獨活寄生湯?。ɡm(xù)）
上一次我們討論到治風劑祛風勝濕，祛風勝濕最后一個方是獨活寄生湯，我們談了它的臨床運用。獨活寄生湯它主要用于久痹。久痹這個病，在風濕性關(guān)節(jié)炎，類風濕性關(guān)節(jié)炎，這些病當中，病程日久之后往往會影響血分。中醫(yī)理論所說的久病入絡。久病入絡之后，可以導致功能障礙。所以主治里那些關(guān)節(jié)屈伸不利，這些在臨床治療當中很難恢復。但獨活寄生湯由于邪正兼顧，標本兼顧，有補益肝腎、補養(yǎng)氣血的組合，和祛風濕的組合同時使用。藥性照顧比較全面，所以適合于久服。久服到一定時候，往往還可以適當改善功能。當然一般來說，像肢節(jié)屈伸不利，或功能障礙和喪失，完全性的恢復是不太容易的。我們在臨床上用獨活寄生湯為主，然后結(jié)合在辨證基礎上加味，有一些病程很久的風濕性關(guān)節(jié)炎，特別是類風濕性關(guān)節(jié)炎，做為可以改善癥狀，這個方可以改善癥狀，改善功能。療效不錯的。
治風劑我們就討論到這里。
第十六章 祛痰劑
前面談痰飲水濕的治療的時候，曾經(jīng)提到過，痰是由中醫(yī)風寒暑濕燥火這個濕邪，濕聚成痰。痰、濕本屬同類。所以前面所講祛濕劑，現(xiàn)在所講的祛痰劑，從病邪角度來講，都是水濕壅滯產(chǎn)生病理產(chǎn)物所形成。祛痰劑在中醫(yī)學中間是非常重要的。因為中醫(yī)對痰這個病理產(chǎn)物十分重視。常有“怪病多痰”這種說法。有“百病皆生于氣”這
祛痰劑定義
凡以祛痰藥為主組成，具有消除痰涎作用，治療各種痰病的方劑，統(tǒng)稱“祛痰劑”。
適應病證
痰證。
廣義的痰證包括：有形之痰與無形之痰。
由痰引起的病證包括：咳嗽、喘促、頭痛、眩暈、胸悶、嘔吐、中風、痰厥、癲狂、驚癇、痰核、瘰癘等。
治療痰病，或者說痰證，痰證包括什么呢？它的范圍跟我們現(xiàn)代醫(yī)學所講咳出來這個痰不盡一樣。中醫(yī)習慣上分為有形之痰與無形之痰兩類。
· 有形之痰就是通過肺氣上逆咳嗽所排出來的病理產(chǎn)物，凝聚成痰，
· 無形之痰是有很多，從中醫(yī)辨證由痰所造成的一些癥狀，一些反應。比如說，中醫(yī)有瘰癘、痰核，這類也是無形之痰，不是咳出來的那個痰。另外有些癥狀，比如痰迷心竅，痰火擾心，癲證、狂證這類也跟痰有關(guān)，也屬于痰證。應該說也是無形之痰。又比如說像癲癇，癲癇很多用祛風痰方法治療。另外“無痰不作眩”，痰濕困擾清陽引起眩暈，這也是痰病。
所以作為痰證來講，有有形之痰、無形之痰的區(qū)分，涉及的范圍是非常廣泛的。對痰，辨證的分類方面，我們一般分為五類。根據(jù)痰證的性質(zhì)來分。(1)燥濕化痰，（2)清熱化痰，（3)潤燥化痰，（4)溫化寒痰，（5)化痰熄風。
首先，痰是由濕聚成痰的，所以濕邪是形成痰證的根本。因此燥濕化痰是個最基本的治法。按寒熱、病因來分，因寒邪所造成的濕聚成痰，寒邪影響陽氣不能溫化，濕聚成痰的，那我們要溫化寒痰，因熱邪造成煎灼津液，聚而成痰的，要從清熱的方法，清熱化痰。如果說由于燥邪影響，燥邪作用于津液，也可以造成出現(xiàn)這種咳嗽痰少，干咳無痰、咳痰起絲絲，甚至于痰中帶血，這種燥痰的特點。治法要潤燥和化痰相結(jié)合。同時這種痰證引起的動風，也就是涉及到一些風痰，我們要化痰熄風，化痰方法和熄風方法相結(jié)合。所以根據(jù)痰證的性質(zhì)，一般祛痰劑分為五類。
組方用藥
以祛痰藥為主，常配伍健脾祛濕藥或補腎藥，以及理氣藥，軟堅散結(jié)藥以為輔佐。
祛痰藥組方用藥的一些規(guī)律，以祛痰藥為主。為什么要配健脾要呢？因為濕聚成痰，痰都由濕聚而成，濕呢，在人體都由脾運化功能減弱所造成。脾不運濕。而且濕形成以后，有濕喜歸脾，可以濕困脾土，如果脾胃的運化能力很強，濕邪就不會停留，所以說“脾為生痰之源”。我們治療痰證經(jīng)常要配伍健脾祛濕的藥，消除生痰之源。另外腎為水臟，腎陽蒸騰氣化，幫助保持正常水液代謝，如果腎陽不足，水不化氣，液聚成痰，也是生痰的一個重要原因。所以有些腎陽不足的患者，產(chǎn)生痰濁，寒痰，我們要配合補腎藥。理氣藥，因為痰的產(chǎn)生，往往是由于氣機阻滯，津液不能正常布散，那樣濕聚成痰，痰形成之后，又會阻滯氣機，繼發(fā)其他的癥狀。所以祛痰藥往往和理氣藥相結(jié)合。前人往往強調(diào)，“治痰先治氣，氣順痰自消”。也就是說我們要配伍理氣藥，來增強祛痰藥的作用。軟堅散結(jié)，因為有些痰證，特別像我們前面談到痰核、瘰癘，有些包塊，中醫(yī)辨證跟痰有關(guān)，那在化痰的同時，往往要結(jié)合軟堅散結(jié)的方法，提高療效。
上面我們提到的祛痰劑，一般組方用藥的規(guī)律。當然要結(jié)和到具體的每一類祛痰方劑，它還有它的組方的一些自身特點。后面結(jié)合各章，我們再具體討論。
第一節(jié) 燥濕化痰
適用病證
濕痰證。
配伍用藥
燥濕化痰藥(為主）＋健脾祛濕藥+理氣藥。
二陳湯 《太平惠民和劑局方》
主證分析
濕痰證。
脾失健運
濕聚成痰
濕痰犯肺
咳嗽痰多易咯，色白
胃失和降
惡心嘔吐
痰阻氣機
胸膈痞悶
痰濕困脾
肢體困重
痰阻清陽
頭目眩暈
痰濁凌心
心悸
舌脈
苔白滑或膩，脈滑
二陳湯是治療濕痰證的主方。也是個基礎方。后世很多治療濕痰的方，都以二陳湯為基礎方加減化裁而成。
濕痰的形成，都和脾失健運，水濕濕聚成痰而成。濕聚成痰以后，它要隨氣而升降。濕聚成痰阻滯氣機，但“脾為生痰之源”，作為中焦來講，“肺為貯痰之器”，脾所生之痰影響到肺氣的肅降。就會咳嗽。濕痰的特點，往往痰多易咯，色白，一塊一塊的，容易吐出來，量很大。
濕痰引起了胃氣失于和降，痰濕聚于中焦，影響胃氣和降，可以惡心嘔吐。濕痰證惡心嘔吐也是常見的癥狀。
痰阻氣機，可以胸膈痞悶，痰很容易痰阻氣機，氣機不暢，胸膈痞悶。
痰濕困脾，脾主四肢，脾的清陽不能實四肢，由痰濕所困阻，可以導致肢體困重。倦怠沉重，困重。
痰是濁陰之邪，阻遏清陽，清陽不升，導致頭目眩暈。
痰濁內(nèi)停，痰濁凌心，就會導致心悸。陣發(fā)性的心悸。
舌像脈像，一般舌苔是白滑或白膩，是痰濕的常見舌像。脈滑，因為痰為實邪，往往出現(xiàn)滑脈，脈滑。
上面看二陳湯的主治，好像涉及的面很廣，其核心脾失健運，濕聚成痰，引起了肺氣，“肺為貯痰之器”，肺氣上逆，胃氣上逆，胸脘氣機阻滯，頭目清陽不升，再加上痰氣凌心。所以都和痰有關(guān)。
治法
燥濕化痰，理氣和中。(治痰要結(jié)合治氣，通過理氣來和中，恢復中焦升降平衡，理氣和中)
方解
君
半夏
燥濕化痰，和胃降逆
臣
陳皮
理氣化濕
佐
茯苓
健脾，滲濕，平?jīng)_降逆
使
甘草
補氣健脾，調(diào)和諸藥
烏梅
收斂肺氣止咳，防止辛溫燥烈耗傷肺氣(，酸收聚痰)，藥引子
生姜
溫胃散水燥濕，生姜和半夏相配(小半夏湯)，祛痰燥濕，和胃降逆
二陳湯是個基礎方。要注意它很多基本的配伍組合。半夏陳皮相配，是整個二陳湯里的主體的一個組合的基本結(jié)構(gòu)。也是治痰常用的一個配伍組合。半夏在這里是主要的，因為它燥痰化痰的力量很強，同時又能和胃降逆，針對了痰濁之氣上逆、針對了濕痰。是非常合適的。陳皮在這里，它既能夠理氣化濕，因為痰是濕聚而來，理氣化濕有助于消痰，理氣又體現(xiàn)了“治痰要先治氣，氣順痰自消”。這個半夏陳皮組合，也就是這個方，方的名稱叫“二陳”，這個來由。
根據(jù)六陳歌，二陳指的半夏、陳皮，中藥以往歷來傳統(tǒng)強調(diào)，有些藥物采集以后要放一段時間，“陳者，良”。放一段時間，保持它質(zhì)量，同時放一段時間來緩和它的燥烈之性。這其中包括像麻黃、吳茱萸、枳殼、狼毒、半夏、陳皮，這六味藥都有這個特點。所以半夏、陳皮以陳者，良。陳久的更好。當然這是在保持它，藥性、質(zhì)量不變的前提下?！瓣愓?，良”。這是二陳湯指的這兩個藥。是方中的主體，是君藥和臣藥。
方中茯苓是佐藥。茯苓健脾，我們說治療痰濕，要幫助脾胃運化，來健脾胃之運，有助于治療生痰之源。茯苓又能滲濕，和半夏的燥濕、陳皮的化濕結(jié)合，濕去，痰也有助于消，第三個作用，茯苓可以治痰氣的沖逆，在前面提到，苓桂朮甘湯，五苓散，茯苓可以治療水氣的上逆。這里痰氣上逆，引起眩暈、心悸，茯苓可以平?jīng)_降逆。有助于降痰氣之上逆。所以茯苓在這方里很重要。有三個作用。
甘草是使藥，一方面和茯苓相配，它有一定補氣和健脾結(jié)合的作用。當然更主要在方中調(diào)和諸藥，調(diào)和藥性。
原書以烏梅、生姜作藥引子?！盀趺芬粋€，生姜七片”。原書是這樣。用烏梅，歷代有很多一家很推崇，認為用烏梅的道理，第一點，這種痰濕咳嗽，往往痰濕涉及到既有病理產(chǎn)物，又有體質(zhì)因素。往往咳嗽耗傷肺氣，用一點烏梅可以收斂肺氣，有助于止咳，這是一個方面作用。第二個方面，這個方半夏比較辛溫燥烈，所以防止它辛溫燥烈耗傷肺氣，用少量烏梅，起到收斂制約作用。這是第二個意義。當然還有醫(yī)家認為，我們要消痰，烏梅有一定的酸收作用，可以聚痰，全方在燥濕化痰為主的基礎上，稍有一點烏梅收斂，聚痰有助于涌痰，也就有助于消痰。有這個看法。這是烏梅作為藥引子，佐使藥的意義。
生姜在這有兩個意義，(1)溫胃散水，有助于燥濕，有助于祛除痰濕，(2)生姜和半夏相配，有相須和相制的作用。生姜和半夏相配就是張仲景的小半夏湯，那就是說，它能夠通過散水，有助于祛痰燥濕，同時它和胃降逆，有助于半夏的降痰氣之上逆。都有和胃降逆作用。所以它在這里，有有個協(xié)同意義。
后世也有一些方書，特別近代這些就不寫烏梅、生姜了。二陳湯就寫半夏、陳皮、茯苓、甘草。四味藥組成。就是現(xiàn)代認為都不用，這也是一類看法。嚴格講，烏梅、生姜放在其中，還是很有道理的。
從剛才方義分析看，它體現(xiàn)有兩個特點，(1)治痰和治氣相結(jié)合，體現(xiàn)在半夏、陳皮相配。祛痰藥和理氣藥相結(jié)合。這是治療痰證的一些通則。(2)考慮祛痰和健脾相結(jié)合。針對“脾為生痰之源”，標本兼顧。配伍上有這兩個特點。
臨床運用
辨證要點
咳嗽、嘔惡(嘔吐惡心)，痰多色白易咯(濕痰特點，痰往往成塊)，舌苔白膩，脈滑。
隨證加減
這是一個基礎方，通過加減變化可以治療各類痰證。
· 濕痰，加蒼朮、厚樸。(增加健脾燥濕，厚樸燥濕又能化濕)
· 熱痰，加膽南星、瓜蔞(使全方偏涼，清化熱痰)
· 寒痰，加干姜、細辛。(陽氣不足，不能溫化，干姜、細辛可以溫化。加了干姜，這方里就套有甘草干姜湯了，可以溫脾肺，增加對痰濕的溫化。細辛助陽，助溫通，又散水)
· 風痰，加天麻、僵蠶(風痰的特點，往往咳痰起泡泡，或伴隨有動風特點，天麻平肝熄風，一個涼藥。僵蠶善于祛風痰。風痰引起癲癇這些，這種組合常用)
· 食痰，加萊菔子、麥芽(兼有飲食停滯，得不到正常運化。水反為濕，谷反為滯。飲食轉(zhuǎn)化成痰濕。萊菔子、麥芽消食導滯。祛談基礎上，加強消食)
· 郁痰，加香附、青皮、郁金。(氣機郁滯，津液不能正常布散生痰，往往伴隨這種郁癥。郁結(jié)不得發(fā)越，氣機郁滯，香附、青皮、郁金是常用的行氣解郁的藥。香附、清皮疏肝行氣，郁金行氣活血)
· 痰核、瘰癘，加海藻、昆布、牡蠣。(加一些咸而軟堅的，軟堅散結(jié)，它是一種緩消)
從這里看，似乎二陳湯通過加減，各類痰都可以使用。但是我們還是強調(diào)，它是治療濕痰的基礎方。最最正確的是用于濕痰。有的說，二陳湯可以用于各類痰證，那有些痰證并不適宜。燥痰，要潤燥化痰。二陳湯偏于溫燥，因為濕痰是很多痰產(chǎn)生的一個根源，濕聚成痰，濕聚過程當中，原有熱促進，或者有寒造成，那我們分別針對。熱痰、寒痰這種方法加味了。如果伴隨有食滯，伴隨有風邪，動風，那要結(jié)合相應的加減，隨證配伍。當然也不等于說，二陳湯可以治療一切痰證。以濕痰為佳。很大一部分痰證通過它的隨證加減，可以治療。
使用注意
燥痰慎用(最好不用)，吐血(痰中帶血)，消渴(津傷)，血虛，陰虛者忌用。(二陳湯性燥，辛溫燥烈，雖然不是很峻猛，偏于辛溫。)
二陳湯后面有一些附方，我們來簡要提示兩張常用附方。
附方 導痰湯
導痰湯是以二陳湯為基礎。在二陳湯里不用烏梅了，不用甘草，加了南星、枳實而組成。
組成：半夏、天南星、枳實、橘紅、赤茯苓、生姜
功用：燥濕祛痰，行氣開郁。
主治：痰厥證。頭目眩暈，或痰飲壅盛。胸膈痞塞。脅肋脹滿，涕唾黏稠，舌苔厚膩，脈滑。
功用
燥濕化痰。
加了南星、枳實，天南星有祛風痰作用，祛痰力強，枳實可以降氣導滯，增加了行氣開郁作用。
主治
痰厥證。臨床表現(xiàn)為頭目眩暈，或者痰飲壅盛。痰飲之氣上逆，量很大。痰飲壅盛，胸膈痞塞。脅肋脹痛，頭痛嘔逆，喘急痰嗽。涕唾黏稠，舌苔厚膩，脈滑。
這類癥狀出現(xiàn)根本來說，第一個濕痰較重，濕痰痰涎壅盛，量多，阻滯氣機嚴重，而且痰氣上逆，上逆向上，引起頭目眩暈，引起頭部氣血逆亂，頭痛嘔逆，脅肋脹痛，特別喘急痰嗽。那都是痰氣上逆所造成。所以這個嚴重的痰厥，還可以痰氣上逆卒然昏倒，所以用這個方，燥濕祛痰力量強，行氣開郁，還有降氣作用。用南星燥濕祛痰力量很強。用枳實，有降氣、導滯、消痞作用。所以導痰湯是治療痰厥的眩暈、頭痛。痰飲壅盛的胸膈痞塞，脅肋脹痛，喘急這類證的一張常用方。是二陳湯加減產(chǎn)生的。
這個方里為什么不像二陳湯用甘草呢？把甘草去掉，因為痰涎壅盛，燥痰量多，所以用甘草容易“甘者，令人中滿?！彼栽谶@個地方，就不用甘草。
附方 滌痰湯
組成：南星、半夏、枳實、茯苓、橘紅、菖蒲、人參、竹茹、甘草、生姜
功用：滌濕開竅
主治：中風痰迷心竅證。舌強不能言，喉中痰鳴，漉漉有聲。
導痰湯中用的枳實，南星還是有。二陳湯的半夏、茯苓、橘紅、甘草二陳湯完整也有。而且還加了人參、菖蒲、竹茹。烏梅沒有用，生姜還是用了。這方里加了菖蒲，它本身有開竅作用，芳香可以開竅，竹茹能夠化痰，增加化痰的力量，加上南星的燥濕化痰強，枳實還是有導滯、消痞，降氣作用。結(jié)合人參補氣補虛，這方擅長于滌痰開竅，主治中風痰迷心竅證。
中風，痰可以阻滯經(jīng)絡，阻滯舌體，造成舌強不能言，喉中痰鳴，漉漉有聲，痰量多。中風痰迷心竅證。這里側(cè)重風痰了。所以南星可以祛風燥濕化痰。和半夏相配，竹茹可以清化熱痰，這個方里又有枳實來降氣，導滯降氣。人參、菖蒲配合，益氣開竅，所以這個方以滌痰開竅為主。治療中風痰迷心竅證。也是一張傳統(tǒng)的一個名方。
二陳湯是燥濕化痰一張基礎方，很多化痰方劑都由它作為基礎，加減化裁而成，發(fā)展而來。這是很有名的名方，我們在前面講到一些方，比如說參蘇飲里面含有二陳湯，杏蘇散里面含有二陳湯，藿香正氣散里面也有二陳湯，早就提到這個方了。這說明就是各種原因造成濕邪，濕聚成痰，有痰濕，往往這個方作為一個小的有機組合，配合在其他方劑中。
溫膽湯 《三因極─病証方論》
主證分析
膽郁痰擾證。
膽氣不足
膽胃不和
膽為邪擾，膽怯易驚，心煩不眠
情志不遂、氣郁生痰
痰濁上逆,頭眩心悸,嘔惡呃逆,虛喘、苔白膩，脈弦滑
溫膽湯是常用方，就是說它是以基礎方，二陳湯基礎上發(fā)展來的，但是我們現(xiàn)在說這個溫膽湯，你不能完全就是說，溫膽湯利用了二陳湯發(fā)展而來，這也不能簡單這樣看待，因為這個溫膽湯，我們這個教材出處寫的是《三因極─病証方論》，現(xiàn)在這個方組成，是《三因方》上的組成。但《三因方》的溫膽湯是根據(jù)唐代《千金方》的溫膽湯轉(zhuǎn)化過來的。所以這個方，人們對它的方名“溫膽”，從整個溫膽湯組成來看，由于二陳湯加枳實、竹茹以后，偏涼，但涼性不是很重，是偏一點涼，那它怎么叫溫膽呢？有的解釋這個溫，認為這個溫是“和”的意思，是一種協(xié)調(diào)平衡的意思。我前面講“和”法時曾經(jīng)提到過，“和”字在古代，是協(xié)調(diào)平衡的意思，是一個哲學名詞?！皽亍?，人們過去概念，一年四季寒熱溫涼，認為“溫”是人們生活最好、最理想的溫度，這種狀況。不等于寒熱溫涼你找一個中介點，一點溫度沒有，不是這個。而溫是最適合的詞。所以最平衡協(xié)調(diào)里想這個狀況。張仲景說“病痰飲者，當以溫藥和之。”溫藥和之，“溫”“和”，這里的溫，有和(調(diào)和)的意思。那溫膽湯調(diào)和什么？通過祛痰，調(diào)和膽胃。所以從病機來說，主治證候病機說它“膽郁痰擾證”。那這里說情志不遂，引起膽氣郁滯，有一定的精神因素。然后氣機郁滯呢，氣郁就生痰，痰阻滯中焦，膽胃不和，膽位之氣上逆。膽胃這兩者，在這個證候形成當中，往往是相互影響的。“膽者，中正之官，決斷出焉”。和情志這些有一定關(guān)系。情志影響，肝氣不舒，膽氣也可以郁滯。膽郁以后，氣機不暢，氣滯生痰，這里氣郁生痰了。那痰阻滯，胃氣可以不和，所以臨床表現(xiàn)，膽為痰擾，痰濁上逆，膽胃不和反應。膽怯易驚，往往心中容易驚恐，所以容易驚醒，加上膽郁之后氣郁生痰，痰氣郁滯化熱，有一定的痰熱，痰熱擾亂心神，可以心煩不眠，所以這個方常用來治失眠。痰熱型失眠。
對胃而言，脾為生痰之源，痰濁之氣上逆，引起上部，痰氣上逆，頭眩心悸，嘔惡(嘔吐惡心)，呃逆，都是胃氣上逆。當然這個方可以用于痰證，如果屬于膽郁痰擾這一類，痰熱類型的癲癇，它也通過清化痰熱可以治療。所以主治當中看起來涉及比較復雜。有情志方面的膽怯易驚，心煩不眠，有痰氣上逆引起的頭眩心悸，嘔惡，呃逆，以及癲癇這一類。
舌脈，舌苔白膩，脈弦滑。苔白膩說明痰量較多，脈弦滑，既有痰濕的問題，痰濕為患，又有氣機郁滯，肝膽氣機郁滯，所以溫膽湯證，并不是一定以咳痰為它主治證候。但痰是它的致病之因。是一種膽郁痰擾，膽氣上逆，膽胃不和這種證候。
我們剛才簡要進行了溫膽湯主治證候的病機分析。關(guān)于它的功用，治法的歸納，我們休息一下，繼續(xù)討論。
