經(jīng)方，就是仲景所創(chuàng)方，仲景辨治胸痹心痛證設方有九，當今診治冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（以下簡稱冠心?。┎∽C表現(xiàn)頗似仲景所辨胸痹心痛證，以經(jīng)方辨治冠心病，若能以法切機而用方藥，大多收效非凡。從仲景所設方藥與其主治證機多是痰瘀虛，而辨冠心病證候特征及其證機亦多是痰瘀虛。但臨證中，有以痰為主的，有以瘀為主的，有以虛為主的，有以痰瘀虛夾雜為主的，等等，對此怎樣審證求機？又如何切機而用方？要知方必有其證，切機始有其效。于此試將經(jīng)方藥理主治與冠心病痰瘀虛病理探討于次，以冀提高用方的準確性和切機性。
1 冠心病痰瘀虛病理
冠心病，其病理是粥樣硬化病變使冠狀動脈狹窄、閉塞，影響冠狀動脈循環(huán)血流，引起心肌缺血的一種心臟病。其中器質(zhì)性改變指冠狀動脈硬化引起的固定性狹窄，而功能性改變是指冠狀動脈痙攣，張力增高所引起的動力性狹窄。其主要病證表現(xiàn)是心痛，胸滿，胸悶等。辨胸痹心痛證，其痛則不通，不通因于痰瘀虛。痰阻經(jīng)氣不通，壅滯氣機則痛滿悶；瘀阻脈絡不通而梗澀氣機則滿悶痛；虛而不運不行亦滿悶痛。仲景于《金匱要略》卷九中明確指出：“師曰：夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛；所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹，心痛者，以其陰弦故也。”其中“陽微陰弦”，陽微者，心胸中陽氣虛也；陰弦者，痰阻血瘀也。心居胸中，為宗氣所主，宗氣積于胸中，以灌心脈，而行呼吸者也。宗氣是心氣的重要組成部分，心氣虛弱，宗氣也因之而虛弱。心主血脈，心氣率血而行，心陽由心氣而構(gòu)成，心陽多因心氣虛亦因之而虛，所以臨床中辨冠心病多有心氣心陽虛弱證機。
心主血，血運行于脈中，血行脈中是由心氣心陽的共同參與而完成?！端貑?#183;平人氣象論》曰：“心藏血脈之氣。”氣為血之帥，氣行則血運。心氣心陽虛弱，不能率血而行，血不得氣率而滯澀以為瘀，瘀阻心血心脈。辨冠心病其證若是心氣心陽虛弱，多有血行不暢而為瘀的病理，也即虛必有瘀，瘀亦致虛，虛瘀并見。
心主津血，津血的生成、運行與心氣心陽有著直接的關系。《素問·痿論》曰：“心主身之血脈。”津與血的關系，津化以為血?！鹅`樞·癰疽篇》曰：“津液和調(diào)，變化而赤為血。”對此《靈樞·邪客篇》進一步曰：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血。”津血相互為用而行于脈中以司其職?！毒霸廊珪吩唬?#8220;血流灌注一身，無所不及，津液得以通行。”又《讀醫(yī)隨筆》曰：“夫血猶舟也，津液水也。”若血行瘀滯，則津亦因之滯澀，以此津聚而為痰，變生痰瘀病理。《靈樞·百病始生篇》曰：“血蘊里而不散，津液澀滲。”又如《血證論》曰：“須知痰水之壅，由血瘀使然。”即點明瘀血證機極易引起痰阻病理。津化為血，是由心氣心陽的氣化、溫煦功能而實現(xiàn)的，心氣心陽虛弱，不能化津為血，津聚而為痰，痰阻經(jīng)脈以為瘀。
心氣心陽虛弱，虛不化津而為痰，虛不行血而為瘀，形成虛痰瘀的病理；痰阻于心，因痰遏制心氣心陽的生成以為虛，因痰阻血行不暢以為瘀，也可形成痰虛瘀的病理；瘀阻心脈，因心氣心陽不得從陰血化生而為虛，瘀血內(nèi)阻則津不得行而為痰，由此形成瘀虛痰的病理。辨冠心病的病理是痰瘀虛，可其有以痰為主的如胸悶等，有以虛為主的如氣短等，有以瘀為主的如心痛等。臨證一定要審證確切，謹守證機的主要矛盾方面，以法合理而用方用藥，始可達到預期治療目的。
2 經(jīng)方藥理[1]與功用
仲景設方有九，用藥共20味達32次，其中補氣溫陽藥有7味，人參補益心氣；具有增加冠狀動脈血流量，對心室肌收縮所處機能狀態(tài)呈雙向調(diào)節(jié)作用，增強心肌細胞抗病毒作用，對心血管機能狀態(tài)呈雙向調(diào)節(jié)作用，抗缺氧作用。白術健脾益心生化氣血；具有抑制血小板聚集，擴張血管，抑制心臟。甘草補益心氣；具有增加心肌收縮幅度，興奮心臟，抗心律失常作用。附子溫壯心陽；具有增強心肌收縮力，增加心輸出量，降低冠脈、腦和外周動脈以及全身血管阻力，加快心率，抗心肌缺血，改善心律失常。干姜溫暖心陽；具有興奮心臟，擴張血管，促進血液循環(huán)，抑制血小板聚集作用。桂枝溫經(jīng)通陽；具有增加冠脈流量，擴張外周血管，強心利尿作用。蜀椒溫陽散寒；具有擴張冠狀動脈血管，抑制血小板聚集，抗血栓形成。烏頭散寒通脈；具有增加冠狀動脈血流量的作用。
祛濕化痰藥有7味，栝樓實開胸化痰；具有擴張心臟冠狀動脈，增加冠狀動脈血流量，改善心肌游離脂肪酸代謝及抑制脂質(zhì)過氧化形成以保護心肌作用，降血脂作用，抑制血小板氧化酶活性，減少血栓素A2（TXA2）產(chǎn)生而發(fā)揮抗血小板聚集。半夏燥濕化痰降逆；具有抗心律失常（室性心動過速，室性早搏），降低血脂作用。茯苓寧心利水祛痰；具有增強心臟收縮，加速心率。杏仁降泄胸中氣機而祛痰；具有降壓作用，降脂作用。薏苡仁祛濕祛痰；具有興奮心臟作用，降血壓作用，降血脂作用。附子，《本草匯言》曰：“散陰寒，逐冷痰。”厚樸，《藥性論》曰：“除痰水，去結(jié)水。”具有降壓作用，抑制血小板聚集作用，抗血拴形成（抑制血栓烷B2和細胞內(nèi)Ca2+流動）。陳皮，《本草綱目》曰：“療……痰痞。”具有擴張冠狀動脈，增加心肌收縮力及心輸出量，減慢心率，對血壓所處機能狀態(tài)呈雙向調(diào)節(jié)作用。白術，《珍珠囊》曰：“消痰逐水。”
理血散瘀藥有6味，桂枝，《傷寒溯源集》曰：“通行血脈，消瘀血尤為所長也。”薤白，《本草綱目》曰：“治……胸痹刺痛，下氣散血。”具有促進纖維蛋白溶解，降低動脈脂質(zhì)斑塊、血脂、血清過氧化脂質(zhì)，抑制血小板聚集和釋放反應，抑制血栓素A2（TXA2）合成起到抑制血栓形成，減輕動脈粥樣硬化，能使血清抗壞血酸自由基自旋濃度降低。白酒，《雷公炮制藥性賦》曰：“主驅(qū)邪氣，……破癥瘕，……通行血脈。”具有擴張血管，抑制血管運動中樞的作用。生姜，《本草拾遺》曰：“破血調(diào)中。”附子，《神農(nóng)本草經(jīng)》曰：“破癥堅積聚血瘕。”枳實，《醫(yī)學啟源》引《主治秘要》曰：“散敗血，破積堅。”具有增強心肌收縮力，降低心血管阻力，增強心血流量作用。
理氣行氣藥有3味，厚樸，《神農(nóng)本草經(jīng)讀》曰：“厚樸，氣味厚而主降，降則溫而專于散，苦而專于泄，……能散則氣行，能泄則血行，故可以治氣血痹。”枳實，《本草再新》曰：“破氣化痰。”《傷寒內(nèi)科論》說：“枳實行氣破滯。”橘皮，《神農(nóng)本草經(jīng)》曰：“橘皮味苦能瀉，能燥，辛能散，溫能和。其治百病，總是取其理氣燥濕之功。”
養(yǎng)心斂陰藥有1味，赤石脂，《名醫(yī)別錄》曰：“主養(yǎng)心氣。”《本草綱目》曰：“補心血。”《長沙藥解》曰：“護心主而主痛楚。”其主要成分是氧化鐵、鎂、鈣、氧化鎂等。
認識仲景用藥與主治不能局限在某一個方面，如附子既有溫陽作用，又有逐痰作用；又如厚樸既有理氣作用，又有逐痰水作用；再如桂枝既有散瘀作用，又有通陽化飲作用。因此，認識仲景用藥必須全面、客觀、如實地研究，方可用活經(jīng)方。從仲景用方用藥而結(jié)合現(xiàn)代藥理研究，則知仲景所選之藥對冠心病大多具有多向性、多層次治療作用。臨證若能將仲景用藥與當今藥理研究有機地結(jié)合一起，辨病辨證而切中證機，其治療效果明顯提高。
3 審證求機用方
仲景設方有九，其主治各有所宜，從經(jīng)方藥物組成分析方藥功用及主治病證，則知栝樓薤白白酒湯主治痰瘀型冠心??；栝樓薤白半夏湯主治痰盛瘀阻型冠心病；枳實薤白桂枝湯主治氣血瘀痰型冠心?。?/span>人參湯主治虛寒型冠心??；茯苓杏仁甘草湯主治飲阻型冠心病；橘枳姜湯主治氣郁痰阻型冠心?。?/span>桂枝生姜枳實湯主治痰阻氣逆型冠心??；薏苡附子散主治陽虛寒濕型冠心?。?/span>烏頭赤石脂丸主治陽虛寒凝脈阻型冠心病。臨證若能審證求機以用方而治療冠心病，則其效果卓著。于此還要說明：因經(jīng)方組成用藥較少，主治病證有其局限性，因此在用經(jīng)方治療冠心病時，可將兩個或三個以上經(jīng)方有機地配伍，則可明顯增強其療效。再則，以具體病證而宜，亦可適當加味用藥，以冀方藥更加切中證機，達到預期治療目的。擬舉例于次：
仇某，男，54歲，軍人，1998-06-24日診：主訴：患冠心病已8年，經(jīng)常服中西藥物，心絞痛時常發(fā)作，停藥即覺不舒適。近日胸痛，胸悶加重，雖服中西藥，但效果不明顯，欲服中藥湯劑。刻診：胸痛，時放射至肩背，胸悶，胸滿，短氣，大便干，走路氣喘，舌淡，苔黃白相兼而膩，脈遲緊。辨證屬痰阻氣郁，瘀血阻絡。治宜行氣化痰，化瘀通絡。予栝樓薤白白酒湯加味：栝樓實30g、薤白18g；半夏14g、杏仁12g、茯苓15g；桂枝12g、枳實9g；川芎9g、當歸12g。6劑，每日1劑，分2次水煎合并分3服。二診：服藥后，胸痛有減，尤其胸悶、胸滿減輕明顯，又以上方續(xù)服，累計服藥60余劑，胸痛、胸悶、胸滿等癥解除，6個月未服中西藥，胸痛等癥也未發(fā)作。8個月之后略有胸痛等癥，再服用上方10劑，病情得以控制。隨訪半年，未再發(fā)作。
按：冠心病是難治性疾病之一，要想根治，的確很難。結(jié)合當今實際，即使經(jīng)常服用中西藥，有時也很難控制病情。對此，審病者胸痛、胸悶、胸滿、短氣等，故將其辨為痰阻氣郁，瘀血阻絡，以此用栝樓薤白白酒湯通陽蠲痰，行氣寬胸，加桂枝通陽散瘀，半夏降逆燥濕化痰，茯苓滲濕健脾，寧心安神，杏仁肅降胸中濁氣，枳實寬胸理氣，川芎活血化瘀，當歸補血活血，方中諸藥相伍，共建其功，以達預期治療目的。
參考文獻：
聯(lián)系客服
