湖南中醫(yī)學(xué)院熊繼柏教授，業(yè)醫(yī)4O余年來，以 堅(jiān)實(shí)的中醫(yī)理論指導(dǎo)臨床實(shí)踐，善于辨證論治。筆者 有幸隨師臨診學(xué)習(xí)，見其所治病種廣泛，患者眾多， 而療效顯著，本人獲益殊多?，F(xiàn)就其辨治胃脘痛經(jīng)驗(yàn) 略介紹如下。
熊教授認(rèn)為，胃脘痛病因雖多，如寒邪客胃、飲 食傷胃、情志刺激、藥物損害、勞倦過度等，然其辨治 不外虛實(shí)兩端。實(shí)證胃痛，其主要病機(jī)責(zé)之于土木失 調(diào)，氣機(jī)不暢；虛證胃痛多為脾胃虛寒或胃陰不足。 l 實(shí)證胃痛 實(shí)證胃痛以病程短，發(fā)病急，痛勢(shì)劇而脹痛拒按 為特點(diǎn)。一般而言，肝胃氣滯，食滯胃脘之胃痛多屬 實(shí)證。蓋肝氣宜調(diào)暢，胃氣喜和降，故治胃脘痛之實(shí) 證當(dāng)以調(diào)理氣機(jī)為大法。熊教授常用四逆散為基本 方以疏肝和胃、調(diào)理氣機(jī)，方中柴胡疏肝氣，枳實(shí)降 濁氣，二者升降相伍，調(diào)氣行氣，除痞消滯；芍藥配甘 草一則酸甘化陰，制理氣藥辛溫之性，以防耗氣傷 陰；-N 舒攣緩急定痛?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，柴胡、枳 實(shí)有明顯增強(qiáng)胃排空及小腸推進(jìn)功能的作用r】]，白 芍、甘草具有抗炎及緩解平滑肌痙攣?zhàn)饔肹2]，4藥互 配，則共奏疏肝和胃，調(diào)理氣機(jī)之功效。
1．1 肝胃氣滯型：本型臨床最為常見，多見于淺表 性胃炎、胃神經(jīng)官能癥患者，病由肝郁氣滯，橫逆犯 胃，胃失和降所致。主癥：胃脘脹痛，痛連兩脅，胸悶， 暖氣頻作，善嘆息，每因精神緊張或情志不暢而誘 發(fā)，舌質(zhì)淡紅苔多薄白，脈弦。治法：疏肝理氣，和胃 止痛。主方：柴胡疏肝散合金鈴子散加減(柴胡10 g， 枳實(shí)15 g，白芍12 g，陳皮10 g，香附10 g，川I芎1O g，玄胡10 g，川楝10 g，甘草6 g)，臨證時(shí)常酌加廣 木香、郁金、青皮、臺(tái)烏之類。暖氣頻作者并可加入旋 覆花、代赭石。脘脹較甚者，并可配服木香順氣丸。
案例 患者，女，47歲。1998年5月10日初診。 反復(fù)胃脘部脹痛2個(gè)月?？滔掳Y見：胃脘脹痛不適， 連及右脅下脹痛，暖氣則舒，情志不暢則脹痛發(fā)作較 甚，舌淡紅苔薄白，脈弦。胃鏡檢查：淺表性胃炎。予柴胡疏肝散合金鈴子散加減：柴胡10 g，枳實(shí)15 g， 白芍10 g，陳皮10 g，香附10 g，川I芎6 g，玄胡10 g， 川楝10 g，廣木香6 g，甘草6 g。連服7劑，脹痛減 輕，守上方續(xù)進(jìn)14劑，諸癥消失。改用木香順氣丸善 后。
1．2 肝胃郁熱型：本型多見于胃、十二指腸球部潰 瘍活動(dòng)期患者，病由肝郁氣滯，郁而化火，形成郁熱。 主癥：胃脘痛而胃中有明顯灼熱感，伴口苦反酸，舌 紅苔薄黃，脈弦數(shù)。治法：疏肝瀉熱，理氣止痛。主方： 四逆散、化肝煎合左金丸(梔子10 g，丹皮10 g，白芍 10 g，陳皮8 g，青皮10 g，澤瀉10 g，浙貝母10 g，黃 連3 g，吳茱萸2 g，瓦楞子10 g，柴胡10 g，枳實(shí)15 g，甘草6 g)，便秘者可加大黃通腑瀉熱；反酸明顯者 加烏賊骨以和胃制酸；痛甚者合用金鈴子散加強(qiáng)理 氣止痛之功。
案例 患者，男，32歲。1999年7月5日初診。 因工作關(guān)系經(jīng)常在外就餐、飲酒。訴胃脘部灼痛2 年，胃鏡示：十二指腸球部潰瘍(活動(dòng)期，Hp陽性)， 服用雷尼替丁、洛賽克等藥，疼痛可暫時(shí)緩解。此次 因大量飲酒后發(fā)病，癥見：胃脘部灼熱感，疼痛較劇， 脹滿不適，口苦，口干喜飲水，大便不結(jié)，舌紅苔黃， 脈弦數(shù)。予化肝煎合左金丸再加四逆散：梔子10 g， 丹皮10 g，白芍10 g，青皮10 g，陳皮10 g，澤瀉1O g，浙貝10 g，黃連4 g，吳茱萸2 g，柴胡10 g，枳實(shí)15 g，甘草6 g。藥進(jìn)4劑，灼痛大減，原方再進(jìn)1O劑，諸 癥明顯減輕，苔薄脈弦。改擬柴胡疏肝散合左金丸鞏 固療效，并囑戒酒，禁食辛辣。1年后隨訪，原病未 發(fā)。
1．3 濕熱食濁阻滯型：本型多見于膽汁反流性胃 炎、慢性淺表性胃炎、胃潰瘍、十二指腸球部潰瘍患 者。主癥：胃脘嘈雜，脹痛，痞悶不適，噯腐吞酸，惡心 欲嘔，舌淡紅苔厚膩，脈滑。治法：清濕熱、祛食濁、行 氣止痛。主方：四逆散合越鞠丸(蒼術(shù)8 g，香附10 g， 川I芎10 g，梔子10 g，神曲10 g，柴胡10 g，枳實(shí)15 g，白芍10 g，甘草6 g)。食滯較顯，脘脹惡食者加炒 麥芽、山楂、炒菜菔子以消食導(dǎo)滯；嘔吐者加法半夏 降逆止嘔；脘脹較甚者，加厚樸、木香理氣除脹，或選 用枳實(shí)導(dǎo)滯丸。 案例 患者，男，38歲。1999年8月5日初診。 胃脘脹痛半月，嘈雜，反酸，痞悶不適，不欲食，舌淡 紅苔膩微黃，脈滑。胃鏡檢查：胃竇部糜爛性胃炎。予 越鞠丸合四逆散加減：蒼術(shù)6 g，香附10 g。川芎8 g， 梔子6 g，神曲10 g，柴胡10 g，枳實(shí)10 g，白芍10 g， 煅瓦楞子10 g，甘草6 g。連服7劑，疼痛緩解，守上 方加炒麥芽15 g，再進(jìn)15劑，諸癥消失。隨訪至今， 未見復(fù)發(fā)。
2 虛證胃痛 虛證胃痛以病程長(zhǎng)，起病緩慢，反復(fù)發(fā)作，痛勢(shì) 綿綿而喜按為特點(diǎn)。多因素體睥胃虛弱，或勞倦傷 脾，或久病不愈，損傷胃陰，或用藥不當(dāng)，日久損傷脾 胃所致。治宜補(bǔ)虛為主。由于脾胃中土之虛則運(yùn)化失 職，往往又可夾雜壅滯，形成虛中夾實(shí)之證，又當(dāng)虛 實(shí)兼治。
2．1 胃陰不足型：臨床上慢性萎縮性胃炎患者多屬 此型。主癥：胃脘隱隱灼痛，多饑而少食，口燥咽干， 大便干，舌紅少苔而乏津，脈細(xì)。治法：甘涼益胃，養(yǎng) 陰生津。主方：益胃湯合芍藥甘草湯加減(沙參20 g， 麥冬20 g，玉竹15 g，生地15 g，白芍20 g，石斛12 g，甘草10 g)。胃酸少者加烏梅、山楂酸甘化津；疼痛 明顯者合金鈴子散(川楝、玄胡)行氣止痛；便秘者加 玄參以增水行舟，若脘中氣滯者，可加少許陳皮、砂 仁以防滯氣。 案例 患者，女，42歲。1991年2月4日初診。 胃脘部隱痛4年余。訴胃脘部隱隱作痛，時(shí)易饑餓但 又不欲食，咽干口燥，形體逐漸消瘦，舌質(zhì)紅而無苔， 脈細(xì)。曾服多種中、西藥物，療效不佳，疑為絕癥，先 后2次胃鏡檢查示：慢性萎縮性胃炎。即予益胃湯合 芍藥甘草湯加味：沙參30 g，麥冬30 g，玉竹15 g，生 地15 g，白芍20 g，石斛12 g，川楝子10 g，甘草10 g。藥進(jìn)15劑，疼痛逐漸緩解，舌上已見少許薄苔，守 方再進(jìn)2月，舌苔漸增，舌質(zhì)轉(zhuǎn)為淡紅，飲食明顯增 進(jìn)，胃痛、善饑諸癥悉除，體質(zhì)隨之增強(qiáng)。
2．2 脾胃虛寒型：多見于久病、年老體虛者，凡胃病 日久不愈，反復(fù)發(fā)作多致此證。主癥：胃痛綿綿不休， 隱隱作痛，喜溫喜按，饑則痛甚，食后則緩，或反吐清 水，食少便溏，神疲倦怠，面色少華，手足不溫，舌淡 苔白，脈虛弱。治法：溫中健脾，和胃止痛。主方：小建 中湯合理中湯(白芍15 g，桂枝6 g，白術(shù)10 g，黨參 20 g，干姜6 g，炙甘草6 g，飴糖適量送服)，惡心欲 嘔者加小半夏湯(法半夏、生姜)；亦可選用香砂六君 子湯加干姜以健脾溫中止痛。
案例 患者，男，50歲。2000年5月3日初診。 反復(fù)胃脘部脹痛10年，先后服用過雷尼替丁、胃必 治等西藥，但仍反復(fù)發(fā)作，現(xiàn)胃脘部隱痛且脹滿不 適，食少便溏，神倦乏力，面色無華，舌淡紅苔薄白， 脈細(xì)。
胃鏡檢查：① 慢性淺表性胃炎；② 十二指腸球 部潰瘍。予香砂六君子湯加干姜內(nèi)服：黨參15 g，炒 白術(shù)10 g，茯苓15 g，陳皮10 g，法半夏10 g，廣木香 6 g，砂仁6 g，干姜6 g，臺(tái)烏10 g，炙甘草6 g。連進(jìn) 15劑，癥狀大減，飲食增進(jìn)，續(xù)以香砂六君子湯調(diào)治 1月，癥狀消失。
熊教授常說：“中醫(yī)的精髓在于辨證施治，辨證 務(wù)必精細(xì)準(zhǔn)確，施治必有主法主方”。本文上述胃脘 痛諸癥，僅是臨床隨診的常見之證，其實(shí)胃脘痛尚有 許多特殊個(gè)案，均以辨證施治而取良效。誠(chéng)為張仲景 所訓(xùn)“知犯何逆，隨證治之”耳。
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