經(jīng)方辨治冠心病
毛德西 河南省中醫(yī)院
一、辨部位，胸陽(yáng)痹阻，栝樓薤白劑宣痹通陽(yáng)
《金匱要略》將胸痹病的典型癥狀羅列為“喘息咳唾，胸背痛，短氣”、“脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)”。此由胸陽(yáng)不振，陰邪上乘而致，治宜宣痹通陽(yáng)，仲景擬栝樓薤白劑治之。使用本方的臨床指征為：胸背徹痛，短氣，喘息，胸部有悶憋感。
病例：崔某，男，58歲，1981年4月就診。近兩個(gè)月來(lái)，常感胸悶胸痛，痛甚則牽涉背部，家屬拍打胸背而后舒。心電圖示：下壁及外側(cè)壁心肌缺血。舌質(zhì)略暗，舌苔薄潤(rùn)，脈弦細(xì)而緩。此為胸陽(yáng)痹阻，血脈不暢。治宜宣痹通陽(yáng)為主，佐以活血化瘀，用栝樓薤白半夏湯加味：全栝樓15g、薤白12g、法半夏10g；赤芍10g、郁金10g，秦艽10g、桂枝6g，生姜3g，水煎服。服6劑，胸悶減輕。后加冠心蘇合丸1粒包煎，服12劑，悶痛間或發(fā)作，且不牽引背部，自述胸部較舒暢。后因食肉餃悶痛增劇，于上方去秦艽、冠心蘇合丸，加生山楂15g、雞內(nèi)金10g、炒萊菔子10g。水煎服6劑，悶痛減輕，脈象轉(zhuǎn)為弦滑而緩，上方去雞內(nèi)金，加陳皮10g，赤芍改為15g。服12劑，悶痛基本消失。
栝樓薤白劑的主藥是栝樓、薤白，栝樓辛潤(rùn)，是通絡(luò)開(kāi)結(jié)之良藥。古人指出栝樓能使人心氣“內(nèi)洞”，“內(nèi)洞”就是暢快。本例有胸悶痛并欲使人拍打，這是胸陽(yáng)不得宣通的表現(xiàn)，故選用具有疏通胸中陽(yáng)氣，使氣血得以流通的栝樓薤白半夏湯，隨癥增入通絡(luò)的秦艽、桂枝，活血化瘀的赤芍、郁金等，這樣就使栝樓薤白的通陽(yáng)宣痹作用由氣分深入到血分，氣行則血行，氣血一活，痹阻自然消散。
二、查體質(zhì)，氣陰兩虧，桂枝湯合參麥益氣養(yǎng)陰
仲景將胸痹病的病機(jī)概括為“陽(yáng)微陰弦”四個(gè)字，所謂“陽(yáng)微”，既指陽(yáng)虛，又指上焦陽(yáng)位的氣陰兩虧。胸痹病多見(jiàn)于40歲以上的中老年人，體質(zhì)多有虧損，凡臨床上以悶、喘、短氣為主癥的胸痹病人，若從益氣養(yǎng)陰入手，每獲良效。
病例：云某，男，48歲，1988年4月就診。胸悶、氣短，偶有隱痛1年余，加重半個(gè)月。兩次查心電圖均提示為：Ⅱ、Ⅲ、avf T波倒置。曾服蘇合香丸，丹參片等藥，均未見(jiàn)效。近半月胸悶加重，勞則汗出心慌；脈弦緩，心率62次/分；舌質(zhì)嫩紅，苔薄潤(rùn)。脈證合參，診為心肺氣陰兩虛證。擬桂枝湯合參麥加味治之：桂枝10g、炒白芍10g、炙甘草15g、生姜3g、大棗5個(gè)；太子參15g、麥冬15g，黃精10g。水煎服。以該方為基礎(chǔ)方劑，隨癥加入赤芍、棗仁及少量炮附子，服30余劑，癥狀消失，心率恢復(fù)到68～72次/分。心電圖提示：Ⅱ、Ⅲ、avf T波低平，較治療前有所改善。
本例患者無(wú)明顯實(shí)邪，無(wú)肢冷及天冷加劇之寒象，又無(wú)舌紫脈澀、刺痛之瘀象，也無(wú)悶憋壓抑、舌苔厚膩之痰象，僅有胸悶、氣短、汗出心慌，故診為氣陰兩虛證。桂枝湯外和營(yíng)衛(wèi)，內(nèi)理氣血，加入太子參、麥冬益氣養(yǎng)陰，黃精不膩不燥，有潤(rùn)肺寧心作用?！督饏T要略》胸痹篇，無(wú)益氣養(yǎng)陰的方藥，而《傷寒論》的炙甘草湯可補(bǔ)《金匱要略》方藥之不足，但以脈結(jié)代方為合拍，本例脈緩無(wú)結(jié)代象，故不選炙甘草湯。
三、求病本，心腎陽(yáng)虛，真武湯溫心腎之陽(yáng)
胸痹病，虛為本，實(shí)為標(biāo)，虛在陽(yáng)氣，以心腎陽(yáng)氣不足為主。“血?dú)庹?，喜溫而惡寒。寒則泣不能流，溫則消而去之。”（《素問(wèn)•調(diào)經(jīng)論》）心陽(yáng)主通運(yùn)血脈，腎陽(yáng)主溫化陰精，心陽(yáng)虛則血脈滯而不流，腎陽(yáng)虛則陰精凝而不化，均可使血脈痹阻形成胸痹。臨床表現(xiàn)為：胸悶痛，肢冷畏寒，每遇冬季或夜間加重，治宜扶心陽(yáng)，溫腎陽(yáng)，陽(yáng)氣溫煦，血脈自能暢通。
病例：張某，男，53歲，1995年12月就診。患者于94年冬季發(fā)生兩次心胸劇痛，每次約五六分鐘，并見(jiàn)四肢冷，出冷汗，心慌；心電圖提示為：外側(cè)壁心肌缺血；曾用潘生丁、消心痛等治療，癥狀緩解。昨晚再次出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，持續(xù)4分多種，胸部有恐悶感、氣短，手足冰涼，夜尿4次；舌體肥大，質(zhì)胖嫩，舌苔白滑潤(rùn)；脈沉，小滯。證屬心腎陽(yáng)虛，血脈痹阻。治宜扶心、溫腎、活血。方選真武湯加味治之：炮附子6g、茯苓15g、炒白術(shù)10g、赤芍10g、生姜6g；生黃芪15g、當(dāng)歸10g、丹參15g、薤白10g，水煎服。服4劑胸悶減輕，夜尿減少為2次，手足及脈舌癥狀同前。原方加桂枝6g以促陽(yáng)氣達(dá)四末。水煎服10劑，手足轉(zhuǎn)溫，胸悶明顯減輕。仍用上方2日服1劑，如此服至1996年3月，同年10月復(fù)診，述僅發(fā)作一次心痛，服冠心蘇合丸緩解。
據(jù)臨床觀(guān)察，胸痹病人寒證多，熱證少，多伴四肢不溫，常在冬季加重即為驗(yàn)證。《傷寒論》真武湯扶陽(yáng)抑陰，溫通經(jīng)脈。加入生黃芪、丹參、當(dāng)歸、薤白，意在加強(qiáng)益氣活血作用，使藥力深入血脈。方中附子用量可隨癥增損，因人而異，用至30g者要將附子先煮2個(gè)小時(shí)，一般用量煎煮1個(gè)小時(shí)即可。但不可不用，舍此心腎之陽(yáng)難以復(fù)原。
四、審病情，痰瘀相兼，苓桂術(shù)甘化痰活瘀
“陽(yáng)微陰弦”的陰弦二字，包括血瘀、痰阻、寒凝、氣滯四個(gè)方面。血瘀和痰阻既是病理產(chǎn)物，又是致病因素。它是實(shí)邪，均可致脈道不暢而形成胸痹。血瘀可使?jié)窬凵?，痰阻也可使血濁而成瘀?span style="COLOR: #800080">我常用苓桂術(shù)甘湯健脾化痰加味治之。
病例：柴某，女，46歲，2002年4月就診。罹患冠心病3年余，曾住院兩次，近月來(lái)胸悶痛、氣短，納差，時(shí)干嘔，唇舌暗紅，苔白膩。治宜化痰活瘀，健脾和胃。選苓桂術(shù)甘湯加味治之：茯苓12g、桂枝6g、炒白術(shù)10g、炙甘草10g；赤芍15g、降香15g；法半夏10g、蘇梗6g，水煎服。在服藥過(guò)程中，因胸悶痛時(shí)輕時(shí)重，加服三七粉3g、沉香粉3g、冰片1g，研末分3次沖服。曾因血脂高，加服山楂丸，1日3次，1次1丸。因心情不舒加石菖蒲10g，項(xiàng)強(qiáng)不舒加葛根15g，右手指麻木加豨薟草15g（音：Xi Xian），服藥30劑，癥狀減輕大半。自述患病以來(lái)，惟服此藥效果明顯，后因湯劑不便，改用丸藥，至今病情穩(wěn)定，堅(jiān)持工作。
苓桂術(shù)甘湯為張仲景治療痰飲病之名方。方中桂枝既可鼓舞脾陽(yáng)化濕，又可鼓舞心陽(yáng)運(yùn)血。故本方實(shí)際上是一個(gè)化痰、活血兼?zhèn)涞姆絼?。加半夏意在和胃降逆化痰，加蘇梗則有理氣寬胸作用，加入赤芍、降香，活血理氣止痛作用較強(qiáng)，且起效較快。隨癥加用藥物是臨床心得。臨證選方，需對(duì)證立法，依法遣藥。不論經(jīng)方、時(shí)方、驗(yàn)方，只要符合治則，都可選用。
五、診脈象，結(jié)代同見(jiàn)，炙甘草湯益氣復(fù)脈
胸痹病，由于心氣不足，無(wú)力推動(dòng)血脈，故可見(jiàn)結(jié)代脈象。雖然《金匱要略》胸痹病門(mén)中無(wú)有結(jié)代脈象，但與之羽翼的《傷寒論》卻有“心動(dòng)悸，脈結(jié)代”的記載。脈結(jié)代就是心律失常。筆者常用炙甘草湯治之。此方對(duì)于功能性心律失常?？捎诙唐趦?nèi)見(jiàn)效，即使是器質(zhì)性病變，也能改善癥狀，使病情向好的方面轉(zhuǎn)化。
病例：甘某，女，38歲，1984年1月就診。胸悶、心悸，脈結(jié)代2年，加重月余。面黃少華，語(yǔ)音低微，氣不接續(xù)，脈有結(jié)代（早搏5～10次/分），舌體小嫩薄質(zhì)。查脈搏62次/分，血壓105/60mmHg，心律不整，無(wú)病理性雜音，心電圖示頻發(fā)性室性早搏。此系心氣不足，血行不利，致胸中絡(luò)脈不和形成胸痹。方用炙甘草湯加味治之：炙甘草30g、桂枝10g、大棗5枚（擘）、黨參15g、生地30g（先煎）、阿膠10g（烊化）、麥冬15g、大麻仁10g；另加赤芍10g、苦參10g，水煎服。服藥10劑，胸悶、心悸減輕，結(jié)代減少。后在上方基礎(chǔ)上隨癥加入小麥、山萸肉、橘紅、石菖蒲等藥，服藥月余，結(jié)代脈偶見(jiàn)。后改以生脈散為主，服藥20余劑，結(jié)代脈消失。
炙甘草湯為益氣復(fù)脈之方?？荚疥幩幱昧看螅ㄈ缟?、麥冬），而陽(yáng)藥（如人參、桂枝）用量反而不及其半，如此怎能使血脈通暢？岳美中先生指出：“陰藥非重量，則倉(cāng)卒間無(wú)能生血補(bǔ)血，但陰本主靜，無(wú)力自動(dòng)，必憑借陽(yáng)藥主動(dòng)者以推之換之而激促之，方能上入于心，催動(dòng)血行，使結(jié)代之脈去，動(dòng)悸之證止。”（《岳美中醫(yī)案集》）筆者體會(huì)，生地用至30g以上，常有腹瀉之虞，若先煎30分鐘，或加入山楂同煎，則可收心律復(fù)而無(wú)腹瀉的效果。
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