治療母親心衰考量我的中醫(yī)底蘊(腎病醫(yī)師李建民_新浪博客2015-02-18 08:36:51)
母親歲數(shù)大了，將近78歲的老人，心臟功能不好，一旦感冒、勞累、生氣就會出現(xiàn)胸悶、咳嗽、氣喘，面色恍白，動則氣喘，舌體胖大，脈細(xì)弱。西醫(yī)檢查：BNP5600ng/L,，心電圖示房顫，心率90-110次/分、尿酸500mmol/L左右，血小板高達(dá)998ⅹ109/lL左右，體重61公斤，每天晚上后半夜不能平臥，需要服用硝酸甘油才能緩解。目前中醫(yī)刻下癥：面色恍白，胸悶氣喘不能平臥，下肢微重，以踝關(guān)節(jié)稍重，干咳少痰，晚間一直咳嗽，夜不能寐，舌體胖大，脈細(xì)弱。中醫(yī)辨證：脾腎陽虛、水濕內(nèi)蘊。中醫(yī)處方真武湯合葶藶大棗瀉肺湯合來復(fù)湯加減，處方：太子參20克附子30克干姜20克葶藶子30克山萸肉20克茯苓30克生白術(shù)20克丹參20克瓜蔞20克桂枝15克生牡蠣30克生磁石30克炙甘草20克，服上方3付，早晚各一付，胸悶、氣喘明顯減輕，白天可以出去遛彎活動一個小時，晚上已經(jīng)不用加復(fù)硝酸甘油，但是干咳緩解不明顯，晨起中藥改成小柴胡湯加蘆根、白茅根、生白術(shù)。二付。晚上干咳之侯解除?，F(xiàn)晨服廣東名中醫(yī)盧永兵：益氣養(yǎng)陰活 血補(bǔ)心湯：太子參20克生地30克麥冬15克五味子6克三七9克丹參20克赤芍15克炙甘草20克浮小麥30克百合30克生磁石30克。晚上服用我親自開的處方：太子參20克附子30克干姜20克葶藶子30克山萸肉20克茯苓30克生白術(shù)20克丹參20克瓜蔞20克桂枝15克生牡蠣30克生磁石30克炙甘草20克，體重59公斤，病情基本穩(wěn)定，臨床癥候緩解。一年多來，母親每次心衰癥候加重都是我親自看病，都是一周左右緩解病情。但是血小板高的問題我一直不敢處理。
中醫(yī)臨床分析對于各種原因引起的慢性心衰，BNP多數(shù)增加5000Pg/ml，多出現(xiàn)夜間咳嗽、痰色白而稀薄、雙下肢水腫，按之如泥，舌苔白膩華潤，舌質(zhì)紫暗，多屬脾腎陽虛、水濕不運之侯，臨床辨識宜四逆湯、四逆加參湯或真武湯，辨識準(zhǔn)確，幾服藥解決咳嗽之侯，患者運動耐力就會改善。為母親看病，查閱了眾多名家治療慢性心衰的經(jīng)驗和經(jīng)典著作論述，消水圣愈湯出自陳修園《時方妙用》,系桂枝去芍藥加麻黃細(xì)辛附子(陳氏以附子易之)湯加知母而成。全方具有溫陽化氣,散寒逐水,消陰救陽,通利氣機(jī)之功。陳氏稱之為“治水第一方”。凡見畏寒肢冷,浮腫惡寒,溲少便溏,舌苔白膩,脈沉遲或沉緊者，方劑組成天雄、牡桂、細(xì)辛、麻黃、甘草、生姜、大棗、知母。桂枝去芍藥加麻黃細(xì)辛附子湯出自《金匾要略·水氣病脈證篇》，為桂枝湯去酸微寒之芍藥，合助陽解表之麻黃附子細(xì)辛湯而成。專取辛甘發(fā)散，溫?zé)嵬栔酚谝粻t，功搜溫陽散寒，化飲解凝，通陽利氣，宣肺解表。故心腎陽虛感寒,水氣互結(jié)等均可用此方，各家論述①《金匱要略論注》：藥既用桂、甘、姜、棗以和其上，而復(fù)用麻黃、附子、細(xì)辛少陰的劑以治其下，庶上下交通而病愈，所謂大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散也。②《古今名醫(yī)方論》引柯琴：用附子、姜、桂以生陽之氣，麻黃、細(xì)辛以發(fā)陽之汗，甘草、大棗以培胃脘之陽，使心下之水飲外達(dá)于皮毛，必如蟲行皮中，而堅大如盤者始散。③《金匱要略方論》：本方是桂枝去芍藥湯合麻黃細(xì)辛附子湯兩方相合而成，桂枝去芍藥湯主治表證而兼心陽不足者；麻黃細(xì)辛附子湯主治素體陽虛（主要為腎陽虛）而外感風(fēng)寒者。今兩方合用，殆為心腎陽虛、外感風(fēng)寒之證而設(shè)。方中桂枝配伍麻黃，辛溫發(fā)汗，宣散水氣；附子溫經(jīng)助陽，與細(xì)辛相合可祛寒化飲。蓋陽虛之體，邪客較深，取細(xì)辛可通徹表里，搜邪外出。佐以生姜、大棗，伍麻黃發(fā)越水氣，合桂枝溫通營衛(wèi)；佐以甘草，調(diào)和諸藥。人參湯源于《金匱要略》處方人參 甘草 干姜 白術(shù)各三兩。功能與主治：胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心。來復(fù)湯來源于《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》組方：山萸肉60g、生龍骨粉30g、生牡蠣粉30g、生杭芍18g、野臺參12g、炙甘草6g 主治：寒溫外感諸證，大病瘥后不能自復(fù)，寒熱往來，虛汗淋漓；或但熱不寒，汗出而熱解，須臾又熱又汗，目睛上竄，勢危欲脫；或喘逆，或怔忡，或氣虛不足以息，諸證見一端，即宜急服。補(bǔ)心湯源于《千金翼方》卷十四。組成人參3兩甘草3兩枳實3兩當(dāng)歸3兩龍齒3兩桔梗3兩半夏5兩桂心5兩黃芪4兩生姜6兩茯苓2兩大棗20枚茯神3兩遠(yuǎn)志3兩。主治奄奄忽忽，朝差暮劇，驚悸心中憧憧，胸滿不下食，陰陽氣衰。功效定志下氣。綜合上述經(jīng)驗思考處方開出了中醫(yī)處方真武湯合葶藶大棗瀉肺湯合來復(fù)湯加減，處方：太子參20克附子30克干姜20克葶藶子30克山萸肉20克茯苓30克生白術(shù)20克丹參20克瓜蔞20克桂枝15克生牡蠣30克生磁石30克炙甘草20克，臨床效果效果不錯。臨床癥候評估緩解明顯，體重下降2公斤。
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