作者：孫倩，王艷陽(yáng)
關(guān)鍵詞
柴胡類(lèi)方; 小柴胡湯; 張懷亮
張懷亮教授出身五代中醫(yī)世家，系全國(guó)名中醫(yī)，第五批全國(guó)名老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，行醫(yī)近四十載，博覽群書(shū)，尤重經(jīng)方，為著名的經(jīng)方派專家，尊古而不泥古，臨證善用柴胡類(lèi)方治療腦系疾病、消化系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)等多種疑難雜癥，尤善用小柴胡湯合方解決多病因、多病位、多病機(jī)的雜證，其思路獨(dú)特、運(yùn)用范圍廣泛、選方精準(zhǔn)、靈活化裁、用藥巧妙、衷中參西，且臨床療效卓著，具有重要的臨床指導(dǎo)意義。筆者有幸侍診多年，感受頗深，現(xiàn)將張教授靈活運(yùn)用柴胡類(lèi)方經(jīng)驗(yàn)之一二介紹如下，以饗同道。
1.臨床經(jīng)驗(yàn)
1.1 柴胡類(lèi)方為當(dāng)代時(shí)方
隨著社會(huì)的發(fā)展和進(jìn)步，生存環(huán)境的變化，信息發(fā)達(dá)造成了熬夜增多，感官刺激量大幅增加，肝腎陰精暗耗，人們的生活、工作壓力越來(lái)越大，加之飲食不節(jié)、勞累過(guò)度，導(dǎo)致正氣受損、精氣不足即血弱氣盡，再有情緒急躁易怒，肝失條達(dá)，肝郁化火導(dǎo)致氣機(jī)郁滯，造成亞健康是現(xiàn)代人常態(tài)，多見(jiàn)頭暈、不寐、頭痛、納呆、虛人外感、郁證等，世人誤以為火旺，妄用寒涼，損耗陽(yáng)氣，徒生百病。此類(lèi)癥候群幾乎累及人體所有臟腑，內(nèi)有血?dú)馊酰庥行皻鈱?shí)，正邪交爭(zhēng)于半表半里，在胸脅之間，郁而生熱，則胸脅苦滿，邪熱波及心神，則心煩，累及胃腑，則嘔、默默不欲飲食，邪熱傷津，則渴，向下波及腸道，則腹中痛，邪熱結(jié)于脅下，則痞硬，波及肺，則咳，為少陽(yáng)證，正是柴胡類(lèi)方的適應(yīng)癥。柴胡類(lèi)方以調(diào)暢氣機(jī)為主要作用，治療疾病范圍廣泛，既可用于外感六淫，又能用于飲食不節(jié)、情志過(guò)極等多種內(nèi)傷雜病；既能治療肝膽系統(tǒng)疾病，又可改善胃腸功能，又能調(diào)節(jié)腦科及一系列情志類(lèi)病。凡氣機(jī)升降出入異常，或伴有氣滯、火郁、痰阻、濕蘊(yùn)、血瘀等，皆為柴胡類(lèi)方證，因此，該類(lèi)方劑用之氣機(jī)暢達(dá)、推陳致新，使臟腑氣血?dú)w其位、安其宅而病愈，由于此種認(rèn)識(shí)，很多醫(yī)者一生只用柴胡類(lèi)方化裁加減處方用藥，臨床療效亦不俗。
1.2 臨證謹(jǐn)守病機(jī)
柴胡類(lèi)方是以柴胡為主藥的一系列方劑，其中包括小柴胡湯、大柴胡湯、四逆散、逍遙散、柴胡疏肝散、柴胡桂枝湯、柴胡桂枝干姜湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、柴胡加芒硝湯等等，其中最多的是以小柴胡湯為基礎(chǔ)的一系列化裁加減方劑。其中小柴胡湯作為所有方劑的母方最為重要，經(jīng)典的小柴胡湯（往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔）四大癥眾所周知，原文還有8個(gè)或然證不再累述，欲把握小柴胡湯證，當(dāng)先了解其核心病機(jī)，張仲景已從臨床癥狀上描述小柴胡湯證了，并說(shuō)但見(jiàn)一癥便是，不必悉具，臨證變化空間很大，但張老師常告訴我們四大癥均提示了一個(gè)核心病機(jī)就是樞機(jī)不利，即半表半里的熱證，也可以說(shuō)是正氣已弱正邪交爭(zhēng)的虛實(shí)夾雜證，少陽(yáng)經(jīng)絡(luò)內(nèi)系于膽腑與三焦，傳統(tǒng)傷寒派認(rèn)為少陽(yáng)多指膽腑，因膽為清凈之腑，中正之官，張老師創(chuàng)立的新三焦理論[1]，認(rèn)為屬手少陽(yáng)的六腑三焦為氣血津液運(yùn)行的樞紐，其通暢與否是臨證首先應(yīng)該考慮的。總之，少陽(yáng)主樞，何為樞，即氣血津液升降出入的交通樞紐，半表半里者，表里之樞也，樞機(jī)不利，百病生焉。小柴胡湯證就是樞機(jī)不利證，小柴胡湯的主要作用就是清郁熱、利樞機(jī)，何以實(shí)現(xiàn)？《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“柴胡……主心腹腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱之邪氣，推陳致新”，仲景當(dāng)宗此意，本經(jīng)所述柴胡性以降為主，如今早已證明柴胡更多的具有升發(fā)疏肝散表之性，柴胡有升有降、有散有疏又有清，可治療氣郁及火郁，此柴胡為主藥之因也?，F(xiàn)代藥理研究證明，柴胡的化學(xué)成分非常復(fù)雜，包括皂苷類(lèi)、黃酮類(lèi)、揮發(fā)油類(lèi)、多糖類(lèi)等為主要活性成分，具有保肝、抗腫瘤、抗抑郁、免疫調(diào)節(jié)、解熱等藥理作用[2]。而黃芩苦降清泄肝膽郁熱，半夏去痰濕，人參助正氣，姜、棗、草調(diào)和中焦。正氣恢復(fù)，郁熱得清、痰濕得去，樞機(jī)得利，氣機(jī)升降出入正常，疾病趨愈。張騫等[3]對(duì)比單純用西酞普蘭及聯(lián)合柴胡疏肝湯組，治療卒中后抑郁肝氣郁結(jié)型，顯示治療組顯著改善抑郁癥狀更明顯。張瀟瀟等[4]認(rèn)為柴胡湯類(lèi)方可緩解患者癥狀、促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡有一定作用。王朋倩等[5]通過(guò)藥理觀察認(rèn)為柴胡加龍骨牡蠣湯對(duì)缺血性腦卒中療效顯著，能縮短患者病程，能顯著減少卒中復(fù)發(fā)。
1.3 選方靈活，善用復(fù)方
小柴胡湯原文的八個(gè)或然證及后續(xù)的但見(jiàn)一癥便是，為小柴胡湯的臨床靈活運(yùn)用指明了方向，張老師曾言四大主癥也不必悉具，只要把握了核心病機(jī)少陽(yáng)樞機(jī)不利，便可依法治之?，F(xiàn)代傷寒大家胡希恕善用小柴胡湯或大柴胡湯加減變化，如小柴胡加石膏湯、大柴胡湯合桂枝茯苓丸、小柴胡當(dāng)歸芍藥茯苓飲，小柴胡茵陳五苓散等；劉渡舟倡導(dǎo)“古今接軌論”，也用于小柴胡湯加減，如治療肝腫大的柴胡鱉甲湯、血分肝病的柴胡活絡(luò)湯等。經(jīng)方無(wú)用論者認(rèn)為經(jīng)方適用于古人，現(xiàn)生活環(huán)境已發(fā)生翻天覆地變化，應(yīng)用時(shí)方。張老師常教導(dǎo)我們：“用經(jīng)方歷經(jīng)千年而不衰，皆因先賢們組方嚴(yán)謹(jǐn)，今人鮮有勝者，經(jīng)方應(yīng)用貴在靈活?！迸R證常用如柴芩溫膽湯為小柴胡湯合溫膽湯加減，柴平湯系小柴胡湯加平胃散加減，柴胡四物湯為小柴胡合四物湯裁化，柴芩地黃湯，所創(chuàng)擬的三調(diào)湯、四調(diào)湯等皆以小柴胡湯為基礎(chǔ)，加歸脾湯等化裁而成。張老師曾言少陽(yáng)病位于半表半里之間，居于虛實(shí)轉(zhuǎn)化之際，臨證所見(jiàn)者繁多，其變化甚廣，表里之間、虛實(shí)并見(jiàn)，皆屬少陽(yáng)，小柴胡湯組方嚴(yán)謹(jǐn)，進(jìn)可攻、退可守，故變化也繁。小柴胡湯雖為少陽(yáng)劑，已兼顧三經(jīng)，方中柴胡解少陽(yáng)，黃芩清陽(yáng)明，半夏燥太陰，是因少陽(yáng)證入里從陽(yáng)化則陽(yáng)明，從陰化則太陰，又言實(shí)則陽(yáng)明、虛則太陰。若熱盛者可加寒涼，如石膏、茵陳；寒偏盛者可加溫品，如桂枝、干姜；痰多者可合二陳、溫膽湯類(lèi)、瓜蔞薤白白酒湯；血瘀者加丹參、桂枝茯苓丸、丹參飲等；兼火郁心煩者，加梔子豉湯；若兼腎陽(yáng)虛者，合桂附地黃丸；兼臟燥，合甘麥大棗湯；兼梅核氣，并半夏厚樸湯；兼心脾兩虛，并歸脾湯；兼陽(yáng)虛水泛者，合苓桂術(shù)甘湯；兼四肢逆冷者，合當(dāng)歸四逆湯；兼肝郁化火，克脾犯胃，合小建中湯；兼肝寒脾虛，合吳茱萸湯；治療頑固泄瀉，合用桃花湯；兼肝經(jīng)風(fēng)熱，合桑菊飲，兼氣滯濕盛，合雞鳴散等；變化之多，不勝枚舉。余臨證時(shí)曾崇尚小方，量小味精，效專力宏，直達(dá)病所，臨證多年，常遇到多病因、多病機(jī)證候，單用小方，總感力弱，張老師云：“臨證七方'大小緩急奇偶復(fù)’，小方只是一途，臨證病情復(fù)雜時(shí)，虛實(shí)夾雜、寒熱同爐，需用復(fù)方才能收效。”張老師善用復(fù)方解決多病因、多病位、多病機(jī)的疑難雜癥。筆者曾疑惑，如此復(fù)雜寒熱并用，補(bǔ)瀉兼施，是否相互影響，張老師答惑：“車(chē)走車(chē)路，馬走馬路，當(dāng)補(bǔ)則補(bǔ)，當(dāng)瀉則瀉，各走一經(jīng)，無(wú)懼掣肘，臨證時(shí)觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”[6]，驗(yàn)證臨床，此言非虛。
1.4 用藥精巧
柴胡類(lèi)方尤其是小柴胡湯臨證應(yīng)用廣泛，如是單純病機(jī)，還是要用藥精煉，如張老師曾治療一外地遠(yuǎn)到鄭州求治的眩暈病人，僅用小半夏加茯苓湯原方3味藥（半夏15 g，茯苓30 g，生姜5片）7劑，水煎服，患者拿到藥后滿臉疑惑，反復(fù)解釋后將信將疑而去，2個(gè)月后再次來(lái)診，是帶家人就診，滿口贊譽(yù)，稱其痼疾于服7劑藥后已痊愈。張老師常告誡我們應(yīng)用復(fù)方合方時(shí)務(wù)必合而有據(jù)，選方緊扣病機(jī)，選方要準(zhǔn)，具體每味藥需不需要加減，用量多少，要講究“精巧”，要了解每味藥的升降浮沉、寒熱溫涼之性，了解其偏性，以藥物偏性去糾正機(jī)體寒熱虛實(shí)之偏，使之最大限度切合，才能發(fā)揮最大臨床效應(yīng)，對(duì)于與治療無(wú)關(guān)的副作用，務(wù)必要少，學(xué)會(huì)揚(yáng)長(zhǎng)避短。如張老師在臨證應(yīng)用逍遙散或柴胡舒肝散治療更年期綜合征的患者時(shí)，若其有陣發(fā)潮熱汗出明顯，常常去柴胡，而用川楝子，既避開(kāi)了柴胡解表發(fā)汗的副作用及劫肝陰之痹，也起到疏肝清熱之效；如治療耳鳴伴頭暈、乏力胸悶等肝郁脾虛者，少佐羌活，取其風(fēng)藥解肝郁、勝脾濕、引藥上行之意，因巔頂之上，唯風(fēng)藥可至，臨證往往可使方子動(dòng)靜結(jié)合、陰陽(yáng)相濟(jì)，以提高療效。
1.5 衷中參西
柴胡類(lèi)方應(yīng)用廣泛，但臨床應(yīng)用應(yīng)衷中參西。張老師雖出身中醫(yī)，但從不排斥西醫(yī)，張老師常被邀請(qǐng)到西醫(yī)院會(huì)診疑難病例，對(duì)很多疾病的西醫(yī)診斷、鑒別診斷、治療、預(yù)后的系統(tǒng)認(rèn)識(shí)，令西醫(yī)同道敬佩，其時(shí)常教導(dǎo)我們要想成為一名好的中醫(yī)，務(wù)必先學(xué)好西醫(yī)，西醫(yī)能先做好診斷及鑒別診斷，為中醫(yī)治療服務(wù)。必須認(rèn)識(shí)到中醫(yī)在疾病診斷中存在歷史局限性，要善于借助現(xiàn)代先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備，這是中醫(yī)望診的延伸，如中醫(yī)診斷同為咳嗽，有呼吸道炎癥、肺癌、結(jié)核之分，臨床用藥療效定不相同，臨證務(wù)必辨病辨證相結(jié)合，此處的辨病與常提及的中醫(yī)辨病不同，是辨西醫(yī)的病，即西醫(yī)診斷務(wù)必明確，才能對(duì)病情的輕重緩急預(yù)后做到胸有成竹。張老師認(rèn)為西醫(yī)強(qiáng)在診斷，中醫(yī)長(zhǎng)在治療，有了西醫(yī)的辨病，然后就是中醫(yī)的辨證論治，不可依據(jù)西醫(yī)診斷及理論，臨床用中藥方劑生搬硬套西醫(yī)治法，如抗炎就用清熱解毒，提高免疫力就補(bǔ)氣等，這不是中西醫(yī)結(jié)合。臨證運(yùn)用中藥，務(wù)必在中醫(yī)理論指導(dǎo)下進(jìn)行辨證論治才有療效。對(duì)于現(xiàn)在的藥理研究，如確實(shí)有臨床療效，臨證也可參考，不做主要依據(jù)。另外，柴胡類(lèi)方常被用來(lái)治療情志病，張老師教導(dǎo)我們務(wù)必認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)心理學(xué)，臨證可用以疏導(dǎo)患者情緒，以提高依從性。
2.病案舉例
例1：張某，女，59歲，2013年5月12日初診。主訴：間斷性頭暈1年余，加重1周?，F(xiàn)病史：患者于1年前無(wú)誘因出現(xiàn)間斷性頭暈?zāi)垦?，呈持續(xù)性，1周前勞累后頭暈加重，伴頭部脹痛、視物旋轉(zhuǎn)、惡心、欲吐、膽怯、腦鳴、耳鳴，口苦口黏，納差，眠差，夢(mèng)多，小便黃、大便正常，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈弦滑。中醫(yī)診斷：頭暈。證屬肝膽郁熱、痰熱內(nèi)盛；治當(dāng)清肝利膽、理氣化痰、平肝熄風(fēng)，方用柴芩溫膽湯加減。處方：柴胡、陳皮各10 g，黃芩、竹茹、炒白芍、天麻、桑葉各15 g，清半夏、石決明、鉤藤、枸杞子各30 g，茯苓20 g，丹參40 g。7劑，水煎服，每天1劑，分2次溫服。
二診：頭暈減輕七分，未再出現(xiàn)頭痛、惡心、欲吐，飲食睡眠可，舌紅苔白膩，脈弦滑。守方7劑，癥狀消失，隨訪半年無(wú)復(fù)發(fā)。
按：患者頭暈、頭脹、惡心、膽怯、多夢(mèng)為肝膽濕熱，內(nèi)擾心神之像，耳鳴、腦鳴、目眩為肝陽(yáng)偏亢，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)之像，柴芩清肝膽之熱，溫膽湯清膽化痰，天麻、鉤藤、石決明取天麻鉤藤飲之意平肝熄風(fēng)，丹參取小四物之意，直入血分，清熱活血安神，白芍、枸杞子、桑葉配合柴胡滋肝陰疏肝熱，肝體陰用陽(yáng)，防止肝升太過(guò)。此案患者癥狀多，病機(jī)較復(fù)雜，尋找辨證著眼點(diǎn)，頭暈?zāi)垦?、口苦口黏，惡心、膽怯多?mèng)、苔黃脈弦滑提示肝膽痰熱、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)病機(jī)，藥證合拍，收效明顯。
例2：孫某，男，56歲，2015年8月10日初診。主訴：間斷性后枕部頭痛6年余，加重2個(gè)月。現(xiàn)病史：患者于6年前飲酒后摔倒多次，額部著地，之后出現(xiàn)后枕部疼痛、束緊感，曾至多家醫(yī)院治療，頭顱CT未見(jiàn)異常，給予對(duì)癥處理后稍好轉(zhuǎn)，后又發(fā)作，2個(gè)月前再次發(fā)作、頭暈、頭緊、走路飄浮感，心煩急躁，口中和，飲食可，睡眠淺易醒，二便正常，舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈弦滑。既往史：高血壓10余年，口服氨氯地平片，控制尚可。辨證：少陽(yáng)不利，氣血虧虛。中醫(yī)診斷：頭痛。治則：和解少陽(yáng)，調(diào)理氣血。小柴胡湯加七物降下湯加減，處方：柴胡9 g，黃芩12 g，熟地黃20 g，清半夏、炒白芍各15 g，鉤藤、黃芪各30 g，陳皮、當(dāng)歸、川芎、蒼術(shù)、黃柏、淫羊藿各10 g。10劑，水煎服，每天1劑，分2次溫服。
二診：服上方后頭部緊痛緩解不明顯，仍心煩急躁、寐差，睡眠淺易醒，夢(mèng)多、二便正常，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈弦緊。守前方去蒼術(shù)，加白術(shù)12 g，龍眼肉、炒酸棗仁各15 g，7劑。
三診：頭緊痛明顯緩解八分作用，心煩消失，納可，喜熱食，睡眠改善，大便溏，舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈沉數(shù)，方用小柴胡湯合四物湯加減。處方：柴胡、陳皮、炙甘草各10 g，黃芩9 g，清半夏、葛根、白術(shù)、炒酸棗仁各15 g，山藥30 g，茯苓20 g，黃連6 g。7劑，水煎服。藥后癥狀消失，隨訪半年無(wú)復(fù)發(fā)。
按：患者頭痛位置為膽經(jīng)循行所過(guò)之處，“經(jīng)額部至眉上，又向后折至枕部”，肝膽樞機(jī)不利，郁而生熱，又起于外傷，離經(jīng)之血便是瘀血，加之久病入絡(luò)，肝膽經(jīng)絡(luò)氣血不足、循行不暢，肝經(jīng)失其柔和，筋脈拘急而緊，不榮則痛。小柴胡湯加七物降下湯合方，前者疏利少陽(yáng)樞機(jī)，后者調(diào)理血虛血瘀，則肝膽郁熱得清，氣血不調(diào)得治，張老師在遇到疑難雜癥時(shí)，善于循經(jīng)辨證，善于調(diào)理，切中病機(jī)，故效佳。
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