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作者 ‖ 談文榮
江蘇省揚州市廣陵區(qū)人民中院
閱讀提示：侵權(quán)損害賠償中如果存在多因一果情形，確定侵權(quán)人賠償責(zé)任就應(yīng)適用原因力規(guī)則，使行為人僅就自己行為所造成的損害承擔(dān)賠償責(zé)任。醫(yī)療過失情形下醫(yī)療損害賠償責(zé)任之中，多因一果的情形較為普遍,更應(yīng)適用原因力規(guī)則，以求公平、公正地確定醫(yī)療機構(gòu)的賠償責(zé)任。
醫(yī)療過失賠償責(zé)任之所以應(yīng)當(dāng)適用原因力規(guī)則，是因為在一般情況下，醫(yī)療過失行為并非醫(yī)療損害結(jié)果發(fā)生的全部原因。按照原因力規(guī)則，加害人即醫(yī)療機構(gòu)僅對醫(yī)療過失行為所造成的損害結(jié)果承擔(dān)賠償責(zé)任，而對醫(yī)療過失行為以外的原因造成的損害結(jié)果不承擔(dān)賠償責(zé)任。
一、原因力規(guī)則基本理解
原因力是指在侵權(quán)損害賠償責(zé)任的共同原因中，違法行為和其他因素對損害結(jié)果的發(fā)生或擴大所發(fā)揮的作用力。也有學(xué)者認(rèn)為，原因力是指在引起同一損害結(jié)果的數(shù)個原因中，每個原因?qū)υ摀p害結(jié)果的發(fā)生或擴大所發(fā)揮的作用力。還有學(xué)者認(rèn)為，原因力是指違法行為對損害結(jié)果的發(fā)生所起的作用力。簡言之，原因力的區(qū)分實際上就是因果關(guān)系程度的區(qū)分。
原因力的基本規(guī)則是，在數(shù)個原因引起一個損害結(jié)果的侵權(quán)行為案件中，各個原因構(gòu)成共同原因，每一個原因?qū)p害結(jié)果具有不同的作用力；無論共同原因中的每一個原因是違法行為還是其他因素，行為人只對自己的違法行為所引起的損害結(jié)果承擔(dān)與其違法行為的原因力相適應(yīng)的賠償責(zé)任份額，對于非因自己的違法行為所引起的損害結(jié)果，行為人不承擔(dān)賠償責(zé)任。就原因力規(guī)則的基本內(nèi)容，主要包括以下方面：
第一，關(guān)于適用范圍。原因力規(guī)則在侵權(quán)法中的適用范圍如下:(1)共同侵權(quán)行為；(2)無過錯聯(lián)系的共同加害行為；(3)與有過失及過失相抵；(4)加害人和受害人以外的第三人行為造成損害結(jié)果；(5)行為與非人力原因結(jié)合造成損害結(jié)果,如行為與不可抗力、意外事件或者受害人體質(zhì)特殊、疾病等結(jié)合造成損害結(jié)果的侵權(quán)行為等。
第二，關(guān)于適用方法。原因力規(guī)則的適用方法主要有:(1)過錯、原因力綜合比較法，即在共同侵權(quán)行為、與有過失等侵權(quán)行為中，進行過錯比較和原因力比較，綜合確定行為人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的賠償責(zé)任份額；(2)在過錯程度相當(dāng)而原因力不同的侵權(quán)案件中，以原因力比較調(diào)整行為人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的賠償責(zé)任份額；(3)在無過錯責(zé)任原則情況下，完全以原因力比較的結(jié)果來確定行為人承擔(dān)的賠償責(zé)任份額；(4)第三人的行為具有原因力的，按照其原因力確定第三人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的賠償責(zé)任份額；(5)在行為與非人力原因結(jié)合造成損害結(jié)果的案件中，根據(jù)原因力比較確定行為人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的賠償責(zé)任份額。
第三，關(guān)于適用后果。原因力規(guī)則適用的后果是,根據(jù)原因力比較和過錯比較的結(jié)果,確定行為人的行為在一個100 %的賠償責(zé)任中所占的百分比,并據(jù)此確定行為人承擔(dān)與其原因力相適應(yīng)的賠償責(zé)任。
二、原因力規(guī)則在醫(yī)療損害賠償責(zé)任中的適用
所有的醫(yī)療損害賠償責(zé)任案件都是同一種侵權(quán)行為類型，盡管有不同的表現(xiàn),但基本上都適用過錯原則（包括過錯推定）。因此，在確定醫(yī)療損害賠償責(zé)任時，既要考慮過錯的因素，又要考慮各種原因的原因力。
(一)造成醫(yī)療損害結(jié)果的不同原因
1．醫(yī)療過失行為。醫(yī)療損害結(jié)果的基本原因當(dāng)然是醫(yī)療過失行為。應(yīng)當(dāng)注意的是，基本原因不一定是主要原因，因為主要原因一定是在諸原因中起主要作用的原因，而醫(yī)療行為并不一定在損害結(jié)果發(fā)生中起主要作用。醫(yī)療行為之所以是基本原因，是因為它決定了醫(yī)療損害賠償責(zé)任的基本性質(zhì),即醫(yī)療過失侵權(quán)行為。
醫(yī)療過失行為在醫(yī)療損害結(jié)果的發(fā)生中，其原因力并不是一樣的，而要根據(jù)與其他原因結(jié)合的具體情況來確定。醫(yī)療過失行為損害參與度一般可以分為完全責(zé)任、主要責(zé)任、同等責(zé)任、次要責(zé)任和無責(zé)任。研究原因力及其規(guī)則，就是要研究醫(yī)療過失行為在醫(yī)療損害結(jié)果發(fā)生中是否具有作用，以及具有何種程度的作用，并依此確定醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)療損害結(jié)果是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任以及承擔(dān)什么樣的責(zé)任。
2．受害人自身疾病的原因。凡是到醫(yī)院就醫(yī)并且發(fā)生醫(yī)療損害者，一般都有原有疾病的原因。在造成醫(yī)療損害結(jié)果時，除了有醫(yī)療過失行為的原因外，患者原有疾病原因?qū)τ趽p害結(jié)果的發(fā)生也具有原因力。因此，原有疾病也是醫(yī)療損害結(jié)果發(fā)生的原因。
原有疾病的原因應(yīng)實事求是認(rèn)定。對于病入膏肓的受害患者，搶救中醫(yī)生若有輕微過失，則應(yīng)認(rèn)定為原有疾病是造成醫(yī)療損害的主要原因，醫(yī)療過失行為僅僅是次要原因。若受害患者疾病并不至于發(fā)生死亡結(jié)果，但由于醫(yī)護人員的重大過失造成患者死亡的，疾病原因就是次要原因，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)主要責(zé)任。對此，法官應(yīng)當(dāng)依靠醫(yī)學(xué)或者法醫(yī)學(xué)鑒定，確定原有疾病對損害結(jié)果發(fā)生是否成立原因以及具有何種程度的原因力，進而作出賠償責(zé)任認(rèn)定。
2．醫(yī)療意外。醫(yī)療意外也是醫(yī)療損害結(jié)果發(fā)生的原因。通說認(rèn)為，醫(yī)療意外是醫(yī)務(wù)人員難以預(yù)料、難以防范而發(fā)生的損害結(jié)果。醫(yī)療意外有兩個特征：一是醫(yī)務(wù)人員盡到了充分的注意義務(wù)，嚴(yán)格謹(jǐn)慎地按照操作規(guī)程操作，但由于病人的特異體質(zhì)或特殊病情而發(fā)生了損害結(jié)果。
例如，青霉素皮試陰性，按常規(guī)劑量注射，仍然發(fā)生了過敏性休克，系因病人特殊的過敏體質(zhì)所引起，屬于醫(yī)療意外。二是損害結(jié)果的發(fā)生屬于醫(yī)療單位或醫(yī)務(wù)人員難以防范的。醫(yī)療意外通常屬于造成醫(yī)療損害結(jié)果的全部原因。如果還有醫(yī)療過失行為的原因介入，則應(yīng)當(dāng)依據(jù)具體的原因力確定醫(yī)療機構(gòu)的賠償責(zé)任。
4．患者自身特殊體質(zhì)?；颊咦陨硖厥怏w質(zhì)也是造成醫(yī)療損害結(jié)果的原因，這種情況在侵權(quán)法中被稱之為“蛋殼腦袋規(guī)則”。倘若被告敲擊了腦殼如雞蛋殼般薄的人，則即使他不可能知道受害人的這一特殊敏感性也必須為此損害承擔(dān)賠償責(zé)任。
但應(yīng)當(dāng)注意的是，“蛋殼腦袋規(guī)則”即使要求加害人承擔(dān)賠償責(zé)任，也必須考慮受害人自身特殊體質(zhì)的原因力，根據(jù)加害人行為的原因力確定其賠償責(zé)任?；颊咦陨硖厥怏w質(zhì)通常與醫(yī)療過失行為一同構(gòu)成醫(yī)療損害結(jié)果的共同原因。因此,應(yīng)對患者自身特殊體質(zhì)與醫(yī)療過失行為進行原因力比較，確定醫(yī)療過失行為原因力和賠償責(zé)任。
(二)原因力比較的方法
在醫(yī)療損害賠償責(zé)任的確定中進行原因力比較的方法是:首先，應(yīng)當(dāng)確定哪些行為和事實是醫(yī)療損害結(jié)果發(fā)生的原因；其次，確定醫(yī)療過失行為屬于直接原因還是間接原因、主要原因還是次要原因；最后，對諸種原因力對損害發(fā)生所起的作用力進行分析，確定醫(yī)療過失行為的具體原因力。
通常情況根據(jù)以下因素來判定共同原因中各個原因?qū)p害結(jié)果發(fā)生的具體原因力的大小。原因力的大小取決于各個共同原因的性質(zhì)、原因事實與損害結(jié)果的距離以及原因事實的強度；直接原因的原因力優(yōu)于間接原因的原因力；主要原因的原因力優(yōu)于次要原因的原因力；原因事實強度大的原因力優(yōu)于原因事實強度小的原因力；原因事實距損害結(jié)果近的原因力優(yōu)于原因事實距損害結(jié)果遠(yuǎn)的原因力。
1．直接原因和間接原因。直接原因是指與損害結(jié)果之間自然連續(xù)、沒有任何中斷因素存在的原因；間接原因是指與損害結(jié)果沒有直接的自然聯(lián)系、通過介入因素對損害結(jié)果起到一定作用的原因。直接原因一般直接作用于損害結(jié)果，其導(dǎo)致?lián)p害結(jié)果的發(fā)生符合事件發(fā)生順序，它在損害的產(chǎn)生、發(fā)展過程中表現(xiàn)出某種必然的、一定如此的趨向。
直接原因之所以具有原因力，并非是因為其與直接結(jié)果在時間上和空間上最為接近，而是因為在原因與損害結(jié)果之間的因果關(guān)系運動中不存在其他會對此因果關(guān)系產(chǎn)生影響的行為或自然因素的介入。而間接原因?qū)p害的發(fā)生不起直接作用，其往往是在偶然地出現(xiàn)了第三人的行為、受害人的因素、某種非人力的因素等介入的情況下，與這些因素結(jié)合，才產(chǎn)生損害結(jié)果。通常情況下，間接原因距離損害結(jié)果越遠(yuǎn)，其原因力越弱，不像傳統(tǒng)理論那樣認(rèn)為間接原因?qū)p害結(jié)果無原因力。
醫(yī)療過失行為是直接原因的，應(yīng)當(dāng)確定該行為的原因力大小，進行原因力比較，據(jù)此確定應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的賠償責(zé)任。在通常情況下，間接原因不一定具有原因力，不一定都要行為人負(fù)責(zé)。但是，在醫(yī)療過失行為是醫(yī)療損害結(jié)果發(fā)生的間接原因時，醫(yī)療過失行為通常具有原因力，只是因原因力較小而處于次要地位。
研究間接原因并不僅僅在于確定醫(yī)療過失行為對損害結(jié)果發(fā)生作用的大小，還要依此確定其他原因?qū)τ卺t(yī)療損害結(jié)果發(fā)生的原因力。如果其他因素對醫(yī)療損害結(jié)果的發(fā)生具有間接原因,發(fā)生較弱的原因力,則應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的賠償責(zé)任范圍中予以扣除。
2．主要原因和次要原因。在直接原因造成損害結(jié)果發(fā)生時，有時原因會有若干個，這些原因?qū)餐瑩p害結(jié)果的發(fā)生都起到了直接作用，只是作用的程度有所不同。這些共同的直接原因，根據(jù)其發(fā)生作用的情況不同，可以分為主要原因和次要原因。
對損害結(jié)果的發(fā)生或擴大起主要作用的是主要原因，原因力較大；對損害結(jié)果的發(fā)生或擴大起次要作用的是次要原因，原因力較小?！队|電人身損害賠償解釋》第2 條第2 款規(guī)定的“致害人的行為是損害結(jié)果發(fā)生的主要原因，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)主要責(zé)任；致害人的行為是損害結(jié)果發(fā)生的非主要原因，則承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任”就是對主要原因和次要原因及其責(zé)任的區(qū)分。
一般情況下，醫(yī)療過失行為是醫(yī)療損害結(jié)果發(fā)生的主要原因的，醫(yī)療機構(gòu)就應(yīng)當(dāng)承擔(dān)主要責(zé)任；如果是次要原因，則應(yīng)當(dāng)承擔(dān)次要責(zé)任。不過這是一般情況，如醫(yī)療過失行為是主要原因，其他因素也是主要原因，或者幾個其他因素結(jié)合起來構(gòu)成主要原因，則應(yīng)進行原因力比較，最終確定原因力大小。
在具體進行原因力比較的時候，可以從以下幾個方面考慮：(1)醫(yī)療過失行為與醫(yī)療損害結(jié)果之間有無因果關(guān)系。沒有因果關(guān)系的，就沒有必要進行原因力的比較分析。(2)醫(yī)療過失行為與醫(yī)療損害結(jié)果之間有因果關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)確定醫(yī)療過失行為是直接原因還是間接原因，是主要原因還是次要原因，是強勢原因還是弱勢原因。(3)進行原因力比較，確定醫(yī)療過失行為導(dǎo)致醫(yī)療損害結(jié)果的具體程度。應(yīng)當(dāng)把造成醫(yī)療損害結(jié)果的全部原因看做100%，把全部損害結(jié)果看作100% ，將各個不同的原因進行比較，確定各個原因在全部原因中所占的百分比，就能夠確定醫(yī)療過失行為的具體原因力。
(三)原因力比較時過失因素的考量
原因力和過錯并非一個概念，因此原因力比較和過錯比較也并非同一個規(guī)則。在醫(yī)療過失賠償責(zé)任中，由于醫(yī)療過失行為的歸責(zé)原則是過錯原則，因此，只有具有過失的醫(yī)療行為才能構(gòu)成醫(yī)療過失賠償責(zé)任。沒有過失，就沒有醫(yī)療過失行為。在研究醫(yī)療過錯參與度時使用醫(yī)療過錯概念的做法也是不準(zhǔn)確的，因為在醫(yī)療過失行為中不可能存在故意，哪怕是間接故意。如果一旦存在故意，醫(yī)療過失行為就變?yōu)榉缸镄袨?，而不是侵?quán)行為了。
一般情況下，原因力與過錯具有相互影響的關(guān)系，過錯的程度與原因力的大小基本相適應(yīng)。因此，確定共同原因的侵權(quán)賠償責(zé)任，基本上是按照過錯、原因力的綜合比較來確定違法行為人的賠償責(zé)任。醫(yī)療過失行為中,由于主要是將醫(yī)療過失行為與患者疾病原因、自身特殊體質(zhì)原因以及醫(yī)療意外原因進行比較，故原則上不必進行過錯比較，僅比較原因力就能夠確定醫(yī)療機構(gòu)的賠償責(zé)任。如果醫(yī)療機構(gòu)的過失程度特別重大或者過于輕微，則應(yīng)當(dāng)依據(jù)對過失程度的判斷，適當(dāng)加重或者減輕醫(yī)療機構(gòu)的賠償責(zé)任，可以不完全按照原因力的程度確定。
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