四逆湯古代運(yùn)用的文獻(xiàn)研究
張成東 北京中醫(yī)藥大學(xué)
經(jīng)典名方四逆湯出自《傷寒論》，是治療少陰寒化證的代表方。由其派生的白通湯、白通加豬膽汁湯、通脈四逆湯、茯苓四逆湯等，為中醫(yī)治療心腎虛，脾腎陽(yáng)虛，真寒假熱證的系列要方。四逆湯組方精妙，法度嚴(yán)謹(jǐn)，藥專宏，為歷代醫(yī)家所推崇。隨著臨床的發(fā)展和用方經(jīng)驗(yàn)的積累，該方已被廣泛于臨床各科，成為現(xiàn)代古方新用的重要方劑之一。
從目前可利用的古代文獻(xiàn)調(diào)查有關(guān)四逆湯運(yùn)用的文獻(xiàn)，結(jié)果從110部古代醫(yī)籍中搜集到古代有關(guān)四逆運(yùn)用的信息696條，通對(duì)其信息進(jìn)行必要的規(guī)范化處理，建立了有關(guān)四逆湯古代文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)；借助現(xiàn)代化數(shù)據(jù)工具，以文獻(xiàn)年代、來(lái)源、方名、功效、治病證、藥味、劑量、劑型、用法、禁忌等為信息點(diǎn)，將文獻(xiàn)資料轉(zhuǎn)化為數(shù)信息；從多個(gè)角度對(duì)信息進(jìn)行歸納和統(tǒng)計(jì)處理；從年代演變和整體邏輯的縱不同方向?qū)Y(jié)果進(jìn)行比較分析，側(cè)重從四逆湯運(yùn)用涉及的病種、治證病機(jī)、減化裁、劑量、用法及其劑型變化、副作用、禁忌等方面探討該方運(yùn)用變化規(guī)律。
結(jié)果發(fā)現(xiàn)：古代四逆湯使用涉及病名共計(jì)60種。東漢《傷寒論》主要用傷寒、霍亂、泄瀉，也是后世歷代運(yùn)用四逆湯的主流病種。四逆湯主治病名唐代開(kāi)始有所拓展，涉及內(nèi)、外、婦、兒等多科病種。唐朝最早運(yùn)用四逆湯味來(lái)治療腳氣、三痹、腰痛、寒疝、產(chǎn)后病、小兒病、外科癰疽。唐降至明，元朝外，各朝治療病種不斷增加。清朝涉及四逆湯運(yùn)用的文獻(xiàn)條文雖較多，但是病名范圍反有縮減，趨于比較有限的幾個(gè)病種。
古代四逆湯使用中涉及的證候共計(jì)33種。在出現(xiàn)頻次稍高的15種證候中，頻率＞5%的僅有6種，依次是脾胃陽(yáng)虛、脾腎陽(yáng)虛、陰毒、少陰病證、陽(yáng)脫、真寒假熱。四逆湯主治陰證，其臟腑定位主要在脾、胃、腎，尤以腎陽(yáng)虛證最多見(jiàn)，本方還可用于寒濕陰證。從歷代證候分布來(lái)看，宋、明、清涉及證候較多。與其他朝代相比，宋朝證候以脾腎兩臟陽(yáng)虛較多，明朝四逆湯所用于寒濕病證較多。清朝多用于腎陽(yáng)虛的相關(guān)證候，尤其真陽(yáng)衰竭之戴陽(yáng)證。
古代文獻(xiàn)記載四逆湯運(yùn)用涉及158個(gè)癥狀，其中出現(xiàn)頻率較高的前10個(gè)癥狀依次是：手足厥冷、汗多、泄瀉、腹痛、下利清谷、上吐下利、心煩、惡寒、干嘔、惡心，進(jìn)一步歸并為手足厥冷、惡寒、汗多、腹痛、吐利五大癥，反映出四逆湯證的核心癥征。四逆湯運(yùn)用涉及癥狀出現(xiàn)率較高的還有胸悶，便下膿血，喘息和咳嗽癥，涉及胸陽(yáng)不振，寒傷腸絡(luò)，腎不納氣和寒飲犯肺等病機(jī)，是源于《傷寒論》主治的發(fā)展。斷代分析中《傷寒雜病論》條文數(shù)次出現(xiàn)的“手足厥冷、泄瀉、汗多、下利清谷”一直在之后的不同朝代中多次出現(xiàn)。魏晉新見(jiàn)癥狀“胸悶”；唐代出現(xiàn)了“便下膿血、癰腫、喘息、頭目眩暈、小便頻數(shù)、腰痛、不孕不育、腳弱、咳嗽、咳唾痰涎、氣逆沖胸、疝痛、舌痿、身熱日久、小便余瀝、陰部濕癢”，其中“便下膿血”多為后世沿用；宋代最先用于“小便不禁”、“下肢浮腫”；元代用于“耳鳴或耳聾”；明代始用于“吐血”；清朝首用于“暴盲”。雖然歷代該方治癥不斷擴(kuò)展，但清代運(yùn)用該方其涉癥范圍更加接近《傷寒雜病論》原方所主的癥狀范圍?！秱s病論》條文涉及5種脈象，未涉及舌象。
古代歷朝四逆湯運(yùn)用涉及舌象僅8條，主見(jiàn)舌苔黑潤(rùn)；涉及脈象達(dá)26種之多，其中脈微欲絕、脈象微弱、無(wú)脈總屬于微弱之脈，占總體脈象出現(xiàn)率的61%。除微弱脈象外，也多兼沉、細(xì)、遲等；間有涉及弦脈和浮脈。
古代文獻(xiàn)中涉及四逆湯功效表述的條文40條，集中反映了該方溫補(bǔ)、破陰及回陽(yáng)的基本作用，同時(shí)提示所主病證的病機(jī)以腎、心、脾、胃為主要臟腑定位。
古代四逆湯變化運(yùn)用涉及藥味共計(jì)162種，涉及20類藥物，其中以與溫補(bǔ)藥配伍最為多見(jiàn)。四逆湯原方配伍在東漢用生附子、干姜，晉唐以降至明則傾向于炮附子替用生附子，干姜與炮干姜互用，但至清朝則有回歸之早期的主用生附子和干姜的傾向。歷朝四逆湯中均用炙甘草。
在古代四逆湯的組方配伍中，其附子用量范圍0.4～224克；干姜用量范圍在0.4～300克；甘草用量范圍在0.2～300克。附子較多的用量為37克，其次為15～19克；干姜較多的用量為19克，其次為37克；甘草較多的用量為19克，其次為37克和75克。選擇附子、干姜、炙甘草三味較高的頻次中的用量，其之間的配比分別有37 :19 :1 9（2:1:1）；15 :37 :3 7（1:2.5: 2.5）；19:56：275（1:3:4）三種基本類型。較高的使用頻次中，當(dāng)附子、干姜、炙甘草各自超大用量時(shí)，其配伍比例有112 :16:28、1:112 :7和75 :75 :112幾種形式。反映了四逆湯原方中三味藥均有可能被重用，但當(dāng)重用方中某一味藥，特別是附子或干姜時(shí)，其他藥味配伍用量則需相對(duì)減少的規(guī)律。
古代四逆湯運(yùn)用中涉及到加味出現(xiàn)頻次較高（頻率＞5%）的10味：人參、白術(shù)、肉桂、茯苓、半夏、當(dāng)歸、陳皮、厚樸、芍藥、細(xì)辛，歸屬健脾益氣、溫里散寒、益陰養(yǎng)血、理氣化痰四類。健脾益氣多配伍人參、白術(shù)、茯苓；溫陽(yáng)散寒多配伍肉桂、細(xì)辛、蜀椒、吳茱萸；益陰養(yǎng)血多和當(dāng)歸、芍藥配伍；理氣化痰藥多用半夏、陳皮。斷代考察發(fā)現(xiàn)，唐朝多用蜀椒，之后常用肉桂，常配半夏、陳皮；清朝不用細(xì)辛；偶用吳茱萸。四逆湯加味中除多與溫?zé)崴幣湮橥猓缭谔瞥统霈F(xiàn)與大黃、黃連等苦寒藥的配伍。豬膽汁作為仲景四逆湯加味的反佐藥法，歷代均有出現(xiàn)，在清朝出現(xiàn)的最多。
古代四逆湯運(yùn)用涉及劑型共有5種，包括湯、散、蜜丸、糊丸、藥酒。湯劑最為常用（74.5%），與陽(yáng)衰陰盛之急重證相宜。丸、散劑出現(xiàn)頻率接近，主用于脾胃虛寒等證。清朝前幾種劑型多有出現(xiàn)，但至清朝則主要是湯劑的運(yùn)用。
古代四逆湯在服用時(shí)間上以“不拘時(shí)候”和“食前服”的頻次最高，絕大部分采用“溫服”法，“冷服”法很少，并限于真寒假熱、戴陽(yáng)等證的治療。
古代文獻(xiàn)中有關(guān)四逆湯服用禁忌的條文較少，主見(jiàn)于唐《外臺(tái)秘要》和明《普濟(jì)方》中。所涉禁忌包括忌豬肉、羊肉、餳、海藻、菘菜、冷水、生蔥、桃、李、雀肉、酢、生冷、油膩、醋物、粘食、熱面、魚(yú)、雞、生菜。
結(jié)果表明：古代四逆湯運(yùn)用的適應(yīng)病證癥在歷代均得到不同程度的擴(kuò)展，涉及內(nèi)、外、婦、兒等多科病種和病證。其中傷寒、霍亂、泄瀉是古代運(yùn)用四逆湯的主流病種；脾胃陽(yáng)虛、脾腎陽(yáng)虛、陰毒、少陰病證、陽(yáng)脫、真寒假熱是古代運(yùn)用四逆湯的主要病證；手足厥冷、惡寒、汗多、腹痛、吐利、脈微弱六大癥是古代四逆湯證的核心癥征。古代四逆湯功效集中于溫補(bǔ)、破陰及回陽(yáng)的三個(gè)方面，與其所主病證的陽(yáng)氣虛衰、陰盛阻隔、陽(yáng)氣脫散的基本病機(jī)相符，體現(xiàn)了其效-證的一致性。對(duì)四逆湯運(yùn)用的病、證、癥的演變追蹤表明，唐降至明四逆湯涉及病名不斷增加，至清朝病名范圍反有縮減；最早的四逆湯原主病證一直為后世沿襲，宋朝證候以脾腎兩臟陽(yáng)虛較多，明朝多用于寒濕病證，清朝主要定位于腎陽(yáng)虛的相關(guān)證候；四逆湯該方治癥不斷擴(kuò)展，魏晉“胸悶”，唐朝“便下膿血”，宋朝“小便不禁”、“下肢浮腫”，元朝“耳鳴或耳聾”，明朝“吐血”，清朝“暴盲”為歷代治癥擴(kuò)展中的可圈可點(diǎn)。四逆湯后世拓展創(chuàng)新主要基于在原方證病機(jī)上的延伸和由四逆湯所主病證在癥狀上的擴(kuò)展。古代四逆湯運(yùn)用的病、證、癥范圍自唐以降的拓展演變至清代的縮減提示方劑運(yùn)用中由約至博，由博返約的不斷探索創(chuàng)新與驗(yàn)證積淀的過(guò)程。古代四逆湯原方配伍均用炙甘草，但圍繞附子、干姜?jiǎng)t經(jīng)歷了初用生附子、干姜—以炮附子替用生附子、干姜與炮干姜互用—主以生附子和干姜的傾向。這一往復(fù)回歸現(xiàn)象除與主治病證至清朝的學(xué)術(shù)復(fù)古思潮外，也提示四逆湯原方主治與組方用藥的經(jīng)典性。古代對(duì)四逆湯原方中附子、干姜、甘草選配劑量跨度很大，三味藥均有可能被重用，但重用附子或干姜時(shí)，其他藥味配伍用量則相對(duì)減少。這一現(xiàn)象提示一方面為近現(xiàn)代溫補(bǔ)醫(yī)家臨床超量使用姜、附的事實(shí)提供了前人的經(jīng)驗(yàn)依據(jù)，同時(shí)也提示臨床附子與干姜在配伍上存在主次劑量配伍的不同模式。四逆湯加味變化運(yùn)用涉及藥味較多，出現(xiàn)頻率較高的可歸屬健脾益氣、溫里散寒、益陰養(yǎng)血、理氣化痰四類，反映了歷代醫(yī)家圍繞四逆湯主治病證，探索出的以溫陽(yáng)治法為核心，同時(shí)針對(duì)兼顧陽(yáng)衰氣虛、臟寒痼冷、陰血不足以及濕痰氣滯等基本病機(jī)的加味規(guī)律。古代四逆湯運(yùn)用的主要?jiǎng)┬褪菧珓?，服法上以“不拘時(shí)候”和“食前服”最多，絕大部分采用“溫服”法，與該方所主的陽(yáng)衰陰盛之急重證、寒證及病位主涉少陰有關(guān)。古文獻(xiàn)中涉及四逆湯使用禁忌內(nèi)容很少，且僅見(jiàn)于唐和明朝個(gè)別方書(shū)中。四逆湯的服藥禁忌在傳承中未受重視的現(xiàn)象提示前人對(duì)有關(guān)禁忌內(nèi)容缺乏認(rèn)同或缺乏足夠的經(jīng)驗(yàn)支持。
本課題較為系統(tǒng)整理總結(jié)了古代關(guān)于四逆湯的運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)探討古代四逆湯運(yùn)用中病證方藥的演變規(guī)律，獲得對(duì)四逆湯方證特點(diǎn)及方藥規(guī)律性認(rèn)識(shí)，不僅為豐富本方的中醫(yī)學(xué)理和認(rèn)識(shí)該方的臨床運(yùn)用提供了一定的學(xué)術(shù)和經(jīng)驗(yàn)的依據(jù)，也為現(xiàn)代關(guān)于古方的文獻(xiàn)學(xué)研究提供了可行的思路。
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