中圖分類號(hào)：R222.19文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A
文章編號(hào)：1004-5392(2000)06-0035-02
營衛(wèi)理論始于《內(nèi)經(jīng)》，仲景加以發(fā)揮并創(chuàng)調(diào)和營衛(wèi)之主方——桂枝湯。下文是筆者結(jié)合營衛(wèi)理論對《傷寒論》中營衛(wèi)不和證及桂枝湯作用的重新認(rèn)識(shí)。
1營衛(wèi)的生理病理
營即營氣，屬陰；衛(wèi)即衛(wèi)氣，屬陽。二者均來源于中焦脾胃所化之水谷精微，但其組成與分布是不同的?！端貑?/span>·痹論》曰：“榮者，水谷之精氣也，和調(diào)于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈也。故循脈上下，貫五臟，絡(luò)六腑也。衛(wèi)者，水谷之悍氣也，其氣忄票疾滑利，不能入于脈也。故循皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜，散于胸腹?！睜I氣、衛(wèi)氣，一陰一陽，陰陽互根，衛(wèi)陽靠營陰的內(nèi)守而不逸脫，營陰靠衛(wèi)陽的護(hù)衛(wèi)而不泄漏。營衛(wèi)調(diào)和共同完成其生理功能，如《靈樞·邪客》與《靈樞·本臟》所云：“榮氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內(nèi)注五臟六腑?！薄靶l(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開合者也。”由此可見，營氣的功能主要是化生血液以濡養(yǎng)機(jī)體臟腑，衛(wèi)氣的功能主要是溫煦、固外、調(diào)節(jié)腠理的開合。營衛(wèi)調(diào)和可維持正常的腠理開合、體溫、晝精夜寐及防御外邪的能力；若營衛(wèi)不和，如《素問·逆調(diào)論》所說：“營氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用，營衛(wèi)俱虛則不仁不用。衛(wèi)氣不得泄越故外越?！敝倬胺浅Ｖ匾暊I衛(wèi)二氣的功能，將其盛衰與中焦脾胃功能緊密聯(lián)系起來，認(rèn)為只有中焦脾胃功能正常發(fā)揮，營衛(wèi)之氣才會(huì)旺盛暢行，如《辨脈法》中提到：“中焦不治，胃氣上沖，脾氣不轉(zhuǎn)，胃中為濁，營衛(wèi)不通，血凝不流?！辈⒂脿I衛(wèi)統(tǒng)言人體氣血陰陽。對于營衛(wèi)的病理，仲景論述頗多，如衛(wèi)強(qiáng)營郁、衛(wèi)強(qiáng)營弱、衛(wèi)弱營和、營衛(wèi)俱弱等。
2《傷寒論》中營衛(wèi)不和的證型及治療
營氣、衛(wèi)氣運(yùn)行周身，布散體表，故風(fēng)寒外襲，必先影響營衛(wèi)的運(yùn)行及功能，導(dǎo)致營衛(wèi)不和之證。換言之，太陽病變提綱中所列“脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”均為營衛(wèi)不和所導(dǎo)致。太陽主人一身之表，為營衛(wèi)游行之所，故風(fēng)寒外受首犯太陽。人體正氣不虛，御邪于表，營衛(wèi)分行于脈之內(nèi)外，奮起抗邪而脈??；風(fēng)寒外束太陽經(jīng)脈，氣(衛(wèi)氣)血(營血)運(yùn)行受阻，“項(xiàng)為太陽之專位”，“不通則痛”，故頭項(xiàng)強(qiáng)痛；營衛(wèi)抗邪，邪正相爭，衛(wèi)陽被郁而不能溫分肉，故惡寒?？梢哉f《傷寒論》之太陽病即營衛(wèi)不和證，此外還論述內(nèi)傷之營衛(wèi)不和證。具體可分為以下幾種類型：
2.1衛(wèi)強(qiáng)營郁
風(fēng)寒束表，衛(wèi)陽浮盛以抗邪，故曰“衛(wèi)強(qiáng)”；寒邪較重，又主收引，腠理玄府閉塞，營氣受寒而凝滯，則“營郁”?！秱摗返?5條：“太陽病，頭痛，發(fā)熱，身痛，腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無汗而喘者，麻黃湯主之?！憋L(fēng)寒外束太陽，邪正相爭，表閉營郁，太陽經(jīng)氣郁滯不通，故致諸痛；營衛(wèi)抗邪，衛(wèi)氣失其溫分肉、司開合之功而惡風(fēng)寒無汗；邪正相爭，變生陽熱壅表則發(fā)熱；風(fēng)寒在表，影響營衛(wèi)運(yùn)行，而上焦肺脈為營衛(wèi)運(yùn)行之通道，營衛(wèi)運(yùn)行不暢，與上述壅陽郁于肺系，肺氣失于宣肅而上逆為喘。衛(wèi)強(qiáng)營郁之營衛(wèi)不和證主要由外邪所致，且人體衛(wèi)陽不虛，營陰未損，故治療當(dāng)大力辛溫發(fā)汗、解表宣衛(wèi)，力開玄府之閉塞，溫通營陰之凝郁，表陽通，營衛(wèi)和則邪氣除。方用麻黃湯，其中麻黃辛溫，能開腠理毛竅，助衛(wèi)氣開通汗路；桂枝宣通衛(wèi)陽，鼓動(dòng)營陰，提供作汗之源；杏仁宣肺氣，使?fàn)I衛(wèi)暢宣達(dá)表；甘草調(diào)和諸藥，使汗出有節(jié)，以防損傷營陰?？梢娐辄S湯諸藥均為疏通營衛(wèi)運(yùn)行道路而設(shè)，乃治療衛(wèi)強(qiáng)營郁的代表方。而大青龍湯證則是在衛(wèi)強(qiáng)營郁基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步發(fā)展，營衛(wèi)不通，壅陽壅熱更為嚴(yán)重，故在麻黃湯基礎(chǔ)上，倍用麻黃開表，兼用石膏清熱。
2.2衛(wèi)強(qiáng)營弱
《傷寒論》第12條：“太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱，陽浮者熱自發(fā)，陰弱者汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之?！钡?3條：“太陽病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)者，桂枝湯主之?！钡?5條：“太陽病，發(fā)熱，汗出者，此為衛(wèi)強(qiáng)營弱，欲救邪風(fēng)者，宜桂枝湯?！薄靶l(wèi)強(qiáng)”還指風(fēng)寒襲表，衛(wèi)氣抗邪而言；“營弱”是指由于風(fēng)邪較重，風(fēng)性疏泄，腠理不固，營陰不能內(nèi)守而外泄。以上表現(xiàn)，不為營衛(wèi)功能失調(diào)，即為營衛(wèi)運(yùn)行受阻。本證“衛(wèi)強(qiáng)”由于風(fēng)邪偏盛，而較之寒邪偏盛之衛(wèi)強(qiáng)營郁證為輕，且營陰在外邪作用下外泄為汗，所以此種汗出不能驅(qū)邪，為病汗。故治療應(yīng)用解肌發(fā)汗、調(diào)和營衛(wèi)的桂枝湯。本證衛(wèi)強(qiáng)較輕，且無表閉，故不用大力辛溫開表之麻黃，而只在服藥后啜熱稀粥，振奮中焦?fàn)I衛(wèi)化源，助藥力，使衛(wèi)陽得以宣通而散邪。方中桂枝宣通衛(wèi)陽，解肌祛風(fēng)，合甘草，辛甘發(fā)散，驅(qū)邪達(dá)表；芍藥酸苦微寒，斂陰益營，合大棗，酸甘化陰，和營于內(nèi)。桂枝與芍藥，實(shí)衛(wèi)斂營，于解表中寓益營陰之意，和營中寓通衛(wèi)陽之功，使?fàn)I衛(wèi)功能復(fù)歸調(diào)和。生姜辛溫發(fā)散，降逆止嘔，通暢營衛(wèi)運(yùn)行道路，又助桂枝宣達(dá)衛(wèi)陽。
2.3衛(wèi)弱營和
《傷寒論》第53條：“病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾，以榮行脈中，衛(wèi)行脈外，復(fù)發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯。”第54條：“病人藏?zé)o他病，時(shí)發(fā)熱，自汗出，而不愈者，此衛(wèi)氣不和也，先其時(shí)發(fā)汗則愈，宜桂枝湯?！币陨蟽蓷l講自汗出的機(jī)理在于衛(wèi)弱營和，即衛(wèi)氣虛弱，固護(hù)無力，而致營陰外泄。仲景論此兩條，未言有邪無邪，且言“常自汗出”、“而不愈”，可見“自汗出”的原因可有邪，也可無邪；可源于外感，也可源于內(nèi)傷。如果無邪則是病人素體衛(wèi)氣即虛，或循行郁滯；若有邪則亦系微邪殘留不去。待衛(wèi)陽稍旺之時(shí)，即與邪爭而“時(shí)發(fā)熱”。仲景于此兩條還提示：營衛(wèi)正常運(yùn)行是“榮行脈中，衛(wèi)行脈外”；正常作汗機(jī)理是“榮衛(wèi)和”，即《內(nèi)經(jīng)》所謂“陽加于陰之謂汗”，只有營衛(wèi)調(diào)和，衛(wèi)陽鼓動(dòng)營陰才可作汗。若“榮氣和”但“衛(wèi)氣不共榮氣諧和”，則致自汗出。故治療之法寓其中，即“復(fù)發(fā)其汗”或“先其時(shí)發(fā)汗”使“榮衛(wèi)和”則自汗止。方藥還用調(diào)和營衛(wèi)之桂枝湯。
2.4營衛(wèi)俱弱
《傷寒論》第42條：“太陽病，外證未解，脈浮弱者，當(dāng)以汗解，宜桂枝湯?！钡?40條：“病人煩躁，汗出則解，又如瘧狀，日晡發(fā)熱，屬陽明也，……脈浮虛者，宜發(fā)汗?！l(fā)汗宜桂枝湯?！钡?87條：“吐利止，而身痛不休者，當(dāng)消息和解其外，宜桂枝湯小和之?！贝巳龡l乃營衛(wèi)俱弱之證，或由風(fēng)寒外束太陽之表，但營衛(wèi)虛，無力抗邪于外；或由邪入陽明，但無里實(shí)，卻有外解之勢，下之損傷營衛(wèi)化源；或霍亂吐利傷中，營衛(wèi)化源不振，氣血津液不濡筋脈且在表之風(fēng)寒未盡。雖營衛(wèi)俱弱，但兼表證，脈多見浮弱或浮虛。故不宜峻汗，只消用桂枝湯振奮中焦、扶衛(wèi)益營、解肌祛風(fēng)。營以血居，衛(wèi)以氣行，營衛(wèi)俱弱，嚴(yán)重者可見氣血不足，甚則陰陽失調(diào)?！秱摗分委煷祟惒∽C，大都以桂枝湯加減，如桂枝加附子湯、小建中湯、桂枝加桂湯等等。這些證候均由太陽病失治誤治而成，雖有外邪，但營衛(wèi)俱弱，故治療宜先里后表，補(bǔ)氣血，調(diào)陰陽，營衛(wèi)氣血陰陽調(diào)和充實(shí)，則外邪自解。
3 桂枝湯是治療營衛(wèi)不和證的主方
綜上所述，營衛(wèi)不和證的治療是調(diào)和營衛(wèi)，仲景制方較多，但使用頻率最高的是桂枝湯及其加減方。桂枝湯的功能在于振奮中焦化源，實(shí)衛(wèi)和營，使?fàn)I衛(wèi)功能諧和，處于抗邪外出的最佳狀態(tài)。治療以調(diào)和營衛(wèi)為主，外解風(fēng)寒為次。桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)的實(shí)質(zhì)是振奮中焦氣血之化源，故無論外感內(nèi)傷，皆可用之。用藥陰陽相配，氣血兼顧，營衛(wèi)雙調(diào)。方中桂枝辛溫發(fā)散，溫通衛(wèi)陽，可解衛(wèi)分之邪；芍藥酸甘微寒，滋陰和營，能補(bǔ)營分之弱；生姜辛溫，佐桂枝發(fā)散風(fēng)寒以解??；大棗甘平，佐芍藥滋補(bǔ)津液以養(yǎng)營；炙甘草甘平之品，入通脾胃，和中州，調(diào)陰陽。配桂枝辛甘合化為陽以助衛(wèi)氣，配芍藥酸甘合化為陰以滋營陰。諸藥和用，共奏調(diào)和營衛(wèi)之功，可見桂枝湯是治療營衛(wèi)不和證的主方。但是不應(yīng)將營衛(wèi)不和證和桂枝湯形成一對一的思維模式，況且仲景條文中用“桂枝湯主之”較少，而“宜桂枝湯”者用之較眾，目的在于提示應(yīng)宗桂枝湯立方組藥之法，而不必苛求桂枝湯原方。再者營衛(wèi)不和還有其他類型，如衛(wèi)強(qiáng)營郁之麻黃湯證、大青龍湯證，則必需峻藥發(fā)汗，才能使?fàn)I衛(wèi)調(diào)和。
4 結(jié)論
《傷寒論》所論之風(fēng)寒外襲的太陽病是營衛(wèi)不和證之一，但營衛(wèi)不和證可見于外感，也可見于內(nèi)傷。治療重在調(diào)和營衛(wèi)，要全方位考慮營衛(wèi)的化源、運(yùn)行道路、布散部位等各個(gè)環(huán)節(jié)，針對不同癥結(jié)而治療，靈活加減使用桂枝湯。
作者單位：
闞湘苓(天津中醫(yī)學(xué)院 300193)
鄭凱(天津中醫(yī)學(xué)院 300193)
許妙如(天津中醫(yī)學(xué)院 300193)
(收稿日期：2000-06-28)
