痛瀉要方
剛才討論到痛瀉要方，痛瀉要方從它藥物組成，和它的主治證候特點來看，痛瀉在臨床運用上，反映出痛這個特征，很明顯，因為瀉有很多類型，我們后面的方逐漸涉及到泄瀉的類型多了，這種肝旺脾虛泄瀉呢，它的主治證候描述中間，歷代醫(yī)家，從《丹溪心法》，它是出現(xiàn)了組成，到張景岳的《景岳全書》，他把這方具體的功用固定下來。他當(dāng)然也沒有命名，他寫的"治痛瀉要方"。這四個藥，治痛瀉要方。《醫(yī)方集解》里就把它，名字就叫痛瀉要方，是這樣的。所以過去出處都寫的《景岳全書》，《景岳全書》張景岳也沒說是他的方，他當(dāng)然也沒有說是《丹溪心法》就有這個方，他說劉草窗方，劉草窗這個人，姓劉，草窗不是名，他是隱居的，是個文人，一個詩人，喜歡在門窗上掛很多植物。他收集了一些方，別人要打聽藥方呢，引路的人都告訴，就那草窗先生那個地方。草窗那個地方。后來喊慣了，就叫劉草窗。
功用
補脾柔肝，祛濕止瀉
方解
君
白朮
健脾燥濕
臣
白芍
化濕
佐
陳皮
柔肝，緩急止痛
佐使
防風(fēng)
散肝疏脾
但用這個藥來講，肝旺脾虛，疼痛是引用這個方當(dāng)中，歷來都是治腹瀉、腹痛，泄瀉。瀉必腹痛。說明肝旺以后，肝脾不和，肝木克伐脾土，引起腹痛是主癥之一。這卸瀉主要是濕盛，濕盛則泄，脾不運濕，所以這里面有白朮、陳皮這一類。白朮健脾，用來燥濕，陳皮可以化濕，用芍藥柔肝，緩急止痛。所以肝旺針對用芍藥柔肝這一點，也是它的特點。柔肝，緩急止痛。痛泄。對于這個主治，二版教材，是瀉必腹痛，瀉后痛減，那是用的“減”。我記得我們讀書的時候，是這樣描述的。后來五版教材瀉后痛不減。但以后又調(diào)整了，中專教材我沒有看過，我聽說中專教材是把瀉后痛減不減回避了。光是瀉比腹痛，當(dāng)然這也是個處理方法。
在臨床上，這類病人，往往一痛就要瀉，瀉了由于脾不運濕和濕的積滯，能夠也個排出機會，一般疼痛會減少，會緩解一些。然后又加上逐漸的水濕積累，胃腸道總會有一定的待排出的積滯，這一形成過程，本來正常情況下，肝的疏泄要幫助脾胃運化，肝旺情況下疏泄太過，這種疏泄一作用，它就會造成肝脾不和的腹瀉，要泄瀉。這個道理有點和后面的固澀劑，我們要講那個，當(dāng)然角度不同，可以類似來考慮了。固澀劑那個五更瀉的特點，為什么五更呀？那本來是陰寒內(nèi)盛，最盛，按道理講，應(yīng)該是半夜了。夜半子時以后，這段時間，但是真正陰寒最盛的時候是五更前后，你要說陽氣最盛，應(yīng)該是午時，正中午前后這個時候，實際上一般往后一點，在北半球，應(yīng)該是在三點左右，你最黑的時候也是這樣，白天到黑暗，最黑的時候，照道理，應(yīng)該是半夜最黑，不是的。黎明前最黑。它都有這種，自然界有這種總的規(guī)律。但是你到了這個陰寒內(nèi)盛，那正是一種陽氣開始萌動的時候，陽氣，少陽升發(fā)之氣，所以到五更的時候，陰寒內(nèi)盛，加上這種少陽升發(fā)之氣萌動，萌動就造成五更會有一些腹痛泄瀉。而且少陽萌動，疏泄開始，他這樣就泄瀉了。
光是陰寒內(nèi)盛，寒性收引，他不一定會泄瀉，所以五更泄瀉的機制跟肝腎都有關(guān)。因此像四神丸里要配點吳茱萸，你否則很難理解那個吳茱萸。光是像那個四神丸里面的肉豆蔻，澀脾，溫脾，補骨脂這類對腎，吳茱萸它涉及到一個溫肝、疏肝，適應(yīng)五更的少陽萌動。在這個方里，也是胃腸的積滯，本來脾虛，水濕積滯形成了肝旺，這個疏泄太過會造成肝脾不和。腹痛，同時發(fā)生泄瀉。
至于瀉以后痛減不減，那我們還是以臨床為標(biāo)準(zhǔn)，我覺得我自己體會臨床的病人，既使腹痛，瀉后會緩和一些，會減一些。積滯得去，當(dāng)時會舒緩一點。
但和其它水濕泄瀉的區(qū)別，就是特征在腹痛。因此和其它治濕的方，區(qū)別在于這里突出了芍藥。突出了芍藥。它體現(xiàn)出一種健脾柔肝相結(jié)合，來治療這種泄瀉。這個方的特點是這樣。也就是后世容易把芍藥、白朮這個結(jié)構(gòu)，就形成健脾柔肝一種基本組合。也可以這種組合，甚至于整個痛瀉要方做為一種組合，放在很多治瀉的方子里。哪怕是脾虛為主的，包括像參苓白朮散一類脾虛為主的方。泄瀉有一些痛，甚至沒有痛，考慮到脾虛，反過來容易引起肝旺，也可以把它做為基本組合配在里面，使肝脾同治。而這臨床最后實際上還是治脾。脾濕泄瀉為主要特點的。
就防風(fēng)這個藥來講，它這個散肝帶有疏肝的意思。疏脾有祛濕的意思，防風(fēng)本身帶芳香，有化濕作用。同時風(fēng)藥勝濕，風(fēng)藥可以除濕。其道理和瀉黃散里用這個類似的。是這方里配伍的一個特點。
運用
辨證要點
腸鳴腹痛，大便泄瀉，瀉必腹痛，瀉后痛緩。脈左弦而右緩。
隨證加減
久瀉加炒升麻，苔黃膩加黃連、木香。
但升麻是常用來升陽止瀉。這個防風(fēng)也有升陽作用。區(qū)別，能夠疏肝。能夠除濕。這個作用機理和升麻不同。所以升麻相當(dāng)于止瀉，往往跟葛根相配，相組合，這類較多。
第三節(jié) 調(diào)和腸胃
適用于腸胃不和之寒熱錯雜，虛實夾雜，升降失常證候。
治療腸胃不和治證，腸胃不和這類，調(diào)和腸胃，有的說調(diào)和寒熱，但是從平其亢厲這個角度，像以半夏瀉心湯為代表的，瀉心類的方，以調(diào)和胃腸為主的。從功用，從臟腑，比較突出的是以調(diào)和胃腸為主。如果以寒熱并用，調(diào)和寒熱，這方太多了。所以在調(diào)和肝脾之后，以調(diào)和腸胃來做為一個分類。這個是比較好的。五版以后都是這樣。六版改為調(diào)和寒熱了。當(dāng)然這個方是寒熱并用，但重點主要是胃腸。從反映的證候也是這樣。核心是一個胃腸升降失常。
半夏瀉心湯(《傷寒論》)
半夏瀉心湯是《傷寒論》的一個名方。在原書的運用和我們現(xiàn)代運用，從病機的理解上，可以說有一點差別，原書就強調(diào)半夏瀉心湯是誤治以后，現(xiàn)在臨床很少是一定說推理它誤治以后，它只要是屬于寒熱互結(jié)于中焦，形成升降失常為核心，就可以做為基礎(chǔ)方來治，哪怕你沒有這種正氣虛弱的一面，沒有《傷寒論》由于誤下，傷及中焦的陽氣，這樣它財產(chǎn)生寒，外邪入里化熱，產(chǎn)生熱，造成寒熱互結(jié)，它寒熱是這樣來的。我們現(xiàn)在在臨床上，它不一定有這個過程，而且不一定是由表邪入里化熱，既不一定是由表邪入里化熱，也不一定是誤下傷中生寒，本身因飲食，又有外來的因素或者飲食因素，各種因素形成有微熱，苔薄黃，胃氣上逆，那這就有熱，這方用的時候沒有明顯實邪，所以他特別強調(diào)，心下痞，按之濡，用來強調(diào)沒有這種積滯的實邪，如果有積滯的實邪，一種可能化熱，熱實互結(jié)，一個可能飲食糟粕之邪停滯，那就要用下法，消法，正由于有這個心下痞悶不舒，寒熱互結(jié)，所以《傷寒論》認(rèn)為，有的醫(yī)生又容易把它理解是一種實邪，再用下法，一再的誤下了。
所以現(xiàn)在來說，是根據(jù)泄瀉特點，是體現(xiàn)出虛和寒的方面。胃氣上逆，嘔吐特點，體現(xiàn)出胃有熱的方面，上熱。寒熱互結(jié)呢，從氣機不能舒展，造成痞悶不舒，這種自覺癥狀，心下痞，按之濡，有這個特點。所以主證里面，它是心下痞滿，嘔吐，下利，這個表反映了《傷寒論》對半夏瀉心湯證病機的一個分析。邪由表到半表半里，在少陽這個階段，有胸脅苦滿，誤認(rèn)為有實邪而用攻下，攻下就產(chǎn)生兩種結(jié)果。一個結(jié)果是邪熱，外邪乘虛，由誤下引邪入里，它會由少陽開始入里，入里過程當(dāng)中邪正相爭要化熱，所以邪熱內(nèi)陷。另外誤下傷及中陽，陽氣受損傷，產(chǎn)生虛和寒，所以寒和熱這兩組，上入下寒，胃熱腸寒，交結(jié)中焦，互結(jié)中焦，阻滯氣機，導(dǎo)致了心下痞。
這個中焦氣機阻滯引起升降失常，嘔吐，泄瀉，由于邪郁有一定化熱，所以苔黃，可有舌苔黃而膩，有這個特點?？偟乃窃谄⑽赶到y(tǒng)，胃腸道反應(yīng)在寒熱病邪互結(jié)。實際上臨床上往往寒和虛為本，熱為標(biāo)。所以造成一種胃腸系統(tǒng)功能的紊亂。
對于這種寒熱互結(jié)在中焦，就必須寒熱并用，平調(diào)寒熱，同時消痞開結(jié)。消痞開結(jié)指的寒熱互結(jié)中焦，那氣機阻滯，解決這個痞，只有把寒熱分消，所以這方子比較典型，用辛開苦降的方法。后世運用這種辛開苦降的方法，來解除氣機的閉郁，是經(jīng)常用的。這兒沒有實邪，主要強調(diào)沒有實邪。
從這個方里面，用黃芩、黃連是寒涼清熱，清入里郁而化熱，這個熱，清泄這個胃熱。用半夏和干姜，半夏辛苦而溫，干姜辛熱，既能溫散寒邪，針對誤下以后，下寒，胃腸偏重于腸，同時半夏還有和胃降逆作用。這樣兩類，寒熱兩類要結(jié)合運用。既能平調(diào)寒熱，又能夠辛散辛開和苦降結(jié)合，解除寒熱互結(jié)造成氣機阻滯的痞結(jié)。所以說它平調(diào)寒熱，消痞開結(jié)。平調(diào)寒熱，針對了寒熱并用。消痞開結(jié)，針對了辛開苦降。
這個方里，從這個方證的前提，有一定的脾胃虛弱。雖然臨床不一定是由誤下造成的，但是用這個方的基礎(chǔ)有一定脾胃虛弱。所以它有人參，大棗，甘草。用來益氣補中。從傷寒的觀點來看，沒有這個虛弱，這邪不可能乘虛內(nèi)陷。而這個虛也是由于誤下造成的。從《傷寒》觀點看是這樣的。
但是在用人參這一類，在這方里仍然是個佐藥。也就是說，當(dāng)務(wù)之急是平調(diào)寒熱，辛開苦降。人餐這一些僅僅是糾正由于誤下造成的正氣不足。因為有正氣不足，邪才乘虛內(nèi)陷。
配伍特點
寒熱并用，辛開苦降，補瀉兼施。
它又符合和法的基本特點。所以總體上，在用藥上，辛開苦降是并用的。在寒熱方面，它黃芩、黃連、半夏、干姜，它基本上是并行的。不偏哪方面。我們雖然說虛和寒為本，但是在升降失常方面，這個方對于胃氣的上逆和脾氣的下陷，這個并行，同時都能解決問題，所以在臨床上，有些胃腸神經(jīng)官能癥，這個胃腸一類涉及升降失常的疾病，用這個方做為基本方調(diào)理，是現(xiàn)在常用的。
證治要點
心下痞，升降失常。
臨床使用
苔膩，微黃。
所以看起來是泄瀉，熱像不明顯。很難鑒別它是寒還是熱，像這種情況很多用這個方來處理。而且它可以調(diào)整偏一點熱，偏一點寒。它可以調(diào)整。往往是看到有一點熱像，你減人參，甘草，可以減這些的用量，實際上熱像明顯的它加味，現(xiàn)在用的也很多。和《傷寒論》使用的那種標(biāo)準(zhǔn)，寒熱互結(jié)有一定差別了。
加減方法
這里提到濕熱問題。因為胃腸道是運化水榖的一個地方，大腸主津，免不了氣機阻滯有水濕產(chǎn)生，所以在臨床證候當(dāng)中，兼有濕熱特點的，你比如苔黃膩，比如吐利，吐瀉，瀉而不爽，氣滯，這類特點明顯的，濕熱蘊阻中焦，在升降方面，由于有濕阻滯氣積更重，痞，甚至于脹悶不舒更重的，這種情況在方里加清熱祛濕，燥濕，有些可以結(jié)合利濕的方法。我們這里去掉一些溫補的藥，枳實、生姜，增加和胃降逆作用。
但有濕熱，實際上用這個方做基礎(chǔ)，就要增加一些清熱化濕，化濕，甚至于利濕，結(jié)合起來更好。苡仁、扁豆這類清熱化濕、利濕。
氣滯重，明顯有食積的，不用。剛才說有形實邪，飲食積滯這類不是說痞悶自覺癥狀了，往往有他覺癥狀，脹滿嚴(yán)重，由這種傷食，而且飲食積滯比較明顯，有實邪的特點，苔厚膩，這類不適合使用。
至于兩個生姜瀉心湯，甘草瀉心湯，是反映了當(dāng)時仲景時代，治療脾胃升降失常，半夏瀉心湯的一種加減方法。把它稱為三瀉心湯。是學(xué)習(xí)半夏瀉心湯同實的一個，常常結(jié)合在一起，做為一套。
附方 生姜瀉心湯
組成
半夏瀉心湯減干姜二兩，加生姜四兩而成。
功用
和胃消痞，宣散水氣。
主治
水熱互結(jié)痞證，心下痞硬，干噫食臭，腹中雷鳴下利者。
生姜瀉心湯是半夏瀉心湯基礎(chǔ)上，側(cè)重于水濕較重。雖然說有干噫食臭這些，飲食的這種積滯不明顯。不是指這個。而是指的水熱互結(jié)，也就是說邪內(nèi)陷入里化熱。同時和水，水熱互結(jié)，造成雷鳴下利，就是說這個證偏重于水瀉的。嘩嘩響，水瀉的，所以加生姜散水。根據(jù)我們現(xiàn)在特點，生姜瀉心湯也可以加上滲濕止瀉的。這些藥結(jié)合起來。它是減干姜，只用干姜一兩（本來是三兩），生姜加一兩，變四兩。體現(xiàn)這個量和藥味在變化當(dāng)中，考慮得比較精細(xì)。當(dāng)然后世時方發(fā)展過程當(dāng)中，產(chǎn)升了很多可以針對水熱互結(jié)，或者滲濕止瀉的方法。這里可以結(jié)合起來。
附方 甘草瀉心湯
組成
半夏瀉心湯加重炙甘草用量(由三兩到四兩）
功用
和胃補中。降逆消痞。
主治
胃氣虛弱痞證，下利日數(shù)十行，榖不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔，心煩不得安。
功用上加強和胃補中作用。和胃補氣。其它恢復(fù)升降，這方里還是這樣的結(jié)構(gòu)。這個理解它的精神。我們現(xiàn)在開方，這個甘草加一兩，相當(dāng)于一錢。不這樣精細(xì)考慮了。相比之下，仲景經(jīng)方運用，考慮得很精細(xì)。但是主要體會它這個胃氣虛的程度重，胃氣虛反映在泄瀉較重。同時帶有痞證。因此要加強益氣作用，加強補氣作用。
這是三個瀉心湯，所以像黃連湯，這個方里面，主要是證候方面它加黃連二兩，增加黃連、加桂枝，反映了這種寒熱互結(jié)的程度加重，所以嘔吐比較突出。胃氣不和，邪郁化熱重，而且從泄瀉來講，又會有腹痛，腹痛加桂枝，增加溫陽的作用。寒熱互結(jié)，寒熱俱重，有這個特點。所以在變化方面加黃連。另外增加桂枝。加了黃連量以后，黃芩減少，因為黃連側(cè)重于清中焦，黃連既可以清心，又可以清胃，清中焦。這樣一個使用特點。
和解劑，我們整個討論了三類，（1)和解少陽，（2)調(diào)和肝脾，(3)調(diào)和腸胃。調(diào)和腸胃是以半夏瀉心湯一個方，做為一種治法的代表。少陽體現(xiàn)一個半表半里的一種特點。散半表清半里，然后在這個總架構(gòu)上，方劑設(shè)計就看你半表半里在入里過程，里的程度如何？實際上我們代表的方劑結(jié)構(gòu)，是這樣的。
· 大柴胡湯是在半表半里證，并且入里過程當(dāng)中和熱實互結(jié)，向這方面發(fā)展。所以少陽兼有陽明輕證。
· 蒿芩清膽湯證，是少陽證當(dāng)中兼有濕熱痰濁，兼濕熱痰熱這種特點。整個是圍繞半表半里，這個特定病位，展開的幾個方。調(diào)和肝脾是指的調(diào)肝脾的不同類型。肝脾氣郁型的，肝郁脾虛型的，肝旺脾虛型的，這都是一種典型情況。臨床上集中反映了一些基本的配伍結(jié)構(gòu)?；镜闹畏ㄐ枰`活運用，結(jié)合運用。
· 半夏瀉心湯是反映了邪涉及到胃腸，正氣有不足，寒熱互結(jié)，形成了所謂的痞證。實際上很多反應(yīng)功能失常。
第四章 清熱劑
清熱劑是很大一個章節(jié)，可說是全書最大的一章，內(nèi)容一般占到全書的十分之一。前面講清法時，曾經(jīng)講過，根據(jù)熱型，有一系列的相應(yīng)的特點。熱型不同采取不同治法，所以清法時提到過經(jīng)熱，郁熱，熱毒，熱結(jié)，以及虛熱等等不同的類型，所以這個教材實際上清熱劑就分為
· 清氣分熱，清營涼血，這個實際上都是根據(jù)衛(wèi)氣營血，這種病機和治法體系來的。清氣分熱更多反應(yīng)了經(jīng)熱的特點，散漫的，明顯發(fā)熱升高的這類特點。
· 清熱解毒是針對熱毒的一些特點，包括外科瘡瘍腫毒方面熱毒的治法，和一些原則。
· 清臟腑熱，是邪在不同臟腑，根據(jù)臟腑治法，臟腑病機體系，出現(xiàn)的這個熱證。選擇一些代表性的方劑。這里很多體現(xiàn)了臟腑局部的熱，有郁熱這個特點。
當(dāng)然后面清虛熱，我們教材清虛熱不全面，典型應(yīng)該說清虛熱，是一種陰不足而陽亢這個虛熱，但熱病后期一些虛熱也包括在內(nèi)。而且重點方是用的青蒿鱉甲湯。青蒿鱉甲湯現(xiàn)在熱病后期虛熱也用。陰虛內(nèi)熱也用。
這是分類五個方面。
清熱劑的應(yīng)用原則
一般用于表正已解，熱已入里，或里熱已盛尚未結(jié)實，或表邪未解，熱已入里，應(yīng)表里雙解。
熱已入里，熱實如果互結(jié)，那有香應(yīng)的治法。這里指的清熱劑應(yīng)用原則，表證以解，熱已入里，里熱成了，沒有結(jié)實，如果表邪未解，熱已經(jīng)入里，那就是像表里雙解，這是一般的運用原則。
清熱劑的應(yīng)用原則
1. 辨別里熱的部位。
2. 辨別熱證之真假。
3. 辨別熱證之虛實。
4. 權(quán)衡熱勢之輕重。
5. 熱邪熾盛而拒藥者，可用反佐藥物或服法。
部位問題，涉及到一個體系，中醫(yī)不同的辨證體系，病機體系。辨別熱證，還要考慮它熱的虛實、熱的真假，這在講清法的時候講過。寒熱的真假問題。熱證有虛熱、實熱的問題。熱勢有輕重問題，同時使用清熱劑，要知道反佐的藥物和服法。
第一節(jié) 清氣分熱
熱在氣分
→
陽熱亢盛
→
高熱、汗出
脈洪大
→
辛寒清熱
→
石膏竹葉銀翹
↓
熱邪傷津
→
口渴
→
生津止渴
→
知母麥冬
這表概括清氣分熱，氣分熱總體上是一個陽熱亢盛，陽熱亢盛引起的臨床病變，首先是氣分熱，高熱是它的特點，高熱逼迫津液外泄，出大汗，脈洪大。熱邪傷津除了出汗傷津之外，津液損傷產(chǎn)生明顯的口渴。治法上，辛寒清熱是考慮氣分是由衛(wèi)分來的。邪剛由衛(wèi)分到氣分，還可以向外透解，這往往叫解肌透熱。辛散寒涼叫辛寒，清解。包括常用的藥物，石膏，辛甘大寒的。竹葉，這些都能夠清透氣分之熱，銀花連翹，辛涼宣透表邪，同時由于銀花、連翹可以清泄里熱，又有辛涼特點，也有透熱的特點。熱邪在氣分，最容易傷津液，在氣分，一般都提傷津液，所以知母、麥冬這類是常用的清熱生津藥物。
適用病證
熱在氣分證。
白虎湯 1 類 《傷寒論》
白虎湯是一類方，基礎(chǔ)方。
溫病氣分實熱
傷寒陽明經(jīng)熱
→
大熱
大汗
大煩渴
脈洪大
→
清熱生津
→
石膏
知母
粳米
甘草
清熱透熱
生津除煩
清熱滋陰
益胃生津
護(hù)胃調(diào)藥
《傷寒論》用白虎湯是陽明經(jīng)熱，代表性的方劑。在溫病學(xué)派是治療氣分實熱的一個基礎(chǔ)方劑。
主治證候分析
歷來把四大癥，作為白虎湯證的使用基本依據(jù)。四大癥：大熱、大汗、大煩渴、脈洪大。這反應(yīng)了熱邪進(jìn)入氣分也好，陽明也好，陽明主肌肉，里熱很旺盛，所以有高熱。這種經(jīng)熱是散漫之熱，熱邪逼迫津液外泄，大汗造成傷津，大渴，大渴飲冷。里熱產(chǎn)生，熱擾心神，心煩突出。所以大煩渴。脈洪大，里熱，熱勢尚甚，鼓動氣血，造成洪大的脈。
治法
清熱生津。清陽明氣分之熱，同時促使化生津液，補充因氣分大熱造成的傷津。
這是個基礎(chǔ)方，用生石膏來清熱，解肌透熱，清熱達(dá)外，它是辛甘大寒的。石膏清熱能夠除煩，石膏的生津我上次解釋過，它化生津液是一種間接生津，和甘草相配清除氣分大熱，清除胃熱。胃為水谷之海，飲入于胃，是化生津液的一個來源，胃熱得清，津液能夠保存，能夠化生，從這個意義上講，石膏生津。歷來看法是間接生津。
用知母作臣藥，又能清熱，也能滋陰，但知母偏于苦寒，所以有些胃氣不和的，脾胃素來有病的，知母不適合使用，有時候把它換掉。在這里，知母協(xié)助石膏清氣分大熱，知母有滋陰作用。
粳米、甘草聯(lián)合起來作佐使藥，粳米、甘草一組，實際上粳米熬在里面有米湯了，可以益胃生津，甘草還能調(diào)和諸藥。粳米、甘草既能益胃生津，保護(hù)脾胃，防止石膏、知母寒涼傷胃，又能夠調(diào)和藥性。這就形成了一個清氣分大熱的一張基礎(chǔ)方。這種結(jié)構(gòu)也就作為臨床配伍用藥常用的組合。石膏知母相配，粳米、甘草后面很多方里都用這個。
運用
辨證要點
大熱、大汗、大煩渴、脈洪大
就以這四大癥作為辨癥的要點。在大熱的情況，隨證加減要注意這幾個方面。
隨證加減
若氣血兩燔，引動肝風(fēng)，加羚羊角，水牛角。
兼陽明腑實，加大黃、芒硝。
煩渴引飲甚者，加天花粉，蘆根，麥門冬。
發(fā)熱高了以后傷津，造成筋脈失養(yǎng)，肝風(fēng)內(nèi)動，要加一些熄風(fēng)藥，平肝熄風(fēng)藥。這是用于熱極生風(fēng)情況下。這里指的是四大癥還在的情況，伴隨有熱極生風(fēng)，肝風(fēng)內(nèi)動。如果說四大癥，比如熱在，但不是那樣壯熱，大汗、大煩渴、脈洪大，不一定全部這樣典型，而是發(fā)熱到一定時期，以驚厥，抽搐為主，動風(fēng)為主，那應(yīng)該選其他方。比如菱角鉤藤湯一類的，以它為主。以石膏這類作為加味這樣使用。這里所指的是四大癥為主，出現(xiàn)動風(fēng)的現(xiàn)像，那可以以這個為主來加一些羚羊角，水牛角這類熄風(fēng)鎮(zhèn)驚。熄風(fēng)鎮(zhèn)驚作為次要的，清瀉氣分熱作為主要的。當(dāng)然如果熱邪進(jìn)入氣分，這種大熱，本身胃腸有積滯，容易造成熱實互結(jié)，這時候要結(jié)合承氣類的。他身體的體質(zhì)，內(nèi)在其它條件它有關(guān)，有的沒有積滯，他氣分大熱為主。
傷津嚴(yán)重也是一種方面，傷津嚴(yán)重的大渴引飲，汗很多，那當(dāng)然要增加生津止渴的藥物，和相應(yīng)治法。
使用注意
以下情況不可誤用：
· 表證未解之無汗發(fā)熱，口不渴者；
· 脈見浮細(xì)或沉；
· 血虛發(fā)熱，脈洪不勝重按者；
· 真寒假熱之陰盛格陽證。
在表證未解，還沒有汗，當(dāng)然從主治和使用基本根據(jù)來說，不符合。這是不能以這個方為主的。要解表為主，兼清泄里熱。另外，脈來不是洪大，浮細(xì)或脈沉，這里說明正氣虧虛較重。血虛發(fā)熱這里所講實際上是個當(dāng)歸補血湯證，證同白虎，血虛陽浮這類特點，要臨床鑒別的，不可誤用。真寒假熱的陰盛格陽，假熱，當(dāng)然也不能用。
附方 白虎加人參湯
組成
白虎湯加人參三兩。
功用
清熱、益氣、生津
主治
氣分熱盛，氣陰兩傷證，汗、吐、下后，里熱熾盛，而見四大癥者?；虬谆C見背微惡寒，或飲不解渴，或脈浮大而芤，以及暑熱病見有身大熱，屬氣津兩傷者。
加人參的目的是增加益氣，人參能益氣益陰。在清熱生津基礎(chǔ)上加強補氣，形成氣陰雙補。一般是氣分熱盛一定時間，造成氣陰兩傷。或者汗、吐、下以后里熱還是旺盛的，氣陰已經(jīng)傷了，這時反應(yīng)出來的既有白虎湯證，又津傷以后，口渴嚴(yán)重，這里講飲不解渴，背微惡寒，有一定的氣虛。從脈來講，浮大而芤，這是汗出多以后津傷，在暑熱的階段，暑熱病證當(dāng)中經(jīng)常出現(xiàn)氣陰兩傷，比如講神疲、乏力、汗多、氣短、脈來虛軟，暑天多見。用白虎湯清氣分大熱，清暑熱的同時，加一些人參，人參既能補氣，又能益陰。使全方變成清氣分大熱，兼補氣陰了。
附方 白虎加蒼朮湯
組成
白虎湯加蒼朮三兩。
功用
清熱、祛濕
主治
濕溫病，身熱胸痞，汗多，舌紅苔白膩，以及風(fēng)濕熱痹，身大熱，關(guān)節(jié)腫痛者。
針對濕溫病，增加蒼朮這類燥濕作用。這種結(jié)構(gòu)用得很多。實際上相當(dāng)于白虎清氣分熱，石膏、知母和蒼朮的聯(lián)用，針對具體特點。發(fā)熱一般在臨床上用蒼朮的話，胸悶，苔膩這是兩個很重要的特點。胸悶，苔膩，而且我們在臨床用蒼朮觀察，出的汗比較黏，前面曾經(jīng)談到蒿芩清膽湯，用來治腸傷寒這一類。那汗很黏，它就是豎著，流下來很慢。有的掛在那哩，比較黏。這種夾濕以后汗出不暢，那就需要加蒼朮燥濕。
白虎加蒼朮湯常用來治療氣分有熱挾濕的?；驖駵夭彷^高，熱在氣分這種階段。
發(fā)熱，這個發(fā)熱，沒有說大熱，挾濕，熱一般不會太高。但也遇到過這類有些濕溫類型的腸傷寒，它發(fā)燒40度，39度以上，以至于高熱，也有的。
舌紅苔白膩，這反應(yīng)濕熱的特點。風(fēng)濕熱痹也常用白虎加蒼朮湯。挾濕往往跟氣候有關(guān)，過去一直都流傳一個小故事。比如像發(fā)生乙腦這類跟濕溫有關(guān)，這類病人當(dāng)中，人們配銀翹白虎，效果很好。過去蒲輔周蒲老先生，開了這么一個方，在河北石家莊地區(qū)用，非常好，第二年大家還用這個方，就不好了。效果就差一些。他又去看了看。加個藥，就加一個蒼朮。他是根據(jù)臨床癥狀，一個根據(jù)五運六氣的推算，那一年太陰濕土司天，加蒼朮。這是時間的特點了。這個故事中醫(yī)界流傳得很廣，是一種三因思想，因人，因時，因地制宜的例子。
白虎加蒼朮湯治療濕溫病，就白虎證加濕特點的，這個是很好的。風(fēng)濕熱痹，本身關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)腫痛，紅腫疼痛，風(fēng)濕有偏風(fēng)、偏寒，風(fēng)痹、寒痹、濕痹、熱痹，這一類用白虎加蒼朮湯，有常用，作為基礎(chǔ)方。
