論竹葉石膏湯方證

聶惠民  北京中醫(yī)藥大學(xué)

　　竹葉石膏湯見(jiàn)于《傷寒論》，載于“辨陰陽(yáng)易差后勞復(fù)病”篇末，堪稱(chēng)經(jīng)方名劑，其組方嚴(yán)謹(jǐn)，配伍恰當(dāng)，藥簡(jiǎn)效宏，妙意深存。若辨證準(zhǔn)確，用法妥當(dāng)，每收效如桴鼓之功。

　　一、竹葉石膏湯方證解辨
　　本方在《傷寒論》中主治證為“傷寒解后，虛羸少氣，氣逆欲吐。”此證為熱病愈后，余熱未清，氣液兩傷而致。“傷寒解后”，說(shuō)明病邪已解，大病己愈，形氣當(dāng)復(fù)。今虛羸少氣，為形氣皆弱，病后消瘦，動(dòng)則乏力短氣，乃氣陰兩傷之故。“虛羸少氣”與“氣逆欲吐”是本證的辨證眼目。虛羸，言其形體受傷。大病之后，精血津液受損，不足以滋潤(rùn)形骸，乃致虛弱消瘦。少氣，言其中氣受傷。氣傷不足以息，故呼吸少氣。由于氣陰兩虛，虛熱內(nèi)生，胃失和降，故氣逆欲吐。據(jù)余熱不盡之病機(jī)，結(jié)合“以方測(cè)證’之法來(lái)看。除上述主癥之外，應(yīng)伴見(jiàn)發(fā)熱、心煩、口干口渴，少寐等癥。本證治法若取只清熱而不益氣生津，則氣液難復(fù)，若取只益氣生津而不清熱，又慮邪熱復(fù)熾，余熱復(fù)燃，亦可燎原，正如葉天士所稱(chēng)“爐煙雖息，灰中有火”不可不防。惟有既清熱生津，又益氣和胃，施以清補(bǔ)并行，方為兩全之法，故治用竹葉石膏湯。

二、竹葉石膏湯方藥解義
　　竹葉石膏湯由白虎加人參化裁而成。方中竹葉之甘寒，清心除煩；石膏之大寒，清余熱之邪；人參補(bǔ)病后之氣虛；麥冬補(bǔ)病后之陰虛，配甘草、粳米以和胃氣，防寒涼太過(guò)，又助中州之化。半夏雖溫，然配伍在清熱生津諸藥之中，其溫燥之性去，降逆之功存，不僅無(wú)害，且能助脾氣，轉(zhuǎn)輸津液，參、麥得之，生津而又不膩滯，互補(bǔ)并行，有利無(wú)弊。諸藥合用，津液生而中氣足，虛熱解而嘔吐平，實(shí)乃扶正祛邪，標(biāo)本同治之祛。本方是病后調(diào)理之方，為治余熱之緩劑，其功能專(zhuān)于滋養(yǎng)胃肺之陰，并任復(fù)津增液之責(zé)，故不僅常用于治傷寒差后的氣液兩傷、余熱不清者，而且亦常用于溫?zé)岵『笃谝?jiàn)氣液兩傷而又兼余熱不盡者。本方即可清其余熱，又可補(bǔ)其體虛，清熱而兼和胃，補(bǔ)虛而不戀邪，實(shí)為一首清補(bǔ)之劑，正如《醫(yī)宗金鑒》曰：本方是“以大寒之劑，易為清補(bǔ)之方。”由此可見(jiàn)本方與白虎之區(qū)別。

　　三、竹葉石膏湯辨證要點(diǎn)
　　1．明確方證的病機(jī)關(guān)鍵：竹葉石膏湯證的病機(jī)為熱病初愈，余熱未盡，氣陰兩傷。此證以差后虛熱、正虛邪戀為病機(jī)特點(diǎn)。
　　2．抓住方證的主癥所在：辨證用方必須抓住主癥，方能準(zhǔn)確施治。“虛羸少氣”、“氣逆欲吐”、“胃失和降”是應(yīng)用竹葉石膏湯的主癥。臨床表現(xiàn)又常伴有差后余熱不清，或身見(jiàn)發(fā)熱不解，心煩少寐，口干口渴，舌紅少苔，脈虛數(shù)等，亦是辨證用方的客觀依據(jù)。
　　3．掌握方藥的主治功效：竹葉石膏湯主要功效在于清熱生津，益氣和胃，是一首療效優(yōu)越的清補(bǔ)之劑。主要功效是：既在于清，又在于補(bǔ)，扶正祛邪，重在調(diào)和。

　　四、竹葉石膏湯應(yīng)用實(shí)例
　　1．熱病：本方臨床用于多種熱病的不同階段，如外感發(fā)熱、溫?zé)岵?、感染性高熱、肺炎、菌痢、乳腺炎等。?）外感發(fā)熱：外感發(fā)熱不解，證見(jiàn)氣津兩虛者。治以本方加桑葉、梔子、白茅根、豆豉、蘆根等。（2）虛熱：大病解后，熱病初愈，余熱未清，元?dú)馕磸?fù)，見(jiàn)身熱、煩渴、虛羸少氣、疲倦、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)，屬氣陰兩虛者，治以本方加梔子、豆豉、白蘆根、茅根、鱉甲等，清退余熱，效果良好。（3）骨蒸癆熱：結(jié)核病，證見(jiàn)身有低熱，形體消瘦，神倦乏力，咳嗽，脈細(xì)數(shù)無(wú)力，舌紅少苔，或薄而淡黃苔，屬氣陰兩虛者，以本方加百部、地骨皮、秦艽、銀柴胡等，效良。

　　驗(yàn)案實(shí)例

　　醫(yī)案一：外感發(fā)熱
　　沙×，女，16歲，1999年4月初診。
  患者反復(fù)發(fā)熱月余。近日發(fā)熱，體溫39℃，咳嗽咽痛，痰少色黃，口渴欲飲，心胸悶熱，呼吸氣短，小便短赤，納差便可。查：皮膚灼熱，咽部充血，扁桃體腫大。舌質(zhì)紅，尖部尤甚，苔淡黃，脈浮略數(shù)。證屬外有表邪，內(nèi)蘊(yùn)郁熱之證。治當(dāng)和轉(zhuǎn)樞機(jī)、清熱解表。擬竹葉石膏湯加柴胡、黃芩、蘆根、白茅根、生梔子、桔梗。水煎溫服，進(jìn)藥4劑，熱退咳微，繼3劑而愈。

　　醫(yī)案二：低熱待查
　　王×，男，19歲，2003年2月25日初診。
患低熱8個(gè)月，病始于外感熱病之后，低熱不退，體溫37．5℃，午后為重。查心肺、肝脾胰未見(jiàn)陽(yáng)性體征；心電圖、B超、CT等項(xiàng)檢查未見(jiàn)異常；血尿常規(guī)、肝功、腎功、免疫等血液生化檢驗(yàn)未見(jiàn)異常。以低熱待查經(jīng)抗生素等西藥治療未愈。證見(jiàn)低熱不退，午后煩熱，體力減退，顏面痤瘡散在，口唇櫻紅，口干咽燥，飲食欠佳，大便略燥，舌紅薄苔，脈略數(shù)。證屬余熱未清，氣陰兩傷所致，擬益氣養(yǎng)陰，清透余熱之法，宗竹葉石膏湯化裁。處方：竹葉10g，生石膏20g，法半夏10g，太子參15g，蘆、茅根各15g，玄參l0g，柴胡l0g，生草6g，生梔子l0g，豆豉l0g，青蒿l0g，鱉甲12g，桑葉l0g。水煎溫服，進(jìn)藥7劑。3月4日復(fù)診，藥后癥減，體溫有降，一般在36．6℃～37．1℃之間，痤瘡隨之亦減，舌尖紅，苔退，脈略數(shù)，依前法治之，加秦艽l0g，杭芍12g，水煎溫服，進(jìn)藥7劑，體溫降至正常，追訪2年，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

　　醫(yī)案三：差后虛羸
　　李×，女，49歲，1989年6月初診
　　大病愈后，煩熱少氣，體溫不高，倦怠乏力，口干且渴，欲飲水，食欲不佳，小溲短赤，大便尚可。形體消瘦，脈沉細(xì)略數(shù)，舌質(zhì)紅，少苔。證屬大病愈后，余熱不清，傷津耗氣而致。擬益氣養(yǎng)陰清熱之法，方用竹葉石膏湯加百合、生地、沙參、神曲。水煎溫服，進(jìn)藥4劑，諸癥皆減，前方繼服3劑而病愈。
　　2．急性扁桃腺炎、急慢性咽炎、喉炎：見(jiàn)咽喉腫痛、口干舌紅、少苔或黃苔，屬胃熱津傷，邪客于咽者，以本方加板藍(lán)根、桔梗、牛蒡子等，并去半夏為宜。

　　驗(yàn)案實(shí)例

　　醫(yī)案一；急性扁桃腺炎
　　陳×，男，45歲。2002年9月7日初診。
　　病患發(fā)熱2天，初始發(fā)熱微惡風(fēng)寒，服藥未效，繼則高熱39℃，咽喉疼痛，下咽痛甚，咽部紅赤，扁桃體腫大，口干唇紅，舌質(zhì)暗尖紅，薄苔淡黃，脈浮且數(shù)。證屬邪熱傷津，內(nèi)侵客咽而致，法當(dāng)清熱解表，益陰利咽治之。擬竹葉石膏湯化裁。處方：生石膏15g，竹葉10g，生甘草4g，太子參15g，柴胡l0g，黃芩l0g，桔梗10g，玄參10g，麥冬12g，生梔子10g，豆豉10g，川貝母10g，雙花15g，太子參15g，蘆、茅根各15g。予藥7劑，水煎溫服。初服3劑，熱退而后去石膏，繼服4劑。二診：熱退癥減，咽痛腫輕，前方去蘆、茅根、梔子、豆豉，加板藍(lán)根10g，連翹12g，繼服7劑，癥除病愈。
　　3．中消(糖尿病)：證見(jiàn)多食易饑、形體消瘦、神疲乏力、口渴欲飲、脈數(shù)有力、苔淡黃乏津，屬胃熱津虧者，以本方去半夏，加知母、花粉、沙參、天冬等為宜。
　　4．口腔疾患，包括口腔潰瘍、牙周炎、牙齦膿腫以及鵝口瘡、口臭等，屬陰虛胃火上炎者，以本方加蓮心、升麻、知母、黃芩等為佳，

　　驗(yàn)案實(shí)例

　　醫(yī)案一：口腔潰瘍
　　史×，女，21歲。1988年9月8日初診
　　患口腔潰瘍2周，牙周腫痛、口臭、潰瘍呈多發(fā)性，口干且渴，經(jīng)中西藥治療，效果不顯。大便干燥，數(shù)日未行，脈沉數(shù)，舌質(zhì)紅，苔淡黃少津，牙周紅腫。證屬胃陰不足，蘊(yùn)熱上灼而致。治宜益氣生津，清熱解毒，宗竹葉石膏湯化裁：淡竹葉10g，生石膏30g，太子參10g，麥冬15g，法半夏6g，炒山梔10g，連翹10g，銀花15g，知母10g，蓮心10g，炙甘草5g。服藥4劑，諸癥銳減。
　　二診：前方去太子參，加佩蘭葉10g，繼服6劑而愈。追訪半年未復(fù)發(fā)。

　　醫(yī)案二：牙齦腫痛
　　張×，男，56歲，1989年7月初診
　　患者有糖尿病史。近2日突發(fā)牙痛，牙周腫痛，口干欲飲。大便略干，尿色黃赤，脈沉弦，苔淡黃。證屬胃熱蘊(yùn)郁，逆灼上竅而齒齦紅腫。治以清熱解毒、消腫止痛為宜，擬竹葉石膏湯加雙花、黃連、丹皮、知母、元參。6劑，水煎溫服，藥后腫痛皆平，血糖平穩(wěn)。

　　醫(yī)案三：口糜
　　程×，女，1歲，1989年8月11日初診
　　患兒哭鬧3天，煩躁，不欲進(jìn)食，大便干燥，溲赤短少，口唇櫻紅。查體發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，指紋紫、舌紅，口中生口瘡，紅腫糜爛，證屬脾胃蘊(yùn)熱，邪毒上擾，熏灼口舌，而致口生糜瘡。治以清熱解毒降火。給予竹葉石膏湯，4劑，水煎頻服，病愈神安。

　　醫(yī)案四：郁熱流涎
艾×，男，1．5歲，1989年6月30日初診
　　患兒流涎口水多，食欲不佳，大便略干，小便黃赤，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，口唇櫻紅，指紋紫，舌尖紅，苔淡黃。證屬脾胃郁熱，濕濁上逆而致。法宜清熱和胃化濁為宜。擬竹葉石膏湯加薏苡仁、神曲、生桅子。水煎溫服，每日3次，服藥4劑，流涎減少，繼進(jìn)4劑而愈。追訪半年未復(fù)發(fā)。
　　5．失眠不寐：屬胃陰不足，胃火上擾心者，以本方加炒山梔、豆豉、生龍骨、生牡蠣等效佳。

　　驗(yàn)案實(shí)例
　　張×，女，58歲，2000年3月初診
　　患者素體形瘦，熱病初愈，熱退神倦，周身不適，心中煩亂，輾轉(zhuǎn)不安，惟夜臥難以入睡為苦，伴口干咽燥，渴而欲飲，胃脘不和，飲納不佳，逆氣時(shí)作，便可溲赤。診按其脈，虛而細(xì)數(shù)，觀察其舌，尖紅苔黃。證屬差后虛熱，氣津兩傷，胃失和降而致。治以益氣養(yǎng)陰，和胃安神。處方：竹葉10g，生石膏15g，麥門(mén)冬12g，生甘草5g，清半夏6g，生梔子10g，炒棗仁15g，生龍牡各20g，炒神曲15g，五味子3g。予藥7劑，水煎溫服。進(jìn)藥1周，神安胃和，睡眠如常，嗣后調(diào)理病愈。