妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療推薦指南

中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)會產(chǎn)科學(xué)組
中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會妊娠合并糖尿病協(xié)作組
   妊娠合并糖尿病，包括在原有糖尿病的基礎(chǔ)上合并妊娠（也稱為糖尿病合并妊娠），以及妊娠期糖尿病（GDM）。GDM是指妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖尿病，包含了一部分患者妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被診斷的患者，1979年WHO將GDM列為糖尿病的一個(gè)獨(dú)立類型。
診斷
一、糖尿病合并妊娠妊娠前已確診為糖尿病患者。妊娠前從未進(jìn)行過血糖檢查，孕期在有以下表現(xiàn)者應(yīng)高度懷疑為孕前糖尿病，待產(chǎn)后進(jìn)行血糖檢查進(jìn)一步確診。
   1.孕期出現(xiàn)多飲、多食、多尿，體重不增加或下降，甚至并發(fā)酮癥酸中毒，伴血糖明顯升高，隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）者。
   2.妊娠20周之前，空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L（126mg/dl）。
二、GDM
   1. 50g葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)：
   （1）50g葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)（GCT）的時(shí)間：所有非糖尿病孕婦應(yīng)在妊娠24～28周，常規(guī)行50gGCT篩查。具有下列GDM高危因素的孕婦，首次孕期檢查時(shí)，即應(yīng)進(jìn)行50gGCT篩查，血糖正常者，妊娠24周后重復(fù)50gGCT。GDM的高危因素如下：肥胖、糖尿病家族史、多囊卵巢綜合征患者，早孕期空腹尿糖陽性、巨大兒分娩史、GDM史、無明顯原因的多次自然流產(chǎn)史、胎兒畸形史、死胎史以及足月新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史等。
   （2）方法：隨機(jī)口服50g葡萄糖（溶于200ml水中，5min內(nèi)服完），1h后抽取靜脈血或微量末梢血檢查血糖。血糖≥7.8mmol/L（140mg/dl）為50gGCT異常，應(yīng)進(jìn)一步行75g或100g葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）；50gGCT1h血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）的孕婦，應(yīng)首先檢查FPG，F(xiàn)PG≥5.8mmol/L（105mg/dl），不必再做OGTT，F(xiàn)PG正常者，應(yīng)盡早行OGTT檢查。
      2. OGTT：OGTT前3d正常飲食，每日碳水化合物量在150～200g以上，禁食8～14h后查FPG，然后將75g或100g葡萄糖溶于200～300ml水中，5min內(nèi)服完，服后1、2、3h分別抽取靜脈血，檢測血漿葡萄糖值?？崭?、服葡萄糖后1、2、3h，4項(xiàng)血糖值分別為5.8、10.6、9.2、8.1mmol/L（105、190、165、145mg/dl）。OGTT的診斷標(biāo)準(zhǔn)也可以參考美國糖尿病學(xué)會（ADA），空腹、服葡萄糖后1、2、3h血糖分別為5.3、10.0、8.6、7.8mmol/L（95、180、155、140mg/dl）。
      3. GDM的診斷：符合下列標(biāo)準(zhǔn)之一，即可診斷GDM。
   （1）兩次或兩次以上FPG≥5.8mmol/L（105mg/dl）。
   （2）OGTT4項(xiàng)值中二項(xiàng)達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)。
   （3）50gGCT1h血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl），以及FPG≥5.8mmol/L（105mg/dl）。
   4. GDM的分級：
   A1級：FPG<5.8mmol/L（105mg/dl），經(jīng)飲食控制，餐后2h血糖<6.7mmol/L（120mg/dl）。
   A2級：FPG≥5.8mmol/L（105mg/dl），或者經(jīng)飲食控制，餐后2h血糖≥6.7mmol/L（120mg/dl），需加用胰島素。
   三、妊娠期糖耐量受損
      妊娠期糖耐量受損(GIGT)：OGTT4項(xiàng)指標(biāo)中任何一項(xiàng)異常即可診斷，如果為FPG異常應(yīng)重復(fù)FPG檢查。
   治療
   一、糖尿病患者計(jì)劃妊娠前的咨詢
      糖尿病患者妊娠前進(jìn)行全面體格檢查，包括血壓、心電圖、眼底、腎功能，以及糖化血紅蛋白（HbA1c），確定糖尿病的分級，決定能否妊娠。糖尿病患者已并發(fā)嚴(yán)重心血管病變、腎功能減退或眼底有增生性視網(wǎng)膜病變者應(yīng)避孕，若已妊娠，應(yīng)盡早終止。糖尿病腎病者，如果24h尿蛋白定量<1g，腎功能正常者。或者增生性視網(wǎng)膜病變已接受治療者，可以妊娠。準(zhǔn)備妊娠的糖尿病患者，妊娠前應(yīng)將血糖調(diào)整到正常水平。HbA1c降至6.5％以下。在孕前使用口服降糖藥者，最好在孕前改用胰島素控制血糖達(dá)到或接近正常后在妊娠。
   二、妊娠期治療原則
      門診確診為GDM者，指導(dǎo)患者控制飲食并收入院。GIGT者，可在門診進(jìn)行飲食控制，并監(jiān)測FPG及餐后2h血糖，血糖仍異常者，收入院。
   1.飲食控制：
   （1）妊娠期間的飲食控制標(biāo)準(zhǔn)：既能滿足孕婦及胎兒能量的需要，又能嚴(yán)格限制碳水化合物的攝入，維持血糖在正常范圍，而且不發(fā)生饑餓性酮癥。
   （2）孕期每日總熱量：7531～9205kJ，其中碳水化合物占45％～55％，蛋白質(zhì)20～25％，脂肪25％～30％。應(yīng)實(shí)行少量、多餐制，每日分5～6餐。飲食控制3～5d后測定24h血糖（血糖輪廓試驗(yàn)）：包括0點(diǎn)、三餐前半小時(shí)及餐后2h血糖水平和相應(yīng)尿酮體。嚴(yán)格飲食控制后出現(xiàn)尿酮體陽性，應(yīng)重新調(diào)整飲食。
      2.胰島素治療：根據(jù)血糖輪廓試驗(yàn)結(jié)果，結(jié)合孕婦個(gè)體胰島素的敏感性，合理應(yīng)用胰島素。孕期血糖理想水平控制標(biāo)準(zhǔn)見表1。
         表1 妊娠期血糖控制標(biāo)準(zhǔn)[mmol/L（mg/dl）]
         類別                血糖
         空腹       3.3～5.6（60～100）
         餐后2h    4.4～6.7（80～120）
         夜間       4.4～6.7（80～120）
         餐前30min    3.3～5.8（60～105）

      凡血糖高于上限時(shí)，應(yīng)用胰島素或增加胰島素用量。胰島素調(diào)整后，復(fù)查血糖。血糖調(diào)整到正常后，每周監(jiān)測血糖變化，血糖異常者，重新調(diào)整胰島素用量。
   3.酮癥的治療：
      尿酮體陽性時(shí)，應(yīng)立即檢查血糖，若血糖過低，考慮饑餓性酮癥，及時(shí)增加食物攝入，必要時(shí)靜脈點(diǎn)滴葡萄糖。因血糖高、胰島素不足所并發(fā)的高血糖酮癥，治療原則如下：小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注，如果血糖>13.9mmol/L（250mg/dl），應(yīng)將普通胰島素加入生理鹽水，以每小時(shí)4～6u的速度持續(xù)靜脈滴注，每1～2h檢查1次血糖及酮體：血糖低于13.9mmol/L（250mg/dl）時(shí)，應(yīng)用5％的葡萄糖或糖鹽，加入胰島素（按2～3g糖加入1U胰島素）持續(xù)靜滴，直至尿酮體陰性。然后繼續(xù)應(yīng)用皮下注射胰島素，調(diào)整血糖。
補(bǔ)充液體和靜脈滴注胰島素治療后，應(yīng)注意監(jiān)測血鉀、及時(shí)補(bǔ)充鉀。嚴(yán)重的酮癥患者，應(yīng)檢查血?dú)夥治?，了解有無酮癥酸中毒。
   4.孕期實(shí)驗(yàn)室檢查及監(jiān)測：
      動態(tài)監(jiān)測糖尿病孕婦血糖，建議采用末梢微量血糖測定、血糖控制不理想時(shí)查尿酮體。孕期監(jiān)測尿糖意義不大，因孕婦腎糖閾下降，尿糖不能準(zhǔn)確反映孕婦血糖水平。
   （1）HbA1c：糖尿病合并妊娠者，每1～2個(gè)月測定一次；GDM確診后檢查，之后根據(jù)孕期血糖控制情況，決定是否復(fù)查。
   （2）肝腎功能：糖尿病伴有微血管病變合并妊娠者應(yīng)在妊娠早、中、晚3個(gè)階段進(jìn)行腎功能、眼底檢查和血脂測定。GDM A2級者，孕期應(yīng)檢查眼底。
   （3）NST：糖尿病合并妊娠者以及GDM A2級，孕32周起，每周1次NST，孕36周后每周2次NST。GDM A1級或GIGT，孕36周開始做NST，NST異常者進(jìn)行超聲檢查，了解羊水指數(shù)。
   （4）B超檢查：妊娠20～22周常規(guī)B超檢查，除外胎兒畸形。妊娠28周后應(yīng)每4～6周復(fù)查1次B超，監(jiān)測胎兒發(fā)育、羊水量以及胎兒臍動脈血流等。
   （5）胎兒超聲心動檢查：孕前糖尿病患者于孕26周至28周進(jìn)行胎兒超聲心動檢查為合適孕周。主要了解胎兒心臟情況并除外先天性心臟病。
   （6）羊膜腔穿刺：GDM確診晚，或血糖控制不滿意，以及其他原因需提前終止妊娠者應(yīng)在計(jì)劃終止妊娠前48小時(shí)，行羊膜腔穿刺術(shù)，了解胎兒肺成熟情況，同時(shí)羊膜腔注射地塞米松10mg，以促進(jìn)胎兒肺成熟。
   5. 分娩時(shí)機(jī)及方式：
   （1）分娩時(shí)機(jī)：
      ①無妊娠并發(fā)癥的GDM A1級以及GIGT，胎兒監(jiān)測無異常的情況下，可孕39周左右收入院，在嚴(yán)密監(jiān)測下，等到預(yù)產(chǎn)期終止妊娠；
      ②應(yīng)用胰島素治療的孕前糖尿病以及GDM A2級者，如果血糖控制良好，可孕37～38周收入院，妊娠38周后檢查宮頸成熟度，孕38～39周終止妊娠；
      ③有死胎、死產(chǎn)史；或并發(fā)子癇前期、羊水過多、胎盤功能不全者確定胎兒肺成熟后及時(shí)終止妊娠；
      ④糖尿病伴微血管病變者，孕36周后入院，促胎兒肺成熟后及時(shí)終止妊娠。
   （2）分娩方式：
      糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)的指征，決定陰道分娩者，應(yīng)制定產(chǎn)程中分娩計(jì)劃，產(chǎn)程中密切監(jiān)測孕婦血糖、宮縮、胎心變化，避免產(chǎn)程過長。

   （3）選擇性剖宮產(chǎn)手術(shù)指征：
      糖尿病伴微血管病變、合并重度子癇前期或胎兒生長受限、胎兒窘迫、胎位異常、剖宮產(chǎn)史、既往死胎、死產(chǎn)史。孕期血糖控制不好，胎兒偏大尤其胎兒腹圍偏大，應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征。
      6. 產(chǎn)程中及產(chǎn)后胰島素的應(yīng)用：
      擇期剖宮產(chǎn)或臨產(chǎn)后，應(yīng)停用所有皮下注射的胰島素，密切監(jiān)測產(chǎn)程中血糖，每2小時(shí)測定血糖，維持血糖在4.4～6.7mmol/L（80～120mg/dl）。血糖升高時(shí)檢查尿酮體的變化，根據(jù)血糖水平?jīng)Q定靜脈點(diǎn)滴胰島素的用量。見表2
         表2 產(chǎn)程中持續(xù)靜脈點(diǎn)滴小劑量短效胰島素用量
血糖 [mmol/L（mg/dl）]  胰島素量（U/L）靜脈滴注液體（125ml/h）
<5.6(<100)             0.0 5％葡萄糖乳酸林格液
  >5.6(100~)          1.0 5％葡萄糖乳酸林格液
  >7.8(140~)          1.5 生理鹽水
  >10.0(180~)          2.0 生理鹽水
  >12.2(>220)          2.5 生理鹽水

  產(chǎn)后胰島素應(yīng)用：
   GDM A2級者，產(chǎn)后復(fù)查FPG，F(xiàn)PG≥7.0mmol/L（126mg/dl），檢查餐后血糖水平?jīng)Q定胰島素用量。
   孕前糖尿病產(chǎn)后胰島素用量減少1/2～2/3，并結(jié)合產(chǎn)后血糖水平調(diào)整胰島素的用量。
GDM A2級或孕前糖尿病患者產(chǎn)后輸液可按每3～4g葡萄糖加入1U胰島素的比例，輸液過程中，動態(tài)監(jiān)測血糖水平。
產(chǎn)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。
應(yīng)鼓勵糖尿病患者產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)。
7.新生兒的處理：
   新生兒生后易出現(xiàn)低血糖，出生后30min內(nèi)進(jìn)行末梢血糖測定；新生兒均按高危兒處理，注意保暖和吸氧等；提早喂糖水、喂奶，動態(tài)監(jiān)測血糖變化以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖，必要時(shí)10%的葡萄糖緩慢靜點(diǎn)；常規(guī)檢查血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血鉀、血鈣及鎂、膽紅素；密切注意新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生。
   三、GDM的產(chǎn)后隨訪
      所有GDM孕婦產(chǎn)后應(yīng)檢查空腹血糖，空腹血糖正常者產(chǎn)后6～12周進(jìn)行口服75gOGTT，根據(jù)血糖水平確診為糖尿病合并妊娠，葡萄糖耐量受損合并妊娠或GDM。

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