白術(shù)的配伍運(yùn)用
白術(shù)加麻黃：解表除濕，代表方麻黃加術(shù)湯?！督饏T》“濕家身煩疼，可與麻黃加術(shù)湯發(fā)其汗為宜?！碧?yáng)表濕證，胃寒，腰背酸痛，無(wú)汗，再加骨節(jié)酸痛嚴(yán)重，舌苔膩要加白術(shù)，說(shuō)明它不僅是寒，還有濕。麻黃有發(fā)汗作用，白術(shù)也有一定發(fā)汗作用。配伍特點(diǎn)：麻黃得術(shù)，雖發(fā)汗而不致過(guò)汗；術(shù)得麻黃，并能行表里之濕，此方為濕病解表微微汗出的代表方劑。臨床運(yùn)用：濕邪偏勝的痹證；風(fēng)寒濕停滯肌表，營(yíng)衛(wèi)不和的蕁麻疹；寒濕在表，肺氣不宣，水道不利的肺炎。其類方：麻黃杏仁薏苡甘草湯，解表祛濕，輕清宣化，治療“一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇者”。
白術(shù)加桂枝：健脾化氣，代表方五苓散。主治太陽(yáng)病表邪不解，隨經(jīng)入腑，水蓄膀胱者。配伍特點(diǎn)：白術(shù)健脾運(yùn)濕，桂枝通陽(yáng)化氣，行水解表。其類方苓桂術(shù)甘湯治療“心下有痰飲，胸脅支滿”?，F(xiàn)代臨床治療急性腎炎、腎病綜合征、急性膀胱炎、功能性尿潴留、產(chǎn)后癃閉等。五苓散的經(jīng)典配伍是桂枝與利濕藥配伍，桂枝起到通陽(yáng)化氣，氣化利尿的作用。桂枝本身不利尿，它通過(guò)氣化，把水濕氣化到體外，達(dá)到利尿的作用。白術(shù)也有利尿作用，但它的利尿作用不強(qiáng)，加桂枝相得益彰。筆者在臨床上白術(shù)加桂枝配伍不僅用于治療痰飲病，包括肝硬化腹水、頑固腹水，還用于治療急性腎炎、腎病綜合征、急性膀胱炎、功能性尿潴留、產(chǎn)后癃閉。
白術(shù)加干姜：溫中除濕，代表方甘草干姜茯苓白術(shù)湯。治療腎著證：“身體重，腰中冷，如坐水中…腹重如帶五千錢?！奔春疂窳魷拷?jīng)絡(luò)肌肉。配伍特點(diǎn)：干姜、甘草辛甘扶陽(yáng)，溫中散寒，白術(shù)、茯苓健脾利濕。白術(shù)是治療寒濕腰痛特別有效的藥物。干姜化水飲效果好?！督饏T》“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”，所以國(guó)醫(yī)大師裘沛然凡是舌苔厚膩濕重者，干姜、白術(shù)一起用，增加氣化功能。干姜溫化寒濕同時(shí)溫化水飲，無(wú)論是寒飲、水飲、溢飲、支飲，包括肺部感染、支氣管哮喘、支氣管炎，見(jiàn)痰稀薄，像泡沫一樣，劑量可以用9~18克。實(shí)際上干姜有抑制腺體分泌的作用，干姜一用痰就少了，起到化痰作用。這就是《金匱》里面提到的“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”的奧秘所在。脾為生痰之源，白術(shù)和干姜同用通過(guò)健脾達(dá)到化痰的作用。
白術(shù)加當(dāng)歸：補(bǔ)血健脾，代表方當(dāng)歸芍藥散?！督饏T》“婦人懷妊，腹中疞痛，當(dāng)歸芍藥散主之?！眿D人懷妊，肝脾失調(diào)，氣郁血滯濕阻。配伍特點(diǎn)：當(dāng)歸、芍藥養(yǎng)血柔肝，茯苓、白術(shù)健脾化濕。其類方：“妊娠養(yǎng)胎，白術(shù)散主之”（白術(shù)、川芎、蜀椒、牡蠣）?！皨D人妊娠，宜常服當(dāng)歸散主之”（當(dāng)歸、黃芩、芍藥、川芎、白術(shù)）。臨床運(yùn)用：治療婦科胎位不正、先兆流產(chǎn)、功能性子宮出血、慢性盆腔炎等。內(nèi)科中治療心絞痛、外科中治療慢性闌尾炎。
白術(shù)加黃芪：固表實(shí)脾利水，代表方防己黃芪湯?！督饏T》：“風(fēng)濕，脈浮，身重，汗出，惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之。”即表虛風(fēng)濕證。配伍特點(diǎn)：黃芪補(bǔ)氣固表，白術(shù)健脾利水。水腫病表實(shí)證麻、術(shù)相配；表虛證芪、術(shù)相配。其類方有玉屏風(fēng)散（《醫(yī)方類聚》）?，F(xiàn)代臨床治療痹證、水腫、喘咳、臌脹、風(fēng)濕性心臟病心功能不全、痛風(fēng)、蕁麻疹等。
白術(shù)加茯苓：白術(shù)加茯苓一個(gè)健脾利水一個(gè)淡滲利水，屬于同類藥物的相須作用。代表方苓桂術(shù)甘湯主治：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之?！奔达嬐Ｖ兄?。配伍特點(diǎn)：茯苓、白術(shù)健脾利水，桂枝通陽(yáng)化氣。類方有五苓散。現(xiàn)代臨床用于慢性支氣管炎、支氣管哮喘、內(nèi)耳眩暈癥、冠心病、風(fēng)心病、肺心病、心肌炎等。
白術(shù)加附子：溫陽(yáng)健脾，補(bǔ)火生土，代表方白術(shù)附子湯。治陽(yáng)虛風(fēng)濕病，以濕為主。其配伍特點(diǎn)：炮附子溫陽(yáng)祛寒，白術(shù)健脾利濕。其類方：桂枝附子湯（桂枝、附子、生姜、甘草、大棗）治療風(fēng)濕煩疼不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴。甘草附子湯（甘草、附子、白術(shù)、桂枝）治療風(fēng)濕煩疼，掣痛不能屈伸。附子理中丸（《太平惠民和劑局方》）補(bǔ)火生土。現(xiàn)代臨床除了治療風(fēng)濕痹痛外，經(jīng)常用于脾胃疾病中屬于虛寒的病證。
白術(shù)加澤瀉：健脾利水，代表方澤瀉湯。主治“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之。”脾虛飲泛，蒙蔽清陽(yáng)。配伍特點(diǎn)：澤瀉利水消飲，導(dǎo)濁下行；白術(shù)健脾制水。二藥相伍，清陽(yáng)上達(dá)，濁陰下降。臨床運(yùn)用于美尼爾氏綜合征、突發(fā)性耳聾、高血脂、慢性支氣管炎。加茯苓以減輕迷路水腫，石菖蒲通九竅，痰熱加黃芩、龍膽草，氣虛加黨參、黃芪，陰虛加生地黃、石斛、麥冬，鼻炎加辛夷花、蒼耳子、防風(fēng)，高血脂加山楂、丹參、茶樹(shù)根。筆者經(jīng)常用澤瀉湯加減用于降血脂、降血黏度，包括高尿酸血癥、代謝綜合征等。
后世配伍：白術(shù)加人參，白術(shù)膏，補(bǔ)氣健脾。白術(shù)加防風(fēng)，白術(shù)湯，補(bǔ)氣固表。白術(shù)加枳實(shí)，枳實(shí)丸或枳術(shù)丸，消補(bǔ)兼施，根據(jù)輕重程度決定白術(shù)用得多還是枳實(shí)、枳殼用得多。白術(shù)加肉桂，桂術(shù)湯，溫中健脾。白術(shù)加黃連，術(shù)連丸，治療吞酸嘈雜。白術(shù)加白芍，治療腹痛泄瀉，痛瀉要方的組合。白術(shù)加黃芪可以安胎。
筆者經(jīng)驗(yàn)：白術(shù)加蒼術(shù)，治療脾虛濕困。白術(shù)加薏仁，健脾淡滲利水，治療脾虛濕困，比如夏天胃口不好夾暑濕，惡心納少，可用白術(shù)、薏仁、藿香、佩蘭、荷葉、砂仁。白術(shù)加藿香、蘇梗，健脾化濕。白術(shù)加蒲公英，治療慢性胃炎、幽門螺桿菌感染的胃病。白術(shù)加拔契，治療慢性萎縮性胃炎、腸腺化生。白術(shù)加椿根皮，治療濕濁下注腰酸。白術(shù)加茵陳、澤瀉、生山楂，能降血脂。
白術(shù)的劑量
仲景29方中注明用量者21方。用2兩者8方，用3兩者6方，用4兩者3方，5兩、七錢半、18銖、6銖者各1方。
仲景經(jīng)驗(yàn)：用于祛風(fēng)濕量重，如麻黃加術(shù)湯、越婢加術(shù)湯、桂枝附子去桂加術(shù)湯、附子湯用4兩；用于化痰去飲者量輕，如苓桂術(shù)甘湯、澤瀉湯、茯苓干姜白術(shù)甘草湯用2兩。湯劑量大，散劑量輕，如五苓散用18銖。
筆者用大劑量白術(shù)經(jīng)驗(yàn)：肝硬化及腹水：白術(shù)用30~90克。用炒白術(shù)與黃芪、黨參、苡仁、茯苓、豬苓、大腹皮、葫蘆殼、車前子、商陸根等分配伍?！耙?jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，白術(shù)崇土制水，有保肝作用。代謝綜合征：白術(shù)用30~60克。與茵陳、澤瀉、生蒲黃、茶樹(shù)根等配伍?！捌馍⒕薄捌⒅鬟\(yùn)化”，治療脾不能散精致水濕、痰飲、瘀血等。治療大便秘結(jié)：用生白術(shù)30~90克。
病案舉例：陳某，男，57歲，于2012年12月13日初診。
主訴：腹脹2月伴尿少肢腫?，F(xiàn)病史：乙肝肝硬化病史,近2月來(lái)出現(xiàn)尿少、泡沫尿伴腹脹，入住某三甲醫(yī)院，診斷乙肝后肝硬化肝功能失代償期、腹水形成，腎病綜合征，因患者系病毒復(fù)制以及肝功能失代償，故未使用激素，對(duì)癥處理，癥狀穩(wěn)定出院?？淘\患者自覺(jué)腹脹，飲食無(wú)味，疲勞，尿少。現(xiàn)每周2次靜滴白蛋白，口服速尿片2粒半，一日3次，安體舒通 5粒，一日3次。 既往史：高血壓，乙肝后肝硬化病史，2011年脾切除。體格檢查：神清，面色蒼黃，腹部膨隆，按之硬滿，雙下肢腫脹，按之凹陷，舌質(zhì)淡紅苔薄，邊有齒痕，脈弦滑，舌下瘀斑。輔助檢查：2012年12月12日肝腎功能：白蛋白24克/升，球蛋白33.7克/升。
中醫(yī)診斷：臌脹（肝病血虛，脾病失運(yùn)，連及腎臟，水濕積聚）。
西醫(yī)診斷：乙肝后肝硬化失代償期、腎病綜合征。
治法：“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，宜重劑健脾行氣利水，分消中滿。
方藥：炒白術(shù)60克，豬茯苓各15克，澤瀉15克，商陸根12克，苡仁30克，車前子30克（包），腹水草30克，大腹皮15克，葫蘆殼30克，川樸9克。7劑，水煎服，日1劑。囑記24小時(shí)尿量，并每日清晨空腹測(cè)腹圍。
復(fù)診（2012年12月20日）：尿量較前略增多，24小時(shí)尿量900毫升，腹脹略輕，微微發(fā)熱，胃納差，口干，大便每日一次，質(zhì)干，無(wú)腹痛，舌質(zhì)紅，苔白膩，脈細(xì)。24小時(shí)尿蛋白7867.5毫克。治法：健脾利水分消中滿，咸寒軟堅(jiān)散結(jié)，利尿消腫。
方藥：炒白術(shù)60克，大腹皮30克，葫蘆殼30克，豬茯苓各30克，桑白皮15克，茵陳30克，商陸根15克，桂枝9克，烏藥9克，車前子30克（包），螻蛄9克，將軍干6克。7劑，水煎服，日1劑。
七診（2013年3月7日）：口干，胃納正常，食后無(wú)腹脹。右脈弦，舌質(zhì)嫩紅，苔薄。2013年2月28日查24小時(shí)尿蛋白1714毫克，尿微量蛋白916毫克，尿量1730毫升。治法：健脾利水兼以養(yǎng)陰。
方藥：炒白術(shù)60克，豬茯苓各15克，腹水草30克，僵蠶12克，葫蘆殼15克，金蟬花15克，山萸肉12克，枸杞12克，大腹皮15克，玉米須20克，米仁根30克，將軍干6克，蘇葉12克，川斷15克，黨參15克，枳殼12克。14劑，水煎服，日1劑。
隨訪（2015年8月）：前后治療至今已2年余，腹水未再出現(xiàn)，利尿劑已停，自我感覺(jué)良好，小便正常，肝腎功能指標(biāo)均正常，唯有24小時(shí)尿蛋白定量仍然較高，目前正在進(jìn)一步治療觀察之中。
