本帖最后由 sun燕子 于 2012-2-11 13:46 編輯
一、抗生素聯(lián)合應(yīng)用的指征
聯(lián)合用藥的目的是提高療效，減少副作用，延緩或防止抗藥性的產(chǎn)生?？股氐倪x擇，應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)的結(jié)果而定。但在基層獸醫(yī)診所，因受條件限制多無法進(jìn)行，以下幾點(diǎn)可作為聯(lián)合用藥的指征?！ ?1)病因未明且病情險(xiǎn)惡的嚴(yán)重感染。如細(xì)菌性心內(nèi)膜炎和敗血癥；
(2)單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，如嚴(yán)重的創(chuàng)傷、燒傷、產(chǎn)后感染、異物性肺炎及手術(shù)后引起的感染；
(3)長期用藥或單用一種抗生素，細(xì)菌易產(chǎn)生抗藥性者，如布氏桿菌病、結(jié)核病、沙門氏菌病、慢性尿路感染等；
(4)一般抗生素不易滲入部位的感染，如腦膜炎、骨髓炎等。
二、抗生素的分類
抗生素的分類方法有多種，根據(jù)其對微生物的作用方式可將其分為四類。
?、耦?-繁殖期殺菌劑：包括青霉素類、頭孢菌素類。其作用機(jī)理是能使敏感菌細(xì)胞壁的主要成分粘肽的合成，造成細(xì)胞壁缺損，失去滲透屏障作用而死亡。因?yàn)樘幱诜敝称诘募?xì)菌其細(xì)胞壁的"粘肽"合成十分旺盛，因而Ⅰ類抗生素可顯示出強(qiáng)大的殺菌效力
?、蝾?-靜止期殺菌劑：主要是氨基甙類抗生素，如鏈霉素、慶大霉素、新霉素、卡那霉素及丁胺卡那霉素。對靜止期細(xì)菌有較強(qiáng)的殺滅作用。多粘菌素類、喹諾酮類對靜止期和繁殖期細(xì)菌都有殺滅作用。此類抗生素主要影響細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成。
?、箢?-速效抑菌劑：主要包括氯霉素、紅霉素、林可霉素及四環(huán)素類。此類抗生素能快速抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，從而抑制細(xì)菌的生長繁殖。
?、纛?-慢效抑菌劑：包括甲氧芐氨嘧啶(TMP)、二甲氧芐氨嘧啶(DVD)、磺胺類等，其主要作用機(jī)理是抑制葉酸轉(zhuǎn)化，間接抑制蛋白質(zhì)合成而起抑菌作用，其作用較Ⅲ類藥物慢。
三、抗生素聯(lián)合應(yīng)用的效果!
抗生素聯(lián)用的效果，與肌體免疫功能的強(qiáng)弱和病原菌對所聯(lián)用抗生素的敏感性有關(guān)，還與抗生素聯(lián)用的合理性有很大的關(guān)系。下面專對此問題進(jìn)行討論。
1. 藥理性配伍禁忌 兩種或兩種以上抗生素合用時，可出現(xiàn)增強(qiáng)、相加(增強(qiáng)、相加合稱協(xié)同)、無關(guān)、拮抗四種現(xiàn)象。
如Ⅰ類和Ⅱ類合用時，由于青霉素類或頭孢菌素類破壞了細(xì)菌細(xì)胞壁的完整性，從而使氨基甙類更易進(jìn)入細(xì)菌體內(nèi)破壞細(xì)菌蛋白質(zhì)而達(dá)到加速殺滅細(xì)菌作用。因此，Ⅰ類和Ⅱ類合用，可獲增強(qiáng)作用。臨床上對病原菌不明的細(xì)菌性感染，常選用青霉素類(如青霉素C、氨芐青霉素、鄰氯青霉素等)與氨基甙類(如鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素等)合用。這不僅對C菌有較強(qiáng)的殺滅作用，而且對C菌和耐青霉素C的金葡菌也有效。Ⅰ類和Ⅳ類合用，一般不發(fā)生拮抗，多呈現(xiàn)無關(guān)作用。Ⅱ類和Ⅳ類合用，可獲增強(qiáng)或相加作用。如多粘菌素和磺胺藥合用，可增強(qiáng)對變形桿菌的抗菌作用。TMP可增強(qiáng)四環(huán)素、慶大霉素、卡那霉素的抗菌作用。Ⅲ類和Ⅳ類并用，一般不發(fā)生拮抗而呈現(xiàn)相加作用。
?、耦惡廷箢惡嫌?，理論上Ⅲ類可拮抗Ⅰ類的抗菌效能。因?yàn)棰耦愔饕恋K細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，在細(xì)菌迅速繁殖期作用最強(qiáng)，對受抑制而不繁殖的細(xì)菌作用較弱。Ⅲ類可迅速抑制細(xì)菌的生長繁殖，從而抑制Ⅰ類的作用。所以Ⅰ類和Ⅲ類通常不能并用。不過也有例外，如治療腦膜炎時，常將氯霉素和大劑量青霉素合用。但要注意用藥順序，應(yīng)先用青霉素，2小時～3小時后再用氯霉素，避免拮抗作用的發(fā)生。
一般認(rèn)為，Ⅱ類和Ⅲ類合用，可獲增強(qiáng)或相加作用。如四環(huán)素和鏈霉素聯(lián)用，能增強(qiáng)對布氏桿菌的治療作用。紅霉素和鏈霉素聯(lián)用，對豬鏈球菌病有較好療效，但要注意并不是所有的Ⅱ類和Ⅲ類均可聯(lián)用，如氨基甙類和氯霉素合用時，因氨基甙類主要使細(xì)菌的核蛋白聚合體分解，而氯霉素不但能穩(wěn)定此聚合體，而且阻礙氨基甙類進(jìn)入細(xì)菌體內(nèi)發(fā)揮作用，從而拮抗氨基甙類的殺菌效能。同樣道理氯霉素還可拮抗喹諾酮類的殺菌效能。
一般說來，同類抗生素不宜聯(lián)用，因?yàn)橥惪股囟拘苑磻?yīng)相似，聯(lián)用后可使毒性增強(qiáng)。如鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素等氨基甙類抗生素，臨床上不能合用。但作用點(diǎn)不同的抗生素可以聯(lián)用，如氯霉素與四環(huán)素、鏈霉素(或慶大霉素)與多粘菌素、慶大霉素(或卡那霉素)與喹諾酮類、磺胺藥與抗菌增效劑等，由于它們可阻礙蛋白質(zhì)合成的不同環(huán)節(jié)，故可產(chǎn)生增強(qiáng)或相加作用。
2. 理化性配伍禁忌
兩種抗生素合用可起協(xié)同作用，并不是說兩種抗生素一定可以混合注射，能否混合，關(guān)鍵要看兩者之間是否有理化性配伍禁忌。如臨床上常把青霉素和磺胺嘧啶納聯(lián)用，作為對球菌所致腦膜炎的首選藥，但由于磺胺嘧啶鈉呈堿性，可使青霉素失效而失去殺菌效能，兩者混合實(shí)質(zhì)上只有磺胺起作用，因此不能用磺胺嘧啶鈉稀釋青霉素，而應(yīng)將它們分別注射。再如青霉素和慶大霉素兩者有協(xié)同作用，但是如果將兩者在同一輸液瓶中配伍，青霉素中β-內(nèi)酰胺環(huán)可使慶大霉素部分失去活性。羧芐青霉素、氨芐青霉素與慶大霉素混合，均可產(chǎn)生類似結(jié)果。兩藥不論在針筒內(nèi)或輸液瓶中均應(yīng)避免合用?？煞謩e將慶大霉素肌注，青霉素靜注，或?qū)烧叻謩e肌注，從而避免兩者的配伍禁忌，其協(xié)同作用的優(yōu)點(diǎn)則可達(dá)到。
在臨床應(yīng)用時可參考《256種注射液配伍變化檢索表》，切忌盲目混合，在弄不清的情況下，寧可將兩種藥物分開注射，以免影響藥物療效
總之，抗生素的聯(lián)合應(yīng)用是一個十分復(fù)雜的問題，其療效受多種因素制約。同時，抗生素相互作用的不良反應(yīng)發(fā)生率，也與所聯(lián)用的藥物種數(shù)成正比。合理的聯(lián)合用藥，必須建立在臨床醫(yī)學(xué)和藥理學(xué)的基礎(chǔ)上，才能充分發(fā)揮其療效，防止不良反應(yīng)的發(fā)生。因此，千萬不要把抗生素聯(lián)用作為"萬能法寶"而盲目濫用。臨床應(yīng)用時，一般以二聯(lián)為宜。多種抗生素聯(lián)用(尤其是三聯(lián)、四聯(lián))，不但增加了生產(chǎn)成本，而且還可能降低藥物療效，加速耐藥菌株出現(xiàn)，弊多利少，實(shí)無必要。
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