黑板
中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五
<按語(yǔ)>1.方劑配伍
徐氏：桂枝行陽(yáng)，母、芍養(yǎng)陰
方中藥品頗多，獨(dú)挈此三味以名方者，以此證陰陽(yáng)俱痹也。
2.臨床應(yīng)用 風(fēng)濕四病┬類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
│風(fēng)寒濕性關(guān)節(jié)炎
│風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
└強(qiáng)直性脊柱炎
痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，銀屑病性關(guān)節(jié)炎
反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎
?。?）濕熱毒瘀型 萆薢
?。?）腎陽(yáng)虛衰，經(jīng)脈痹阻型 脊柱變形 骨骱
3.對(duì)病因的認(rèn)識(shí)
深侵入骨
第10條 論寒濕歷節(jié)證治
1.疼痛劇烈，固定不移
遇寒則重，得熱則減
2.不可屈伸─→僵硬，活動(dòng)受限
方義：烏頭+白蜜＝祛寒止痛力↑
延長(zhǎng)藥效
麻黃+黃芪＝發(fā)汗不過(guò)汗
?。ǔ啵┌咨?甘草＝緩急止痛
同學(xué)們好，今天我們接著上一次的課，講歷節(jié)病的證治，歷節(jié)病的證治在本篇的原文里，有風(fēng)濕歷節(jié)，用《桂枝芍藥知母湯》主之，寒濕歷節(jié)用《烏頭湯》主之。《桂枝芍藥知母湯》這個(gè)方劑的配伍，我認(rèn)為應(yīng)該聯(lián)系我們?cè)谥v濕病的過(guò)程中提到的《甘草附子湯》，《甘草附子湯》的作用，就是它有兼走表里，祛風(fēng)除濕的作用，所以有扶正達(dá)邪的力量?！陡什莞阶訙?，它的主治證是表、里陽(yáng)氣俱虛，風(fēng)濕并重，因此盡管是說(shuō)風(fēng)濕歷節(jié)，實(shí)際也看出來(lái)，這個(gè)方也可以治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，治療風(fēng)濕在表、里陽(yáng)氣俱虛，風(fēng)濕并重。
這個(gè)方子的組成，我們看到其命名，是以桂枝、芍藥、知母命名，為什么？這里我引一下注家的著述，昨天把原文本意說(shuō)完了，現(xiàn)在我講［按語(yǔ)］，方劑配伍，為什么名《桂枝芍藥知母湯》？徐忠可在他的《論注》里面說(shuō)，“桂枝行陽(yáng)”，他就把知母和芍藥寫的是“母、芍”，咱們昨天講，知母和芍藥配伍是滋陰清熱的作用，因此，對(duì)于風(fēng)濕歷節(jié)漸次化熱傷陰的情況，最適合于用這個(gè)方子。如果從歷節(jié)病，風(fēng)濕歷節(jié)來(lái)講，它是風(fēng)濕相搏在筋骨、關(guān)節(jié)，有漸次化熱傷陰的情況，所以一定要用知母、芍藥。在方解里面，我除了講《甘草瀉心湯》的作用以外，講了知母配芍藥是滋陰清熱的作用，他（徐忠可）說(shuō)：“方中藥品頗多，獨(dú)挈此三味以名方者，以此證陰陽(yáng)俱痹也?！?，
它方劑組成的藥物這么多，結(jié)果起名叫《桂枝芍藥知母湯》，拿這三味藥來(lái)表明什么呢？說(shuō)這個(gè)方子主治的“陰陽(yáng)俱痹也”。所以我說(shuō)，你也不必照《講義》，說(shuō)是含《麻黃加術(shù)》，含《桂枝附子湯》，含《甘草附子湯》，我說(shuō)你就記住《甘草附子湯》?！陡什莞阶訙氛檬锹?lián)合用藥，甘草、炮附子、桂枝、白術(shù)，這叫《甘草附子湯》，正好是表里兼顧，陰陽(yáng)俱痹均解決。然后再說(shuō)芍藥配知母，滋陰清熱；麻黃配防風(fēng)就是為了散寒祛濕，這個(gè)方子我覺(jué)得配伍也好，還是功效也好，還好記，比《講義》上的容易把握。
另外徐忠可又說(shuō)：想祛寒，你就得用熱藥，對(duì)于化熱、郁熱已盛的情況，就用寒藥。反過(guò)來(lái)說(shuō)你若說(shuō)欲治其熱，用寒藥，對(duì)肝腎先虛的情況不利。所以用桂枝、芍藥、知母，再加上炮附子，寒熱并用，而且也有辛散苦泄之意，對(duì)于這樣的一個(gè)復(fù)雜病情很有針對(duì)性。因此對(duì)于風(fēng)濕歷節(jié)，以《桂枝芍藥知母湯》為基礎(chǔ)方，汲取歷代醫(yī)家研究精華，進(jìn)行藥物篩選，對(duì)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，就是對(duì)尩痹的研究，有很好的研究?jī)?yōu)勢(shì)，這是《桂枝芍藥知母湯》。
再一個(gè)既然要講配伍，我們?cè)凇毒w言》里面講過(guò)，在方劑的運(yùn)用上，他（仲景）既重視單味藥的作用，也注意在方劑中配伍的時(shí)候，所發(fā)揮的作用，其中在《緒言》里面，它舉了桂枝，舉了附子，舉了麻黃，但是都是以湯方來(lái)說(shuō)?，F(xiàn)在我給大家一個(gè)提示，比方這張方子里，桂枝配麻黃是什么意思？發(fā)汗，是要發(fā)汗的，但是一定要遵照第二篇講的，是“微發(fā)其汗”的原則。所以它這里也有白術(shù)，與桂枝配合麻黃的作用就是微汗。祛風(fēng)、寒、濕邪，不管是風(fēng)濕、寒濕，還是風(fēng)、寒、濕邪俱備，就是要取其微汗法，祛除風(fēng)、寒、濕邪。
桂枝配白術(shù)，溫經(jīng)通絡(luò)，燥濕止痛，所以我說(shuō)以桂枝為主藥，配合它藥的作用，還有桂枝配炮附子，在這個(gè)方子里有體現(xiàn)。《桂枝芍藥知母湯》桂枝配炮附子，《甘草附子湯》里有沒(méi)有，《桂枝附子湯》里有沒(méi)有，還有就是我們講的《八味腎氣丸》，現(xiàn)在沒(méi)講到《八味腎氣丸》，咱們以《腎氣丸》為例，不是列舉全書五用嗎？《崔氏八味丸》，不是炮附子配桂枝嗎？所以這個(gè)作用都是為了助腎陽(yáng)，通陽(yáng)行痹的。這是我借著《桂枝芍藥知母湯》，看到藥物的作用、配伍，以及用它全方所發(fā)生的作用。這個(gè)方子實(shí)際上是寒熱并用，因此對(duì)風(fēng)濕歷節(jié)也好，整個(gè)歷節(jié)病也好，它是屬于痹證的一個(gè)特殊類型，病情更為復(fù)雜，亦更為深重，因此和外濕的治療有所區(qū)別，這就是我第一個(gè)要講的，就是配伍的問(wèn)題，用《桂枝芍藥知母湯》來(lái)舉例，請(qǐng)大家自己去看徐忠可的《論注》，他對(duì)這些的認(rèn)識(shí)。
［臨床應(yīng)用］作為歷節(jié)病的這兩張方子，因?yàn)椤稙躅^湯》我還沒(méi)有講，我現(xiàn)在提示，就是關(guān)于“痛掣”，疼得都伸不開(kāi)，不可屈伸，包括肩周炎，你說(shuō)是風(fēng)濕性的，還是類風(fēng)濕性的？風(fēng)濕性的肩周炎最多見(jiàn)，但確實(shí)舉不起來(lái)，后腦勺都?jí)虿恢ｎ愶L(fēng)濕侵犯大關(guān)節(jié)，有的就到脊柱，出現(xiàn)強(qiáng)直性脊柱炎，因此［臨床應(yīng)用］“風(fēng)濕四病”按照西醫(yī)的這種認(rèn)識(shí)，包括哪一些病證呢？首先是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)寒濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎。其它比方說(shuō)痛風(fēng)、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，銀屑病關(guān)節(jié)型的，就是除了風(fēng)濕四病以外，我也提到了痛風(fēng)性的、銀屑病性的，還有反應(yīng)性的關(guān)節(jié)炎。這都可以按照，對(duì)歷節(jié)病的這種認(rèn)識(shí)，內(nèi)因有肝腎的不足，有氣血的虛弱，也有實(shí)證的即胃熱的內(nèi)蘊(yùn)，外因的話就是風(fēng)、寒、濕邪侵襲；病變的部位是在筋骨、關(guān)節(jié)，這就比我們講濕?。ㄍ鉂瘢┥鷦?dòng)得多，病情也復(fù)雜。
所以一定是肝腎的氣血不足、虧損，是本病的內(nèi)因，風(fēng)、寒、濕邪的外襲是其外因。因此在病情上表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)，是痹證的一個(gè)特殊類型。
我剛才已經(jīng)說(shuō)過(guò)了，我想作為西醫(yī)來(lái)說(shuō)，在病變?cè)缙?，關(guān)節(jié)疼痛，當(dāng)然類風(fēng)濕非常明顯，它是多發(fā)性的一種小關(guān)節(jié)的損害，然后配合Ｘ線，但是早期不典型，根本查不出來(lái)，或者是血常規(guī)檢查白細(xì)胞略高，最關(guān)鍵是鑒別點(diǎn)就是類風(fēng)濕因子，現(xiàn)在咱們老中醫(yī)也知道，為了早期診斷，早期治療，一定要查類風(fēng)濕因子。但是有的類風(fēng)濕病病人，大概初病的時(shí)候，真的查不出類風(fēng)濕因子陽(yáng)性，等他發(fā)作期和緩解期交替，病情進(jìn)展的時(shí)候，他才逐漸地出現(xiàn)類風(fēng)濕因子的陽(yáng)性，這也應(yīng)該引起注意。
因此我覺(jué)得《桂枝芍藥知母湯》也好，還是咱們前面講的《麻杏苡甘湯》也好，就是防止它化熱傷陰，就是說(shuō)發(fā)熱低或者是沒(méi)有發(fā)熱，你看它有化熱、化燥傾向，早期使用這兩個(gè)方子是很有利的。痛風(fēng)性的關(guān)節(jié)炎，那就是得查什么呢？因?yàn)樗菍儆诘鞍踪|(zhì)的代謝異常，得查血尿酸的含量，它尿酸含量高，銀屑病性的那就很簡(jiǎn)單了，因?yàn)樗旧砭蛶в信Ｆぐ_。反應(yīng)性的關(guān)節(jié)炎。
現(xiàn)在因?yàn)闀r(shí)間關(guān)系，我就想說(shuō)一下強(qiáng)直性脊柱炎，在廣州中醫(yī)藥大學(xué)，他們因?yàn)槭窃陂}南地區(qū)，本身氣候和地域特點(diǎn)，就是潮濕、炎熱，因此對(duì)治療風(fēng)濕歷節(jié)的《桂枝芍藥知母湯》研究得比較深入。況且他們?cè)谥倬皩W(xué)說(shuō)研究的領(lǐng)域里，有自己的綜合病房，就是提倡用經(jīng)方為主的臨床辨證施治，另外不排斥西醫(yī)，施行中、西醫(yī)結(jié)合的療法。因此他們?cè)凇豆鹬ι炙幹笢返幕A(chǔ)上，又特別研究了強(qiáng)直性脊柱炎的，中醫(yī)辨證治療。我在這里就想簡(jiǎn)單的介紹，就挑幾個(gè)和我講課相關(guān)的內(nèi)容介紹。比方說(shuō)他提到了“濕熱毒瘀型”，辨證分型里，這就比咱們說(shuō)的化熱、化燥傷陰，就深入了一步了。他們認(rèn)為強(qiáng)直性脊柱炎在早期，和中期急性活動(dòng)期的時(shí)候，所表現(xiàn)的癥狀，就象我們第8條所描述的那樣，多個(gè)關(guān)節(jié)的疼痛劇烈、拒按、僵硬、屈伸不利，特別表現(xiàn)是腰、骶部的疼痛劇烈，而且夜間尤甚，活動(dòng)后減輕，但是嚴(yán)重的時(shí)候就影響活動(dòng)，不能活動(dòng)。另外也伴有下肢的關(guān)節(jié)腫痛、灼熱，身重、發(fā)熱，口干、口苦，溫溫欲吐，短氣，包括腳腫如脫，就是自己感覺(jué)下肢的關(guān)節(jié)腫痛明顯，所以和《桂枝芍藥知母湯》證，與這個(gè)原文的描述上非常接近，是在它臨床表現(xiàn)最多見(jiàn)的，早期、中期的急性活動(dòng)期。從舌質(zhì)看就是發(fā)紅或者暗紅，舌苔黃膩或者是黃燥，脈弦數(shù)或者滑數(shù)，甚至濡數(shù)，這都是標(biāo)志著疾病的進(jìn)展期。這個(gè)時(shí)候，它也直接影響本病的發(fā)展和預(yù)后，因此，你應(yīng)該了解歷節(jié)病最終的發(fā)展特征，同時(shí)你要知道它轉(zhuǎn)歸的問(wèn)題，盡量在選方用藥上，截?cái)嗉膊〉陌l(fā)展過(guò)程。所以這個(gè)階段，他給定位在，不僅是看到風(fēng)濕化熱傷陰的問(wèn)題，要看到毒瘀，在治法上就應(yīng)該清熱解毒，化濕通絡(luò)，加上活血止痛。因?yàn)榧膊“l(fā)展過(guò)程比較長(zhǎng)，“久痛入絡(luò)”這觀點(diǎn)值得重視，所以他說(shuō)治以清熱解毒，化濕通絡(luò)，活血止痛，他建議了在桂枝芍藥知母的基礎(chǔ)上，加用四妙丸，四妙丸是什么組成呢？蒼術(shù)、黃柏、苡米、牛膝，“二妙”是蒼術(shù)、黃柏，加上苡米，健脾利濕，解痙攣疼痛，牛膝強(qiáng)腰膝，而且也有活血通絡(luò)的作用，所以加上“四妙”效果更好。
如果濕邪偏盛加上萆薢，你若是查字典，這個(gè)字（萆薢）念［beijie］，但是我們東北把這個(gè)藥物念［bixie］，我不知道北京，是不是有人念［bixie］。萆薢有加強(qiáng)祛濕、利濕的作用，有《萆薢分清飲》，那不也是取其利濕的作用嗎？再就是加茵陳，因?yàn)樗謇麧駸幔瑵蔀a、威靈仙，我昨天介紹穿山龍了，穿山龍?jiān)偌由贤`仙，這個(gè)效果的確是一個(gè)很好的通絡(luò)、祛濕、止痛作用。木瓜，我提到木瓜，這是關(guān)于濕盛的情況下用。
熱盛就得選一些偏寒涼的藥物，忍冬藤，忍冬藤是雙花（金銀花）的藤，所以它有清熱解毒作用，再有就象白花蛇舌草，現(xiàn)在認(rèn)為，白花蛇舌草不管是在抗腫瘤的作用，還是清熱解毒的作用，用于一般的炎癥，現(xiàn)在認(rèn)為白花蛇舌草對(duì)于提高自身免疫功能，有協(xié)調(diào)作用。赤芍、生地，清熱涼血，除了赤芍、生地以外，還可以配柴胡、黃芩。
風(fēng)氣盛，就是我昨天講的多個(gè)關(guān)節(jié)的疼痛，多發(fā)性的疼痛，有游走性，還怕風(fēng)，這時(shí)候就得用一些祛風(fēng)藥，防風(fēng)是風(fēng)中之潤(rùn)劑，還不燥，所以防風(fēng)一定要首選。羌活，再就是血中之氣藥川芎，還有就象雞血藤，對(duì)于四肢的，特別是下肢肌肉疼痛，它也有養(yǎng)血、活血的作用，即活血祛風(fēng)。
疼痛劇烈，那就是瘀阻明顯，久痛入絡(luò)，可以用三七，在南方有三七片，在我們北方就是研成現(xiàn)成的三七粉，輕的話你就用3克，也就是按照南方標(biāo)準(zhǔn)，一錢分兩次服用，方劑，湯劑，不是也每日服用兩次嗎？每次就等于服用1.5克，因?yàn)槲覀兡莾?，有的時(shí)候用了10克，一次就是5克沖服，這就是根據(jù)病情，根據(jù)地域不同，三七是要用它的化瘀止痛作用。還有就是丹參、姜黃，再就是穿山甲，取其活血、通絡(luò)、止痛的作用，對(duì)于改善關(guān)節(jié)的功能，止痛效果很好。
再舉一個(gè)類型，因?yàn)樵蹅兎磸?fù)強(qiáng)調(diào)肝腎不足，肝腎先虛的問(wèn)題，它一共四、五個(gè)型，我就舉和我講課相關(guān)的。如腎陽(yáng)虛衰，經(jīng)脈痹阻型，這是本虛，同時(shí)痹阻不僅是風(fēng)寒濕邪，也有瘀阻的問(wèn)題了。他說(shuō)首先應(yīng)該是溫補(bǔ)腎陽(yáng)，宣痹通絡(luò)，這時(shí)候，就象剛才我們提到的炮附子、桂枝、牛膝、威靈仙，還有就是象熟地、白芍，仙靈脾、補(bǔ)骨脂這樣的補(bǔ)腎藥物，杜仲、川斷、穿山甲，也有的愿意寒溫并用，炙南星、黃柏，特別是芍藥、甘草，這是張仲景的名方，緩急止痛，《桂枝芍藥知母湯》里，也有芍藥、甘草緩急止痛。
如果關(guān)節(jié)變形的，又疼痛，不可屈仲，就加上透骨草和尋骨風(fēng)，這是對(duì)關(guān)節(jié)變形疼痛，不可屈伸，用透骨草、尋骨風(fēng)。脊柱僵硬變形加上枸杞，我臨床體會(huì)也是，川斷、杜仲，甚至于山藥、寄生都常用，加上枸杞，這個(gè)止腰痛效果非常好，特別是祛風(fēng)濕又能止腰痛，枸杞。鹿角膠，還是在急性期、發(fā)作期的時(shí)候，為了控制病情的進(jìn)展的，關(guān)于加減方，加減法我就舉這兩個(gè)型，和我們講《桂枝芍藥知母湯》證，這個(gè)很有臨床意義。
再提一個(gè)就是在緩解期的時(shí)候，緩解期特點(diǎn)就是以正虛為主，咱們應(yīng)該以扶正為主，因?yàn)樗吘故且粋€(gè)，自身免疫功能低下的，全身性的疾病，所以你一定要考慮到扶正固本。扶正固本，那就是按照我們，對(duì)病因分析的內(nèi)因，一個(gè)是補(bǔ)肝腎，再一個(gè)就是養(yǎng)氣血，補(bǔ)肝腎的話可以用《六味地黃丸》，比方說(shuō)肝腎陰虛就用《一貫煎》。實(shí)際上強(qiáng)腰膝的話，就可以在這個(gè)底方的基礎(chǔ)上，加上杜仲、懷牛膝，象川斷、寄生、枸杞，甚至于仙靈脾、補(bǔ)骨脂，這樣的藥均可。《金匱腎氣丸》，桂枝、炮附子的作用，剛才已經(jīng)講了，補(bǔ)腎陽(yáng)的作用，還有補(bǔ)益氣血用《八珍湯》。
在用藥的體會(huì)上，就是說(shuō)初病的時(shí)候，一定是《桂枝芍藥知母湯》打底兒，不要著急溫補(bǔ)，不要著急去補(bǔ)肝腎，我昨天也說(shuō)了，你想，他這個(gè)方子里，畢竟有麻黃、桂枝，要取微汗的，他已經(jīng)有化燥傷陰的傾向了，因此你這個(gè)時(shí)候更不要濕補(bǔ)，初病的時(shí)候切忌溫補(bǔ)。
第二久病的時(shí)候，治風(fēng)應(yīng)該是結(jié)合養(yǎng)血，中醫(yī)不是說(shuō)嘛，“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，這就是久病，治風(fēng)應(yīng)該結(jié)合養(yǎng)血。所以我剛才也提到了雞血藤，包括《八珍湯》，都有這樣益氣養(yǎng)血的作用，那是久病，當(dāng)緩解期的時(shí)候才可以用。
第三就是治濕的時(shí)候，應(yīng)當(dāng)結(jié)合健脾益氣，所以《桂枝芍藥知母湯》里，有桂枝配白術(shù)，那不就是健脾益氣嘛，是不是來(lái)化濕。另外治熱的時(shí)候，一定要結(jié)合滋陰解毒，所以《桂枝芍藥知母湯》，這幾個(gè)方面都照顧到了，在配伍上構(gòu)思很全面。有的時(shí)候僅考慮到化瘀，久病的話，入絡(luò)不僅是瘀血的問(wèn)題，昨天我們講瘧母，大家已經(jīng)看到了，那個(gè)就是一種，審因論治思路的啟發(fā)，首先看瘧邪，這前提必須得有瘧邪，現(xiàn)在說(shuō)是瘧原蟲，你沒(méi)有瘧原蟲，再寒熱交作，它不是瘧病，前提必須是有瘧邪，但瘧邪得日久，他說(shuō)的久虛不復(fù)，就是時(shí)間久了，總也不好，反復(fù)發(fā)作，它就叫做氣血虛弱的勞瘧，要是形成瘧母，必須是這種瘧邪，不僅把氣血傷了，而且造成了瘀血、痰濁，和瘧邪互結(jié)在一起。因此那個(gè)方子，它既要以《鱉甲煎》的輕堅(jiān)散結(jié)，消癥為主藥，后面呢針對(duì)瘀血，組了一大堆植物類的活血化瘀藥，又加了蟲類的破血行瘀的藥。覺(jué)得還不夠勁，還得針對(duì)痰濁，要化痰行水，甚至通利水道的瞿麥，石韋也加上去了。再一個(gè)認(rèn)為德行必須得氣行，氣為血之帥，又加了些行氣藥。還有就是說(shuō)覺(jué)得攻閥太過(guò)，還應(yīng)該養(yǎng)正，他提到了人參和阿膠的扶正，就是屬于攻補(bǔ)兼施，是消補(bǔ)兼施的辦法。作為歷節(jié)病，日久的時(shí)候它也是正虛的結(jié)果，最后也影響了氣血虛弱，血行不暢也不行。氣虛的話，它也會(huì)造成津液的運(yùn)行不利，煉液成痰，也有痰濁的問(wèn)題。所以咱們開(kāi)始講到了，疑難雜癥日久，產(chǎn)生的病理性產(chǎn)物，一個(gè)是由津液化生痰濁，再一個(gè)就是血行不暢便成了瘀血。
現(xiàn)在講《桂枝芍藥知母湯》它的應(yīng)用實(shí)踐，包括日久關(guān)節(jié)變形，身體羸瘦，也應(yīng)該要看到痰瘀互結(jié)，痹阻經(jīng)絡(luò)，并深入到骨骱。所以，西醫(yī)它有很多的檢查方法，比如說(shuō)Ｘ線片，現(xiàn)在還有更先進(jìn)的檢查辦法，一看便知骨質(zhì)有變化，盡管早期沒(méi)有變化，但它關(guān)節(jié)變形的時(shí)候，這個(gè)全都能看到，這時(shí)候在用藥上要使用化痰、活血，甚至于通絡(luò)，要用搜風(fēng)的藥，蟲類藥有搜風(fēng)的作用，還有一些化痰藥，象南星、白芥子、半夏這樣的藥物，活血藥比方說(shuō)土鱉蟲（瘽蟲），還有就象烏梢蛇、蜈蚣、僵蠶，這些藥。在使用這些藥物的時(shí)候，一定要“衰其大半而止”，因這它容易傷正，用久了破氣、耗血、傷陰，這樣和病情就不符合了，所以還應(yīng)該適當(dāng)?shù)呐浜弦恍?，滋養(yǎng)肝腎的藥，象制首烏、當(dāng)歸、地黃、黃精，這樣的一些藥物。再一個(gè)應(yīng)該注意的，就是說(shuō)得堅(jiān)持用藥，時(shí)間至少2個(gè)月到3個(gè)月這樣，防止它反復(fù)發(fā)作，這種反復(fù)是病情進(jìn)展的標(biāo)志，因此醫(yī)患之間切忌操之過(guò)急，也不能求之過(guò)急，想一周7付藥就見(jiàn)分曉，這個(gè)病它就給你找別扭，不是立竿見(jiàn)影的。但是從中、西醫(yī)結(jié)合來(lái)說(shuō)，就咱們今天講的這一篇章里面，《桂枝芍藥知母湯》和《烏頭湯》，是很好的底方、基礎(chǔ)方，這是［臨床應(yīng)用］說(shuō)到這兒。
關(guān)于病因的認(rèn)識(shí)，我覺(jué)得北京的焦樹德先生，就是名老中醫(yī)了，他就沿著咱們《金匱》的這個(gè)說(shuō)法，他對(duì)病因的認(rèn)識(shí)給提煉出兩條，我覺(jué)得也是很好的一個(gè)啟發(fā)，令我們對(duì)經(jīng)典重視和學(xué)會(huì)用經(jīng)方。
焦老他說(shuō)，一個(gè)是素體腎虛，比方原文強(qiáng)調(diào)肝腎先虛，他認(rèn)為先天稟賦，是腎虛為主要的，寒邪深侵入骨，腎主骨，首先是骨的毛病，所以責(zé)之于腎，這第一個(gè)觀點(diǎn)認(rèn)識(shí)，我覺(jué)得他比較直截了當(dāng)，就是在經(jīng)文的學(xué)習(xí)上，他抓住了要點(diǎn)，先天的問(wèn)題，是素體腎虛，寒邪，他認(rèn)為是風(fēng)寒之邪、寒邪為重，因?yàn)楹爸魇找?，主凝滯，主疼痛，我覺(jué)得他這個(gè)病因的提煉很好，就是把咱們這個(gè)講活了，素體腎虛，寒邪深侵入骨，深侵，深入的，這就把我那天講的腎主骨，用脈象推論的原文，他把它直接理解到這上。
第二復(fù)感風(fēng)、寒、濕三邪，內(nèi)舍肝腎，作為外因，風(fēng)寒濕邪入侵的話，是內(nèi)舍到肝腎，才能夠傷精，看到這個(gè)骨質(zhì)的問(wèn)題上，所以內(nèi)舍肝腎。因此他還說(shuō)：“遵《金匱》原意，應(yīng)當(dāng)名為尩痹”，這是這位老先生大半生的，臨床經(jīng)驗(yàn)積累，學(xué)習(xí)《金匱》的體會(huì)，他建議就應(yīng)該稱之為“尩痹”最合理。另外他也提到了，就是說(shuō)作為西醫(yī)的對(duì)癥治療，因?yàn)檫@個(gè)疾病的病情、病機(jī)的復(fù)雜，是一個(gè)全身性的疾患，對(duì)癥治療對(duì)病情的穩(wěn)定性也難以控制，如果是配合中藥，特別這兩張方子作底方效果是肯定的。
目前對(duì)這個(gè)，因?yàn)榇蠹叶既パ芯窟@個(gè)方藥，尤其廣告，你一看那真是鋪天蓋地，我覺(jué)得最終的一定要達(dá)到“三小”。“三小”是什么呢？副作用小、毒性小、用量要小。“三效”，一定要速效、高效、長(zhǎng)效。咱們昨天提到的“《尩痹沖劑》”，名兒給起對(duì)了，劑型也合理，但是，它能不能達(dá)到“三小”和“三效”呢？我們教的是理方法藥，脈因證治，你得符合臨床實(shí)際，再一個(gè)新的制劑的創(chuàng)制，一定要本著“三小”、“三效”的原則。所以這個(gè)工作還很嚴(yán)峻，特別是復(fù)方的研制方法，現(xiàn)在仍然沒(méi)有突破，這是咱們重點(diǎn)講的，既要看到經(jīng)方的優(yōu)勢(shì)，也要看到我們現(xiàn)在所面臨的，困難和問(wèn)題，激起我們的鉆研精神。好吧，這是用《桂枝芍藥知母湯》，給大家從［按語(yǔ)］上，對(duì)它有一個(gè)加深的理解。
下面講第10條，第10條的原文寫得非常簡(jiǎn)煉，
“病歷節(jié)不可屈伸，疼痛，《烏頭湯》主之?！保ㄒ活悾?/font>
這和我們昨天念的第9條原文，就是過(guò)食酸咸，傷及肝腎的原文里，我不是說(shuō)有兩句經(jīng)典句讓大家記住嗎？請(qǐng)大家再看一下第9條怎么說(shuō)的，“身體羸瘦，獨(dú)足腫大”“假令發(fā)熱，便為歷節(jié)”，還有一句，在這第7條上“盛人脈澀小，短氣，自汗出”之外，“歷節(jié)痛，不可屈伸”，但這講的是風(fēng)濕，而且是盛人，這種情況它也是“歷節(jié)痛，不可屈伸”，現(xiàn)在我們說(shuō)，寒濕歷節(jié)，它又強(qiáng)調(diào)“不可屈伸，疼痛”，這個(gè)一定要區(qū)別，風(fēng)濕歷節(jié)一定是游走性疼痛，而且是因?yàn)轱L(fēng)性，它善行數(shù)變，侵犯的多個(gè)關(guān)節(jié)，所以“諸肢節(jié)疼痛”?，F(xiàn)在它強(qiáng)調(diào)的是什么呢？就是我剛才提到焦老的意見(jiàn)，寒主收引，主凝滯，主疼痛，它疼痛一定是劇烈的，而且是固定不移的，還有它具有遇寒則重，得熱則減，喜溫?zé)岬奶攸c(diǎn)，給一些溫?zé)岬姆雷o(hù)措施，這種疼痛可以緩解，藥物呢，肯定得用“寒者熱之”這樣的治法。方才說(shuō)風(fēng)、寒、濕痹，風(fēng)、寒、濕三邪以寒邪為重，這也是個(gè)特點(diǎn)，就是說(shuō)寒濕型在我們北方，肯定比《桂枝芍藥知母湯》證多見(jiàn)，象明代的張景岳，他就是提出“然痹證本陰邪，故為寒者多，而熱者少也”。在明代的時(shí)候，他都覺(jué)得歷節(jié)痛以寒邪為重，或者說(shuō)寒濕歷節(jié)臨床多見(jiàn)，就是因?yàn)楹疄殛幮?，疼痛劇烈，另外這個(gè)往往就是寒邪的乘虛而入，它也不易具有這個(gè)問(wèn)題，尤其是寒邪和濕邪兩個(gè)陰邪相加，寒為陰邪，濕邪也為陰邪，所以一個(gè)主疼痛，一個(gè)凝滯重著，它就比較難祛。
另外一個(gè)這個(gè)方子，我們從方測(cè)證來(lái)看一下，舌苔和脈象應(yīng)該是苔白，脈弦緊，“不可屈伸”，這也是它的癥狀，這是我從疼痛上，和它的性質(zhì)上來(lái)說(shuō)，不可屈伸的意思還是僵硬。我昨天提到了在臨床上，西醫(yī)特別注意晨起以后，晨僵是幾小時(shí)，能走多少米，來(lái)測(cè)知他僵直的程度，這就是僵硬，活動(dòng)受限，不可屈伸。他越疼，越要撐，為什么要鼓勵(lì)類風(fēng)濕的病人，一定要加強(qiáng)活動(dòng)，要撐開(kāi)它，他越活動(dòng)，疼痛能夠給它一個(gè)控制，另外也防止它僵硬，所以不可屈伸也是它的典型癥狀。
它個(gè)方子怎么記呢？我覺(jué)得作為本科生，一定得首先把方劑的組成記住，背方歌是一種方式，再一個(gè)我覺(jué)得就是記住它的配伍意義，為什么要這么配，我首先說(shuō)《烏頭湯》的命名，一定是是以烏頭為主藥，現(xiàn)在我要說(shuō)一下方義，烏頭和附子必須要炮制，不炮制，烏頭堿的毒性是容易引起病人中毒的，現(xiàn)在烏頭、附子就是延長(zhǎng)加熱的時(shí)間，破壞烏頭堿、次烏頭堿，在仲景時(shí)代他是采取白蜜解毒。這個(gè)白蜜，是在“方后注”體現(xiàn)出來(lái)的，就是這四味藥，以水三升，煮取一升，去渣滓以后，內(nèi)蜜煎中，蜂蜜和烏頭，這是一個(gè)有毒藥和一個(gè)解毒藥相結(jié)合，增強(qiáng)它祛寒止痛力，發(fā)揮烏頭的祛寒止痛力使之增強(qiáng)，白蜜也是能緩、能和，所以增強(qiáng)它（烏頭）的祛寒止痛力，還有一個(gè)作用就是延長(zhǎng)療效，開(kāi)發(fā)新藥有“三效”的要求，其中有一個(gè)必須“長(zhǎng)效”，而張仲景的時(shí)代，烏頭配白蜜就是延長(zhǎng)療效的一種辦法，很有啟發(fā)意義，這是有毒藥和解毒藥的配伍，下面我再說(shuō)要取其微汗，這里面用的是麻黃，你得遵照“微發(fā)其汗”的原則，那么和誰(shuí)配伍呢？黃芪有益氣固表、實(shí)衛(wèi)的作用，從這個(gè)方子的止汗意義上講，黃芪也可以說(shuō)能夠制約麻黃的發(fā)汗力，雖發(fā)汗而不至于過(guò)汗，麻黃配白術(shù)可以，麻黃配黃芪，針對(duì)本虛標(biāo)實(shí)的病情必須要用黃芪，而且在初起階段，不去補(bǔ)肝腎，應(yīng)該從脾而治，健脾祛濕，所以黃芪的應(yīng)用和麻黃的配伍，是一個(gè)發(fā)汗藥和一個(gè)牽制發(fā)汗的黃芪，益氣固表實(shí)衛(wèi)，還要說(shuō)一個(gè)，就是芍藥甘草湯這個(gè)成方，仲景的著名經(jīng)方，緩急止痛，白芍最好了。甘草，大家看看是炙甘草還是生甘草，本虛標(biāo)實(shí)全考慮了，緩急止痛，還是針對(duì)疼痛劇烈，反復(fù)考慮這個(gè)，如果象剛才提示的，因?yàn)樵經(jīng)]寫白芍，寫的是芍藥，緩急止痛用白芍，如果覺(jué)得“久痛入絡(luò)”了，要活血，白芍、赤芍同用也行，都能達(dá)到這個(gè)作用，只不過(guò)赤芍是偏于涼性，白芍是酸、甘寒，所以我覺(jué)得這個(gè)方子針對(duì)疼痛劇烈，另外骨節(jié)便硬，不可屈伸，活動(dòng)受限，特別是以寒邪為主，和濕邪相互結(jié)的陰邪太盛，所以偏于溫藥、熱藥，總體來(lái)看這個(gè)方子什么作用呢？祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)祛寒，除濕解痛，《烏頭湯》在我們北方是比較常用，考慮到病人得服用時(shí)間長(zhǎng)，又不能夠堅(jiān)持，怎么辦呢？我和我的研究生們把它考慮制成貼劑，外貼劑，局部用的，內(nèi)服藥，同時(shí)加上外治法，這就是除了原方以外，考慮了我們北藥開(kāi)發(fā)的問(wèn)題，也用了一些象穿山龍這類藥，另外考慮透皮劑，使它局部的皮膚吸收藥效更好，用冰片，活血藥用了一些，比方說(shuō)象赤芍、桃仁這類的藥，療效非常好。
比方說(shuō)我患有腰椎間盤突出癥，去年就是因?yàn)橄奶焯珶?，我吹空調(diào)，正好吹到我的腰部，工作又不能停止下來(lái)，我就怕犯重了怎么辦，我就用這個(gè)貼劑，我給它起名叫“痛痹貼”，對(duì)寒濕歷節(jié)，或者是寒濕性的關(guān)節(jié)疼痛，貼在局部以后我又用烤燈烤一烤，就兩貼就解決了。后來(lái)他們說(shuō)，你這方是什么成份呢？我今天就把我這思路給說(shuō)一下，代表藥物用得很少，不是說(shuō)把這個(gè)全方都加進(jìn)去，比方蜂蜜就加不進(jìn)去，因?yàn)槭琴N劑，這是一個(gè)。穿山龍是我們地方的草藥，就是地產(chǎn)的，道地藥材，它的效果我已經(jīng)說(shuō)過(guò)了，它具有激素樣的作用，卻沒(méi)有激素的副作用，不管是湯劑，還是做成成藥，療效是肯定的，因此我也試用了一下，作為對(duì)比，藏藥貼劑造價(jià)很高，我也沒(méi)法知道它的成份，現(xiàn)在有“骨質(zhì)增生一貼靈”，臨床我也發(fā)現(xiàn)，它對(duì)關(guān)節(jié)的疼痛也有效果，但是沒(méi)有我這個(gè)祛寒濕的力量大，它那個(gè)對(duì)骨質(zhì)增生，如果象我用的辦法，再用烤燈局部加熱，可促進(jìn)皮膚的吸收，對(duì)于緩解疼痛，可以說(shuō)速效，另外方便、簡(jiǎn)易。
就是要注意什么呢？皮膚不要過(guò)敏，我這是用的新型的貼劑材料，它沒(méi)有過(guò)敏性，不象以前大家用的傷濕膏，貼上大概不到24小時(shí)就癢，起紅疹，有藥疹，這個(gè)新型材料已經(jīng)改善非常好。所以我說(shuō)有關(guān)于歷節(jié)病的研究，咱們大家都動(dòng)起來(lái)，看從不同角度，在辨證分型上，你得特別注意咱們中醫(yī)的臨床觀察，當(dāng)然最好是酸麻，要有象我昨天講的中風(fēng)、類中風(fēng)的，臨床證候的統(tǒng)計(jì)，嚴(yán)格的統(tǒng)計(jì)學(xué)，這樣的話你的療效統(tǒng)計(jì)才可靠，不能是個(gè)案的來(lái)進(jìn)行研究，這個(gè)病人好了，不能說(shuō)明問(wèn)題，因?yàn)樵蹅儾粌H要積累臨床經(jīng)驗(yàn)，更主要的是用科研來(lái)推動(dòng)我們的理論，和臨床的進(jìn)步。
這是借助歷節(jié)病的問(wèn)題我說(shuō)到這兒，這堂課就到這，下堂課再接著講一下，中風(fēng)的有關(guān)［按語(yǔ)］的部分內(nèi)容。
