冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是心肌耗氧量和冠狀動脈供血供氧量間不平衡，出現(xiàn)心肌供血不足所致的心肌損害性心臟病。最常見的病因是冠狀動脈粥樣硬化引起冠狀動脈管腔狹窄和閉塞，故簡稱冠心病。粥樣硬化病變使管腔狹窄或閉塞，為逐漸發(fā)展過程。血管痙攣、斑塊出現(xiàn)裂紋、破潰、出血、血栓形成導(dǎo)致管腔的急性狹窄或完全閉塞，則為急性過程。本病屬中醫(yī)“心痛”、“胸痹”等范疇，嚴(yán)重者亦可表現(xiàn)為“真心痛”。本病的發(fā)生與年齡、嗜食膏粱厚味、勞累過度或者缺乏體力活動、嗜好煙酒、七情內(nèi)傷等有密切關(guān)系。主要病機是本虛標(biāo)實，心脈失養(yǎng)或心脈不通，本虛是氣血陰陽虧虛，標(biāo)實是痰濁、寒凝、淤血阻滯。
一、診斷
(一) 疾病診斷
1 中醫(yī)診斷：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(ZY／T001．1-94)、1990年中西醫(yī)結(jié)合心血管學(xué)會修訂的《冠心病中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)》和1995年國家中醫(yī)藥管理局胸痹急癥協(xié)作組《中醫(yī)心病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)與用藥規(guī)范》。
1.1膻中或心前區(qū)憋悶疼痛，甚則痛徹左肩背、咽喉、左上臂內(nèi)側(cè)等部位。<呈發(fā)作性或持續(xù)不解，常伴有心悸氣短，自汗，甚則喘息不得臥。)
1.2胸悶胸痛一般幾秒到幾十分鐘而緩解。(嚴(yán)重者可疼痛劇烈，持續(xù)不解，汗出肢冷，面色蒼白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危象，可發(fā)生猝死。
1.3 多見于中年以上，常因操勞過度，抑郁惱怒或多飲暴食，感受寒冷而誘發(fā)。
1.4查心電圖、動態(tài)心電圖、運動試驗等可輔助診斷。根據(jù)病情可作心肌酶譜測定，心電圖動態(tài)觀察。
1.5必要時行冠脈CT、心肌核素顯像或冠狀動脈造影檢查以明確診斷。
2 西醫(yī)診斷 參照我國2007年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會、中華心血管病雜志編輯委員會公布的《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》。
3 心絞痛分級標(biāo)準(zhǔn) 參照1972年加拿大心血管學(xué)會心絞痛分級標(biāo)準(zhǔn)。
(二)證候診斷
1 心痛發(fā)作期
1.1寒凝血瘀證：遇冷則疼痛發(fā)作，或悶痛，舌淡暗、苔白膩，脈滑澀。
1.2氣滯血瘀證：疼痛劇烈多與情緒因素有關(guān)，舌暗或紫暗、苔白，脈弦滑。
2 心痛緩解期
2.1氣虛血瘀證：胸痛、胸悶，動則尤甚，休息時減輕，乏力氣短，心悸汗出，舌體胖有齒痕，舌質(zhì)暗有瘀斑或瘀點、苔薄白，脈弦或有間歇。
2.2氣陰兩虛、心血瘀阻證：胸悶隱痛、時作時止，心悸氣短，倦怠懶言，面色少華，頭暈?zāi)垦?，遇勞則甚，舌暗紅少津，脈細弱或結(jié)代。
2.3痰阻血瘀證：胸脘痞悶如室而痛，或痛引肩背，氣短，肢體沉重，形體肥胖痰多，納呆惡心，舌暗苔濁膩，脈弦滑。
2.4氣滯血瘀證：胸悶胸痛，時痛時止，竄行左右，疼痛多與情緒因素有關(guān)，伴有脅脹，喜嘆息，舌暗或紫暗、苔白，脈弦。
2.5熱毒血瘀證：胸痛發(fā)作頻繁、加重，口干口苦，口氣濁臭，煩熱，大便秘結(jié)，舌紫暗或暗紅，苔黃厚膩，脈弦滑或滑數(shù)。
二、中醫(yī)診療思路
我科充分梳理了國內(nèi)中醫(yī)治療該病的經(jīng)驗，遵循國家中醫(yī)藥管理局制定的胸痹心痛?。苑€(wěn)定性心絞痛）中醫(yī)診療方案，結(jié)合自己長期的臨床觀察和實踐，認(rèn)為本病是由正氣虧虛，飲食、情志、寒邪引起的痰濁、瘀血、氣滯、寒凝痹阻心脈，以膻中或左胸部發(fā)作性憋悶、疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一種病證。常伴有心悸，氣短，呼吸不暢，甚至喘促，驚恐不安，面色蒼白，冷汗自出等。多由勞累、飽餐、寒冷及情緒激動而誘發(fā)，亦可無明顯誘因或安靜時發(fā)病。無論虛實，血脈瘀滯總是冠心病心絞痛的一個基本病理環(huán)節(jié)，活血化瘀是治療基本大法。
三、中醫(yī)治療方案
（一）辨證治療
1 心痛發(fā)作期治療
1.1寒凝血脈證
治法：辛溫通陽，開痹散寒
方藥：瓜蔞薤白湯加味
瓜蔞15g、薤白10g、桂枝10g、細辛3g、檀香10g、良姜10g、元胡10g、郁金10g、枳殼10g、炙甘草10g。
臨證加減：若短氣、面白、背冷等，可加用仙靈脾10g、附片10g，大便溏泄者加干姜10g或炮姜10g。
此類藥物多屬芳香溫通之品，辛香走竄，可耗傷氣陰，冠心病患者多素體虧虛，故應(yīng)中病即止，不可久服。
1.2氣滯血瘀證
治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛
方藥：血府逐瘀湯加減
當(dāng)歸12g、熟地12g、桃仁10g、紅花10g、枳殼10g、白芍15g、柴胡10g、桔梗10g、川芎15g、川牛膝15g、元胡10g、桂枝10g、甘草10g。
臨證加減：噯氣頻頻，腹脹呃逆，加竹茹15g，炒麥芽15g；脅痛明顯，加川楝子9g；食欲不振，納差，加焦三仙各15g，陳皮10g，雞內(nèi)金10g。兼痰濁者加陳皮10g，半夏10g。
2 心痛緩解期治療
2.1 氣虛血瘀證
治法：益氣健脾，活血養(yǎng)心
方藥：保元湯合桃紅四物湯加減
人參10g、黃芪30g、白術(shù)15g、當(dāng)歸12g、茯苓10g、阿膠10g、遠志12g、酸棗仁15g、木香10g、紅花10g、丹參15g、元胡10g、郁金10g、生姜3片、大棗4枚、甘草10g。
臨證加減：失眠，多夢，加夜交藤15g、合歡皮15 g；悶痛明顯，胸痛徹背，加栝樓薤白桂枝湯溫通胸陽；頭暈耳鳴，加菊花10，桑葉10 g，夏枯草15 g。兼痰濁者加陳皮10g，半夏10g。
2.2 氣陰兩虛證
治法：益氣養(yǎng)陰，活血通脈
方藥：生脈散、當(dāng)歸黃芪補血湯合丹參飲加減
黨參15g、麥冬15g、五味子15g、黃芪30g、當(dāng)歸10g、丹參15g、紅花10g、雞血藤15g、元胡10g、郁金10g。
臨證加減：口干欲飲，陰虛明顯者可加葛根15g，天花粉15g；舌苔黃膩，大便秘結(jié)，痰熱較盛者可加大黃6g，枳實10g；頭暈耳鳴，頭痛頭脹，肝陽上亢者可加菊花10g，珍珠母20g。失眠多夢，心煩急噪，心神不寧者加炒棗仁15g，合歡皮15g，夜交藤15g，生龍牡15g。
2.3 心陰虧虛證
治法：滋陰清熱，養(yǎng)心安神
方藥：天王補心丹加減
人參10g、玄參15g、丹參15g、茯苓15g、遠志15g、桔梗15g，生地15g，當(dāng)歸15g、五味15g、天門冬15g、麥門冬15g、柏子仁15g、酸棗仁15g、砂仁6g、元胡10g、郁金10g。
臨證加減：若口干，心煩內(nèi)熱著者，加地骨皮15g、知母15g；若脅下痞塊者，加三棱6g、莪術(shù)6g、土鱉蟲10g；陰陽兩虛，證見畏寒、肢冷，脈結(jié)代者可合用炙甘草湯加減；失眠多夢者加夜交藤15g、合歡皮15g；若兼尿少浮腫者加澤瀉15g、茯苓皮15g、炒葶藶子15g。
2.4痰阻血瘀證
治法：通陽泄?jié)?，豁痰活?/div>
方藥：栝蔞薤白半夏湯合桃紅四物湯加減
栝蔞15g、薤白10g、半夏10g、桂枝10g、陳皮10g、茯苓15g、枳殼10g、丹參15g、川芎15g、紅花10g、桃仁10g、茯苓15g、白術(shù)15g、神曲10g、甘草6g。
臨證加減：咳嗽痰多，胸悶氣短者，加炒杏仁9g，紫菀10g，冬花10g；腹脹便溏納差者，加焦白術(shù)10g，炒山藥30g，焦三仙各15g；舌苔黃，心煩，內(nèi)有熱者，加黃連，即黃連溫膽湯；乏力，氣短，脈沉細，舌質(zhì)淡，加黃芪30g，黨參12g，生山藥30g。
2.5 心陽不振證
治法：補益陽氣，溫振心陽。
方藥：參附湯合桂枝甘草湯加減
人參10g、附片10g、桂枝10g、細辛3g、瓜蔞15g、薤白10g、枳殼10g、檀香6g、紅花10g、川芎15g、煅龍骨15g、煅牡蠣15g、炙甘草10g。
臨證加減：胸痛明顯，且多在夜間發(fā)作，手足欠溫，上方去半夏加制附子6g，干姜10g；舌苔厚膩，有痰 者，加石菖蒲10g，炒遠志10g，陳皮10g；出汗較多，口干，可合用黃芪、生脈飲等。
3 兼證治療
3.1兼心悸（心律失常） 合用炙甘草湯加減或甘草10g、生姜3片、人參10g、生地15g、桂枝10g、阿膠10g、麥冬15g、麻仁15g、大棗4枚等。
3.2兼喘證（心衰）
心肺氣虛，瘀血內(nèi)阻：合用生脈飲合血府逐瘀湯。若下肢水腫，苔薄膩或白膩者，可加桂枝10g、茯苓15g；若見氣喘者，加用葶藶大棗瀉肺湯。
脾腎陽虛，水濕不化：合用真武湯合防己黃芪湯加減。若水濕內(nèi)蘊，腹部膨脹，納少脘悶，惡心嘔吐，苔白，脈緩者，宜合實脾飲加減；若氣虛，神疲乏力，甚則喘促汗出、心陽欲脫者，加人參10g，重用黃芪30g、制附子10g。
3.3 兼真心痛（急性心肌梗死） 合用四逆湯加減。
（二）辨證使用院內(nèi)制劑和中成藥
根據(jù)患者臨床證型不同，辯證選擇使用以下院內(nèi)制劑和中成藥：
蘇心膠囊（院內(nèi)制劑）：3粒 3次/日。
降脂導(dǎo)滯膠囊（院內(nèi)制劑）：3粒 3次/日。
芪參益氣滴丸：1袋/次，3次/日。
復(fù)方丹參滴丸：10粒 3次/日。
通心絡(luò)：3粒 3次/日。
麝香保心丸：3粒 3次/日。
疏血通注射液：6-8ml以5%葡萄糖250ml稀釋后使用，1次/日。
丹參粉針劑：800m克以5%葡萄糖250ml稀釋后使用，1次/日。
紅花注射液：20ml以5%葡萄糖250ml稀釋后使用， 1次/日。
丹紅注射液：30ml以5%葡萄糖250ml稀釋后使用，1次/日。
血塞通注射液：30ml以5%葡萄糖250ml稀釋后使用，1次/日。
（三）外治法
1 針刺：“開瘀通痹”針法治療冠心病
主穴：心俞、膈俞、巨闕、膻中、郄門、陰郄、內(nèi)關(guān)
本方采用以“俞募配穴”為主的配穴原則，取心的俞穴心俞與其募穴巨闕相配以寧心通絡(luò)、安神定悸；取氣會膻中與血會膈俞以行氣活血開瘀；取手少陰心經(jīng)及手厥陰心包經(jīng)郄穴以活血止痛；內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)絡(luò)穴，通于奇經(jīng)八脈之陰維脈，可寬胸理氣，活血通痹。
辨證加減：
（1）心痛發(fā)作期：寒凝血脈證加氣海、關(guān)元，散寒止痛；氣滯血瘀證加合谷、太沖，行氣活血。
（2）心痛緩解期：氣虛血瘀證加百會、氣海，益氣活血、通脈止痛；氣陰兩虛證加三陰交、氣海，益氣養(yǎng)陰、活血通脈；心陰虧虛證加三陰交、太溪，養(yǎng)心安神；痰阻血瘀證加豐隆、血海，健脾化痰、活血通脈；心陽不振證加命門、厥陰俞，溫振心陽。
（3）兼心悸：加攢竹、間使，安神定悸。
（4）兼喘證：心肺氣虛，瘀血內(nèi)阻證加尺澤、列缺，益氣活血、宣肺平喘；脾腎陽虛，水濕不化證加陰陵泉、足三里，溫補脾腎、利水消腫。
（5）兼真心痛：加水溝、涌泉，回陽救逆。
刺法：雙手消毒后，背腰部腧穴使用25mm毫針直刺，得氣后留針片刻即起針，其余諸穴依據(jù)補虛瀉實原則手法操作，留針30分鐘，每日一次。
2 拔罐
取肺俞、厥陰俞、心俞、膈俞、脾俞、腎俞，留罐5-10分鐘。
3 耳針
取心、神門、交感、皮質(zhì)下、腎上腺、胸、耳背心，王不留行籽貼壓，每次按壓約5分鐘，每日按壓5-10次，以耳廓潮紅為度。
4 艾灸
（1）心痛發(fā)作期：寒凝血脈證灸神闕、關(guān)元。
（2）心痛緩解期：氣虛血瘀證灸百會、氣海；痰阻血瘀證灸足三里、豐??；心陽不振證灸命門、腎俞。
（3）兼真心痛：灸神闕。
灸法：腹部、背腰部及下肢腧穴使用溫灸器，百會使用艾條溫和灸，灸30分鐘；神闕使用大艾柱隔鹽灸，連續(xù)施灸，不拘壯數(shù)，以期脈起、肢溫、證候改善。
5 穴位注射
取雙側(cè)①腎俞、足三里；②脾俞、豐隆，每次選用1組穴位，用丹參注射液穴位注射，每穴注射1-2ml，每日一次，兩組交替使用。
6 刮痧
胸部沿任脈以膻中為中心刮痧，背部取厥陰俞、心俞、膈俞刮痧。使皮膚發(fā)紅，出現(xiàn)青紫的瘀斑或瘀點(出痧)。
7 中藥足浴
紅花30g、雞血藤30g、 伸筋草15g、透骨草30g、艾葉15g、川烏10g.濃煎500ml。加入全自動足浴器泡足， 每次20分鐘，每日一次，七天為一療程。
8 真氣運行法
（五）冠心病中醫(yī)診療設(shè)備
1 全自動足浴器
2 足底反射治療儀
3 溫灸器
（六）護理
1一般護理
1.1按中醫(yī)內(nèi)科一般護理常規(guī)進行。
1.2床邊監(jiān)測，配備必要的搶救設(shè)備和用物。
1.3臥床休息，協(xié)助日常生活，適量運動，限制探視，防止情緒波動。
1.4保持大便通暢，必要時遵醫(yī)囑給予緩瀉劑。
2 病情觀察，做好護理記錄
2.1密切觀察胸痛的部位、性質(zhì)、時間及放射的部位。
2.2觀察患者心率、心律、血壓，及有無頸靜脈怒張。
2.4觀察患者心電圖變化，發(fā)現(xiàn)異常波型時，報告醫(yī)師并配合處理。
2.5觀察患者24小時出入量，發(fā)現(xiàn)尿量減少，報告醫(yī)師。
3 給藥護理 中藥湯劑一般溫服。寒凝心脈、心氣虛弱、心腎陽虛者中藥湯劑宜熱服。
4 飲食護理
4.1少量多餐，宜進食低脂、低膽固醇、低熱量、高維生素、清淡、易消化的食物，避免飲食過飽及服用刺激性的酸、辣食物。
4.2心衰者宜低鹽飲食。
5 情志護理
避免情緒緊張及不良刺激。指導(dǎo)患者掌握自我排解不良情緒的方法，如轉(zhuǎn)移法、音樂療法、談心釋放法等。
（七）內(nèi)科基礎(chǔ)治療
穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)服用抗血小板藥、降血脂藥、β- 受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑或硝酸酯類藥；急性冠脈綜合癥根據(jù)病情選擇以上藥物治療或溶栓、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療、冠狀動脈搭橋術(shù)等治療。
