當(dāng)歸六黃湯
上次講到清虛熱。提到當(dāng)歸六黃湯這類治療盜汗的一個(gè)特點(diǎn)。它是一種復(fù)合病機(jī)，所以綜合到歷代醫(yī)家，有很多講到這個(gè)方的，各自從不同的角度。所以比如說陰虛有火，這個(gè)火究竟什么火？歷代醫(yī)家說法不同。有些說陰虛火旺這個(gè)火，從其火旺，所以用“三黃”來瀉，但三黃是瀉實(shí)火不是虛火，所以有些認(rèn)為開始出汗，可以是實(shí)熱傷陰，陰虛以后，續(xù)發(fā)內(nèi)寒產(chǎn)生陰虛火旺，迫津外泄。那汗出過多以后，氣隨汗泄，導(dǎo)致胃氣不足，那又有表虛失固的內(nèi)寒，所以實(shí)火和虛火逼迫津液，加表虛失固都有。你在臨床要具體判斷哪個(gè)方面?zhèn)戎?，靈活用這個(gè)方。這個(gè)表供參考。
在復(fù)雜病機(jī)當(dāng)中，怎么看待古代些復(fù)雜的方劑。如過你用單味藥物，不從這個(gè)原發(fā)病機(jī)，繼發(fā)病機(jī)來考慮的話，僅從單味藥物來分析，一個(gè)一個(gè)孤立的藥組來分析，有的時(shí)候不太好理解這些方。從當(dāng)歸六黃，和我們將來講牡蠣散，具體來分析病理過程。
不從這種復(fù)雜的病機(jī)的內(nèi)涵來分析的話，那就不好理解，所以有時(shí)候看到一些老中醫(yī)開的方，好像很復(fù)雜，猛一看似乎雜亂無章，但是把一些基礎(chǔ)病機(jī)，特別適它門之間的相互關(guān)系分析以后，就好理解一些。而且那類方也要靈活運(yùn)用?？茨姆矫娴某煞侄啵?yàn)橹嗅t(yī)治法里，對(duì)于實(shí)熱、虛熱的用藥，還是有比較嚴(yán)格界限的。陰虛有火的情況，太用苦燥，它傷陰，更會(huì)加重陰傷的虛火。
從主治里反應(yīng)出，舌紅苔黃脈數(shù)，大便干結(jié)，口舌生瘡，像這類有實(shí)火的特點(diǎn)，早期有實(shí)火，導(dǎo)致迫津外泄的那個(gè)因素還存在，而由于這種汗出，傷津液以后，又兼有虛火的特點(diǎn)，所以這類病人，隨著因傷盜汗為主，白天自汗也會(huì)有。尤其到出汗日久，表虛不固的情況下，這種汗出就比較復(fù)雜了。就不是一個(gè)單一的、純粹的病機(jī)，是一種復(fù)合病機(jī)了。所以這類方劑的一個(gè)討論，要用復(fù)合病機(jī)、基礎(chǔ)病機(jī)產(chǎn)生變化，這個(gè)角度來討論。因?yàn)楹竺鏁?huì)涉及到有些方劑，它體現(xiàn)出一種雙向調(diào)節(jié)，多元的思想，不是基礎(chǔ)病機(jī)。所以為什么方劑分為基礎(chǔ)方、常用方、代表方這類性質(zhì)不同。性質(zhì)不同的方講解起來，或運(yùn)用起來角度也不同。
第五章 祛暑劑
定義
治療暑病的方劑。
適用病證
夏月暑熱證。
這一章的一類方、二類方，一類方式香薷散，包括它的附方新加香薷飲。二類方是清暑益氣湯。但如果孤立的講這兩個(gè)方，那整個(gè)暑病從治法角度的全貌，就不是很清楚。所以以這兩個(gè)方為重點(diǎn)，但是概括性要討論一下暑病特點(diǎn)，和它適應(yīng)的治法。
暑病特點(diǎn)
1. 暑為陽邪，其性炎熱。
2. 暑多夾濕。
3. 暑易兼夾表寒。
4. 暑傷氣陰。
主要為陽熱之證。所以祛暑清熱，是它一個(gè)比較基本的治法。由于它性質(zhì)屬于陽熱，過去也有歸于清熱劑范圍的。二，暑多夾濕，暑天，特別是到長夏，往往多夾濕，天暑下迫，地濕上蒸，人在氣交之中。多為暑病夾濕這個(gè)特點(diǎn)。所以治療祛暑的方，經(jīng)常要結(jié)合一些利濕化濕。三，暑天人們?nèi)菀棕潧鲲嬂?，也就是說乘涼太過傷寒了，或者過分吃冷的東西，飲冷，容易受寒。所以暑天反而還多兼夾表寒之證。容易發(fā)生，形成一種寒包火。有兩種情況，一種呢，沒有感受暑熱，在暑天感受表寒，一種情況，感受暑熱又兼夾表寒，所以要在祛暑解表上和一般解表不同，有它特定的一些治法。
過去教材的祛暑劑里面，分為四節(jié)；祛暑清熱、祛暑利濕、祛暑解表和祛暑益氣，蓋括來清暑益氣養(yǎng)陰?，F(xiàn)在這個(gè)教材，就沒也系分這個(gè)節(jié)了。
暑病治法針對(duì)四個(gè)特點(diǎn)，產(chǎn)生四個(gè)方面相應(yīng)的方劑。祛暑清熱用了清絡(luò)飲，清絡(luò)飲是一張當(dāng)年宮廷的清涼飲料，用的東西都是新鮮的，現(xiàn)在要是叫你一下子把這新鮮的六樣?xùn)|西找全還不太容易。有些還不是光你經(jīng)濟(jì)條件好，就能解決。兩張皮，兩朵花，兩片葉子，加起來是六味藥，有祛暑清熱作用?；ㄈ~類能夠透熱。加上芳香的，暑天多濕濁穢濁，兼顧這一特點(diǎn)。這是祛暑清熱代表方。
祛暑解表是我們等會(huì)要講的，香薷散和新加香薷飲這個(gè)附方。這作為來概括暑病外感特點(diǎn)，和它的治法。
祛暑利濕是針對(duì)暑多夾濕，甚至于有些醫(yī)家稱“暑必夾濕”。當(dāng)然還是暑多夾濕比較準(zhǔn)確。采取既清暑熱，又特色在于利水相結(jié)合。使暑熱之邪從小便排出。基礎(chǔ)方像六一散，常用方還包括桂苓甘露飲。桂苓甘露飲就是一個(gè)由祛暑清熱，清氣分熱力量較大的“三石”，和五苓散、六一散這些的結(jié)合，體現(xiàn)出祛暑清熱方法，和較強(qiáng)的利水滲濕方法的結(jié)合。
在清暑益氣養(yǎng)陰方面，以清暑益氣湯為代表。既清暑熱，又兼顧氣陰兩傷。
這樣四個(gè)方面的方劑，概括了暑病的治法。我們這里重點(diǎn)討論，第一個(gè)祛暑解表的香薷散，二類方是清暑益氣湯，其余方劑作為三類方，自學(xué)的內(nèi)容。
暑病治法特點(diǎn)
· 暑為六淫之邪，初起宜清透。
· 暑傷氣陰，極須顧護(hù)氣陰。
· 暑氣通于心，重視保護(hù)心神。
· 暑多夾濕，當(dāng)辨主次輕重。
暑為六淫之邪，我們說包括祛暑清熱。用藥都盡可能要有清透的特點(diǎn)。暑病，暑為陽邪，很容易傷氣傷陰，所以要及時(shí)的照顧氣陰，暑為陽邪，暑氣通于心，所以要保護(hù)心神，傷暑心神病變產(chǎn)生較快，暑多挾濕，要分清暑熱和挾濕輕重主次這一特點(diǎn)，這在祛暑劑的概述里面有具體的討論。這里引用了一些話，就針對(duì)前面講治法特點(diǎn)里，古代醫(yī)家一些看法。
· 暑病首用辛涼，繼用甘寒，終用甘酸斂津，不必用下。(葉天士《臨證指南醫(yī)案》)
很概括，暑病的特點(diǎn)，開始它所謂辛涼，就是要清透，暑容易傷津耗氣，要甘寒養(yǎng)陰，傷津到一定程度，甘酸斂津，也就是說，你益氣養(yǎng)陰收斂。像生脈散治暑病的道理。甘酸，生脈散中的配伍。
· 暑傷氣陰，以清暑熱而益元?dú)?，無不應(yīng)手而效。(薛生白《溫?zé)岵∑?
暑病當(dāng)中，清暑熱、益元?dú)?，清暑益氣湯本身就包括了益氣養(yǎng)陰，兼顧扶正，效果較好。
· 治暑之法，清心利小便最好。(《明醫(yī)雜著》)
這是又強(qiáng)調(diào)了挾濕，挾濕問題通過清心利小便，暑熱隨小便而解。
這是前人簡(jiǎn)要的講治暑。
暑病挾濕，既不可過于溫燥，亦不宜過于甘潤。
應(yīng)該說，挾濕應(yīng)該要燥濕，但是不可過于溫燥，暑病因?yàn)閭?，也不可過于甘潤。甘潤礙濕，這都是用藥的一些特點(diǎn)。既要解決問題，又不能太過。兼顧到它的可能產(chǎn)生的或者過溫燥傷津，或者過甘潤以后滋膩的不良反應(yīng)。
祛暑劑分類
· 祛暑清熱：清絡(luò)飲。
· 祛暑解表：香薷散。
· 清暑利濕：六一散，桂苓甘露飲。
· 清暑益氣(養(yǎng)陰)：清暑益氣湯。
我們剛才簡(jiǎn)要講了一些分類，和相關(guān)的方劑。
香薷散 《太平惠民和劑局方》 一類方
主證分析
陰暑
暑為陽邪。陰暑，就是暑天感受陰邪。
夏月乘涼飲冷
感受寒濕
風(fēng)寒挾濕束表→惡寒發(fā)熱，頭痛身重，無汗，脈浮。
濕滯脾胃，升降失常→腹痛吐瀉，胸脘痞悶，苔白膩。
往往由夏月乘涼飲冷感受寒邪，具體來講，寒濕。寒濕本身風(fēng)寒挾濕，風(fēng)寒束表又挾濕，所以表寒證反應(yīng)還是表實(shí)證為主。惡寒發(fā)熱，無汗，可以頭身疼痛。這里挾濕反應(yīng)，可以又沉重。頭身沉重疼痛。酸楚疼痛這類挾濕特點(diǎn)，脈浮有表證。這是香薷散主治。這類病，暑熱重的地方還挺容易發(fā)生。像我們四川，原來老的四川地區(qū)，重慶在這個(gè)范圍，我們經(jīng)常到重慶去看到那個(gè)現(xiàn)象，夏天，它是長江的三個(gè)火爐子，熱得不得了，經(jīng)常是40度以上，最熱的天，過去空調(diào)不多，我出差經(jīng)常住那里，晚上哪怕十二點(diǎn)，一點(diǎn)了，馬路上有個(gè)現(xiàn)象，人行道上，人排著一排排就在人行道上睡覺，先潑水，潑了水熱氣升騰，退一點(diǎn)涼，鋪上席子就在上面睡，人都在馬路上走。人行道成了睡覺的。一看，一排排像始沙丁魚罐頭一樣。像那樣，天氣到半夜發(fā)變化，很容易感受寒濕。當(dāng)然這種情況下，有些白天感受暑熱，晚上又感受寒濕，就造成寒包火的特點(diǎn)。我們這里講的香薷散主治，是感受暑熱不明顯，主要是暑天這個(gè)季節(jié)特點(diǎn)，乘涼飲冷感受寒濕為主。所以叫陰暑證。
寒濕，因?yàn)樗鼟稘瘢瑵裥昂苋菀變?nèi)外相引，也就是寒濕在表，引動(dòng)脾胃內(nèi)濕，而這個(gè)內(nèi)在脾胃運(yùn)化障礙，有水濕內(nèi)停的病人，也容易招致外濕。脾胃運(yùn)化障礙的，有水濕內(nèi)停的，一趕冒，往往以寒濕這個(gè)形式出現(xiàn)。所以香薷散的主治證候，看來是外感引動(dòng)內(nèi)濕，是表里同病，產(chǎn)生內(nèi)在的濕滯脾胃，引起升降失常的表現(xiàn)。具體來講，水濕阻滯，升降失常，嘔吐泄瀉，氣機(jī)阻滯不能正常升降了。不通則痛，腹痛泄瀉，濕滯氣機(jī)，胸脘可以痞悶，濕阻，舌苔白膩。所以這一組是濕邪阻滯中焦氣機(jī)，造成升降失常的表現(xiàn)。內(nèi)外兩組證候，就構(gòu)成了香薷散的全部證候表現(xiàn)。
從病機(jī)來看，它有個(gè)特點(diǎn)。一個(gè)外來感受寒濕，暑天，一個(gè)呢，表濕引動(dòng)內(nèi)濕。造成氣機(jī)阻滯，表里同病。
在治療方面，既要祛暑解表，針對(duì)暑病，向外發(fā)散，散表寒祛濕，又要化濕和中，和中是和脾胃，恢復(fù)脾胃的氣機(jī)升降。治濕來講，可以幾種方法，我們說開宣，芳化，苦燥、淡滲幾種方法。暑天的特點(diǎn)，以化濕為最好。
功用
祛暑解表，化濕和中。
方解
君
香薷
外散風(fēng)寒，芳香化濕
臣
厚樸
行氣，辛散芳香化濕
佐
扁豆
芳香化濕
使
酒少量
幫助藥力的分布
香薷散里，以化濕為主，兼顧苦燥淡滲，用香薷做君藥，香薷可以外散風(fēng)寒。而且又能芳香化濕，芳化濕邪，通過化濕和中，外散風(fēng)寒。它有“夏月之麻黃”的說法。夏天不用麻黃用香薷。那它這個(gè)發(fā)散表寒是針對(duì)表實(shí)證。風(fēng)寒表實(shí)證。前面主治里面談到它是無汗。
厚樸，臣藥，有兩個(gè)意義。厚樸是個(gè)行氣藥，氣行則濕化。本身厚樸帶有芳香特點(diǎn)，性味又是苦溫，苦溫苦燥，辛散芳香化濕。所以苦燥芳化，它同時(shí)具有，又可以暢通中焦氣機(jī)，有助于氣機(jī)的恢復(fù)升降。
扁豆作為佐藥，扁豆淡滲，滲濕。體現(xiàn)了芳化、苦燥、淡滲相結(jié)合。而是以芳香化濕為主。針對(duì)暑濕特點(diǎn)。
這方里用少量的酒，服法有酒。幫助藥力的分布。
香薷散是治療暑天外感風(fēng)寒挾濕，暑天外感風(fēng)寒挾濕。內(nèi)證又有濕滯脾胃。升降失常的一個(gè)表現(xiàn)，表里同病。采取祛暑解表，化濕和中。實(shí)際上它有解表散寒。
運(yùn)用
辨證要點(diǎn)
惡寒發(fā)熱，頭重身痛，胸悶，苔白膩，脈浮。
一種風(fēng)寒挾濕特點(diǎn)，而且表里同病。暑天外感，要注意暑天很容易傷暑，內(nèi)熱的狀況。
隨證加減
· 兼內(nèi)熱者，加黃連（清熱）。
· 濕盛于里，加茯苓、甘草。（光芳化不夠，加淡滲，運(yùn)脾除濕）
· 素體脾虛，中氣不足者，加人參、黃耆、白朮、橘紅。（益氣健脾，這類藥壅滯，陳皮可以理氣化濕）
使用注意
表虛有汗，或中暑發(fā)熱汗出，心煩口渴者，不宜使用。
表虛證不適合，因?yàn)橄戕甘恰跋脑轮辄S”，辛溫發(fā)散力量相對(duì)來說還是較大的。中暑發(fā)熱汗出，心煩口渴，這是傷暑了，不是說夏天感受風(fēng)寒挾濕，而是直接傷暑熱，而以發(fā)熱為主。中暑發(fā)熱，迫津汗出，而且傷及心神比較突出了。這個(gè)是香薷散不能用。寒溫有別。
新加香薷飲 《溫病條辨》
組成
香薷2錢 銀花錢3錢 先扁豆花3錢 厚樸2錢 連翹2錢。
功用
祛暑解表，清熱化濕。
主治
暑溫挾濕，復(fù)感于寒證，發(fā)熱頭痛，惡寒無汗，口渴面赤，胸悶不舒，舌苔白膩，脈浮而數(shù)。
我們體會(huì)，暑天新加香薷飲證，附方這個(gè)新加香薷飲證是很常見的。新加香薷飲過去正方，現(xiàn)在作為附方。因?yàn)橄戕干⑹腔A(chǔ)方，下面這個(gè)就是常用方。從病機(jī)來說，新加香薷飲和香薷散不同。它首先有傷暑的前提。也就是暑熱，內(nèi)有暑熱，傷暑這個(gè)前提，又加感受風(fēng)寒。所以新加香薷飲治法體現(xiàn)辛涼、辛溫復(fù)合的。辛溫復(fù)辛涼法。就是說，你本身有暑熱要清，又外面寒包火，有表寒要散。這兩個(gè)結(jié)合，所以祛暑解表，清熱化濕。清暑熱散表寒結(jié)合。
主治癥狀，暑溫挾濕，復(fù)感于寒。總的來說，就說內(nèi)有暑熱，外有表寒，又兼夾濕邪，這類發(fā)熱頭痛，發(fā)熱較高。臨床看發(fā)熱較高。由于外來還有風(fēng)寒表實(shí)，所以惡寒無汗，口渴面赤是一種暑熱較重，胸悶不舒是挾濕，包括舌苔白膩，從脈象來說，有表證脈浮，暑熱脈數(shù)。結(jié)合起來，反應(yīng)出浮數(shù)的特點(diǎn)。這類證在夏天并不比香薷散證少，還比較多的。
這類證候，由于它寒熱夾雜，表寒內(nèi)熱，又夾濕，所以熱勢(shì)往往起伏，退熱又容易反復(fù)。新加香薷飲勢(shì)在香薷散基礎(chǔ)上，增加銀花、連翹，銀花、連翹可以清內(nèi)熱，增加它清熱作用。同時(shí)這個(gè)清熱，用連翹可以外透。香薷是用來發(fā)散風(fēng)寒，又能化濕。香薷、扁豆、厚樸是香薷散。加了銀花、連翹，把扁豆用花，增加它的化濕作用。花一類能輕清宣透，透邪化濕，這個(gè)作用。
新加香薷飲寒溫并用，說它辛溫復(fù)辛涼法。辛溫辛涼相結(jié)合。用于夏月外感風(fēng)寒表實(shí)，本身又有內(nèi)傷暑熱的基礎(chǔ)。外寒內(nèi)熱，這一個(gè)常用方。
這類證小兒還發(fā)生挺多，夏天，因?yàn)樗鞘顭岷苤氐臅r(shí)候，他是稚陰稚陽之體，易寒易熱。一受熱，暑熱的基礎(chǔ)經(jīng)常容易存在，又加上不足以適應(yīng)外來氣候變化，感受風(fēng)寒的機(jī)會(huì)也比較多。特別是小孩子，夏天很熱，大人抱著就睡著了。一下子反而感了寒，氣候變化。
這類病證中醫(yī)有它的優(yōu)勢(shì)，因?yàn)槲覀?，比如和西醫(yī)一起治療當(dāng)中，西醫(yī)方法治療他的熱，由于挾濕，又是表里同病，看看退下去了，燒又起來了，在過去治過一些這樣的病例。
當(dāng)一遇到高燒到39度多，我們一些研究生，或年輕老師去看的時(shí)候，把小孩抱來，我記得最清楚，有個(gè)一歲左右的小孩子，父母本身還是華西醫(yī)科大學(xué)畢業(yè)的，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院里當(dāng)醫(yī)生，那時(shí)候我剛到那個(gè)地方，前前后后小孩發(fā)熱快一周了，天天輸液，剛一抱來，一看溫度挺高，我們有兩位研究生，也就是說，已經(jīng)工作、教學(xué)，臨床以后好幾年了。又來讀研究生的。馬上本能反應(yīng)，“哦，這個(gè)趕快用安乃近滴鼻子，或者用什么什么，就說西醫(yī)方法。我們汽車停下剛出來，小孩子抱來，我當(dāng)時(shí)挺不高興，我說人家找你干什么？人家父母都是西醫(yī)，他想不起來要你教？后來，我說把小孩子抱到醫(yī)院去，這個(gè)路上，我去看，他們要跟著去，我說你們不要去。因?yàn)橐蝗ビ质且惶孜麽t(yī)的方法。你西醫(yī)又不如人家西醫(yī)，中醫(yī)方法你又不熟，兩個(gè)皮都沒弄好，結(jié)果臨床看了看，很明顯的一個(gè)新加香薷飲證。暑假的時(shí)候帶他們?nèi)?shí)習(xí)，很明顯，不出汗，發(fā)燒，挾濕。到下午五點(diǎn)燒高了，早上退一些。西醫(yī)他也用點(diǎn)什么銀柴針劑，這些它就算中藥了。其它西醫(yī)的針對(duì)性，一些對(duì)證措施，補(bǔ)液，這些支持的，有在用。特效方法很少。所以根據(jù)舌邊尖偏紅，發(fā)熱較高，無汗，為什么無汗，外邪郁遏，那就是個(gè)新加香薷飲證，這個(gè)基礎(chǔ)上，由于發(fā)熱高，加生石膏。而由于小兒發(fā)燒較高，又好幾天反復(fù)，里面有加一點(diǎn)點(diǎn)羚羊角粉，考慮不要?jiǎng)语L(fēng)，熱極容易生風(fēng)。加一點(diǎn)這個(gè)。要在過去工作醫(yī)院里，有犀角肯定加一點(diǎn)點(diǎn)，沖服的話，退燒又快，而且保護(hù)心神，防止動(dòng)風(fēng)，很好。羚羊角也能起到這個(gè)作用，量很少。因?yàn)檫@個(gè)階段，它畢竟還是一種先安未受邪之地這種想法。
開了以后，我就回到住的地方，他們問，老師開的什么方？我說明天再看，第二天早上去，當(dāng)然發(fā)燒退到38度，孩子父母說，他平時(shí)到上午也能到38度多一點(diǎn)，那我說再吃。頭天去，下午，傍晚吃了一付，第二天又吃，下午開始，溫度并不那么高了。這個(gè)小孩整個(gè)結(jié)束就是用中藥一周。兩三天就出院了。一周就基本上是，后期的調(diào)理脾胃。
所以后來新加香薷飲這種治法，這個(gè)方，很多當(dāng)?shù)氐奈麽t(yī)，他們也說用這個(gè)方。我說，這個(gè)方你還要必須加減方法，這個(gè)要掌握。不是籠統(tǒng)什么都用這個(gè)方。新加香薷飲對(duì)夏月感寒，內(nèi)有暑熱這個(gè)基礎(chǔ)表實(shí)證，這是不錯(cuò)的。第二天學(xué)生去看，研究生看了一看，喔，新加香薷飲，后來效果出來了，他們對(duì)新加香薷飲印象都非常深了。所以方劑學(xué)在很多地方，用了就知道這個(gè)體會(huì)了。
祛暑還有一個(gè)方，下次再討論。
