糖尿病腎病中醫(yī)藥治療概況

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　　糖尿病腎病是糖尿病最重要的慢性微血管并發(fā)癥之一和慢性腎衰竭的常見(jiàn)原因之一，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。早期病變?yōu)槟蛑信懦鑫⒘堪椎鞍?，繼之出現(xiàn)蛋白尿，最后發(fā)展為慢性腎功能不全。西藥在治療上有一定的局限性和不良反應(yīng)。近年來(lái)，應(yīng)用中醫(yī)藥治療糖尿病腎病取得了肯定的療效，現(xiàn)綜述如下。
　　l病因病機(jī)
　　眾多醫(yī)家在繼承前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床體會(huì)對(duì)本病的病因病機(jī)提出很有見(jiàn)地的觀點(diǎn)。林蘭認(rèn)為糖尿病腎病以氣陰兩虛為基本病機(jī)，主要病位在腎，與肝、心、肺、脾等臟腑功能均有關(guān)系，此病的進(jìn)展多由上焦實(shí)熱到下焦虛寒，由氣陰兩虛到陰陽(yáng)兩虛，最后導(dǎo)致濁毒內(nèi)阻，即為該病的終末期。王洪忠認(rèn)為瘀血阻絡(luò)是DN的一個(gè)特點(diǎn)，患者血液處于高凝、高粘狀態(tài)，臨床又見(jiàn)脾氣虧虛、水濕內(nèi)停癥狀，所以氣虛血瘀、水濕內(nèi)停是其基本病機(jī)。邵啟慧認(rèn)為本病的病機(jī)為腎精耗損，水火俱虧，氣化失常，三焦壅滯，濁毒內(nèi)停所致。血不利則為水，瘀血加重水液代謝障礙，其基本病機(jī)為腎虛血瘀。高彥彬等總結(jié)DN的病機(jī)特點(diǎn)是：病變初期，陰虛為本，涉及肝腎，以肝腎氣陰兩虛，絡(luò)脈瘀阻為主；病變中期，陰損耗氣損陽(yáng)，傷及脾腎，以脾腎氣陰兩虛，絡(luò)脈瘀阻為主；病變晚期，氣血陰陽(yáng)俱虛，臟腑功能受損，濁毒內(nèi)停，水濕潴留，變證蜂起。時(shí)振聲認(rèn)為氣陰兩虛病機(jī)突出。本虛為氣陰兩虛，可向脾腎陽(yáng)虛、肝腎陰虛、陰陽(yáng)兩虛轉(zhuǎn)化，標(biāo)實(shí)為瘀血、水濕、濁毒等。鄧悅等認(rèn)為消渴病早期由氣陰兩虛；并隨著病情的不斷發(fā)展，腎體虛損勞傷(糖尿病腎病)，而其用漸衰，腎用失司，氣血俱傷，脈絡(luò)瘀阻，濕濁瘀血內(nèi)蘊(yùn)化毒；后期腎氣衰敗，五臟損極，濁毒壅塞三焦，升降失常，水濕泛濫，濁毒充斥，氣機(jī)逆亂而成危候。
　　2辨證論治
　　呂仁和等參考西醫(yī)分型原則，將本病分為早、中、晚三期。早期辨證分為肝腎陰虛、肺腎陰虛、陰陽(yáng)氣虛、肺腎陽(yáng)虛四種證型及氣郁、結(jié)熱、燥熱、濕熱、熱毒六種邪實(shí)證候；中期分氣血陰虛、氣血陽(yáng)虛、陰陽(yáng)氣虛、肺腎氣虛、心腎氣虛均伴濁毒內(nèi)留五種證型，有痰飲、虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)、濁毒傷血等證候；晚期證型、證候與中期基本相同。每型皆有專(zhuān)方施治，每候亦有詳盡加減用藥。所治586例各期患者，雖皆有效，但仍以早期為佳。早期大抵選用生地黃、山茱萸、何首烏、旱蓮草、女貞子、麥門(mén)冬、黃芪等補(bǔ)之，以黃連、赤芍、丹參、川芎、山楂、木香、砂仁、厚樸、蒼術(shù)等瀉之。中晚期則用太子參、當(dāng)歸、白術(shù)、黃芪、黨參、女貞子、旱蓮草、冬蟲(chóng)夏草、沙參、麥門(mén)冬、五味子等補(bǔ)之，降濁多選用熟大黃、玄明粉、附子、豬苓、川芎、丹參等。祝諶予等治療本病的早期病變，均以降糖藥對(duì)方為主隨癥加減。晚期病變治療較困難，一般對(duì)浮腫明顯者溫補(bǔ)脾腎、利水消腫；貧血嚴(yán)重、面白乏力者益氣養(yǎng)血、補(bǔ)腎生精；對(duì)血肌酐、尿素氮增高，濁毒上逆而嘔惡不能進(jìn)食、口臭、苔厚膩者，和胃降逆、芳香化濁。楊霓芝等將DN分為燥熱陰虛、氣陰兩虛、脾腎氣(陽(yáng))虛、陽(yáng)衰濕濁瘀阻4型，分別治以白虎人參湯加味、生脈散合六味地黃湯加減、金匱腎氣丸加減、經(jīng)驗(yàn)方(人參、黃芪、山茱萸、麥門(mén)冬、陳皮、法半夏、大黃、桃仁、澤瀉、何首烏、益母草等)。且每型與DN改變的各期相對(duì)應(yīng)，以便臨床施治。任愛(ài)華LloJ等認(rèn)為三焦決瀆失職是DN的基本病機(jī)，遵三焦理論分期治療DN：①早期DN，治療重點(diǎn)在上焦，宜溫心陽(yáng)、益肺氣。方用苓桂術(shù)甘湯合生脈飲、甘草干姜湯治之；②臨床DN期，治療重點(diǎn)在中焦，宜溫脾陽(yáng)、益中氣為主，方用溫脾湯合理中湯加減；③腎功能失代償期，治療重點(diǎn)在下焦，治宜溫腎陽(yáng)、益元?dú)?，方用真武湯合大補(bǔ)元煎為主方。倪青介紹林蘭教授將此病分為肺胃氣陰兩虛型；心脾氣陰兩虛型；脾腎氣陰兩虛型；肝腎陰虛型；脾陽(yáng)不振，水濕潴留型；腎陽(yáng)虛虧，水濕泛濫型；陽(yáng)虛水泛，濁毒上逆型；肝腎陰竭，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)八型，分別以補(bǔ)肺湯、益胃湯加減，人參歸脾湯加減，六君子湯合六味地黃湯加減，杞菊地黃湯加減，實(shí)脾飲加減，苓桂術(shù)甘湯合真武湯加減，大黃附子湯加味，羚羊鉤藤湯加減。劉啟庭等依據(jù)西醫(yī)分期將糖尿病腎病分為3型論治。糖尿病腎病早期多屬肝腎氣陰兩虛、濕瘀內(nèi)阻型，方選芪蛭二黃湯。糖尿病腎病臨床期多為脾腎陽(yáng)虛、氣血兩虧型，方選參芪附黃湯。糖尿病腎病尿毒癥期多見(jiàn)陽(yáng)虛水泛、濁陰上逆、氣血陰陽(yáng)俱虛，方選濟(jì)生腎氣丸加減。總之，糖尿病腎病臨床證候復(fù)雜，如采用中醫(yī)辨證結(jié)合西醫(yī)分期的診療方法，則能切實(shí)有效的提高臨床治療效果。
　　3專(zhuān)方成藥
　　施煒等用參芪降糖顆粒治療糖尿病腎病，將64例患者隨機(jī)分為治療組36例，對(duì)照組18例。結(jié)果表明：參芪降糖顆粒治療后，尿白蛋白排出量和腎小球?yàn)V過(guò)率不論與治療前相比還是與對(duì)照組治療后相比降低都非常明顯(P<0．01)。于洪浩用川芎嗪治療糖尿病腎病36例，治療組總有效率97％，明顯優(yōu)于對(duì)照組，治療組尿蛋白排泄率治療前后有顯著性差異。余宗陽(yáng)等將93例DN患者隨機(jī)分為兩組，通過(guò)胰島素及糖腎合劑聯(lián)合治療與單純用胰島素治療的對(duì)照組觀察比較，結(jié)果：治療組2Ah尿白蛋白、內(nèi)皮素、a一顆粒膜蛋白140、過(guò)氧化脂質(zhì)明顯下降，紅細(xì)胞超氧化物歧化酶活性顯著升高，與治療前比較有顯著性差異(P< O．01或P<0．05)。李磊等將60例患者平均分為治療組和對(duì)照組，分別予以糖適平加糖腎停膠囊及糖適平加開(kāi)搏通，結(jié)果顯示：治療組，顯效6例，有效13例，穩(wěn)定7例，總有效率86．67％。對(duì)照組總有效率 73．33％。治療組與對(duì)照組療效比較，總有效率差異有顯著性意義，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。經(jīng)分析可得出糖腎停膠囊對(duì)于改善患者臨床癥狀及清除肌酐有一定作用。李紅等對(duì)32例氣虛血瘀腎虧型DN患者給予治糖保腎沖劑治療，與服用苯那普利對(duì)照組比較，3個(gè)月后觀察，結(jié)果：治糖保腎沖劑能降低血糖及尿微量白蛋白，優(yōu)于對(duì)照組(P<O．05)；并能有效改善臨床癥狀。汪何等治療糖尿病腎病75例，治療組、對(duì)照組均予糖尿病常規(guī)治療，治療組加服三芪丹顆粒。結(jié)果：治療組治療后尿微量白蛋白排泄率，總膽固醇、甘油三酯較治療前明顯降低且優(yōu)于對(duì)照組。
　　4單味藥研究
　　黃芪可使尿蛋白排泄顯著下降，提示黃芪可改善早期DN患者的高灌注、高濾過(guò)狀態(tài)，另外能夠明顯減輕DN蛋白尿所致的低蛋白水腫。黃芪可促進(jìn)腎病患者蛋白質(zhì)合成，提高血漿蛋白水平。普遍認(rèn)為黃芪減輕DN水腫的作用與上述機(jī)制有關(guān)。王慧芳等對(duì)早期DN患者隨機(jī)分為大黃組和對(duì)照組，用同位素方法分別測(cè)定用藥前后GFR和RPF，以及Alb／Cr、 RBP／Cr,24h尿蛋白定量、Alc(GI-IbAlc)等。結(jié)果：大黃組治療后GFR下降，尿Alb／Cr、24h尿蛋白定量均減少，與治療前及對(duì)照組治療后比較均有顯著性差異(P <0．05)。周興磊等發(fā)現(xiàn)冬蟲(chóng)夏草對(duì)早期DN能減少尿蛋白漏出，可延緩早期DN的進(jìn)展。腎臟病理學(xué)結(jié)果提示：冬蟲(chóng)夏草可減輕腎小球肥大及系膜增殖。郭妍等選擇了DN46例觀察用葛根素前后的尿白蛋白、Ⅳ型膠原及血液流變學(xué)變化，發(fā)現(xiàn)患者血Ⅳ型膠原水平明顯升高，早期DN組較正常白蛋白尿組血Ⅳ型膠原水平顯著增高。用葛根素后尿白蛋白下降，由此認(rèn)為葛根素對(duì)早期DN有治療作用。
　　5討論
　　糖尿病腎病歷來(lái)被廣大醫(yī)家所重視，近年來(lái)對(duì)其研究更為深入?？梢钥隙ǖ卣f(shuō)：中醫(yī)藥治療糖尿病腎病取得了一定成績(jī)，尤其以在改善臨床癥狀方面為著，可以延緩和減輕糖尿病腎病的發(fā)展。中醫(yī)辨證論治，加減靈活，不似西醫(yī)治療方法單一，且安全性高、中藥副作用小。但是目前對(duì)于糖尿病腎病的病因病機(jī)、辨證分型、療效判定標(biāo)準(zhǔn)不一致，致使文獻(xiàn)報(bào)道資料之間缺乏可比性；且臨床還停留在小樣本的研究上，缺少現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的檢測(cè)依據(jù)。今后應(yīng)大力開(kāi)展基礎(chǔ)研究，建立符合中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)的動(dòng)物模型，應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段更科學(xué)地闡述中醫(yī)藥防治糖尿病腎病的機(jī)制，以便能夠更好地發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)。

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