中醫(yī)治病必須辨證論治 名師教學- 全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室 ...
中醫(yī)治病必須辨證論治
《素問·至真要大論》云：“審察病機，無失氣宜?！薄爸斒夭C，各司其屬?！彼^“病機”，張景岳釋曰：“機者，要也，變也，病變所由出也?！睂彶觳C，就是審察疾病的本質關鍵，疾病的變化所在，疾病的發(fā)病原由和疾病的傳變去向，概言之，就是辨證。中醫(yī)的首部經典《黃帝內經》，展示了許多辨證法則，如《素問·調經論》云：“陽虛則外寒，陰虛則內熱，陽盛則外熱，陰盛則內寒?！苯浳闹械年庩?、虛實、外內、寒熱，實際上是八綱辨證的初步模式?！秲冉洝返牟∽C學，對于大量的復雜的病證，多是以臟腑經絡為系統(tǒng)進行分類，如咳嗽，分五臟六腑咳。喘，有肺病喘，心痹喘，腎病喘，五臟喘。消渴，有肺消，有脾癉，有中（胃中）消，有腎消。痹證，分五臟六腑痹。痿證，分五臟痿。汗證，分五臟汗出。黃疸，有脾病、胃熱、腎熱、心熱之分。積聚，有五臟積病之辨。這些分類其實就是臟腑辨證的起源?！鹅`樞·經脈》又系統(tǒng)提出了十二經脈的病證，《素問·骨空論》還記載了奇經病證，《素問·熱論》并討論了六經分證。這些內容，又是經脈辨證的起源。由此可見，八綱辨證，臟腑辨證，經脈辨證的思想理論，都起源于《內經》。張仲景《傷寒雜病論》強調：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。”他不僅秉承了《內經》的辨證理論，并且作了進一步的發(fā)展和完善?！秱摗芬粤洖榫V，對外感病進行系統(tǒng)地辨證論治，而它的具體運用，則貫穿了陰陽、表里、寒熱、虛實的八綱辨證，并且完善了理、法、方、藥。《金匱要略》則以臟腑經絡為綱，對雜病進行系統(tǒng)地辨證論治。很顯然，幾部經典已為中醫(yī)的臨證治病，確立了辨證論治的根本法則。溫病學家葉天士、吳鞠通在古人的理論基礎之上，又創(chuàng)立了溫熱病的衛(wèi)氣營血辨證和三焦辨證。溯源到流，毫無疑問，辨證論治是中醫(yī)治病必須遵循的根本法則。
近代名醫(yī)岳美中老師曾經把中醫(yī)劃分為五等：“初等醫(yī)生叫開方醫(yī)生。這種人……平日打聽名醫(yī)好開什么方藥，依樣葫蘆，拿去應診，看病用方與抄方無異。二等醫(yī)生，叫用藥醫(yī)生。這種人……全憑自己對癥用藥，納呆則麥芽、山查，頭痛則白芷、川芎，頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳，胸無定見，幸中自少。三等醫(yī)生，叫辨證醫(yī)生。這種人……雖然學有淵源，但是經驗不夠，所以旁人能治的病，他能治，旁人治不好的病，他也治不好。四等醫(yī)生，叫入細醫(yī)生。這種人……能夠純熟地運用中醫(yī)理論辨證論治，獨立地分析問題，解決問題。……辨證如理亂絲，用藥如解死結。最上等的醫(yī)生，辨證分析，準確細微，論治方藥，貼切對病。”岳老先生這一段話，闡明了一個重要觀點，中醫(yī)的臨證本領，取決于辨證論治的水平。
中醫(yī)診斷疾病、治療疾病的過程，實際上就是一個辨證論治的過程。疾病的發(fā)生、發(fā)展，有著千變萬化，所謂“玄冥幽微，變化難極”。臨床治病，如果不辨寒熱虛實，不分陰陽表里，不審臟腑經絡，不察標本緩急?；螂S意開藥，或依賴成品，或抄襲“秘方”，或僅憑習慣，守一方而待百病，執(zhí)一法以應萬變，如此生搬硬套，膠柱鼓瑟，脫離了辨證論治的基本法則，則不可能當一個真正的好中醫(yī)。只有堅持辨證論治，臨證時，根據(jù)病變的部位、性質，邪正的虛實、盛衰，因證而立法，依法而選方，隨方而遣藥，真正貫串理、法、方、藥的基本步驟，才能以常測變，得心應手。
怎樣辨證論治？《素問·疏五過論》指出：“圣人之治病也，必知天地陰陽，四時經紀；五藏六府，雌雄表里；刺灸砭石，毒藥所主；從容人事，以明經道；貴賤貧富，各異品理；問年少長，勇怯之理；審于分部，知病本始；八正九候，診必副矣?！敝嗅t(yī)診治疾病，必須詳細了解各個方面的情況，要了解自然氣候與人體的關系；要了解針灸藥物與臟腑表里之所宜；要了解人情環(huán)境，年齡性情；要審察氣色脈象，了解疾病始末?！端貑枴っ}要精微論》又指出：“切脈動靜，而視精明，察五色，觀五藏有余不足，六府強弱，形之盛衰，以此參伍，決死生之分?！敝挥型ㄟ^望神、察色、按脈，全面診察，綜合分析，準確辨證，才能作出決斷?？梢?，全面仔細地診察是準確辨證的前提。如《醫(yī)學階梯》所說：“察病要的，審癥要真，兩者切當，何愁癥之不明，病之不愈也乎！”
記得三年前我曾治一男子，車禍后雙腿疼痛半年不愈，行走不便，伴有雙腿微腫，諸醫(yī)皆以外傷論治。但經醫(yī)院多次照片及CT檢查，其腿部骨折已經愈合。詳視患者，雙腿雖腫但皮膚并無瘀紫之狀，雙腿雖痛而行步障礙，但其膝與趾卻可以屈伸。詢及雙足陣發(fā)煩熱，伴口苦，尿黃。察其舌苔黃膩，脈象濡數(shù)。辨證為濕熱痹阻之證，以加味二妙散治之，旬日即愈。五年前我曾治一七旬老婦，患失眠數(shù)十年，而近半年來不僅嚴重失眠，并且煩躁不安，入夜尤甚，甚則夜發(fā)呼叫哀號，雖服用大量安眠藥亦無濟于事。診見患者心煩、失眠，其煩躁難忍時，竟自以手抓胸，其胸脘部遍布紅色抓痕，甚為痛苦。并見口苦、口干、舌紅苔黃，脈象弦細數(shù)。投以黃連阿膠湯滋陰清火，豈知連服15劑，病勢并無緩解。再診之，其癥、舌、脈悉具如前。再三詳詢，患者突然訴說每次心煩難忍之時，尤覺陰部躁熱難忍，因而不僅以手抓胸，并且以手抓其下部。乃私詢其子女，原來其母30余歲喪夫，并未再嫁。方知為憂思郁結致相火燔熾使然。旋即改擬龍膽瀉肝湯，服藥半月，諸癥悉平。實踐證明，只有全面仔細診察，才能準確辨證；只有準確辨證，才能正確施治。
中醫(yī)的辨證方法很多，如八綱辨證、臟腑辨證、經絡辨證、氣血津液辨證、六經辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證等。作為一名中醫(yī)，對這些辨證法則都應該熟練掌握，臨證時才能有針對性地準確應用。可是臨證所見之疾病錯綜復雜，變化多端，諸多的辨證法則又該如何運用呢？根據(jù)本人五十年的臨證體會，凡是外感病，重在辨表里寒熱，以六經辨證、衛(wèi)氣營血辨證為主；尤其是急性熱病，必須運用衛(wèi)氣營血及三焦辨證法則。凡是內傷雜病，重在辨虛實寒熱，以臟腑經絡辨證、氣血津液辨證為主。而所有這些辨證又都是以八綱辨證為綱領。八綱辨證在臨床上的應用，其實就是兩個關鍵，即一辨病邪性質，二辨病變部位。
早些年間，我在農村診治一個17歲的男孩子，其左側少腹部劇烈疼痛，日夜呼叫不休，病約七日，醫(yī)院診斷尚不明確，擬做剖腹探查。察其痛處固定不移，局部明顯拒按。除劇烈腹痛之外，尚伴輕度嘔逆，大便較秘，三日一行。舌苔薄白，脈象沉伏。辨其病性為瘀阻，辨其病位在腹腸部。以桃核承氣湯合失笑散治之，次日疼痛即止，數(shù)日而愈。兩年前曾治某醫(yī)院一職工，患發(fā)熱40余日，熱退復熱，伴見腹脹、便溏、不欲食等癥。察其舌苔黃白厚膩，脈象滑數(shù)，知為濕熱膠結腸中，以枳實導滯湯下之，數(shù)劑而愈。事實說明，不論何等復雜的病證，只要辨清了病邪的性質和病變的部位，就可以正確施治了。
中醫(yī)論治，是在辨證之后，已經判斷出某一病證的病邪性質和病變部位之后，確立針對性的治法，選定合適的處方，權衡用藥。要知，論治的關鍵不是立法選藥，而是立法選方。如果選方不準，即使辨證比較準確，而方與證不符，仍然不能取得好的療效。縱觀中醫(yī)歷代名家，無不強調“因證制方”,“方證合拍”。然而選方是確有難度的，難就難在必須熟練掌握大量的方劑，既要熟記每個湯方的藥物組成，更要熟悉每個湯方的主治功用。不僅如此，尤其還要在臨床上用會、用熟。把古人的湯方用得很熟練了，自然熟能生巧，并且就會有所發(fā)展和變化。可是要做到這一步是極不容易的，所謂“知方甚易，用方甚難”（《醫(yī)學階梯》）。這就必須在實踐中下功夫。如果有人不愿背方劑，忽視方劑，臨證時就只能當一個“用藥醫(yī)生”；或者是記三、五個湯方去應對幾個病證，生搬硬套，按圖索驥，那就是所謂的“開方醫(yī)生”。
古人制方，是經過長期實踐、反復驗證所得出的結晶?！洞娲纨S醫(yī)話》云：“古人隨證以立方，非立方以待病?！侵^某方一定治某病，某病一定用某方也?！币环娇梢灾卧S多病，這是因為其證相同；一病又可以選用多方，這是因為其證不同。比如《傷寒論》中論治下利：表邪不解下利，用葛根湯；邪熱內傳下利，用葛根黃芩黃連湯；脾陽損傷，里寒夾表邪而下利者，用桂枝人參湯；寒熱錯雜于中，脾胃升降失常，致心下痞而下利者，用半夏瀉心湯；熱利下重者，用白頭翁湯；太陰虛寒下利腹?jié)M者，用理中湯；少陰虛寒，下利清谷者，用四逆湯；久瀉滑脫者，用赤石脂禹余糧湯；水濕內停，清濁不分而下利者，用五苓散；此外，還有熱結旁流而下利者，要選用承氣湯。由是可見，拘一方不能統(tǒng)治一病，必須辨證而施治，因證而選方。
中醫(yī)治病，是在整體觀念思想指導下進行辨證論治，它注重的是整體，注重的是辨證。因而它不能象西醫(yī)那樣按解剖部位系統(tǒng)去詳細分科，如呼吸道專科，心血管?？疲c胃?？疲文憣？疲I病?？频鹊?。因為西醫(yī)是注重微觀，注重局部，注重解剖。而中醫(yī)治病必須從整體觀出發(fā)，必須辨證論治，決不能只局限某一個臟腑，某一個部位，某一個病癥。所以傳統(tǒng)的中醫(yī)只分內、外兩大科?？v觀中醫(yī)古代經典，《黃帝內經》病證學，有外感病證，如風病、寒病、濕病、溫病、燥病、疫病等。有內科雜病，如痹證、痿證、厥證、血證、痛證、咳喘病、水脹病、積聚病等。又有婦科病證，女子不月、血崩、帶下、不孕、癥瘕等。還有五官九竅及外科病證，如眼目病證、耳鼻喉舌病證、前陰病證、癰疽、瘡瘍病證等。張仲景的《金匱要略》乃是中醫(yī)最早期、也最完備的內科學，可其中不僅論述大量的內科雜病，并且論述了瘡瘍、浸淫等外科病證，以及婦人妊娠病、婦人產后病、婦人雜病等婦科病證。張仲景的《傷寒論》本是一部外感病學，可其中有許多病證實際上屬于內科雜病，如結胸證、痞證、蓄水證、黃疸病、蚘厥證等。吳鞠通的《溫病條辨》乃是一部外感溫熱病專著，可其中也論述了婦人產后、胎前病證，小兒科的麻、驚、疳、痘病證。再觀歷代中醫(yī)名家，如朱丹溪、李中梓、張景岳、葉天士以及蒲輔周等，其臨證醫(yī)案無不包涵內、婦、兒科。這其實就反映了中醫(yī)整體觀念指導下進行辨證論治的基本特點。只有把握這一基本特點，真正掌握辨證論治的本領，才可以廣泛施治，才能真正提高臨證水平，確保臨床療效。
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