疏肝法及其常用方藥的臨床運用
成都中醫(yī)學(xué)院李克淦
運用疏肝藥物來疏調(diào)肝臟和肝經(jīng)氣滯，以維護(hù)肝主疏泄的正常生理功能的治療方法稱為疏肝法。先父李斯熾對本法在臨床上最為常用，現(xiàn)就本人在學(xué)習(xí)中的體會來談?wù)勈韪畏捌涑Ｓ梅剿幍呐R床運用。
疏肝法的臨床運用
疏肝法的運用，應(yīng)根據(jù)不同的證型，選用有針對性的方劑。一般可概括為以下三種證型來分別選用方劑:
一、肝氣郁結(jié)證
由于肝失疏泄，使肝臟及肝經(jīng)所過部位氣血不暢，出現(xiàn)胸脅、**、少腹脹痛，或見
痛經(jīng)、經(jīng)閉。在情志方面，由于肝失條達(dá)，或表現(xiàn)為抑郁寡歡，或表現(xiàn)為動氣發(fā)怒。此類證型，即可以疏肝解郁為治，方選柴胡疏肝散。本方由四逆散加香附、川芎組成，四逆散中的柴胡、枳殼不但疏肝利氣，且寓升降氣機(jī)之義，白芍、甘草不但能斂肝緩急，且有補(bǔ)益氣血之功，故此方為疏肝主方。四逆散再加香附、川芎即為柴胡疏肝散，香附為肝經(jīng)氣中血藥，川芎為肝經(jīng)血中氣藥，兩者相配加入四逆散中則疏肝之力更強(qiáng)。
二、木郁乘土證
肝木郁結(jié)過甚則疏泄無權(quán)，不但木不能疏土，反而橫逆乘土。脾為陰土，胃為陽土，故木郁乘土又可分為兩類證型:
1.木乘陰土，則脾失健運，除有肝氣郁結(jié)癥狀外，還兼見納減、腹脹、便溏、腸鳴、矢氣等脾不能升清與運化之癥，一般稱肝脾不調(diào)證。應(yīng)予疏肝扶脾，選方如逍遙散。方中柴胡、薄荷疏肝氣，當(dāng)歸能暢肝血，白芍能斂橫逆之肝氣，白術(shù)、茯苓、甘草扶脾。如脾虛甚者可選用柴芍六君子湯。方中柴胡疏肝，芍藥斂肝，六君子補(bǔ)脾運脾。如以痛瀉為主者，可用痛瀉要方。方中防風(fēng)、白芍升陽斂肝，白術(shù)、陳皮補(bǔ)脾行氣。
2.木乘陽土，則胃失和降，除有肝氣郁結(jié)癥狀外，還兼見呃逆、噯氣、吞酸、嘈雜、胃脘脹痛等胃不能降濁之癥，一般稱肝胃不和證。治宜疏肝和胃，方選左金丸。方用吳萸之辛以開肝郁，重用黃連之苦以降胃氣。若用柴胡疏肝散合左金丸，則療效較好，如再加入和胃消食之品則更為對證。還應(yīng)當(dāng)指出的是，如系肝胃虛寒，肝不疏土，胃中濁陰上逆者，則不宜用左金丸而應(yīng)用吳茱萸湯。方中吳萸溫肝疏肝，人參、大棗補(bǔ)虛安中，生姜溫胃降逆。前者為木乘陽土之肝胃郁熱證，后者為木不疏土之肝胃虛寒證。病機(jī)不同，用方亦應(yīng)不同。
臨床上應(yīng)注意的問題是，單純肝氣郁結(jié)證較少，木郁乘土證則較為多見，且肝脾不調(diào)證與肝胃不和證很難截然分開，同時一些以脾胃癥狀為主者，其病之本常為肝郁，或木不疏土，或木郁乘土，均為疏肝法之適應(yīng)證。
三、六郁證
肝的疏泄功能失常，還會使全身氣機(jī)失于流暢，六郁亦因之而生。六郁證以肝氣郁滯為主，百病皆生于氣，肝氣郁滯則血行不暢，氣滯則水濕不行，氣郁則火從內(nèi)生，濕停火盛則易生痰，肝不疏土或肝木乘土則飲食停積。其常見癥狀不獨胸膈痞悶、吞酸嘔吐、飲食不消，而更有氣、血、痰、火、濕、食六郁之諸癥。故朱丹溪說:“氣血沖和，萬病不生，一有佛郁，諸病生焉?！逼渌⒃骄贤?，就是以疏肝藥為主的，用香附、川芎疏導(dǎo)肝經(jīng)氣血，配合梔子、蒼術(shù)、神曲等藥物，應(yīng)用于諸般雜癥，臨床上常取得較好療效。我在臨床上對本證常以越鞠丸為主方，加入疏肝方藥如四逆散、金鈴子散，再適當(dāng)增入活血、化痰、運脾、化濕、和胃、解熱之品，其療效更為顯著。
疏肝法中常用藥物的臨床運用
一、按病位用藥
疏肝藥不僅指疏通肝臟，而是包括疏導(dǎo)整個肝經(jīng)的藥物。足厥陰肝經(jīng)從足直達(dá)巔頂，在疏肝藥中所主治的部位也是有所側(cè)重的。如病位在胸以上者，常多用川芎、薄荷、橘葉；在胸下至臍者，多用郁金、香櫞、佛手；在臍以下者，多用青皮、金鈴子、荔枝核。其他如延胡索、香附則多用于肝經(jīng)之中下段，對肝郁所引起的脅腹脹滿
疼痛，用之頗為有效。又柴胡能通達(dá)三焦，有疏通整個肝經(jīng)的作用。
二、按病邪的寒熱屬性用藥
疏肝藥中尚有溫涼之別，如川芎、香附、吳萸、荔枝核就偏溫，金鈴子、丹皮、郁金、薄荷就偏涼，在應(yīng)用時還須根據(jù)病情的寒熱屬性分別選用。
三、肝經(jīng)行氣藥與活血藥相配伍
疏肝藥中川芎、丹皮、郁金、延胡索等能人血分，每與其他疏肝理氣藥物配用，以使肝經(jīng)的氣行血暢，相得益彰。如越鞠丸、柴胡疏肝散中香附配川芎，金鈴子散中金鈴子與延胡索相配伍，我還常將香附與郁金配伍，更常將刺蒺藜與丹皮配伍。刺蒺藜與丹皮，一疏肝氣，一行肝血。前者性味辛苦微溫，后者性味辛苦微寒；前者適用病位偏上偏外，后者適用病位偏下偏內(nèi)，故兩者配合，有不寒不熱，疏調(diào)全身氣機(jī)的作用。
四、對
陰虛肝郁者，疏肝應(yīng)兼顧其陰
諸藥中以柴胡疏肝解郁之力較強(qiáng)，肝郁較甚者每多用之，但該藥有升陽劫陰的副作用，故古方如四逆散、逍遙散中配合白芍以監(jiān)制之。且陰虛者每多肝郁，故對陰虛肝郁者，我常用刺蒺藜、丹皮代替柴胡，再加白芍、女貞子等，以使肝陰充足，氣血并行。
五、對氣虛肝郁者，疏肝應(yīng)兼顧其氣
疏肝藥有行氣之力，但久用每多有耗氣之弊，氣虛推動無力，故對氣虛肝郁者，在疏肝藥中應(yīng)加入補(bǔ)氣藥物。古方如小柴胡湯、柴芍六君子湯，即以人參與柴胡同用，但補(bǔ)氣不宜過壅，一般用泡參、炒白術(shù)、茯苓之類即可，對特殊情況又當(dāng)別論。
病案舉例
一、胃痛案
闕××，女，40歲。1972年9月14日初診。
患者于三月前，因生氣復(fù)加飲食不慎，致胃中急痛如**，噯氣泛酸，飲食大減，只能進(jìn)流體飲食，稍多食則腹脹，糞如黑醬。經(jīng)西醫(yī)檢查，大便有隱血，確診為
胃潰瘍出血。脈象弦緊，舌質(zhì)暗晦、苔微白。
此病病位雖在脾胃，但因怒氣而發(fā)病，脈象又弦，故病機(jī)應(yīng)以肝郁為主，肝郁乘脾，脾氣滯塞，則胃氣不降，故既見飲食大減、腹脹便溏、舌苔白之脾滯聚濕證，又見噯氣、泛酸之胃中不和證。氣滯則舌質(zhì)暗晦，氣不通則胃痛脈緊。其糞如黑醬，病本亦為肝郁所致。唐容川認(rèn)為，大便色黑之癥，為肝血下滲，從濁道則下血。他治療此類肝血下滲證常用瀉毒丸、逍遙散、小柴胡湯等加減出入，亦重在疏肝瀉肝斂肝。可見其潰瘍病位雖在胃，但其根本原因卻在于肝氣橫逆犯胃所致。
綜上所述，本病應(yīng)以肝郁脾滯、胃中不和為主證，治法當(dāng)以疏肝為主，運脾和胃為輔，稍加止血之品。在整個治療過程中，以柴胡疏肝散、左金丸、金鈴子散、平胃散、烏貝散加減調(diào)治。藥用柴胡、白芍、枳殼、香附、郁金、金鈴炭、延胡索、廣木香、黃連、瓦楞子、烏賊骨、川貝母、黑姜。共服藥十一劑，胃痛出血現(xiàn)象即停止。
二、肉痿案
閻××，女，37歲。1971年11月8日初診。
患者平素氣急易怒，幾月前右脅下忽有一塊皮膚色澤變暗變硬，不知痛癢，并往內(nèi)萎縮凹陷，面積日益加寬，經(jīng)某醫(yī)院診斷為
硬皮病。曾四處求醫(yī)，均未見效果。
來診時，右脅下已能容下一個拳頭，面色萎黃，表情抑郁。自述全身乏力，不思飲食，食后作脹噯氣，晚上入睡亦較困難，月經(jīng)或前或后，經(jīng)量少而色淡。診其脈弦而細(xì)，舌質(zhì)淡而少苔。
從其右脅下肌肉麻痹萎縮之現(xiàn)癥觀察，應(yīng)屬中醫(yī)肉痿證范疇，根據(jù)患者平素性急易怒，表情抑郁，脈弦，其為肝氣郁滯可知。肝郁則易乘脾犯胃，脾虛失運，故不思飲食、面色萎黃、精神不佳、全身乏力；胃中不和，故食后作脹、噯氣、眠差。脾胃為生化氣血之源，脾胃升降失常，故氣血衰少。其月經(jīng)或前或后，經(jīng)量少而色淡，舌質(zhì)淡而少苔，脈細(xì)，均屬氣血不足之脈癥，綜合以上分析，本病應(yīng)辨為肝郁脾虛，胃中不和，氣血不足之證。由于脾主肌肉，右脅下為肝經(jīng)所過，肝氣愈郁，則脾愈虛，氣愈滯，血愈少，致使其局部肌肉失養(yǎng)，不知痛癢，萎縮變性現(xiàn)象愈來愈加發(fā)展。故用疏肝補(bǔ)脾和胃兼益氣血之法，以柴芍六君子湯、逍遙散加減調(diào)治，藥用柴胡、郁金、丹皮疏肝解郁；泡參、茯苓、甘草補(bǔ)脾益氣；法夏、神曲、谷芽和胃安神；當(dāng)歸、白芍補(bǔ)血斂肝。
以上方加減，共服藥十一劑，諸癥均減，精神轉(zhuǎn)佳，食、眠均有改善，右脅下肌肉凹陷處開始往上回升，且質(zhì)地轉(zhuǎn)為柔和，以后仍按此方意加減，共服藥三十余劑，凹陷處即恢復(fù)常態(tài)，皮色與感覺亦恢復(fù)正常，月經(jīng)應(yīng)時而至，全身亦無任何不適。隨訪至1974年均一直正常。
