徐靜１，鐘良１，吳佳珍１，楊志波２
１．湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南長(zhǎng)沙４１０２０８；２．湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，湖南長(zhǎng)沙４１０００５
摘要：楊志波教授認(rèn)為，玫瑰痤瘡病機(jī)乃“內(nèi)熱上攻”，而情志失調(diào)、飲食不節(jié)、日曬過(guò)度等是誘發(fā)“血熱內(nèi)蘊(yùn)”的重要因素。楊教授認(rèn)為，玫瑰痤瘡初發(fā)于肺，早期預(yù)防，多用枇杷葉、桑葉、黃芩、桑白皮、白茅根、白花蛇舌草、金銀花等以疏風(fēng)清熱、解毒宣肺。若兼見(jiàn)煩躁、寐差、舌尖紅等，則加梔子、蓮子心以清心火，合歡皮以解郁安神，同時(shí)以淡竹葉、燈芯草引心火從小便而出，使邪有出路；在清“脾熱”的基礎(chǔ)上，重視固護(hù)“后天之本”，多用黨參、白術(shù)、薏苡仁、茯苓、山藥等，同時(shí)絕濕熱生化之源，囑患者忌“發(fā)物”。玫瑰痤瘡好發(fā)于中年女性，治以疏肝解郁、清熱涼血，同時(shí)調(diào)暢情志，兼顧養(yǎng)肝、柔肝，臨床多用柴胡、玫瑰花、香附、白芍、梔子、牡丹皮、赤芍等。玫瑰痤瘡后期，營(yíng)血熱盛，邪熱入絡(luò)，氣血凝滯，痰、濕、瘀、熱互結(jié)，用桃紅四物湯加減，加夏枯草、皂角刺軟堅(jiān)散結(jié)、破瘀消癥，陳皮、浙貝母化痰利濕。楊教授認(rèn)為，顏面部干燥癥狀及陰虛血熱病機(jī)貫穿玫瑰痤瘡發(fā)病始末，論治時(shí)應(yīng)兼顧滋陰益氣以調(diào)本護(hù)正。整個(gè)病程都要注意清熱涼血、潤(rùn)燥滋陰，臨床多用蘆根、玉竹、牡丹皮、玄參、南沙參、麥冬、丹參、赤芍、白芍、鐵皮石斛等涼血滋陰之品，在養(yǎng)陰藥物中尤擅用鐵皮石斛。楊教授認(rèn)為，自然界與人體密不可分，為有機(jī)整體，基于“天人合一”與“藥象理論”提出“以皮治皮”“以花治華”理論，在辨證論治本病時(shí)注重標(biāo)本兼治，內(nèi)外同調(diào)。
關(guān)鍵詞：玫瑰痤瘡；中藥內(nèi)服；中藥外敷；桃紅四物湯；鐵皮石斛；楊志波
ＤＯＩ：１０．１６３６７／ｊ．ｉｓｓｎ．１００３－５０２８．２０２２．０５．０１５１
中圖分類(lèi)號(hào)：Ｒ２７５．９ 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：Ａ 文章編號(hào)：１００３－５０２８（２０２２）０５－０６９３－０５
玫瑰痤瘡好發(fā)于顏面中部，是一種累及面部血管、毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚?。郏保荩躁嚢l(fā)性潮紅或持久性紅斑、丘疹、膿皰、毛細(xì)血管擴(kuò)張等為主要臨床表現(xiàn)，后期可形成鼻贅，伴局部皮膚干燥、灼熱、瘙癢、刺痛［２］、腫脹及緊繃等不適，可累及眼部，以中年女性多見(jiàn)。其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，臨床及基礎(chǔ)研究顯示，本病主要與遺傳易感、神經(jīng)血管調(diào)節(jié)功能紊亂［３］、皮膚免疫防御及屏障功能受損［４］相關(guān)，微生物、精神因素、環(huán)境因素（如冷熱刺激、紫外線照射）以及刺激性食物等因素可誘發(fā)或加重該病。本病病情復(fù)雜，易反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，皮損具有損容性且自覺(jué)癥狀明顯，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和身心健康。楊志波教授根據(jù)本病病機(jī)、證候特點(diǎn)，將本病辨證為肺經(jīng)風(fēng)熱型、肝郁血熱型、脾胃濕熱型、痰瘀互結(jié)型等４種證型［５］，辨證時(shí)遵循中醫(yī)整體觀念，認(rèn)為人體局部和整體是辨證統(tǒng)一的，所謂“有諸內(nèi)必形諸外”，辨治時(shí)將面部皮損與內(nèi)在臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血聯(lián)系起來(lái)，關(guān)鍵在審證求因，探病求本，同時(shí)內(nèi)外合治，于內(nèi)治其本基礎(chǔ)上，不忘外治其標(biāo)，標(biāo)本表里同治，以調(diào)和五臟、扶正祛邪、防病治病。
玫瑰痤瘡，中醫(yī)病名為酒渣鼻，出自《魏書(shū)》，取其鼻色紫紅如酒渣而名，又名“肺風(fēng)粉刺”“鼻準(zhǔn)紅赤”等?！端貑?wèn)·生氣通天論》言：“勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤?！保郏叮萏岢雒倒屦畀彶∑鹩诤购蟾惺茱L(fēng)邪，致腠理閉塞，營(yíng)衛(wèi)郁滯，郁而發(fā)痤。《外科正宗》曰：“肺風(fēng)、粉刺、酒渣鼻三名同種……總皆血熱郁滯不散?！保郏罚輻罱淌谡J(rèn)為，本病因臟腑失調(diào)，感受外邪，郁而發(fā)熱，風(fēng)、熱、濕、瘀蘊(yùn)結(jié)，上熏頭面，與邪熱相搏，使局部氣血失和，病發(fā)鼻面腠理而成。楊教授總結(jié)本病病機(jī)乃“內(nèi)熱上攻［８］”，而情志失調(diào)、飲食不節(jié)、日曬過(guò)度等是誘發(fā)血熱內(nèi)蘊(yùn)的重要因素，病位在肺、脾、胃，與肝、心、腎密切相關(guān)。“風(fēng)為陽(yáng)邪，易襲陽(yáng)位”，風(fēng)性輕揚(yáng)開(kāi)瀉，從皮毛而入，而頭為諸陽(yáng)之會(huì)，面為陽(yáng)中之陽(yáng)，鼻又居面部中央，故病發(fā)于鼻面；《素問(wèn)·金匱真言論》言：“肺開(kāi)竅于鼻，藏精于肺”，指出肺與鼻的關(guān)聯(lián)；《外科大成》言“酒渣鼻，先有肺經(jīng)血熱內(nèi)蘊(yùn)，次于風(fēng)寒外束，血癖凝結(jié)而成［９］”，提示本病初發(fā)于肺，肺熱郁久，熱入營(yíng)血，血熱上入肺竅與風(fēng)邪相搏。楊教授認(rèn)為，肺為“嬌臟”，喜潤(rùn)而惡燥，火熱之性燔灼趨上，且傷津耗氣、生風(fēng)動(dòng)血，風(fēng)熱相搏，則灼傷脈絡(luò)，出現(xiàn)面赤熱、干癢等癥狀。
“五臟六腑之氣味皆出于胃”，平素嗜食肥甘厚膩辛辣之品，滋生胃熱。《四圣懸樞》言：“陽(yáng)明從燥金化氣……燥盛則傳腑而生熱……胃陽(yáng)盛而燥氣長(zhǎng)也?！碧崾疚父?yáng)熱傳至肺臟，致肺胃燥熱；《醫(yī)宗金鑒》言：“此證由胃火熏，更因風(fēng)寒外束，血瘀凝結(jié)……最為纏綿?！狈挝感盁崤c氣血搏結(jié)，上攻面部，故病發(fā)初期出現(xiàn)顏面潮紅、紅斑，或有灼熱、瘙癢、刺痛、干燥、緊繃等不適，伴口干、溺黃便結(jié)、舌紅、脈數(shù)，久則瘀滯鼻頭，遷延反復(fù)。楊教授認(rèn)為，肺氣受損，則衛(wèi)氣不固，導(dǎo)致面部皮膚屏障功能受損，導(dǎo)師將玫瑰痤瘡發(fā)病形象地比喻為顏面部皮膚“司呼吸”失常，故早期應(yīng)從肺論治玫瑰痤瘡，使肺衛(wèi)發(fā)揮其充皮毛、司開(kāi)闔、肥腠理的作用，增強(qiáng)皮膚抵御外邪侵襲能力的同時(shí)滋養(yǎng)皮膚，臨床多用枇杷葉、桑葉、黃芩、桑白皮、白茅根、白花蛇舌草、金銀花等以疏風(fēng)清熱，解毒宣肺。若兼見(jiàn)煩躁、寐差、舌尖紅等，則加梔子、蓮子心以清心火，合歡皮以解郁安神，同時(shí)以淡竹葉、燈芯草引心火從小便而出，使邪有出路。《素問(wèn)·熱論》言：“脾熱病者，鼻先赤”“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺［１０］”，若飲食不節(jié)，脾胃運(yùn)化失司，津停水聚而生痰，又恣食厚膩肥甘辛辣之物，助濕化熱，濕熱互結(jié)，上蒸頭面，局部氣血壅滯，外發(fā)為膿瘡，出現(xiàn)丘疹、膿皰，伴面部油膩、紅赤、舌絳紅、苔黃膩、脈滑數(shù)等癥狀。
楊教授多用黃連、蒲公英、黃柏清熱燥濕，解毒療瘡，梔子、茵陳、蒼術(shù)、澤瀉、赤芍化濁解毒，通瘀利水，使邪有出路。楊教授在清“脾熱”的基礎(chǔ)上，重視固護(hù)“后天之本”，健脾攝血以減少患者面部紅血絲，緩解顏面潮紅、紅斑、毛細(xì)血管擴(kuò)張等癥狀。李杲《脾胃論》述：“百病皆由脾胃衰而生也”，所以健脾護(hù)胃，使得五臟調(diào)和，四季脾旺則不受邪，楊教授臨床多用黨參、白術(shù)、薏苡仁、茯苓、山藥等。同時(shí)絕濕熱生化之源，囑患者忌“發(fā)物”［１１］，如牛羊肉、海鮮、酒、辛辣之品、光敏類(lèi)綠葉蔬菜、熱帶水果等，以免誘發(fā)或加重病情。肝喜條達(dá)而惡抑郁，玫瑰痤瘡好發(fā)于中年女性，多因情志不暢，肝氣郁結(jié)，失于疏泄；“女子以肝為先天”，肝藏血，體陰而用陽(yáng)，內(nèi)寄相火，肝氣郁久化火，肝郁血熱反侮肺金，上逆頭面，肝開(kāi)竅于目，則出現(xiàn)顏面及眼周潮紅，日久煎灼津血，則見(jiàn)眼部干澀，伴煩躁易怒、舌紅、苔黃、脈弦數(shù)等癥狀。楊教授治以疏肝解郁、清熱涼血，同時(shí)調(diào)暢情志，兼顧養(yǎng)肝、柔肝，臨床多用柴胡、玫瑰花、香附、白芍、梔子、牡丹皮、赤芍等?！巴恋媚径_(dá)之”，可見(jiàn)疏肝養(yǎng)肝之中又有健脾之意［１１］。
玫瑰痤瘡后期，營(yíng)血熱盛，邪熱入絡(luò)，氣血凝滯，痰、濕、瘀、熱互結(jié)，致鼻頭增大，局部出現(xiàn)紫紅色結(jié)節(jié)，形成鼻贅，表面凹凸不平，伴舌紫暗、脈弦澀等癥狀?！陡裰掠嗾摗诽岢觥叭诨瘻币浴百Y新血”，楊教授臨床上擅宣肺中郁氣，開(kāi)宣毛竅，逐邪外出，使榮衛(wèi)流通，助化滯血，祛瘀生新，常用桃紅四物湯加減，加夏枯草、皂角刺軟堅(jiān)散結(jié)、破瘀消癥，陳皮、浙貝母化痰利濕。以“通”為用，通則氣血行，痰濕消，瘀結(jié)散，為其治法之根本。
疾病早期，楊教授注重修復(fù)皮膚屏障。現(xiàn)代研究顯示，玫瑰痤瘡發(fā)病的各個(gè)環(huán)節(jié)在一定程度上都與皮膚屏障功能受損相關(guān)［１２］，同時(shí)面部炎癥也會(huì)損害皮膚屏障功能，加速面部經(jīng)皮水分流失，導(dǎo)致面部敏感性增加［２］，出現(xiàn)灼熱、干燥、刺痛和瘙癢等癥狀，反復(fù)發(fā)作，形成惡性循環(huán)。疾病后期痰濁瘀阻，營(yíng)陰耗傷，津液不能輸布上達(dá)，致面部氣陰兩虛；久病及腎，腎藏精，虛火灼傷陰血精津，傷及鼻面血絡(luò)，致水不潤(rùn)金，終致陰液枯竭。楊教授認(rèn)為，顏面部干燥癥狀及陰虛血熱病機(jī)貫穿玫瑰痤瘡發(fā)病始末，論治時(shí)應(yīng)兼顧滋陰益氣以調(diào)本護(hù)正。整個(gè)病程都要注意清熱涼血，潤(rùn)燥滋陰，臨床多用蘆根、玉竹、牡丹皮、玄參、南沙參、麥冬、丹參、赤芍、白芍、鐵皮石斛等涼血滋陰之品。楊志波教授在養(yǎng)陰藥物中尤擅用鐵皮石斛，其味甘平，性微寒，是滋陰上品，具有滋陰清熱、潤(rùn)燥生津等功效，《名醫(yī)別錄》述其“益精，補(bǔ)內(nèi)絕不足，平胃氣，長(zhǎng)肌肉，逐皮膚邪熱氣［１３］”，且《本草思辨錄》記載鐵皮石斛為肺藥、腎藥、脾藥、腸胃藥［１４］，楊教授結(jié)合玫瑰痤瘡“血熱內(nèi)郁”的病機(jī)以及與肺、腎、脾、胃等臟腑的關(guān)系，以鐵皮石斛內(nèi)服清解肺、胃、腎之虛熱，同時(shí)以其生津潤(rùn)燥功效局部外用緩解顏面灼熱、干燥、刺癢等不適。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，鐵皮石斛具有良好保濕、抗衰老、抗氧化和免疫調(diào)節(jié)［１５］等功效，可治療陰虛火旺所致玫瑰痤瘡［１６］。《神農(nóng)本草經(jīng)》載其可“補(bǔ)五臟虛勞、強(qiáng)陰、厚腸道［１３］”，現(xiàn)代研究表明，鐵皮石斛可緩解炎癥性腸?。郏保罚?，最新研究已經(jīng)證實(shí)，炎癥性腸病患者更易患玫瑰痤瘡［１８］，故可用鐵皮石斛減少玫瑰痤瘡的發(fā)病及復(fù)發(fā)。楊教授認(rèn)為，自然界與人體密不可分，為有機(jī)整體，基于“天人合一”與“藥象理論”提出“以皮治皮”“以花治華”理論［１９］。其在辨證論治發(fā)于頭面的玫瑰痤瘡時(shí)，多用質(zhì)地輕清、宣散透泄的花類(lèi)藥物，正所謂治上焦非輕不舉，且配合外治法直達(dá)病所，如金銀花、野菊花清熱解毒，凌霄花、玫瑰花涼血消斑，紅花活血化瘀、潤(rùn)膚養(yǎng)顏?！侗静輦湟费裕骸八幹_(dá)皮膚者，皮也……此上下內(nèi)外，因其形相通而其類(lèi)相從也?！惫蕳罱淌谶€運(yùn)用“皮”類(lèi)藥物治療玫瑰痤瘡，如桑白皮清肺胃熱，牡丹皮涼血散瘀，白鮮皮疏風(fēng)止癢，地骨皮清虛熱；有丘疹、膿皰者用冬瓜皮、茯苓皮健脾清熱祛濕；皮疹暗紅者用陳皮祛濕散結(jié)。５標(biāo)本兼顧，內(nèi)外同調(diào)玫瑰痤瘡病情復(fù)雜，局部自覺(jué)癥狀明顯，楊教授在辨證論治本病時(shí)注重標(biāo)本兼治，內(nèi)外同調(diào)?！独礤壩摹费裕骸巴庵沃?，即內(nèi)治之理”，同時(shí)“外治之藥也即內(nèi)治之藥”，所以導(dǎo)師針對(duì)玫瑰痤瘡顏面部自覺(jué)癥狀，用外治法直達(dá)病所，以自制中藥方（馬齒莧３０ｇ，黃柏１５ｇ，野菊花２０ｇ，蒲公英２０ｇ，鐵皮石斛粉３ｇ）煎取藥液冷敷局部以疏風(fēng)清熱，緩解顏面灼熱、瘙癢、干燥、潮紅、刺痛等不適，同時(shí)疏導(dǎo)腠理，通調(diào)血脈，正如《外科精義》言：“宣通行表，發(fā)散邪氣，使瘡內(nèi)消”，且能避免寒涼傷脾之弊。
現(xiàn)代研究表明，濕敷可打開(kāi)肌膚腠理，使表皮角質(zhì)層膨脹，有利于藥液滲透，收縮皮膚毛細(xì)血管，減輕局部炎癥，從而緩解局部不適［２０］，且濕敷法還能軟化和清除皮膚分泌物及附著物以保護(hù)、清潔皮膚［２１］，提高免疫力［２２］。主訴：顏面部反復(fù)起丘疹、膿皰伴灼熱、刺癢３個(gè)月。患者３個(gè)月前因情緒煩躁，進(jìn)食肥甘厚膩之品后，自覺(jué)顏面部皮膚灼熱不適，時(shí)發(fā)時(shí)止，面部出油增多，自行購(gòu)買(mǎi)去油產(chǎn)品清潔面部后出油減少，但灼熱感逐漸加重，鼻部及其周?chē)_(kāi)始出現(xiàn)紅斑，伴刺癢、緊繃不適，然后在紅斑基礎(chǔ)上起丘疹、膿皰，遂至湖南省中醫(yī)院皮膚科門(mén)診就診。現(xiàn)癥見(jiàn)：鼻面部起紅斑、丘疹、膿皰，皮損周?chē)湍?，紅斑處皮膚干燥、起皮屑，其下可隱見(jiàn)紅血絲，食納不香，伴口干苦，口中黏膩，舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑。辨證為玫瑰痤瘡脾胃濕熱證，中醫(yī)內(nèi)治以桑白皮１０ｇ，枇杷葉１０ｇ，黃芩９ｇ，梔子１５ｇ，金銀花１５ｇ，蒲公英１０ｇ，陳皮６ｇ，蒼術(shù)９ｇ，夏枯草１５ｇ，赤芍１０ｇ，牡丹皮６ｇ，淡竹葉６ｇ，玫瑰花１５ｇ，茯苓皮１５ｇ，薏苡仁２０ｇ，山藥３０ｇ，甘草５ｇ，７劑，水煎服，日１劑，早晚分服。中醫(yī)外治以野菊花１５ｇ，馬齒莧３０ｇ，黃柏１５ｇ，白及１０ｇ，鐵皮石斛粉６ｇ。５劑，水煎取汁冷敷面部，日１劑，每日兩次。囑忌食牛肉、羊肉、狗肉、海鮮，飲食清淡，少食甜膩，保持心情舒暢，早睡早起，避免冷熱刺激，溫水潔面后局部保濕。２０２１年６月２２日復(fù)診：顏面灼熱感、干癢緩解，面部油脂減少，部分膿皰消退，口干口苦減輕，黏膩感消失，內(nèi)服中藥原方加澤瀉１０ｇ，連翹１５ｇ，白術(shù)１５ｇ。外用方同前。各７劑。
治療２個(gè)療程后，２０２１年７月１４日復(fù)診，顏面紅斑消退，紅血絲減淡，刺癢基本緩解，膿皰消退，留有少許暗紅色色素沉著，納寐可。予上方去金銀花、蒲公英、連翹，加蘆根１５ｇ，凌霄花１５ｇ，燈心草３ｇ。
再服７劑鞏固療效，２個(gè)月后電話隨訪，未訴再發(fā)。
７結(jié)語(yǔ)
楊教授論治玫瑰痤瘡，從肺、脾、胃、肝等臟腑及血熱、陰虛入手，強(qiáng)調(diào)病機(jī)演變，天人相應(yīng)，用藥?kù)`活加減，以治肺為先，治脾固本，調(diào)暢肝氣，于祛邪之中兼顧扶正，突出“治未病”思想。在中藥內(nèi)服的基礎(chǔ)上給予中藥濕敷，早期及時(shí)緩解患者顏面部灼燒、干癢不適，及早控制病情，加強(qiáng)保濕以重建皮膚屏障，同時(shí)給予患者心理疏導(dǎo)，幫助患者建立信心，同時(shí)普及本病的相關(guān)知識(shí)，讓患者認(rèn)識(shí)到本病發(fā)病原因，主動(dòng)積極避開(kāi)誘發(fā)因素，規(guī)律作息，飲食清淡，醫(yī)患之間有效配合，達(dá)到治療目的。楊教授注重皮膚外治，以求直達(dá)病所，修復(fù)皮膚屏障，加強(qiáng)日常護(hù)理保濕，同時(shí)避免使用刺激性護(hù)膚品、化妝品，規(guī)律作息，清淡飲食，盡早治療，積極預(yù)防，療效甚佳。參考文獻(xiàn)：
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收稿日期：２０２１－１１－２２
