暮鼓晨鐘

原發(fā)性肝癌是惡性程度最高的癌瘤之一。廣州中醫(yī)藥大學(xué)教授周岱翰擅長(zhǎng)治療肝癌，筆者有幸隨師學(xué)習(xí)，受益非淺，試將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1、病機(jī)首推肝火瘀血

濕邪與傷食為重要外因：濕為陰邪，易阻滯氣機(jī)，一有郁滯，百病生焉。濕邪內(nèi)侵，首先困脾，脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停，郁結(jié)日久化熱，濕熱郁蒸，邪凝毒聚，日漸變成癥積。飲食人胃，脾主運(yùn)化水谷，化生精微物質(zhì)，營(yíng)養(yǎng)全身。若暴飲暴食，嗜食醇酒厚味，易傷脾胃，食滯于胃，聚濕生痰，痰食互結(jié)日甚，阻滯氣血運(yùn)行，邪毒結(jié)聚，成痞積塊。因此，老師認(rèn)為濕邪、傷食積滯是重要致病外因。

正虛為主要發(fā)病原因：人體正氣是抵抗外邪的唯一因素，正氣旺盛，臟腑陰陽和調(diào)，氣血津液充盈，衛(wèi)外固密，邪毒難以侵入，眾病不生。如素體虛弱之人，或先天稟賦不足，或后天飲食失養(yǎng)，致臟腑功能失調(diào)，陰陽氣血失和，腠理不固，邪毒侵人，聚集體內(nèi)，則易患積聚之證。如《景岳全書·論治》云：“脾腎不足及虛弱失調(diào)的人，多有積聚之病。蓋脾虛則中焦不運(yùn)，腎虛則下焦不化，正氣不行，則邪滯得以居之。”因而老師特別強(qiáng)調(diào)肝癌發(fā)生的關(guān)鍵在于正氣虧虛，臟腑功能紊亂。

內(nèi)外因素相互影響，使肝氣郁結(jié)化火，或濕熱內(nèi)蘊(yùn)化火，血脈壅滯不通，漸成氣血瘀滯，經(jīng)年累月而成積結(jié)塊。病變過程中，易現(xiàn)肝火亢盛，橫逆犯脾，使脾氣虛衰。病至晚期，窮則及腎，死血不去，新血不生，肝血失養(yǎng)，腎陰枯竭，脾土衰敗，人即消瘦而亡。肝火、瘀血在發(fā)病的全程，始終發(fā)揮首要作用。

2、分型論治

肝主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁，主升、主動(dòng)為剛臟；肝藏血，體陰用陽。邪毒內(nèi)聚，肝失疏泄，致肝氣郁滯，郁而化火，郁火內(nèi)灼耗傷陰血，使肝陰耗損，肝血不藏而妄行。肝旺克脾則脾氣虛損，肝損及腎則腎水虧枯。面對(duì)肝癌復(fù)雜的病機(jī)，老師臨證抓住熱、瘀、虛的特點(diǎn)，分為3個(gè)臨床證型進(jìn)行辨治。

肝熱血瘀：上腹腫塊石硬，脹頂疼痛拒按，或胸脅掣痛不適，煩熱口干，或煩躁口苦喜飲，大便干結(jié)，溺黃或短赤，甚則肌膚甲錯(cuò)，舌苔白厚、舌質(zhì)紅或暗紅、時(shí)有齒印，脈弦數(shù)或弦滑有力。以右脅疼痛，舌質(zhì)紅，脈弦數(shù)為辨證要點(diǎn)。治宜清肝火，祛瘀血。

肝盛脾虛：上腹腫塊脹頂不適，消瘦乏力，倦怠短氣，腹脹納少，進(jìn)食后脹甚，眠差，口干不喜飲，大便塘，溺黃短，甚則出現(xiàn)腹水、黃疽、下肢浮腫，舌苔白、舌質(zhì)胖，脈弦細(xì)。以腹脹消瘦，口干納少，舌質(zhì)胖，脈弦細(xì)為辨證要點(diǎn)。治宜清肝火，益脾氣。

肝腎陰虧：膨脹肢腫，蛙腹青筋，四肢柴瘦，短氣喘促，唇紅口干，納呆畏食，煩躁不眠，溺短便數(shù)，甚則神昏摸床，上下血溢，舌光無苔、舌質(zhì)紅絳，脈細(xì)數(shù)無力，或脈如雀啄。以膨脹肢腫，四肢柴瘦，舌光無苔，脈細(xì)數(shù)無力為辨證要點(diǎn)。治宜滋肝陰，補(bǔ)腎水。

3、攻邪宜速

肝癌是邪毒積聚，毒發(fā)五臟，虛實(shí)夾雜的病證，癌毒可以內(nèi)潰外破而致發(fā)熱、黃疸、疼痛、出血、虛衰等毒熱內(nèi)蘊(yùn)之候。老師認(rèn)為肝癌早、中、晚期毒熱積聚，祛之宜速。尤其肝熱血瘀型，如“無糧之師，利在速戰(zhàn)”，攻邪越早，療效越好。臨證善用半枝蓮、七葉一枝花、白花蛇舌草、梔子、茵陳、溪黃草、仙鶴草、大黃、牛黃、全蝎、蜈蚣、蟾酥、斑蝥、壁虎等清熱解毒或以毒攻毒，消除邪熱，開結(jié)拔毒。其研制的清肝消癥丸、蓮花片(因重用半枝蓮、七葉一枝花而命名)應(yīng)用臨床每獲良效。尤崇大黃通腑之效，用之能使肝火、瘀血等邪毒從大便而出，有推陳致新，安和五臟之功，對(duì)于肝癌黃疸腹水患者，可取得緩解癥狀，延長(zhǎng)生存期的功效。

4、肝癌晚期強(qiáng)調(diào)養(yǎng)肝滋腎

由于肝癌發(fā)病的主要因素是正氣虧虛，臟腑失調(diào)，其病位在肝，與脾腎關(guān)系最為密切，常有肝腎陰虛的表現(xiàn)，所以老師把陰虛的程度作為判斷晚期肝癌預(yù)后的指征。如患者雖形體瘦削，癌瘤未消，但口中和，舌潤(rùn)有苔，脈弦細(xì)或細(xì)弱而無數(shù)象，脈證相符，預(yù)示病情穩(wěn)定，尚可扶正育陰，養(yǎng)精蓄銳，以圖后治。可謂“留得一份陰液，便有一份生機(jī)?！狈粗?，患者雖形體壯實(shí)，但苔黃舌紅，口渴喜飲，脈弦滑數(shù)，乃邪熱亢盛之象。若進(jìn)而出現(xiàn)顏面晦暗，口于咽焦，舌質(zhì)暗紅或紅絳、無苔或見光苔，脈細(xì)數(shù)無力，為病情進(jìn)展、預(yù)后險(xiǎn)惡之先兆。特別是舌光無苔，如鏡發(fā)亮，摸之無津，舌質(zhì)絳紫或紫暗時(shí)，為肝陰枯竭，危殆將至。因此，肝癌晚期重在養(yǎng)肝陰、滋腎水。臨證常用冬蟲夏草、沙參、西洋參、麥冬、山茱萸、女貞子、生地黃、熟地黃、白芍、五味子等益脾養(yǎng)肝滋腎藥。并強(qiáng)調(diào)適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)能提高藥物的療效，有藥食互助之功效。

5、倡導(dǎo)直腸給藥及敷臍法

直腸給藥，可由腸粘膜吸收，通過直腸上、下靜脈叢，大部分藥物進(jìn)入體循環(huán)發(fā)揮作用。因此，老師倡導(dǎo)直腸內(nèi)點(diǎn)滴給藥新方法，為肝癌患者尤其是晚期患者提供了給藥新途徑。方用：大黃20g,蒲公英30g，黃柏、梔子、紅花各15g，金銀花、苦參各20g。腹痛，便血甚者，梔子易為梔子炭，加罌粟殼、五倍子各15g；高熱、腹水者，加白花蛇舌草、徐長(zhǎng)卿各30g，芒硝15g。加水1200m1，煎至400ml,濾過藥渣后，保持38-40°C備用?；颊呷?cè)臥位，從肛門插入導(dǎo)尿管或小號(hào)胃管約20-25mm，將中藥液放進(jìn)500ml輸液瓶?jī)?nèi)，如靜脈點(diǎn)滴操作，接通已置人直腸內(nèi)膠管，保持點(diǎn)滴速度為每分鐘15～20滴，完畢后保持2小時(shí)后排便。每天1次，5～7天為1個(gè)療程。此法對(duì)于晚期肝癌患者出現(xiàn)高熱、昏迷、黃疸、腹水、嘔血、便血等癥甚為有效。

肝癌末期往往出現(xiàn)大量腹水，頑固難消，利尿劑效果欠佳，老師應(yīng)用古人“外治之理，即內(nèi)治之理”，從臍部給藥，使藥性能透過臍部，內(nèi)達(dá)臟腑，調(diào)整陰陽偏勝。他使用大田螺肉10枚(去殼)，七葉一枝花(鮮)30g，同搗如泥，作餅狀，加冰片lg散于表面，敷貼臍部，每天1次。連用3天后，尿量可明顯增加，腹水減少。方法簡(jiǎn)單，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，能減輕患者的痛苦，提高生存質(zhì)量。

6、病例介紹

何某，男，49歲。1986年2月初因右脅疼痛、食少腹脹、消瘦，在某醫(yī)院經(jīng)CT、BUS等檢查，發(fā)現(xiàn)肝右后葉及肝左葉多處占位性病變，甲胎蛋白(AFP) >3900μg/L，診為原發(fā)性肝癌、II期。同年2月底來門診治療，自覺潮熱脅痛，納少眠差，口干溲黃，體檢見形體消瘦，面如蒙塵，見肝掌與蜘蛛痣，肝大右鎖骨中線肋下3cm，劍突下4cm，舌質(zhì)絳紫、苔薄黃，脈弦數(shù)。辨證：肝熱血瘀型。治法：清熱解毒，疏肝祛瘀。方藥：徐長(zhǎng)卿、仙鶴草、半枝蓮、七葉一枝花各30g，三七3g，人工牛黃2g，山楂、白芍、土鱉蟲、梔子各15g，生大黃12g，茵陳24g，丹參20g,蜈蚣4條。另選用蓮花片，每次5片，每日3次口服。另用：西洋參每日15～20g早上煎服；冬蟲夏草15g和鴨適量，每周燉服3-4次。治療半年后，自覺癥狀明顯好轉(zhuǎn)，同年9月在原醫(yī)院復(fù)查，肝右葉病灶明顯縮小，肝左葉病灶液化壞死，AFP下降至1300μg /1,，體重增加6kg。乃調(diào)整治療方案，上方配用四君子湯、二至丸、生脈散等加減，并配服蓮花片合犀黃丸。同年12月再次復(fù)查CT,BUS等，未發(fā)現(xiàn)占位性病變,AFP轉(zhuǎn)陰性。

 (來源：《中醫(yī)雜志》2003年·第44卷·第12期) (陳華良)