摘自2015-3-19中國中醫(yī)藥報
□ 趙有利 江蘇省南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
臨床上，通常將發(fā)于耳后、頷下、頸部、鎖骨上窩、腋窩處的淋巴結(jié)結(jié)核稱作瘰疬。常表現(xiàn)為結(jié)核成串，累累如貫珠狀。初起如豆，不痛不熱，堅而可移；中期皮核粘連，融合成塊，皮色暗紅，微熱，或有波動感；后期潰破膿水清稀，夾有敗絮樣物質(zhì)，瘡口難斂，此愈彼潰，易成竇道。回顧性分析本院瘰疬科30多年臨床觀察得出結(jié)論：瘰疬初、中期多具有痰瘀互結(jié)性質(zhì)，也是其久治不愈、易復(fù)發(fā)的最重要因素之一。
瘰疬病機論
痰瘀作為病機可概括為：諸核漫腫，積渣敗絮，皆屬于痰；諸血凝結(jié)，青紫刺痛，皆屬于瘀。陳士鐸謂“未有不郁而生痰，無痰而生瘰疬”。瘰疬多因“郁、痰、瘀、毒、虛”。初期由于情志不暢，肝氣郁結(jié)、氣滯傷脾，以致脾失健運、痰熱內(nèi)生，結(jié)于頸項。后期肝郁化火，下灼腎陰，熱勝肉腐成膿。膿水淋漓，耗傷氣血轉(zhuǎn)為虛損。
總之，患者因氣滯郁結(jié)，肺腎陰虛；或外邪所染，稟體素虛，瘵蟲所侵；肝腎不足，臟腑功能失調(diào)；陰虛火旺，津液失于輸布；灼津為痰，痰火、濕痰、瘀血凝結(jié)于頸項而發(fā)為瘰疬。
對瘰疬核質(zhì)堅硬難消者，常采用化痰軟堅與活血化瘀法聯(lián)合應(yīng)用，達(dá)到化痰祛瘀、消腫散結(jié)目的。適用于痰瘀互結(jié)證。
痰瘀互結(jié)證
臨床表現(xiàn)：寒性包塊，或腫塊堅硬難消，活動度差，觸痛不明顯；皮溫如?；蚱?，或膿成較慢，波動感不明顯，舌質(zhì)淡，苔薄白，邊尖或有瘀斑，脈象弦滑或弦細(xì)澀。
治法：化痰散結(jié)、活血祛瘀。自擬方藥化痰祛瘀濃煎劑。該方系本院協(xié)定處方。
組成：夏枯草15克，貓爪草20克，梓木草20克，浙貝母15克，煅牡蠣30克，三七3克，丹參15克，羊乳15克，玄參15克，黨參15克，茯苓15克，砂仁20克等藥物經(jīng)濃煎而成。
方解：梓木草、貓爪草、夏枯草化痰、解毒、消腫散結(jié)為主藥；玄參清肺熱，解毒消火；浙貝母清熱化痰，散結(jié)解毒；牡蠣斂陰潛陽，止汗?jié)?，化痰軟堅；羊乳補虛、潤燥、和胃解毒共為輔藥；砂仁化濕；治痰先行氣，黨參、黃芪、茯苓補氣行氣、利水消腫；丹參活血化瘀、養(yǎng)血安神、涼血消癰；三七化瘀止血、活血定痛，祛瘀而不傷正，氣行則血行共為佐藥。全方攻補兼施共奏化痰散結(jié)、活血祛瘀作用。
驗案賞析
夏某，女， 27歲，2013年09月24日初診。
患者一年前發(fā)現(xiàn)頸右側(cè)寒性腫塊，初如白果大小，無觸痛，未加重視，最近加重，到本院門診就診，經(jīng)針吸細(xì)胞學(xué)穿刺示：考慮結(jié)核感染。為系統(tǒng)治療，由門診擬“頸右側(cè)淋巴結(jié)核”收入院。刻診：無發(fā)熱，無頭痛，體倦乏力，食少納差，二便調(diào)，夜寐安，未見明顯消瘦，舌質(zhì)淡，舌苔白，脈象弦澀。 結(jié)核抗體陽性，結(jié)核菌素純蛋白衍生物PPD（++++），全胸片：左肺結(jié)核？復(fù)查胸部CT：左上肺結(jié)核伴兩肺播散可能。專科檢查：頸右側(cè)Ⅳ、Ⅴ區(qū)可觸及多枚淋巴結(jié)腫大，大者直徑約2.5厘米，質(zhì)地中等，活動度差，皮色如常，皮溫不高，無觸痛，未及明顯波動感。西藥抗結(jié)核治療：0.9%氯化鈉注射液500毫升+利福平0.45克/靜滴 1次/日，異煙肼0.3克, 1次/日，乙胺丁醇0.75 克，1次/日，口服。
中醫(yī)辨證：患者以“頸右側(cè)腫塊一年余，寒性腫塊，質(zhì)地中等，活動度差，無壓痛，舌質(zhì)淡，舌苔白，脈象弦澀。”為主證，四診合參，結(jié)合胸部CT報告，當(dāng)屬中醫(yī)之“瘰疬”“肺癆”范疇?；颊卟〕梯^長，平素體質(zhì)較差，腠理不固，易感外邪，反復(fù)發(fā)作。外感之邪，從口鼻而入，循經(jīng)而行，阻滯局部氣血經(jīng)絡(luò)，津液失布，聚而為痰，氣滯血瘀，痰凝與瘀血相互搏結(jié)，成核為患，發(fā)于頸側(cè)。舌質(zhì)淡，苔白，脈弦澀均為痰瘀互結(jié)之象。本病病位在頸側(cè)，病性屬實證，證屬痰瘀互結(jié)。
中醫(yī)診斷：瘰疬、肺癆（痰瘀互結(jié)證）。
西醫(yī)診斷：頸右側(cè)淋巴結(jié)核、肺結(jié)核（播散型）。
因肺結(jié)核具有傳染性，轉(zhuǎn)院至江蘇省南京市胸科醫(yī)院繼續(xù)抗癆治療，配合本院中藥化痰祛瘀濃煎劑口服，處方如下：黨參15克，玄參15克，丹參15克，梓木草20克，羊乳15克，砂仁10克，茯苓15克，黃芪30克，貓爪草20克，牡蠣30克，夏枯草15克，三七3克。一日兩次，每次25毫升，口服。
囑每月復(fù)查一次肝腎功能，注意觀察視力有無變化，忌食發(fā)物。
二診（2013年10月20日）：復(fù)診化驗肝功能、腎功能、血常規(guī)，未見異常，自覺食少納差，腫塊較前明顯縮小，直徑約2.0厘米，質(zhì)中，活動，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈象弦滑。前方加白及15克，五味子20克，白術(shù)20克，繼服一個月。
三診（2013年11月24日）：化驗生化各項指標(biāo)未見異常，無視力模糊，原來多枚腫塊可觸及到一枚，直徑約1.5厘米，質(zhì)中偏軟，活動，無觸痛，月經(jīng)量多，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈象弦。前方減三七為2克，繼服3個月。
半年后隨訪頸部腫塊已完全消散，胸部CT示肺結(jié)核穩(wěn)定。
