推薦意見14】以降低PaCO₂為目標導向的長期家庭NIPPV，建議用于持續(xù)伴有高碳酸血癥型呼吸衰竭的慢阻肺患者【2C】。

【推薦意見說明】（1）長期家庭NIPPV建議用于持續(xù)伴有高碳酸血癥（PaCO₂>50 mmHg）的穩(wěn)定期慢阻肺患者，特別是合并有阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣患者。（2）對伴有急性Ⅱ型呼吸衰竭的重度慢阻肺急性加重患者，在其恢復期建議序貫應用長期家庭NIPPV。（3）對慢性Ⅱ型呼吸衰竭患者的長期家庭NIPPV應以降低PaCO₂為目標導向（維持PaCO₂在48.1 mmHg以下或至少降低20%）進行滴定式調節(jié)。（4）長期家庭NIV時建議首選固定壓力支持的通氣模式。

【推薦依據】長期家庭NIPPV可以緩解呼吸肌疲勞、降低肺動態(tài)過度充氣和減少吸氣負荷。對于穩(wěn)定期慢阻肺患者，長期家庭NIPPV能改善患者呼吸困難癥狀，提高運動耐力和改善生活質量，并且能夠降低醫(yī)療費用，沒有嚴重的不良反應。

家庭NIPPV在合并有阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣的穩(wěn)定期慢阻肺患者中應用的研究證據較充分，建議首選持續(xù)氣道正壓通氣。建議在重度慢阻肺急性加重后恢復期患者中序貫使用，應考慮到這部分患者肺功能的可復性，應在2~4周后重新評估以決定患者是否繼續(xù)使用。以PaCO₂降低為目標導向（PaCO₂至少降低20%以上或48.1 mmHg以下）進行滴定式調節(jié)，吸氣壓力最大至30 cmH₂O，高后備通氣頻率為特點的高強度NIPPV可以提高第一秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in the first second，FEV₁）、6MWT和生活質量。短期觀察性研究發(fā)現適應性自動壓力調節(jié)通氣模式能夠降低PaCO₂，提供耐受性和生活質量，但缺乏長期的RCT研究證實其優(yōu)勢，考慮到這些新模式療效的不確定性和潛在的風險，長期家庭NIV時建議首選固定壓力支持的通氣模式^［5］。

【推薦意見15】對無法耐受呼吸康復訓練的慢阻肺患者，建議NIPPV輔助治療緩解呼吸困難癥狀、改善運動耐力、提高生活質量【2C】。

【推薦意見說明】（1）慢阻肺患者呼吸康復過程中，不建議常規(guī)使用NIPPV；（2）對于已接受長期家庭NIPPV治療或因呼吸困難無法耐受呼吸康復的慢阻肺患者，應嘗試NIPPV輔助治療；（3）慢阻肺呼吸康復治療過程中、治療后恢復期及夜間睡眠時輔助NIPPV治療可改善呼吸困難癥狀和改善運動耐力。

【推薦依據】呼吸康復可以改善慢阻肺患者的生活質量和運動耐量，而運動強度是影響呼吸康復療效的關鍵因素。慢阻肺患者由于肺功能嚴重受損，可能無法耐受適當強度的運動訓練。運動過程中給予NIPPV治療可以改善患者運動耐受能力和緩解呼吸困難癥狀，但NIPPV對6MWT的影響存在爭議^［44］。在重度慢阻肺患者的睡眠時加入NIPPV并結合呼吸康復治療，可以改善運動耐力和生活質量，可能機制是NIPPV改善氣體交換及夜間呼吸肌肉得到更好休息^［45］。

【推薦意見16】推薦使用營養(yǎng)風險篩查2002（nutrition risk screening，NRS 2002）^［46］或主觀整體評價（subjective global assessment，SGA）量表^［47］，對CRD患者進行營養(yǎng)篩查及評估【1A】。

【推薦意見說明】（1）對于CRD患者，NRS 2002及SGA是常用的營養(yǎng)篩查及評估方法，根據臨床實踐情況，可單一使用或組合使用；（2）患者在接受康復治療之前，必須進行營養(yǎng)篩查，符合營養(yǎng)支持適應證的患者給予營養(yǎng)支持，提高康復效果。

【推薦依據】與正常體重的CRD患者相比，低體質指數（body mass index，BMI）與運動能力降低和死亡風險增加有關^{［48, 49］}。

由歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學會（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN）開發(fā)的NRS 2002是迄今為止唯一一種基于證據的工具，具有良好的信度和效度^［50］。在計劃CRD患者的治療時，可通過NRS 2002評估他們的營養(yǎng)狀況以采取相應的措施預防呼吸困難的發(fā)生^［51］。SGA是一種基于與臨床病史和體檢相關的特征的多維營養(yǎng)評估工具^［52］，不僅納入了對CRD患者常見飲食問題（惡心、嘔吐和厭食等）的評估，還涉及了對11個身體部位的肌肉質量、皮下脂肪下降和液體超載的測量，提高了營養(yǎng)不良評估的準確性^［53］。

【推薦意見17】推薦營養(yǎng)不良的CRD患者達到每天30 kcal/kg能量和1.2 g/kg蛋白質的營養(yǎng)干預目標【2B】。

【推薦意見說明】（1）CRD患者營養(yǎng)干預目標是增加體重和去脂體重，以獲得肺功能改善；（2）在CRD惡化期間可能需要額外的個體化建議，營養(yǎng)需求可能會相應增加；（3）建議營養(yǎng)不良的CRD患者達到每天至少1.2 g/kg的蛋白質攝入，高于中國居民膳食指南給普通人的推薦攝入量。

【推薦依據】CRD患者維持體重所需的能量約為30 kcal·kg^―1·d^―1［54］，但如果要達到每天增加體重所需的能量可能要需要達到45 kcal·kg^―1·d^―1［55］。呼吸肌（吸氣和呼氣肌肉力量）力量的改善與體重增加超過2 kg（2.1~3.1 kg）有關^［56］。而慢阻肺患者在8周內>2 kg的體重增加幅度，已被發(fā)現與4年后生存率的提高獨立相關^［57］。

冰島對于住院患者的臨床指南中推薦的蛋白質需要量下限為1.2 g·kg^―1·d^―1［58］；而ESPEN對于營養(yǎng)不良或患有慢性病的老年人的蛋白質建議攝入量為1.2~1.5 g·kg^―1·d^―1［59］。Ingadottir等^［60］的研究中發(fā)現蛋白質攝入量每增加20g，去脂體重指數增加1.2 kg/m²，而更高的去脂體重指數與慢阻肺患者更好的生存和更有利的健康結果相關^［61］。而蛋白質攝入量與某些肺功能相關的指標［用力肺活量（forced vital capacity，FVC）和肺活量］的改善間也有一定相關性^［62］。

【推薦意見18】推薦使用含有必需氨基酸或構建機體蛋白質所必需的支鏈氨基酸及其代謝物的補充劑【2B】。

【推薦意見說明】推薦口服亮氨酸或活性亮氨酸代謝物β-羥基-β-甲基丁酸酯（β-Hydroxy-β-methylbutyric acid，HMB），劑量為1~3 g/d。

【推薦依據】亮氨酸可以有效刺激骨骼肌的合成代謝^［63］。富含維生素D和亮氨酸的乳清蛋白營養(yǎng)補充劑與改善功能能力（坐-站試驗）和四肢肌肉質量有關^［64］?；钚粤涟彼岽x物HMB可以防止臥床期間去脂體重丟失^［65］。除了鍛煉外，口服HMB或必需氨基酸制劑，可能改善CRD患者身體成分、骨密度、肌肉力量、日常生活能力和生活質量^［66］。

【推薦意見19】在飲食中添加n-3多不飽和脂肪酸【2C】。

【推薦意見說明】n-3多不飽和脂肪酸（n-3 polyunsaturated fatty acids，N-3 PUFA）主要包括二十二碳六酸（docosahexaenoicacid，DHA）、二十二碳五烯酸（docosapentaenoic acid，DPA）、二十碳五酸（eicosapentaenoic acid，EPA）、α-亞麻酸、γ-亞麻酸等；可通過增加魚肉的攝入補充n-3多不飽和脂肪酸。

【推薦依據】N-3 PUFA可促進CRD患者的抗炎，還可增強呼吸肌的功能^{［67, 68］}。住院呼吸康復患者補充N-3 PUFA能夠增加呼吸效率及呼吸交換率^［68］。EPA、DHA和DPA攝入量與較好的FEV₁容量呈正相關，而DPA與年齡相關的FEV₁下降減少有關^［69］。

【推薦意見20】推薦飲食中添加抗氧化劑【2C】。

【推薦意見說明】（1）動植物體內都有復雜的抗氧化劑系統(tǒng)，如谷胱甘肽、維生素C、維生素A、維生素E和各種抗氧化酶系等；（2）推薦患者每天至少攝入1 500 g水果和蔬菜，為他們提供必要的維生素和礦物質、纖維和植物營養(yǎng)素的良好來源。

【推薦依據】越來越多的證據表明，氧化應激在慢阻肺、支氣管哮喘等CRD的病理過程中起著重要作用；有幾種維生素能夠發(fā)揮抗炎和抗氧化作用，如維生素A、C和E，它們可能在這些疾病的發(fā)展過程中起到保護作用。慢阻肺惡化期間氧化應激增加與血清維生素A和E濃度降低有關^［70］。補充維生素E（400 U/d，持續(xù)12周）可降低慢阻肺患者的脂質過氧化反應^［71］，而補充維生素A可改善FEV₁（+23%）和FVC（+25%）^［72］。在患有輕中度哮喘的成年人中補充鎂（340 mg/d檸檬酸鎂）可以改善支氣管高反應性、高峰流量和生活質量^［73］。其他抗氧化劑（維生素C和E、鋅和硒等）也被證明可以改善抗氧化缺陷和血清總蛋白，增加患者呼吸康復訓練后的肌力、肌肉耐力，并使患者6MWT結果及健康狀況顯著改善^［74］。

【推薦意見21】推薦補充含有維生素D的營養(yǎng)補充劑【2B】。

【推薦意見說明】（1）若患者在慢阻肺急性加重期存在維生素D缺乏（<25 nmol/L），可通過口服維生素D 800~1 000 mg/d，或增加陽光暴露補充維生素D；（2）PAH伴維生素D缺乏癥患者應酌情補充膽鈣醇（維生素D3）或維生素D。

【推薦依據】在呼吸康復期間，大劑量補充維生素D可增加呼吸肌力和最大運動耐力^［75］。結合維生素D和呼吸康復的干預措施可有效改善股四頭肌力量和6 min步行距離^［76］，降低慢阻肺及嚴重哮喘惡化的風險和醫(yī)療負擔^{［77, 78］}。給慢阻肺患者服用N-3PUFA，亮氨酸和維生素D復合營養(yǎng)補充劑后，體重和去脂體重顯著高于未服用組，接受治療的患者在營養(yǎng)狀況、吸氣肌力和體力活動方面都有改善^［79］。PAH伴維生素D缺乏癥患者每周補充50 U膽鈣醇（維生素D3），每日補充鎂200 mg、鋅8 mg、維生素D 400 U，可顯著提高血清維生素D水平和6MWT，改善右心室大小和右心功能^［80］。

【推薦意見22】推薦進行營養(yǎng)支持與雄激素合成代謝類固醇（androgenic-anabolic steroids，AASs）治療聯合應用的多模式綜合營養(yǎng)干預【2B】。

【推薦意見說明】（1）推薦將包含有營養(yǎng)支持與AASs治療聯合應用的多模式綜合干預應用于晚期慢阻肺或CRF患者的肺部康復治療中；（2）當考慮使用AASs治療時，肌肉內注射葵酸諾龍是首選，劑量為每周50~200 mg，療程12周。

【推薦依據】睪酮是AASs中較有代表性的一類補充劑，可以有效增加肌肉的大小和力量^［81］。睪酮替代療法目前已經被證明可減緩慢阻肺患者的疾病進展^［82］。雄激素補充與呼吸康復計劃的研究中證實了睪酮和運動訓練聯合對慢阻肺患者瘦體重、肌肉功能和運動耐量改善的有益作用，睪酮還可逆轉皮質類固醇引起的呼吸肌無力^［83］。在肌肉萎縮和長期接受皮質類固醇治療的晚期慢阻肺患者中，AASs治療常與康復計劃和營養(yǎng)支持相結合。營養(yǎng)補充劑、合成類固醇和呼吸康復的多模式營養(yǎng)干預已經在改善去脂體重，運動耐量甚至依從性患者的存活率方面取得了成功^［84］；并被證明能有效提高患者的運動能力（如6MWT）和健康相關生活質量（health-related quality of life，HRQoL）評分^［85］。

【推薦意見23】對所有CRD患者尤其是計劃進行呼吸康復患者進行心理狀態(tài)的評估和干預，推薦常規(guī)進行患者教育、設計個性化的自我管理計劃和動機性訪談；對合并心理疾病的患者，推薦?？漆t(yī)（護）師進行心理干預及藥物干預，心理干預包括認知行為治療（cognitive behavioural therapy，CBT）、正念減壓法、放松療法、催眠療法、積極身心運動療法等【1A】。

【推薦意見說明】（1）對于CRD患者，需考慮的主要心理因素包括：缺乏對患者的指導；治療動機下降；社會角色邊緣化；不適應的認知方式；合并精神心理疾?。ㄓ绕涫墙箲]癥和抑郁癥）。CRD患者焦慮、抑郁的發(fā)生率為36%、40%，急性加重期為53%、43%，焦慮、抑郁降低患者治療的依從性，增加患者的負性生活體驗。因此，應對這一類患者尤其是計劃進行呼吸康復的患者進行心理狀態(tài)的評估和干預。（2）若患者在治療或康復過程中反復出現依從性不佳，出現明顯的焦慮、抑郁癥狀或行為異常如自傷行為，應推薦至精神科或臨床心理科就診。（3）有效的干預措施包括CBT、正念減壓法、放松療法、催眠療法及積極身心運動療法等，其中CBT在CRD中研究較多。針對患者不同心理變化的階段，以上方法可單獨或者聯合使用。

【推薦依據】對計劃進行呼吸康復的患者進行患者教育及設計個性化的自我管理計劃^［86］。治療依從性不高是慢阻肺患者再次住院的主要原因之一，與單純接受生活方式相關教育的患者相比，接受動機性訪談干預的患者1個月和2個月后治療依從性更高^［87］，同時動機性訪談可改善中重度慢阻肺患者呼吸困難等癥狀和提高生活質量^［88］。接受CBT治療3個月以上可以顯著降低慢阻肺患者的焦慮癥狀，改善患者的生活質量，堅持1年可以減少慢阻肺急性加重住院和看急診率^［89］。針對年齡≥60歲，患有持續(xù)性、未控制的成年哮喘患者，CBT可以改善哮喘的結局和自我管理行為，目前尚無證據表明CBT適用于青少年哮喘患者^［90］。最優(yōu)的CBT實施方法、形式和目標人群需要更多的循證醫(yī)學證據。盡管上述方法在特定的案例中具有不可否認的效果，但因為研究設計的高度異質性等原因，其有效性及其在呼吸康復中的應用尚需要進一步驗證和總結，以便建立統(tǒng)一的國際國內標準，并由多個研究領域的專家進行評估，這將有助于更好地理解心理干預在CRD中的作用。

【推薦意見24】推薦慢阻肺患者呼吸康復訓練前使用支氣管擴張劑【1A】。

【推薦意見說明】（1）推薦慢阻肺患者呼吸康復訓練前聯合使用支氣管擴張劑，可根據患者情況選擇短效或長效藥物；（2）支氣管擴張劑是否適用于其他CRD患者的呼吸康復治療尚待研究。

【推薦依據】吸入支氣管擴張劑（簡稱“支擴劑”）可以緩解氣流受限、減輕癥狀，是慢阻肺患者的主要治療方法之一。在呼吸康復運動訓練前使用短效和長效支氣劑均有助于提高運動能力^{［9，91］}。研究提示在中重度慢阻肺患者的呼吸康復計劃中，長效抗膽堿能藥物和長效β₂受體激動劑的單獨^［92］或聯合使用^{［93, 94, 95, 96］}相較于安慰劑均可改善肺功能（FEV₁、FVC以及深吸氣量）、減輕呼吸困難、延長耐力運動時間，而雙支擴劑的療效優(yōu)于單支擴劑^［97］。目前尚缺乏臨床證據支持訓練前使用支擴劑可提高其他CRD患者呼吸康復的效果。

【推薦意見25】弱推薦阿片類藥物改善慢阻肺急性加重患者勞力性呼吸困難癥狀，但對運動能力的影響缺乏證據［1A］。

【推薦意見說明】阿片類藥物減少了慢阻肺急性加重患者的呼吸困難，對運動能力沒有影響；全身性阿片類藥物的證據質量中等，霧化類阿片類藥物在呼吸困難方面的證據質量較低^［98］。單劑口服速釋嗎啡可改善慢阻肺急性加重和慢性呼吸困難綜合征患者的勞力性呼吸困難和運動耐力，但研究樣本量較少^［99］。

【推薦意見26】推薦日常使用助行輔助器械，提高慢阻肺患者的功能性運動能力【1A】。

【推薦意見說明】（1）使用步行自行車，可改善慢阻肺患者運動能力；（2）使用輪式行走器，對中、晚期慢阻肺以及功能性運動能力較差的患者可提高功能性運動能力；（3）使用支持性助行器，如前臂支撐助行器，在慢阻肺急性加重期間可改善其日常生活能力。

【推薦依據】對于中、晚期慢阻肺以及功能性運動能力較差的患者，輪式助行器可以提高他們的戶外步行距離和時間^［100］。選定的慢阻肺患者使用輪式助行器可增加其每日步數^［101］。部分間質性肺疾病患者可能受益于步行自行車的使用，并顯示出改善生活質量的趨勢；但是對運動能力無影響^［102］。目前尚不清楚輪式助行器等工具能否增強患者體力或提高其運動能力^［9］。

【推薦意見27】推薦針對CRD患者進行健康教育【2B】。

【推薦意見說明】（1）健康教育應由衛(wèi)生保健專業(yè)人員進行，通常是一個多學科團隊；模式可采用以患者為主導的一對一等模式；（2）健康教育方式需因人而異且不斷改進，常用的工具為印刷資料、多媒體、互聯網等。（3）健康教育的主要內容應包括正常的肺部解剖結構，疾病的病理生理，醫(yī)學檢查結果判斷，戒煙指導，常規(guī)的治療方法，情緒管理，營養(yǎng)指導，運動鍛煉的益處，疾病急性加重的識別及處理等；（4）推薦健康教育的時長為60 min/課時，共6個課時為宜。

【推薦依據】對CRD患者進行健康教育可降低就診次數，提高患者的生活質量^［103］。目前，健康教育的內容存在異質性和廣泛的差異，強調健康教育內容與全球倡議指南中保持一致^［104］。在不同研究中，時長范圍為10~180 min/課時，平均為60 min/課時。總課時也不一致，大多集中在1~60個課時，平均6個課時^［104］。

【推薦意見28】推薦向CRD患者提供正確的藥物指導，尤其是吸入裝置的使用【1A】。

【推薦意見說明】（1）規(guī)律使用藥物治療，掌握吸入裝置的正確使用；（2）個體化的用藥指導包括日常處方藥的適應證、禁忌證、劑量、頻次、副作用和潛在的藥物間相互作用；（3）推薦在呼吸科門診開展簡單有效的健康教育。

【推薦依據】不正確使用吸入裝置可加重CRD患者的癥狀，從而降低生活質量^［105］。由醫(yī)護人員指導CRD患者正確使用吸入裝置是可行的，有助于改善吸入技術、疾病的控制與藥物依從性^［106］。在呼吸科門診增加一名專業(yè)護士進行藥物指導及健康教育，有助于疾病的控制^［107］。

【推薦意見29】推薦常見CRD患者掌握相應的自我管理知識與技能【1A】。

【推薦意見說明】（1）應根據CRD患者自身情況，采用個體化的持續(xù)監(jiān)測與評估方法；（2）CRD患者應建立健康檔案，定期隨訪。

【推薦依據】哮喘患者可使用峰流速儀（PEF）作為疾病病情變化的監(jiān)測手段，獲取最佳值并記錄^［108］。此外，哮喘控制測試量表的得分與專家評估的患者哮喘控制水平具有較好的相關性，且簡單易行，廣泛用于臨床^［109］。對于慢阻肺患者來說，CAT及CCQ評分與SGRQ的相關性較好，且問卷更加簡便易行^［110］。

【推薦意見30】推薦慢阻肺患者日?；顒又锌墒褂霉?jié)能技術（energy conservation techniques，ECTs）【1B】。

【推薦意見說明】（1）ECTs以日常生活模擬為重點，在患者執(zhí)行模擬日常生活任務的過程中給予動作姿勢和呼吸模式調整、使用輔助器具、環(huán)境適宜改造、計劃及優(yōu)化任務等節(jié)能策略指導^［111］。（2）對于慢阻肺患者，推薦在日?；顒又惺褂肊CTs。但是否適應于其他慢性氣道疾病患者，目前尚不清楚。（3）目前ECTs訓練時間推薦2周，但不同人群訓練時間尚有待進一步研究。

【推薦依據】在中重度慢阻肺患者中，與未進行ECTs干預的患者相比，為期2周的ECTs訓練可減少能量消耗的同時不會顯著增加進行日?；顒拥臅r間^［112］。在一項納入16例中重度慢阻肺男性患者的小樣本隊列研究中，對比在四項日常生活活動中使用與不使用ECTs的能量消耗，結果顯示通過運用姿勢調整的ECTs后患者耗氧量減少，Borg評分較使用前顯著下降^［113］。使用ECTs可提高HRQoL并改善呼吸困難、腿部不適^［114］。目前研究集中于ECTs在慢阻肺患者日常中的短期影響，ECTs長期影響尚有待進一步確認；此外ECTs除慢阻肺之外的在其他慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者中的作用缺乏直接臨床證據。

【推薦意見31】推薦使用輔具或調整環(huán)境來完成ECTs【4C】。

【推薦意見說明】（1）使用輔具以減少不必要的能量消耗。（2）簡化工作流程以消除不必要的活動。（3）基于環(huán)境評估后的物理性環(huán)境適宜改造。

【推薦依據】對于中重度慢阻肺患者使用簡化工作流程并進行相應的物理性環(huán)境改造，如合理調整并安排工作順序、調整常用物品位置于觸手可及處等可降低能量消耗和緩解呼吸困難癥狀^［113］；同時合理使用輔具如長柄鞋把子、長柄梳子、電動輪椅、帶座椅和袋子的助行器等可減少不必要的能量消耗^［112］。為期2周的ECTs教育計劃如調整工作計劃、適時使用輔具等能減少患者執(zhí)行ADL所需能量，而活動消耗時間沒有增加，同時改善健康相關生命質量^［111］。對于老年家庭環(huán)境的評估后進行生活空間和設施的適宜改造如提升馬桶座位高度、改造無障礙浴室等有助于患者生活質量的提升^［115］。

【推薦意見32】推薦將遠程醫(yī)療/移動醫(yī)療技術有條件/補充用于慢阻肺、哮喘、肺癌等CRD患者呼吸康復的自我管理中【1B】。

【推薦意見說明】（1）基于網絡的交互式遠程呼吸康復治療在慢阻呼吸康復管理上是可行的；對于不能參加傳統(tǒng)呼吸康復計劃的患者可以作為呼吸康復計劃的二線方案；對于慢阻肺急性加重住院患者可在出院后2周進行視頻遠程呼吸康復干預；（2）對于伴有情緒障礙的慢阻肺患者，遠程電話提供的CBT可以減少慢阻肺患者的抑郁癥狀和焦慮癥狀。CBT包括行為策略（如行為激活、活動安排、放松訓練、等級暴露和社交技能培訓）和認知策略（如認知重組、結構化問題解決和行為實驗）等，1次/周，每次持續(xù)約30 min；（3）對于肺癌患者，移動醫(yī)療管理可以補充基于傳統(tǒng)醫(yī)療中心的康復計劃，改善患者體育活動、呼吸困難和生活質量；對于進展期的實體腫瘤基于智能手機應用程序的康復管理也是有效和可行的。

【推薦依據】遠程呼吸康復與傳統(tǒng)呼吸康復相比，對GOLD分級中度的慢阻肺患者，短期監(jiān)督下的6MWT沒有差別，但是較傳統(tǒng)組有更高的完成度。對于不能參加傳統(tǒng)的呼吸康復計劃的重度慢阻肺患者可以作為二線呼吸康復計劃^［116］。對于慢阻肺急性加重住院患者在出院后約2周進行視頻遠程呼吸康復干預可以減少30 d內患者全因再住院率^［117］。

非交互式智能技術如可穿戴計步器、智能手機等提供的干預措施與面對面/數字化/書面的自我管理支持比較，可顯著改善慢阻肺患者6個月的HRQoL評分和活動水平，但尚不足以得出確切結論^［118］。

基于遠程電話提供干預措施使慢阻肺患者可以在家中接受治療，從而緩解抑郁和焦慮癥狀，是一種可行的替代方案^［119］。

基于移動醫(yī)療的個體化呼吸康復程序可以改善非小細胞肺癌患者運動能力、呼吸困難評分及生活質量，可用于補充基于傳統(tǒng)醫(yī)療中心為基礎的呼吸康復計劃^［120］。

目前物聯網醫(yī)療需要完善相應的法律和醫(yī)療保險政策，我國作為一個社會老齡化不斷加深的國家，如何通過技術提高人群的應用率是物聯網醫(yī)療未來亟需解決的問題。

專家委員會（按單位名稱漢語拼音排序）

主席：國家呼吸醫(yī)學中心，中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院（王辰）

副主席：國家呼吸醫(yī)學中心，中國醫(yī)學科學院呼吸疾病研究院，國家呼吸疾病臨床研究中心，中日友好醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科（趙紅梅）；解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學中心健康管理研究院（曾強）；上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科（瞿介明）；深圳市呼吸疾病研究所（陳榮昌）

統(tǒng)稿專家組

組長：國家呼吸醫(yī)學中心，中國醫(yī)學科學院呼吸疾病研究院，國家呼吸疾病臨床研究中心，中日友好醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科（趙紅梅）

成員：復旦大學附屬中山醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科（張靜）；內蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科（孫德?。?；浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科（應可凈）

執(zhí)筆專家組

組長：國家呼吸醫(yī)學中心，中國醫(yī)學科學院呼吸疾病研究院，國家呼吸疾病臨床研究中心，中日友好醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科（趙紅梅）

成員：北呼吸與危重癥醫(yī)學科（李燕明）；重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科（王導新）；復旦大學附屬中山醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科（張靜）；南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科（蔡紹曦）；南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科（周林福）；上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科（周敏）；四川大學華西醫(yī)院康復醫(yī)學中心（喻鵬銘）；蘇州市立醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科（曾剛）；浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科（應可凈）；浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院呼吸治療科（葛慧青）；中國科學院大學重慶醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科（黃勇）；中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科（徐凱峰）；中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院營養(yǎng)科（陳偉）；中南大學湘雅二醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科（陳平）；中日友好醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科（馮鵬、夏金根）；中日友好醫(yī)院康復醫(yī)學科（謝欲曉）

外審專家組

組長：北京大學第一醫(yī)院全科醫(yī)學科（遲春花）

成員：安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院老年呼吸與危重癥醫(yī)學科（范曉云）；成都市第一人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科（王永生）；復旦大學附屬中山醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科（宋元林）；福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科（林其昌）；福建中醫(yī)藥大學附屬康復醫(yī)院老年康復醫(yī)學科（張榮照）；復旦大學附屬華山醫(yī)院康復醫(yī)學科（朱玉連）廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，廣州呼吸健康研究院呼吸疾病國家重點實驗室呼吸與危重癥醫(yī)學科（鄭則廣、宮玉翠）；哈爾濱醫(yī)科大學附屬二院呼吸與危重癥醫(yī)學科（陳宏）；河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科（袁雅冬）；河南省人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科（張曉菊）；華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科（趙建平）；吉林大學第二醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科（張捷）；解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學中心健康醫(yī)學科（鄧笑偉）；南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院健康管理中心（張群）；南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院康復醫(yī)學中心（勵建安）；南京醫(yī)科大學附屬江寧醫(yī)院康復醫(yī)學科（潘化平）；青島市市立醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科（唐華平）；山東省立醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科（姜淑娟）；山東省濰坊市第二人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科（楊國儒）；四川大學華西醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科（倪忠）；四川大學華西醫(yī)院健康管理中心（黃燕）；同濟大學附屬東方醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科（李強）；武漢市第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科（羅光偉）；西安交通大學第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科（石志紅）；新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學中心（楊曉紅）；云南省第一人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科（張云輝）；中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科（代冰）；中南大學湘雅三醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科（孟婕）；中南大學湘雅醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科（胡成平）；中日友好醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科（楊汀）；中山大學附屬第三醫(yī)院康復醫(yī)學科（竇祖林）

證據評價組

組長：蘭州大學健康數據科學研究院循證醫(yī)學中心（陳耀龍）

成員：北京大學第三醫(yī)院康復醫(yī)學科（劉小燮）；北呼吸與危重癥醫(yī)學科（王和）；中日友好醫(yī)院康復醫(yī)學科（段亞景）

秘書組

組長：中日友好醫(yī)院健康體檢中心（馬驍）

成員：蘇州市立醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科（杜強）；中日友好醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科（張思雨）；中日友好醫(yī)院健康體檢中心（金琦）；中日友好醫(yī)院康復醫(yī)學科（王思遠、崔婷捷）